MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI

(1)

1

MANAJEMEN RISIKO PADA

KESELAMATAN IBU DAN BAYI

dr. Arjaty Daud, MARS FisQua Komite Nasional Keselamatan Pasien

(2)

CURIVULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS FisQua

Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969

Email : arjatydaud19@gmail.com Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN

S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN / SEMINAR

2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th_{edition Amsterdam} 2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th_{edition Singapore} 2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul

Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA

Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)

Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) ORGANISASI

• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes

• 2018 – saat ini : Sub Komite Insiden Keselamatan Pasien dan Evaluasi Monitoring Implementasi Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) • 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS

• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS

• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association PENGHARGAAN

2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

(3)

PENGALAMAN KERJA

2019 : Technical Assistance WHO

2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh

2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara

2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010: Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito 2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC

1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

(4)

Latar belakang

• 810 kematian / hari yg dapat di cegah pada ibu hamil & bersalin

• 6.700 bayi baru lahir meninggal/ hari (47% kematianbalita)

• 2 juta bayi lahir meninggal / tahun, (>40% saat persalinan)

Risk management Patient Safety Save Maternal and new born care

(5)

Healthcare Complex Adaptive System

Risk management Patient Safety Save Maternal and new born care

(6)

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 6 Risk management Patient Safety Save Maternal and new born care

(7)

7

“WE CAN’T CHANGE

THE HUMAN

CONDITION, BUT WE

CAN CHANGE THE

CONDITIONS UNDER

WHICH HUMANS

WORK”

Prof James Reason

Risk management Patient Safety Save Maternal and chilbirth Call to action

(8)

Mengapa

Manajemen risiko

dalam

keselamatan ibu dan bayi ?

Keselamatan ibu hamil dan bayi memerlukan pendekatan dari hulu hingga ke hilir

(sebelum, saat hamil, saat melahirkan dan setelah melahirkan) meliputi :

• Proaktif : Identifikasi risiko secara dini (early warning system) untuk

mendeteksi risiko wanita hamil sehingga dapat di rencanakan

pencegahan secara dini (Early prevention program)

• Komprehensif : faktor masyarakat (community based) dan faktor

ibu hamil (individual based), Fasyankes dan para Pemangku

kepentingan.

• Menyeluruh / holistik dan terintegrasi di semua tingkat pelayanan

di fasyankes seperti

• Preventif dengan Analisa dan penanganan strategi mitigasi risiko

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 8

(9)

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 9 Risk management Patient Safety Save Maternal and new born care

(10)

Continuum of care Framework for Maternal and childbirth health

T E M P A T W A K T U 10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 10

(11)

Manajemen risiko

(12)

WHO RECOMMENDATIONS TO MATERNAL AND CHILDBIRTH

(13)

Manajemen risiko pada ibu hamil

MANAJEMEN RISIKO MASYARAKAT /

INDIVIDU PRE- RS RUMAH SAKIT

Identifikasi risiko • Faktor risiko di

masyrakat

• Faktor risiko ibu

hamil (SAFER / PRAMS)

• ANC

• MEWS • ANC• MEWS

• Risk register • Peta risiko

Analisa risiko • Tingkat risiko (rendah –

tingi • Tingkat risiko• Profil risiko (rendah – tinggi)

Evaluasi risiko Perencanaan Program

Tindak lanjut • Monitoring ketatkehamilan berisiko tinggi

• Pencanaan persalinan

• Monitoring ketat kehamilan

berisiko tinggi

• Pencanaan persalinan

• CBA

Penanganan risiko Early Prevention

Program Persalinan yang aman • Persalinan yang aman• Strategis mitigasi risiko

• Program Manajemen risiko /Early

Intervention Program

Rujukan

(14)

Safe Assessment form Evaluate Risk (SAFER

)

'SAFER' adalah penilaian manajemen risiko secara elektronik di pedesaan untuk menilai risiko

antenatal dan mengembangkan rencana manajemen klinis yang komprehensif.

(15)

(a) Faktor masyarakat (community based)

• Pola perkawinan dan keluarga • Pola budaya, keagamaan

• Pola ekonomi - indeks sosial ekonomi secara umum, • Distribusi umur ibu hamil

• Distribusi paritas - jarak, urutan kelahiran • Sanitasi lingkungan

• Infeksi yang sering terjadi dan penyakit endemik lainnya

• Akseptabilitas dan pemanfaatan layanan KIA/KB yang tersedia

b) Faktor Individu

• Pendidikan • Usia

• Paritas

• Riwayat obstetri

• Kehilangan janin dan anak sebelumnya • Status sosek (kelompok etnis)

• Nutrisi

• Tanda-tanda disfungsi (sesak napas, edema, pucat) • status dan pekerjaan mereka di luar rumah

• Nutrisi, kebiasaan diet, dan ketersediaan makanan

IDENTIFIKASI RISIKO IBU HAMIL

Early Warning Systems

Pemeriksaan risiko saat kehamilan dan persalinan sehingga bisa dilakukan pencegahan dan mitigasi risiko

(16)

• Sistem surveilans di negara2 bagian USA (populasi based) untuk

mengidentifikasi dan memantau sikap, perilaku, dan pengalaman ibu sebelum, selama, dan setelah kehamilan. Informasi dikumpulkan pada sampel wanita yang baru saja melahirkan

• Tujuan PRAMS : mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, dengan mempengaruhi perilaku ibu selama dan segera setelah

kehamilan. Perilaku ibu selama kehamilan dapat mempengaruhi BB dan tingkat kematian bayi.

• Menggunakan kombinasi dua pendekatan pengumpulan data:

• surat survei di seluruh negara bagian

• tindak lanjut telepon bagi ibu hamil yang tidak

mengembalikan survei melalui surat.

• Temuan PRAMS untuk mengembangkan dan menilai Program

kesehatan dalam pengaturan layanan kesehatan publik dan swasta pada ibu hamil.

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)

_{(CDC 1987)}

(17)

• Data surveilans untuk memantau trend dan

focus pada upaya mengurangi morbiditas dan

mortalitas ibu, mengidentifikasi strategi

mencegah kejadian tidak diharapkan.

• Analisa komprehensif kematian ibu hamil dalam

satu tahun, merekomendasikan pencegahannya.

• Pencegahan dilakukan berdasarkan data

nasional kematian ibu yang komprehensif dan

menghasilkan pelaporan lebih tepat waktu dan

terperinci

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)

contoh Data PRAMS negara2 bagian https://www.cdc.gov/prams/ dta-successstories.html.)

(18)

Maternity Early Warning Score

(19)

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor •Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate •Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit

•Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major •Cedera luas

•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat

jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun

5 Sangat

sering Terjadi dalam minggu / bulan

Frekuensi/ Likelihood

Potencial Concequences Insignificant

1 Minor2 Moderate3 Major4 Catastropic5

Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderat

e High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderat

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3

Low Moderat

Jarang terjadi (>2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

Analia risiko

(20)

Faktor Kontributor terhadap kematian ibu

@ Botswana 2010 10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 20

(21)

Jangka waktu Jenis intervensi Segera

(bimbingan dan supervisi suportif)

• Identifikasi PIC penjamin mutu (QA) kebidanan di semua fasilitas kesehatan yang akan memimpin tindakan yang direkomendasikan

• Supervisi segera, mencakup aspek kemahiran dalam :

• identifikasi dan penilaian risiko dalam ANC, • persalinan pervaginam terkontrol,

• pemeriksaan vagina dan serviks pascapersalinan untuk mengetahui adanya robekan dan

cedera,

• pengelolaan perdarahan, • keterampilan resusitasi,

• pengenalan pasien obstetri yang sakit parah dan • kapan harus bertindak dengan urgensi;

• Periksa kapan Perawatan Obstetrik Darurat (EmOC) berikutnya atau pelatihan serupa akan diadakan dan prioritaskan ini, jika memungkinkan;

• Periksa semua fasilitas memiliki protokol yang mencakup penggunaan oksitosin, bahwa mereka menggunakannya, dan jika tidak, nilai hambatan penggunaannya;

• Periksa apakah ada pedoman manajemen logistic, ketersediaan suplai darah harian sesuai tingkat fasilitas, apakah ini digunakan, dan kaji hambatan penggunaan.

Rekomendasi Intervensi

(22)

Jangka menengah

(Pelatihan, latihan, tinjauan protokol)

• Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian oksitosin; • Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;

• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior, dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi pengawasan senior

• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan tindakan yang diambil

• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang

• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah. Jangka Panjang

(Peninjauan kurikulum

sistemik; panduan kebijakan; perubahan sikap dan praktik)

• Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan, periksa relevansi kurikulum pelatihan

• Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes

Rekomendasi Intervensi

(23)

Contoh RCA dengan 5 Why’s

pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak

memadai.

2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau

ditindaklanjuti.

3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena

terlambat

mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.

4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan

bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.

5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di klinik bersalin terlambat merujuk ibu

grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.

Penyebab kematian:

Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari klinik bersalin ke RS rujukan.

(24)

Faktor risiko jatuh pada pasien bersalin

• Risiko jatuh antenatal

:

• kondisi medis pre exixting • kejang

• perdarahan ante partum • masalah mobilitas

• keterlambatan

perkembangan

• masalah kesehatan mental.

Risiko jatuh intrapartum

• analgesia epidural • analgesia opioid • Severe fatigue • jatuh dan bahaya

tersandung :

o kabel (CTG)

o tumpahan cairan

o drip stands.

Risiko jatuh pascapersalinan :

• kelelahan setelah melahirkan • pasca SC

• efek anestesi yang berkelanjutan,

mis. epidural (kelemahan, atau kurangnya sensasi pada

ekstremitas bawah)

• obat-obatan (mempengaruhi tingkat

kesadaran, keseimbangan, kognisi dan pola tidur)

• kehilangan darah setelah

perdarahan postpartum (PPH)

• hipotensi.

(25)

Intervensi untuk mencegah jatuh pada pasien bersalin

• Standar minimum untuk semua pasien bersalin

• Pastikan rem tempat tidur terpasang dan tidak

tinggi.

• Minta ibu hamil untuk wan memakai alas kaki

anti selip saat melakukan mobilisasi.

• Berikan instruksi tentang cara menggunakan

nurse call untuk mendapatkan bantuan jika

diperlukan.

• Mendidik ibu hamil dan suaminya tentang

risiko jatuh dan masalah keselamatan tertentu di unit, misalnya kamar bersalin atau ruang perawatan

Intervensi untuk pasien bersalin berisiko jatuh (selain

standar minimal)

• Ingatkan ibu untuk meminta bantuan dan menunggu staf

untuk membantu mereka ke kamar mandi jika mereka ingin bergerak atau mereka perlu mengeluarkan bayi mereka dari tempat tidurnya.

• Tempatkan nurse call di samping tempat tidur, tempat air

minum dan benda-benda yang sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau (terutama wanita dengan epidural, wanita bersalin yang di infus dan pemantauan CTG, pasca operasi caesar).

• Asuhan kebidanan 1:1 harus diberikan kepada ibu bersalin

yang berisiko jatuh. Harus diingatkan untuk tidak mencoba mobilisasi tanpa bantuan staf.

MANAJEMEN RISIKO PADA KESELAMATAN IBU DAN BAYI

MANAJEMEN RISIKO PADA

KESELAMATAN IBU DAN BAYI

CURIVULUM VITAE

Latar belakang

Healthcare Complex Adaptive System

“WE CAN’T CHANGE

THE HUMAN

CONDITION, BUT WE

CAN CHANGE THE

CONDITIONS UNDER

WHICH HUMANS

WORK”

Prof James Reason

Mengapa

Manajemen risiko

dalam

keselamatan ibu dan bayi ?

Keselamatan ibu hamil dan bayi memerlukan pendekatan dari hulu hingga ke hilir

(sebelum, saat hamil, saat melahirkan dan setelah melahirkan) meliputi :

• Proaktif : Identifikasi risiko secara dini (early warning system) untuk

mendeteksi risiko wanita hamil sehingga dapat di rencanakan

pencegahan secara dini (Early prevention program)

• Komprehensif : faktor masyarakat (community based) dan faktor

ibu hamil (individual based), Fasyankes dan para Pemangku

kepentingan.

• Menyeluruh / holistik dan terintegrasi di semua tingkat pelayanan

di fasyankes seperti

• Preventif dengan Analisa dan penanganan strategi mitigasi risiko

Continuum of care Framework for Maternal and childbirth health

Manajemen risiko

WHO RECOMMENDATIONS TO MATERNAL AND CHILDBIRTH

Manajemen risiko pada ibu hamil

Rujukan

Safe Assessment form Evaluate Risk (SAFER

)

'SAFER' adalah penilaian manajemen risiko secara elektronik di pedesaan untuk menilai risiko

antenatal dan mengembangkan rencana manajemen klinis yang komprehensif.

IDENTIFIKASI RISIKO IBU HAMIL

Early Warning Systems

• surat survei di seluruh negara bagian

• tindak lanjut telepon bagi ibu hamil yang tidak

mengembalikan survei melalui surat.

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)

• Data surveilans untuk memantau trend dan

focus pada upaya mengurangi morbiditas dan

mortalitas ibu, mengidentifikasi strategi

mencegah kejadian tidak diharapkan.

• Analisa komprehensif kematian ibu hamil dalam

satu tahun, merekomendasikan pencegahannya.

• Pencegahan dilakukan berdasarkan data

nasional kematian ibu yang komprehensif dan

menghasilkan pelaporan lebih tepat waktu dan

terperinci

Maternity Early Warning Score

Analia risiko

Faktor Kontributor terhadap kematian ibu

Rekomendasi Intervensi

Rekomendasi Intervensi

Contoh RCA dengan 5 Why’s

pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak

memadai.

2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau

ditindaklanjuti.

3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena

terlambat

mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.

4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan

bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.

5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di klinik bersalin terlambat merujuk ibu

grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.

Faktor risiko jatuh pada pasien bersalin

•

Risiko jatuh antenatal

Risiko jatuh intrapartum

Risiko jatuh pascapersalinan :

Intervensi untuk mencegah jatuh pada pasien bersalin

•

Perlu keterlibatan semua pihak dan penerapan sistem kesehatan yang