SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………..
JenisKelamin : ………..
TempatTgl. Lahir/Usia : ………, ………/……… Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………..
Alamat : ………..
………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten/Kota*) ……….…… Kecamatan………../Kelurahan/Desa
……… :
1. tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat Secara Rohani
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemiludan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahunterakhir;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Kabupaten
Probolinggo.
………, …….……….. 2023 Yang membuatpernyataan,
(………) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai Rp10.000,-
