SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
NIK :
1. Menerangkan bahwa :
a. Saya sedang menempuh Pendidikan menengah / tinggi b. Saya sedang bekerja di tempat lain
c. Saya sedang mejalani rawat inap
d. Saya sedang mendampingi pasien rawat inap e. Saya sedang menjalani tugas belajar
f. Tertimpa Bencana 2. Beralamatkan di :
3. Sudah terdaftar sebagai pemilih di:
PROVINSI :
KABUPATEN / KOTA :
KECAMATAN :
KELURAHAN :
TPS :
Pada saat hari pemugutan suara saya tidak bisa memberikan hak suara di TPS yang sudah tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap maka saya ingin mengajukan pindah memilih ke alamat yang sudah tertera pada point nomor 2. Demikian surat keterangan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pindah memilih.
Mengetahui,
………..
Tasikmalaya, ……..………..…………
………..
*Coret yang tidak perlu
