SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ………... tanggal ……... bulan ………... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Nomor Pendaftaran : ………
Tempat, tanggal lahir : ………
Asal Sekolah : ………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...
Alamat rumah : ………
Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian pulsa telepon dan atau HP keluarga saya rata- rata tiap bulannya adalah
RP. ...,-/bulan
terbilang ...
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Dinyatakan di : ………..
Pada tanggal : ………
Mengetahui,
Yang menyatakan,Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
………
……….orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Keterangan:
bagi yang berlangganan telepon silahkan lampirkan resi pembayaran rekening telepon
