SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK MILIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RUPANI
Tempat Tanggal Lahir : Geramat, 12-06-1964 Bangsa / Agama : Indonesia / Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Datar Balam Kecamatan Mulak Ulu Kabupaten Lahat Prov. Sumatera Selatan Dengan ini menyatakan sebagai berikut
1. Bahwa saya mempunyai / menguasai Tanah yang terletak di :
Desa : Datar Balam
Kecamatan : Mulak Ulu
Kabupaten : Lahat
Provinsi : Sumatera Selatan
Status Bidang Tanah : Hak Milik
Di Pergunakan Untuk : Rumah
Luas Bidang Tanah : ± 10 x15 M2 Batas-Batas Bidang Tanah:
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah Jalan Raya
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah Nusi (Alm)
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah Sudir
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah Alan (Alm)
2. Bahwa Tanah tersebut belum perna di daftarkan pada atau belum pernah di buat Sertifikat Tanah 3. Bahwa Tanah tersebut bukan Bidang Tanah adat merupakan Warisan Orang Tua Saya.
4. Bahwa Tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang serta tidak dalam sengketa dengan pihak manapun dan saya bertanggung jawab secara pribadi.
Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan di benarkan oleh saksi-saksi yang mengetahui riwayat serta keadaan Bidang Tanah tersebut dan saya bersedia di tuntut di pengadilan baik secara perdata maupun pidana apabila pernyataan ini tidak benar.
Saksi-saksi
1. Sudir (...) 2. Arlan (...)
Datar Balam, September 2023 Yang Membuat Pernyataan
RUPANI
Mengetahui, Kepala Desa Datar Balam
IDISON