SURAT PERNYATAAN CERAI MATI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ENO
NIK : 3203135205590001
Tempat dan Tgl. Lahir: Cianjur, 12 Mei 1959 Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu : Piah
Golongan Darah : Tidak Tahu Pendidikan Terakhir : SD Sederajat
Alamat : Kp. Kadudampit . 04/03 Desa Ciakncana Kecamatan Sukaresmi Kab.
Cianjur
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen Buku Nikah, dan saya sudah ditinggal (Cerai mati) oleh suami saya.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, 10 Mei 2023 Yang Menyatakan
Eno