FR-SER-08-01 SURAT PERNYATAAN ASESI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
Telp :
Email :
Perusahaan :
Dalam rangka mengikuti uji asesmen di Lembaga Sertifikasi Profesi Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah :
Tanggal :
Skema :
Lokasi Asesi :
Dengan ini menyatakan:
A. Bersedia untuk mengikuti semua rangkaian uji asesmen yang dilaksanakan secara luring (tatap muka) / daring (online)*.
B. Bersedia mendatangani berkas-berkas (Ceklis dokumen, APL-01, APL-02, AK-01, AK-02, IA.06.B, IA.08, dan IA.09) asesmen yang selanjutnya akan diwakilkan oleh pihak LSP Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah.
C. Mengikuti ketentuan Penggunaan Sertifikat Kompetensi di LSP Pengelolaan Limbah Industr i dan Sampah, dimana saya telah melaksanakan uji kompetensi yang saya miliki, sebagai ber ikut :
1. Menggunakan sertifikat kompetensi yang telah disahkan oleh Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan LSP Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah menurut bidang kompetensi yang di ases.
2. Bersedia untuk dilaksanakan surveilance oleh LSP Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah dalam rangka pemeliharaan sertifikasi.
3. Tidak menyalahgunakan sertifikat kompetensi sebagai rekomendasi ataupun bentuk jaminan lain yang tidak berkaitan dengan lingkup kompetensi saya.
4. Memperhatikan masa berlaku sertifikat kompetensi sebagaimana yang tertera pada blanko sertifikat atau ketentuan peraturan yang disahkan.
5. Melaporkan kembali kepada LSP Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah apabila masa berlaku sertifikat tersebut sudah habis.
6. Menjaga dengan baik kondisi sertifikat kompetensi dari segala kemungkinan kehilangan, penggandaan, rusak, ataupun bencana lainnya, dan melaporkan kepada pihak LSP Pengelolaan Limbah Industri dan Sampah apabila hal tersebut terjadi untuk dilakukan pembaruan.
FR-SER-02.01
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Serta saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan jika terjadi pelanggaran yang saya lakukan pada kemudian hari selama masa berlakunya sertifikat kompetensi yang ditertibkan.
...
Yang menyatakan
( )
