Matriks Pemeringkatan Risiko untuk Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien

(1)

TUGAS MANAJEMEN RESIKO KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN

RISK GRADING MATRIKS

Pembimbing: dr Arjaty W. Daud MARS

Disusun oleh:

Lies Pramana Sari, SP 20220309143

Jakarta

2023

(2)

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major



Cedera luas / berat



Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya

5 Cathastropic



Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX Frekuensi/

Likelihood

Potencial Concequences Insignificant

1

Minor 2

Moderate 3

Major 4

Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln) 5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1 Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN Can be managed by

procedure Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken

by senior management

Immediate review & action required at Board level.

Director must be informed

(3)

TABEL ASESMEN RISIKO

No. Insiden Jenis

Insiden Dampak

(D) Probabilitas

(P) Skor

Risiko (D x P)

Bands Rangking

Risiko Tindakan Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

^1-25

L M H E

1 Salah Pasien KTC √ √ 2 √ 5 Investigasi

Sederhana Penempelan label hati-hati nama mirip

Kepala Ruangan Melati

2 Salah Obat Sentinel √ √ 4 √ 4 RCA

Menempelkan label LASA dan double check

Membuat SPO obat LASA

KNKP lapor ke Direktur

3 Kerusakan alat KTC √ √ 1 √ 6 Investigasi

Sederhana Lapor ke bagian ATEM Maintenance alat berkala Kalibrasi alat

Kepala

Ruangan Kamr Operasi

4 Jatuh dari tempat tidur

Sentinel √ √ 10 √ 1 RCA

Membuat SPO asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale

Membuat form asesmen Morse Fall Scale Membuat

KNKP lapor

ke Direktur

(4)

Label Resiko jatuh pada gelang pasien

5 Salah Obat KTD √ √ 8 √ 2 Investigasi

Sederhana Mengajukan pembuatan e prescribing Melakukan diklat para dokter agar tulisan jelas Melakukan diklat ke TTK bila tulisan tidak jelas konfirmasi dokter