TAGIHAN 60% NATURA

(1)

Wamena, 1 Oktober 2024 Nomor : 900/79/SPD/SETDA.PROV-PP/2024

Lamp : 1 (Satu) Berkas K e p a d a

Perihal : Penyediaan Alat Tulis Kantor Yth.

di - Wamena Dengan hormat,

JUMLAH (Rp) 3.301.200.000,00

3.301.200.000,00

Dengan Dasar Permintaan Kredit Anggaran sebagai berikut : 1. Dasar Penyediaan Dana SK DPA : Nomor :

Tanggal : 2. Nama PPTK :

3. Nama Bendahara Pengeluaran : 4. Jumlah Penyediaan Dana : Rp.

: 5. Untuk Keperluan Beban Pengeluaran : 6. Untuk Kebutuhan : 7. Nama Program :

Kegiatan :

Sub Kegiatan :

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, terima kasih.

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP Pembina Madya / IV.d NIP. 19661125 198903 1 013

Mengetahui;

Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan

MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp NOACH SIMON ARIWEI, SE

Penata/III.c Penata Muda / III.a

NIP. 19871111 201503 1 002 NIP. 19881023 202310 1 001

Bulan Juni s/d September

Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah Bendahara Gubernur Provinsi Papua Pegunungan LS (Belanja Langsung)

J U M L A H

DPA/A.1/4.01.0.00.0.00.01.0000/001/2024 08 Maret 2024

MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp / NIP. 19871111 201503 1 002 NOACH SIMON ARIWEI, SE/ NIP. 19881023 202310 1 001

Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

3.301.200.000,00

5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan-Natura

Alamat : Jl. Yos Sudarso Kel Wamena Kota, Distrik Wamena Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

Gubernur Provinsi Papua Pegunungan C/q. Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Papua Pegunungan

Bersama ini kami sampaikan permintaan Penerbitan Surat Penyediaan Dana ( SPD ) untuk Rutin/Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah Tahun Anggaran 2024, pada Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan . Adapun rincian sebagai berikut :

Permintaan Penerbitan SPD Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah

KODE REKENING U R A I A N

(2)

Yang bertandatangan di bawah ini ;

N a m a : Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP N I P : 19661125 198903 1 013

Jabatan : Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP Pembina Madya / IV.d NIP. 19661125 198903 1 013

Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

SEKRETARIAT DAERAH

Mengetahui,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT - JM)

Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah akan dicairkan melalui permintaan SP2D LS (Belanja Langsung) dimaksud, yaitu sebesar Rp. 3.301.200.000,00 (Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) pada Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan Tahun Anggaran 2024 telah dibuat dengan benar berdasarkan Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA).

Keabsahan permintaan SP2D LS (Belanja Langsung) Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah menjadi tanggung jawab kami.

Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan kesalahan pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 1 Oktober 2024

(3)

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP

NIP :

Jabatan : Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan N a m a : NOACH SIMON ARIWEI, SE

NIP : 19881023 202310 1 001 Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP. 19881023 202310 1 001 NIP. 19661125 198903 1 013 NOACH SIMON ARIWEI, SE Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP

Penata Muda / III.a Pembina Madya / IV.d

Bendahara Gubernur Provinsi Papua Pegunungan Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan

SEKRETARIAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN MUTLAK (SPM)

19661125 198903 1 013

Akan mempertanggung jawab dana Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah yang akan dicairkan melalui LS (Belanja Langsung), yaitu sebesar Rp. 3.301.200.000,00.- ( Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) pada Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan, Tahun anggaran 2024

Keabsahan Permintaan SPD-Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah ini menjadi tanggung jawab kami, apabila dikemudian hari terdapat kelebihan dan kesalahan pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Wamena, 1 Oktober 2024 M e n g e t a h u i;

Bendahara Gubernur Provinsi Papua Pegunungan Sekretariat Daerah Provinsi Papua

Pegunungan

(4)

Yang bertandatangan di bawah ini ;

N a m a :

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP

N I P : 19661125 198903 1 013

Jabatan : Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Papua Pegunungan

N a m a :

MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp

N I P : 19871111 201503 1 002

Jabatan : Plt. Kabag Rumah Tangga, Setda Provinsi Papua Pegunungan.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp

Pembina Madya / IV.d Penata / III.c

NIP. 19661125 198903 1 013 NIP. 19871111 201503 1 002

Akan Mempertanggung jawabkan dana Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah yang akan dicairkan melalui LS (Belanja Langsung) paling lambat 1 (Satu) Bulan sejak diterimannya / dicairkan SP2D Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah dimaksud, sebesar :

Rp. 3.301.200.000,00

Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Apabila tidak di realisasikan dalam jangka waktu 2 Bulan maka tidak akan dilakukan pencairan dana Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 1 Oktober 2024

MENGETAHUI;

PJ. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN LS (BELANJA LANGSUNG)

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

SEKRETARIAT DAERAH

(5)

: : :

: :

.1 : MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp

: 19871111 201503 1 002

: Plt. Kabag Rumah Tangga, Setda Provinsi Papua Pegunungan.

: Jl. Yos Sudarso Kel Wamena Kota, Distrik Wamena Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

2. : SAINT BENHUR MANSNANDIFU

: Direktur

: Jl. Yos Sudarso Kel. Wamena Kota, Distrik Wamena, Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

: : : : : 1.

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP Pembina Madya / IV.d NIP. 19661125 198903 1 013

MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp SAINT BENHUR MANSNANDIFU

NIP. 19871111 201503 1 002 Direktur

Mengetahui PA : PJ. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

PEMERIKSA PEKERJAAN PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

PENYEDIAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA KEPALA DAERAH PT. ANUGRAH MANSYIGI PRATAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah

Lokasi Wamena, Provinsi Papua Pegunungan

Dinas / Lembaga Sekretariat Daerah Nilai Kontrak 11.004.000.000,00

Telah mengadakan Penelitian dan Penilaian atas pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia Jasa Pemborongan Pekerjaan;

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan kemajuan Pekerjaan untuk : Program Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

N a m a Jabatan Alamat Jabatan Alamata

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Pejabat Pemeriksa Pekerjaan.

Pada Hari ini, Senin Tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, Kami yang bertanda Tangan dibawah ini : N a m a

N I P

Tanggal 2 September 2024 Lokasi Sekretariat Daerah, Provinsi Papua Pegunungan Lampiran -

SEKRETARIAT DAERAH

PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH

PROVINSI BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Kegiatan PENYEDIAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA KEPALA DAERAH

Nomor 17/ BA.PP/ BPN / IX/2024

(6)

: : :

: :

.1 : MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp

: 19871111 201503 1 002

: Plt. Kabag Rumah Tangga, Setda Provinsi Papua Pegunungan.

: Jl. Yos Sudarso Kel Wamena Kota, Distrik Wamena Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

2. : SAINT BENHUR MANSNANDIFU

: Direktur

: Jl. Yos Sudarso Kel. Wamena Kota, Distrik Wamena, Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

: Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi : Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah : Wamena, Provinsi Papua Pegunungan

: Sekretariat Daerah :

• Tagihan I 30% x = Rp.

• Tagihan II 30% x = Rp.

= Rp.

Pembayaran pada angsuran ini dapat dibayarkan sebesar Rp.

Terbilang :

Sisa setelah Tagihan ini adalah sebesar

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN SEKRETARIAT DAERAH

Alamat : Jl. Yos Sudarso Kel Wamena Kota, Distrik Wamena Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH

PROVINSI

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN

Kegiatan PENYEDIAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA KEPALA DAERAH

Nomor 18 / BAKP-UM / BPN / IX/2024 Tanggal 2 September 2024

Lokasi Sekretariat Daerah, Provinsi Papua Pegunungan Lampiran -

Pada Hari ini, Senin Tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, Kami yang bertanda Tangan dibawah ini : N a m a

N I P Jabatan Alamata

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);

N a m a Jabatan Alamat

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia Pekerjaan Jasa Pemborongan;

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan kemajuan Pekerjaan untuk : Program

Kegiatan Lokasi

Dinas / Lembaga

Nilai Kontrak 11.004.000.000,00

Dan terbukti bahwa pemeliharaan pekerjaan telah selesai berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) SSKK , maka penyedia Jasa berhak menerima pembayaran 60% dari harga Borongan yaitu = 60% x 11.004.000.000,00.- = 6.602.400.000,00 kepada penyedia jasa telah dibayarkan dengan rincian sebagai berikut :

11.004.000.000,00 3.301.200.000,00

J U M L A H 6.602.400.000,00

Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

4.401.600.000,00 Rp

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) PENYEDIA JASA PEMBORONGAN

3.301.200.000,00

PENYEDIAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA KEPALA DAERAH PT. ANUGRAH MANSYIGI PRATAMA

NIP. 19871111 201503 1 002 Direktur

NIP. 19661125 198903 1 013 Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP

Pembina Madya / IV.d

(7)

I.

N a m a :MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp

NIP : 19871111 201503 1 002

Jabatan :

N a m a :

Jabatan :

Alamat :

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia Pekerjaan Jasa Pemborongan;

II. Berdasarkan :

a. APBD Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan Tahun Anggaran 2024

b. No./Tgl. DPA-SKPD : DPA/A.1/4.01.0.00.0.00.01.0000/001/2024 Tanggal, 08 Maret 2024 c. Nomor Kontrak : 20/KONT/PENG.BPN/SET-PROV.PP/2024 Tanggal,

d. Harga Borongan :

III. Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak), Syarat-Syarat Khusus Kontrak maka PIHAK KEDUA, berhak menerima Pembayaran dengan perincian sebagai berikut :

1. a). Nilai Pekerjaan s/s BAP yang lalu : Rp.

b). Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp.

c). Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp.

2. Potongan-Potongan :

a). Uang retensi (5%) : Rp.

b). Pengembalian Uang Muka : Rp.

c). Jumlah Potongan : Rp. 0,00

3. a). Pembayaran Fisik BAP ini : Rp.

b). Pembayaran Netto BAP ini : Rp.

c). D i b u l a t k a n : Rp.

Terbilang :

Pembayaran tagihan ini dibayarkan pada Bank BPD Papua Cabang Wamena pada Rekening Nomor : AC.704.012.800.000-0

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat rangkap 6 (Enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

NIP. 19661125 198903 1 013 PENYEDIAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA KEPALA

DAERAH

Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP Pembina Madya / IV.d

NIP. 19871111 201503 1 002 DIREKTUR

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) PENYEDIA JASA PEMBORONGAN PT. ANUGRAH MANSYIGI PRATAMA Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

22 April 2024 11.004.000.000,00 Sebelas Milyar Empat Juta Rupiah

3.301.200.000,00 3.301.200.000,00 6.602.400.000,00

0,00 0,00

3.301.200.000,00 3.301.200.000,00 3.301.200.000,00 Pada Hari ini, Senin Tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, Kami yang bertanda Tangan dibawah ini :

Plt. Kabag Rumah Tangga, Setda Provinsi Papua Pegunungan.

Untuk selanjutnya Disebut Sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);

SAINT BENHUR MANSNANDIFU Direktur

Jl. Yos Sudarso Kel. Wamena Kota, Distrik Wamena, Kab. Jayawijaya - Papua Pegunungan

(8)

Kepada Yth :

Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah Sekretariat Daerah

di- Wamena.

NO NILAI KONTRAK JUMLAH

1.

1 Surat Perintah Mulai Kerja (SPK)

Nomor : 18/SPK/PENG.BPN/SET-PROV.PP/2024 3.301.200.000,00 3.301.200.000,00 Tanggal : 22 April 2024

3.301.200.000,00

:

URAIAN

FAKTUR TAGIHAN

Nomor : 17/ FT.PT.AMP/X/2024

Pembayaran Tagihan ke II 60% Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah, pada Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan T.A 2024

Berdasarkan :

J U M L A H

Terbilang

Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Wamena, 1 Oktober 2024 PT. ANUGRAH MANSYIGI PRATAMA

SAINT BENHUR MANSNANDIFU Direktur

(9)

: : :

:

1. Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 18/SPK/PENG.BPN/SET-PROV.PP/2024 Tanggal : 22 April 2024

Wamena, 1 Oktober 2024 PT. ANUGRAH MANSYIGI PRATAMA

SAINT BENHUR MANSNANDIFU Direktur

SETUJU DIBAYAR BENDAHARA PENGELUARAN

NOACH SIMON ARIWEI, SE Penata Muda/III.a NIP. 19881023 202310 1 001 Drs. WASUOK DEMIANUS SIEP

Pembina Madya/IV.d NIP. 19661125 198903 1 013 PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

Mengetahui;

PJ. SEKRETARIS DAERAH NIP. 19871111 201503 1 002 3.301.200.000

Rp

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah

MOIN WETIPO, S.IP, M.Kp Berdasarkan

Sudah Terima Dari Bendahara Gubernur Provinsi Papua Pegunungan Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan Tahun Anggaran 2024

Uang Sebanyak Tiga Milyar Tiga Ratus Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Kegiatan Pembayaran Tagihan ke II 60% Kegiatan Penyediaan Kebutuhan Rumah Tangga Kepala Daerah, pada Sekretariat Daerah Provinsi Papua Pegunungan T.A 2024

Nomor : 18/ KWITANSI.PT.AMP/X/2024

Rp. 6.000.-