SURAT PERNYATAAN CONTOH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suminto
NIK : 33730431126300001
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin
Tempat/tanggal lahir : Kab. Semarang, 31 Desember 1963 Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Ngalian RT. 1 / RW.5 Kel. Kecandran Kec. Sidomukti Kota Salatiga Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Sebidang tanah dengan sertifikat Hak Milik Nomor : 2091, seluas 78 m2 ( tujuh puluh delapan meter persegi ) Penerbitan Sertipikat Ungaran 15 Maret 1993 Kantor Pertanahan Kabupaten Semarang, terletak di Desa Kecandran, Kecamatan Tuntang Kabupaten Semarang, tertulis atas nama SUMINTO;
- Kutipan Akta Nikah Nomor : 570/45/III/1994 dicatat oleh KUA Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang tanggal 03 Maret 1994
- Berikut bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta GONO ( bawaan ) bukan harta gono-gini, karena tanah tersebut diperoleh dari warisan orang tuanya ( SUMINTO tersebut ).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan oleh Yang Membuat Pernyataan dengan disaksikan oleh 2 (Dua) orang serta dipergunakan untuk keperluan melengkapi pengajuan pemecahan sertipikat bidang tanah di BPN/ATR Kantor Pertanahan Kota Salatiga.
Salatiga, 15 Mei 2018 Yang Membuat Pernyataan,
Materai6000
SUMINTO Saksi-Saksi :
1. ……… 2. ………..
Mengetahui : KETUA RW ……
……….
KETUA RT ……./RW. …….
………..
SURAT PERNYATAAN CONTOH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mutamah
NIK : 3373045705630001
Tempat/tanggal lahir : Kab. Semarang, 17-05-1963 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gamol RT. 05 / RW. 06 Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Sebidang tanah dengan Sertipikat Hak Milik Nomor : 2301, seluas 90 m2 ( sembilan puluh meter persegi ), dengan penerbitan Sertipikat Salatiga 15 Maret 2013 Kantor Pertanahan Kota Salatiga terletak di Kelurahan Kecandran, Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga, tertulis atas nama MUTAMAH;
- Akta Cerai Nomor : 0811/AC/2002/PA.Sal yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama Kota Salatiga pada hari Kamis tanggal 20 Agustus 2012;
- Kutipan Akta Nikah Nomor : 570/45/III/2015 dicatat oleh KUA Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang tanggal 03 Maret 2015
- Berikut bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta GINI ( bawaan ) bukan harta gono gini, karena bidang tanah tersebut diperoleh dari pembelian pada saat status perkawinannya masih Janda/Cerai Hidup.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan oleh Yang Membuat Pernyataan dengan disaksikan oleh 2 (Dua) orang saksi serta dipergunakan untuk keperluan melengkapi pengajuan pemecahan sertipikat bidang tanah di BPN/ATR Kantor Pertanahan Kota Salatiga.
Salatiga, 15 Mei 2018 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 6000
MUTAMAH Saksi-Saksi :
1. ……… 2. ………..
Mengetahui : KETUA RW ……
……….
KETUA RT ……./RW. …….
………..
SURAT PERNYATAAN CONTOH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mutamah
NIK : 3373045705730001
Tempat/tanggal lahir : Kab. Semarang, 17-05-1973 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gamol RT. 05 / RW. 06 Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Sebidang tanah dengan Sertipikat Hak Milik Nomor : 2301, seluas 90 m2 ( sembilan puluh meter persegi ), dengan penerbitan Sertipikat Salatiga 15 Maret 2013 Kantor Pertanahan Kota Salatiga terletak di Kelurahan Kecandran, Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga, tertulis atas nama MUTAMAH;
- Kutipan Akta Nikah Nomor : 570/45/III/2014 dicatat oleh KUA Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang tanggal 03 Maret 2014
- Berikut bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta GINI ( bawaan ) bukan harta gono gini, karena bidang tanah tersebut diperoleh dengan cara dibeli pada saat status perkawinannya masih Belum Kawin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan oleh Yang Membuat Pernyataan dengan disaksikan oleh 2 (Dua) orang saksi serta untuk dapat dipergunakan untuk melengkapi pengajuan pemecahan sertipikat bidang tanah di BPN/ATR Kantor Pertanahan Kota Salatiga
Salatiga, 30 Mei 2018 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 6000
MUTAMAH Saksi-Saksi :
1. ……… 2. ………..
Mengetahui KETUA RW ……
……….
KETUA RT ……./RW. …….
………..
SURAT PERNYATAAN CONTOH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mutamah
NIK : 3373045705730001
Tempat/tanggal lahir : Kab. Semarang, 17-05-1973 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gamol RT. 05 / RW. 06 Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Sebidang tanah dengan Sertipikat Hak Milik Nomor : 2305, seluas 190 m2 ( sembilan puluh meter persegi ), dengan penerbitan Sertipikat Salatiga 15 Agustus 2016 Kantor Pertanahan Kota Salatiga terletak di Kelurahan Kecandran, Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga, tertulis atas nama MUTAMAH;
- Kutipan Akta Nikah Nomor : 570/45/III/2014 dicatat oleh KUA Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang tanggal 03 Maret 2014
- Berikut bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta GONO-GINI, karena bidang tanah tersebut diperoleh pada saat status perkawinannya adalah Kawin/Nikah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan oleh Yang Membuat Pernyataan dengan disaksikan oleh 2 (Dua) orang saksi serta untuk dapat dipergunakan untuk melengkapi pengajuan pemecahan sertipikat bidang tanah di BPN/ATR Kantor Pertanahan Kota Salatiga
Salatiga, 30 Mei 2018 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 6000
MUTAMAH Saksi-Saksi :
1. ……… 2. ………..
Mengetahui KETUA RW ……
……….
KETUA RT ……./RW. …….
………..
