BANDUNG
Laporan Kasus : Tatalaksana Kanalikulitis Kronis
Penyaji : Ade Triyadi
Pembimbing : Dr. dr. Angga Kartiwa, SpM(K), M.Kes.
Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh:
Pembimbing
Dr. dr. Angga Kartiwa, SpM(K), M.Kes.
Kamis 17 September 2020 Pukul 07.30 WIB
Management of Chronic Canaliculitis ABSTRACT
Introduction: Chronic canaliculitis is form of a canalicular infection are often overlooked as a cause for a chronic recurrent unilateral inflammation overlap with other sign of disease. Careful in diagnostic approach would make good result and decrease the recurrent rate of disease.
Purpose: To report the management of chronic canaliculitis
Case Report: An eighty-two years old woman came to Cicendo Eye Hospital with chief complaint of mucopurulent discharge form medial canthus of right eye.
Patient underwent canaliculectomy and curetage of canalicular area. White shaped dacriolith, size 6 x 4 x 2 mm is removed and send to pathological anatomy departement. Treatment after surgery with fluorometholone combined with neomycin eye drop and doxycycline systemic per oral. Patient came to Cicendo Eye Hospital 7 days after surgery, with no complain of discharge on her right eye.
Conclusion: Identification of the patient's symptoms is very important in determining the diagnosis and management plan for the patient, so that misdiagnosis and delay in disease management could be avoided. Management of canaliculectomy and curettage in cases of canaliculititis are the main options and aim to reduce the risk of recurrence. Combined topical steroid antibiotic therapy and systemic antibiotic therapy can be given to resolve the symptoms and agents causing the infection and prevent postoperative complications.
I. Pendahuluan
Lakrimal kanalikulitis kronis merupakan suatu kondisi infeksi yang terjadi pada saluran air mata, umumnya terjadi pada usia diatas 40 tahun. Pasien dengan kondisi tersebut sering didapatkan misdiagnosis dikarenakan terdapat kemiripan tanda klinis dengan kondisi inflamasi lainnya. Keluhan yang menjadi salah satu ciri khas kanalikulitis adalah terdapat sekret pus secara spontan dari saluran air mata.1 Laporan kasus ini ditujukan untuk memaparkan pendekatan diagnosis dan tatalaksana kanalikulitis kronis.
II. Laporan Kasus
Pasien ny. H, usia 82 tahun, pada tanggal 26 Agustus 2020 datang ke poliklinik Rekonstruksi, Okuloplasti dan Onkologi RS Mata Cicendo dengan keluhan terdapat nanah pada kelopak mata kanan, sejak sekitar 3 bulan sebelumnya, mata kanan sering berair sejak lebih dari 1 tahun sebelumnya, nyeri minimal, terasa sedikit mengganjal, penglihatan mata kanan dirasakan sedikit lebih buram dari biasanya sejak 3 bulan, tidak terdapat bengkak maupun kemerahan kelopak mata kanan.
Pasien dirujuk dari RS Asyifa Sukabumi. Riwayat mata kanan merah berulang dan hilang timbul sebelumnya sejak sekitar 3 bulan, pengobatan sebelumnya diberikan obat tetes mata namun pasien tidak ingat nama obat. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat operasi sebelumnya operasi katarak mata kanan dan mata kiri sekitar 15 tahun yang lalu di Sukabumi. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit sistemik lainnya disangkal.
Gambar 2.1 Pemeriksaan segmen anterior pre-operasi
Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologi visus mata kanan 0.4 pin hole 0.5, visus mata kiri 0.63 pin hole 0.8.
Tekanan intra okular dengan NCT mata kanan 17 mmHg, pada mata kiri 14 mmHg.
Gerakan bola mata kanan dan kiri baik ke segala arah. Segmen anterior mata kanan palpebra superior terdapat dermatochalasis, sekret bercampur pus, tidak terdapat edema maupun hiperemis, punctum kanalikuli superior (+), punctum kanalikuli inferior (+), konjungtiva bulbi relatif tenang, kornea jernih, bilik mata depan van
herrick grade III, flare/ sel -/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, iris sinekia (-), lensa PC IOL (+). Segmen anterior mata kiri palpebra superior terdapat dermatochalasis, punctum kanalikuli superior (+), punctum kanalikuli inferior (+), konjungtiva bulbi tenang, kornea jernih, bilik mata depan van herrick grade III, flare/sel -/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, iris sinekia (-), lensa PC IOL (+).
Gambar 2.2 Pengeluaran dacriolith intra operasi
Pasien didiagnosis dengan kanalikulitis kronis OD, diberikan terapi tetes mata kombinasi fluorometholone dan neomycin 4 x 1 gtt mata kanan. Pasien dilalukan tindakan kanalikulektomi OD dalam MAC pada tanggal 1 September 2020.
Tindakan kanalikulektomi dilakukan dengan melakukan insisi pada area punctum serta dilakukan kuretase pada saluran kanalikuli, didapatkan dacriolith berukuran sekitar 6 x 4 x 2 mm. Sampel dacriolith dikirimkan ke laboratorium patologi anatomi. Terapi pasca operasi diberikan Doxycycline 2 x 100 mg per oral, Paracetamol 3 x 500 mg per oral, tetes mata kombinasi Fluorometholone dan Neomycin 4 x 1 gtt mata kanan. Pasien diperbolehkan rawat jalan dan disarankan kontrol kembali ke poliklinik ROO 7 hari kemudian.
Pasien kontrol pada tanggal 14 September 2020 ke poliklinik ROO RS Mata Cicendo, tidak terdapat keluhan keluarnya nanah maupun cairan pada kelopak mata kanan, tidak terdapat nyeri, bengkak maupun kemerahan. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologi visus mata kanan 0.63 pin hole 0.8, visus mata kiri 0.63 pin hole 0.8. Tekanan intra okular dengan NCT mata kanan 18 mmHg, pada mata kiri 17 mmHg. Gerakan bola mata kanan dan kiri baik ke segala arah. Segmen anterior mata kanan palpebra superior terdapat dermatochalasis, sekret (-), sikatrik (+), tidak terdapat edema maupun
hiperemis, punctum kanalikuli superior (+), punctum kanalikuli inferior (+), konjungtiva bulbi tenang, kornea jernih, bilik mata depan van herrick grade III, flare/ sel -/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, iris sinekia (-), lensa PC IOL (+).
Segmen anterior mata kiri palpebra superior terdapat dermatochalasis, punctum kanalikuli superior (+), punctum kanalikuli inferior (+), konjungtiva bulbi tenang, kornea jernih, bilik mata depan van herrick grade III, flare/sel -/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, iris sinekia (-), lensa PC IOL (+).
Hasil pemeriksaan patologi anatomi secara makroskopis terdapat 3 buah jaringan ukuran terbesar 5 x 4 x 3 mm dan terkecil ukuran 3 x 2 x 2 mm, berwarna putih kuning kecoklatan, kenyal sebagian rapuh. Secara mikroskopis didapatkan sediaan biopsi kanalikuli superior OD terdiri dari stroma jaringan ikat fibrokolagen yang edematous bersebukan masif sel radang limfosit, PMN, dan sel plasma.
Diantaranya tampak pula jaringan nekrotik dan pembentukan sulphur granule.
Tidak tampak epitel, tanda – tanda proses spesifik maupun sel tumor ganas.
Kesimulan pemeriksaan patologi anatomi merupakan kanalikulitis e.c Actinomyces sp. a.r kanalikuli superior OD.
Gambar 2.3 Pemeriksaan segmen anterior pasca operasi
Pasien didiagnosis dengan post kanalikulektomi OD a.i kanalikulitis kronis OD e.c Actinomyces sp. a.r kanalikuli superior. Pasien diberikan terapi tetes mata artificial tears 6 x 1 gtt mata kanan dan kiri. Pasien direncanakan untuk kontrol 1 bulan kemudian ke poliklinik ROO RS Mata Cicendo.
III. Diskusi
Kanalikulitis merupakan infeksi pada saluran kanalikuli. Kanalikuli merupakan salah satu segmen dari sistem saluran eksresi air mata. Penting untuk diketahui anatomi dan fisiologi dari saluran air mata sebagai penentuan lokasi sumber infeksi dan rencana tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.1-3
Gambar 3.1 Anatomi saluran lakrimal Dikutip dari Cantor LB
Saluran eksresi air mata pada sistem lakrimal dimulai dari punctum superior dan inferior pada area medial kelopak mata. Aliran dari punctum dilanjutkan menuju kanalikuli superior dan inferior, bermuara pada satu saluran common canaliculi, dihubungkan dalam suatu kantung yaitu sakus lakrimalis. Air mata yang telah terkumpul pada sakus lakrimalis selanjutnya disalurkan ke duktus lakrimalis hingga berakhir di meatus inferior pada rongga nasofaring. Gangguan terhadap proses fisiologis aliran eksresi air mata dapat disebabkan oleh infeksi, sumbatan mekanik maupun trauma.4
Tanda klinis dari kanalikulitis yaitu pouting punctum, edema kelopak mata dan eritema, keluarnya sekret mukopurulen dari punctum ketika dilakukan penekanan
pada area canthus medial. Meskipun tanda-tanda klinis ini didefinisikan dengan baik, karena kondisi ini jarang ditemui, namun dapat dengan mudah terlewatkan dan salah didiagnosis sebagai konjungtivitis, mukosel, dakriosistitis, blepharitis atau kista kelenjar meibom, sehingga diagnosis kurang tepat ataupun menjadi tertunda.1-3
Kanalikulitis primer biasanya terjadi tanpa penyebab yang mendasari, meskipun oklusi atau divertikulum kanalikuli dapat memicu infeksi di kanalikulus.
Kanalikulitis biasanya unilateral dan paling sering mengenai kanalikulus inferior, meskipun terdapat beberapa laporan dalam literatur kasus di kanalikulus superior.
Pada laporan kasus ini, kanalikulitis terjadi pada punctum superior.1-3
Kanalikulitis paling sering terlihat pada pasien paruh baya dan lanjut usia, meskipun pasien anak berusia 5 dan 6 tahun juga telah dilaporkan dalam literatur.
Menurut usia, insiden tahunan kanalikulitis per 100.000 populasi telah dilaporkan.
sebagai 0,04 pada dekade pertama, 0,27 pada dekade kedua, 0,59 untuk kelompok usia 40-59, dan 1,37 untuk kelompok usia 60-79. Pada laporan kasus ini terjadi pada pasien wanita berusia 82 tahun. Banyak peneliti telah melaporkan bahwa kanalikulitis lebih sering terjadi pada wanita. Hal ini diduga karena perubahan hormonal pada masa menopause dan berkurangnya produksi air mata yang mengurangi potensi pencegahan infeksi.5-7,9
Kanalikulitis jenis lainnya yaitu kanalikulitis sekunder yang terkait dengan penggunaan 5-fluorourasil oral dalam pengobatan kanker payudara, kondisi iatrogenik karena trauma yang terkait dengan pemasangan punctal plug, ataupun kondisi tertentu yang disebabkan oleh punctal plug tersebut. Kondisi lainnya dapat disebabkan oleh karena bulu mata memasuki dan menyumbat kanalikuli.5-6
Kanalikulitis adalah suatu kondisi yang dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis, tanpa perlu pemeriksaan rinci seperti dakriosistografi. Tanpa diagnosis yang tepat dan perawatan yang sesuai, kondisi tersebut sering berulang. Jika pasien dengan keluhan epifora unilateral berulang dan keluhan sekret diobati dengan antibiotik topikal untuk konjungtivitis tetapi tanda dan gejala tersebut kembali setelah periode perbaikan yang singkat, pemeriksaan kanalikuli yang lebih teliti
harus dilakukan dengan mempertimbangkan kanalikulitis untuk diagnosis banding.
Pasien pada laporan kasus ini memiliki riwayat mata merah berulang, hilang timbul, diberikan obat tetes namun keluhan kembali muncul pada mata yang sama.1-6 Agen yang terlibat dalam kanalikulitis, paling sering adalah jenis Actinomyces- gram-positif, suatu bakteri anaerob yang sulit diisolasi dan diidentifikasi. Bakteri jenis lain, jamur dan virus dapat muncul pada kanalikulitis. Pada beberapa penelitian lain, terdapat agen patogen yang paling umum adalah Stafilokokus, diikuti oleh Actinomyces. Karena Actinomyces sulit untuk dikultur dan terjadi pada infeksi kompleks dengan patogen lain yang lebih mudah dikultur, laju pertumbuhan Actinomyces dilaporkan dalam literatur berkisar dari 25 sampai 54%. Namun, telah ditekankan bahwa Actinomyces dapat ditemukan pada semua kasus pada pemeriksaan histopatologi. Pada laporan kasus lain terdapat Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum (famili Actinomyces pyogenes) tumbuh dalam kultur. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, dengan kesimpulan terdapat suatu kanalikulitis yang disebaban oleh Actynomyces sp.5-7 Terapi konservatif dapat dilakukan dengan kompres hangat, digital masase, antibiotik topikal maupun peroral dapat membantu menurunkan gejala. Meskipun perbaikan awal terlihat dengan pengobatan konservatif yang terdiri dari antibiotik topikal dan sistemik, kekambuhan sering terjadi. Hal ini diduga karena dakriolit kanalikuli menciptakan obstruksi yang mengganggu drainase air mata dan menghambat penetrasi obat.6-9
Tatalaksana kanalikulitis yang diterima secara luas adalah kanalikulektomi dengan kuretase kanalikulus, tindakan tersebut bertujuan untuk mengeuarkan dacriolith yang menyumbat kanalikuli. Kanalikulektomi memiliki risiko minimal sehingga menyebabkan penyempitan dan jaringan parut pada lumen kanalikuli, disfungsi pompa lakrimal, dan fistula kanalikuli. Terdapat sebagian peneliti merekomendasikan hanya melakukan kuretase kanalikuli. Namun, tindakan kuretase sendiri pada beberapa literatur dapat menimbulkan rekurensi. Anand et al.
melakukan follow up terhadap pasien post tindakan kanalikulektomi dan kurretase kanalikuli selama 3 bulan, 10 bulan dan rata-rata 26 bulan, menekankan bahwa
kuretase yang dilakukan dengan kanalikulektomi adalah prosedur yang aman dan efektif untuk kanalikulitis, prosedur tersebut tidak menyebabkan gangguan pada sistem pompa kanalikuli maupun lakrimal. Untuk mengurangi risiko kekambuhan, pengobatan antibiotik topikal dan sistemik pasca operasi juga direkomendasikan selain pengobatan bedah. Pada pasien ini dilakukan tindakan kanalikulektomi dan kuretase. Terapi pasca operasi diberikan tetes mata kombinasi fluorometholone dan neomycin 4 x 1 gtt mata kanan serta antibiotik oral doxycycline 2 x 100 mg selama 1 minggu.6-11
IV. Simpulan
Identifikasi gejala pasien sangat penting dalam menentukan diagnosis dan rencana tatalaksana pada pasien, sehingga kejadian misdiagnosis dan keterlambatan penanganan penyakit dapat dihindari. Tatalaksana kanalikulektomi dan kuretase pada kasus kanalikulititis merupakan pilihan utama dan bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan kembali. Terapi antibiotik kombinasi steroid topikal dan terapi antibiotik sistemik dapat diberikan untuk menuntaskan gejala dan agen penyebab infeksi serta mencegah komplikasi pasca operasi.
Daftar Pustaka
1. Melike BY, Emine S, Ebru E. Canaliculitis Awareness. Turk J Ophthalmol.
2016 Jan; 46(1): 25–29.
2. Kaliki S, Ali MJ, Honavar SG, Chandrasekhar G, Naik MN. Primary canaliculitis: clinical features, microbiological profile, and management outcome. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012;28:355–360
3. Jordan DR, Stoica B. Dacryoadenitis, dacryocystitis, and canaliculitis.
Oculoplastic Surgery, 2020 - Springer
4. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Lacrimal drainage system. Dalam:
American Academy of Ophthalmology. Basic clinical science course section 7: Orbit, Eyelid, and Lacrimal system. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2018. Hlm. 330-3.
5. Briscoe D, Edelstein E, Zacharopoulos I, et. al. Actinomyces canaliculitis:
diagnosis of a masquerading disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;242:682–686.
6. Baldursdóttir E, Sigurdsson H, Jónasson L, et. al. Actinomycotic canaliculitis: resolution following surgery and short topical antibiotic treatment. Acta Ophthalmol. 2010;88:367–370.
7. Alam MS, Poonam NS, Koka K. Intracanalicular antibiotic ointment loading as a management option for canaliculitis, Orbit, 2020.
8. Mohammad JA, Joveeta J, Shweta G. Multi-viral canaliculitis: case report and review of literature International Ophthalmology volume 39, pages721–
723(2019)
9. Elif EY, Sabiha GK. Pediatric Canaliculitis: A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2019 Apr; 49(2): 102–105.
10. Nandini BA, Sharma,Oshin B. Punctal dilatation and non-incisional canalicular curettage in the management of infectious canaliculitis. Orbit.
2020.
11. Essam A, Toukhy EI. Oculoplastic Surgery, A practical guide to common disorder. Springer Nature Switzerland: 2020. Hlm. 276-8.
