Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT ...
2. Tokoh Masyarakat...
3. Organisasi Masyarakat/BKM...
4. seluruh anggota masyarakat kelurahan Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Sukawarna ,telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Develompent Bank ( Sanimas IDB ) Tahun Anggaran 2018 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami dengan ini mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Penyusunan CSIAP dan matrik rencana aksi 2018-2021 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ...
Waktu : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB)
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Lurah Sukawarna
(Ajat Sudrajat, SE)
Tembu s an :
1. BKM Mitra Bahagia Kelurahan Sukawrana 2. Arsip.
BERITA ACARA PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021 Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB) Tahun Anggaran 2018, di Kelurahan Sukawarna, Kecamatan Sukajadi, Kota Bandung, Propinsi Jawa Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal :………
Waktu : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021 yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsure Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan mekanisme program
Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat :….………... (jabatan :…....……….)
Notulen :….………... (jabatan :…....……….)
Narasumber :
1. ... jabatan :...
2. ... jabatan :...
3. ... jabatan :...
4. ... jabatan :...
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
...
...
...
...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,... 2018 Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………..) (………..) Mengetahui:
Lurah Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
DAFTAR HADIR PESERTA PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021
Propinsi : RT/RW :
Kabupaten/Kota: Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Kelurahan : Masyarakat
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta:
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Kelurahan Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
NOTULENSI PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021
Provinsi
Kabupaten/Kota Kecamatan
: : :
RT/RW :
Tanggal :
Nama Notulen : Kelurahan
Acara
:
: PENYUSUNAN CSIAP dan MATRIK RENCANA AKSI 2018-2021
Pemimpin Rapat : ………. jabatan……….
Nara sumber :
1. ...jabatan...
2. ...jabatan...
3. ...jabatan...
Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasiin formasi tentang program secara luas dimasyarakat Kelurahan………
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Nara sumber, meliputi:
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
Kesimpulan/Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati :
1...
2...
3...
Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
UNDANGAN ACARA REVIEW PJM PRONANGKIS Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan Sukawarna
2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Sukawarna, telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug REVIEW PJM PRONANGKIS yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : ...
Waktu : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Lurah Sukawarna
(... ) Tembu s an:
1. BKM
2. Arsip.
BERITA ACARA REMBUG REVIEW PJM PRONANGKIS
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, di Kelurahan Sukawarna, Kecamatan Sukajadi, Kota bandung, Propinsi Jawabarat, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug review pjm pronangkis yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug review pjm pronangkis ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah: ...
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat :……….dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
3. ...dari...
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Review Pjm pronangkis, yaitu :
...
...
...
...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018 Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Review PJM Pronangkis
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
DAFTAR HADIR PESERTA REVIEW PJM PRONANGKIS
Propinsi :
Tanggal :
Kabupaten/Kota : NamaFasilitator :
Kecamatan :
Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah Sukawarna Ketua BKM Mitra Bahagia
(………..) (………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI REVIEW PJM PRONANGKIS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
: : :
NamaNotulis/ : Sekretaris
Acara : REMBUG REVIEW PJM
PRONANGKIS
Pemimpin Rapat : ………. dari……….
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
Agenda Acara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan,sasaran danprinsip‐prinsip Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur :
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah Kelurahan bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh ditingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah Kelurahan.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil musyawarah Kelurahan dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan dipapan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 :...
Penanya 2 :...
Jawaban dari Narasumber :
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:
1...
2...
Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
UNDANGAN ACARA Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan Sukawarna 2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Sukawarna, telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung
Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : ...
Waktu : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Lurah Sukawarna
(... ) Tembu s an:
3. BKM
4. Arsip.
BERITA ACARA Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, di Kelurahan Sukawarna, Kecamatan Sukajadi, Kota bandung, Propinsi Jawabarat, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug review Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah: ...
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat :……….dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
3. ...dari...
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi, yaitu :
...
...
...
...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018 Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
DAFTAR HADIR PESERTA Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Propinsi :
Tanggal :
Kabupaten/Kota : NamaFasilitator :
Kecamatan :
Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah Sukawarna Ketua BKM Mitra Bahagia
(………..) (………..) Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
: : :
NamaNotulis/ : Sekretaris
Acara : Rekapitulasi Data Pemetaan sanitasi kelurahan,kajian dan prioritasi potensi masalah sanitasi
Pemimpin Rapat : ………. dari……….
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
Agenda Acara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
3. Penjelasan tujuan,sasaran danprinsip‐prinsip Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) 4. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur :
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah Kelurahan bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh ditingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah Kelurahan.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil musyawarah Kelurahan dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan dipapan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 :...
Penanya 2 :...
Jawaban dari Narasumber :
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:
1...
2...
Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan Sukawarna 2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Sukawarna, telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : ...
Waktu : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Lurah Sukawarna
(... ) Tembu s an:
5. BKM
6. Arsip.
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, di Kelurahan Sukawarna, Kecamatan Sukajadi, Kota bandung, Propinsi Jawabarat, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah: ...
A. Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat :……….dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
3. ...dari...
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
...
...
...
...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah Sukawarna Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan I
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I
Propinsi :
Tanggal :
Kabupaten/Kota : NamaFasilitator :
Kecamatan :
Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah Sukawarna Ketua BKM Mitra Bahagia
(………..) (………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
: : :
NamaNotulis/ : Sekretaris
Acara : REMBUG KELURAHAN I
Pemimpin Rapat : ………. dari……….
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
Agenda Acara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
5. Penjelasan tujuan,sasaran danprinsip‐prinsip Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) 6. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur :
Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah Kelurahan bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐
elit/tokoh ditingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah Kelurahan.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil musyawarah Kelurahan dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan dipapan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 :...
Penanya 2 :...
Jawaban dari Narasumber :
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:
1...
2...
Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BERITA ACARA
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, yang diselenggarakan di Kelurahan Sukawarna, Kecamatan Sukajadi, Kota Bandung, Provinsi Jawabarat, pada hari ..., tanggal ..., bulan... tahun 2018 jam ...s.d..., Tempat ...
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan/ Menyepakati yaitu:
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) 2018 dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapapun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim 4. Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan
mengoptimalkan Manfaat BLM bagi masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... ,tanggal... 2018 Disetujui: Dibuat:
Lurah Sukawarna Ketua BKM Mitra Bahagia
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil Masyarakat
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH
No Lokasi
( RT / RW )
Jumlah KK
Jumlah KK Miskin
Permasalahan
dan Potensi Kebutuhan
Jumlah Pemanfaat/
KK
…../…. ….. …..
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
…../…. ….. …..
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
Nama Alamat TandaTangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
…../…. ….. …..
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
…../…. ….. …..
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
…../…. ….. …..
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial
d. Kelembagaan
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile Lingkungan Non Higienis
a. Kantung‐ kantung Non higinis di Tingkat RT/RW b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya
2
Peda dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia
a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat
b. Figur‐ figure relawan, ikhlas tanpa pamrih
c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen kemasyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal danPemimpin Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil Masalah Sanitasi
a. Akses Sarana Sanitasi (saluranpembuangan, Mixed (MCK dan perpipaan, dll)
b. Akses Air Bersih c. Akses Pendidikan d. Akses Kesehatan e. Perumahan 4 Peta dan Profil Potensi
Masyarakat
a. Akses Modal
b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Petadan Profil Masalah serta Potensi Sosial dan Budaya
a. Nilai‐ nilai Sosial b. Masalah Sosial
c. Kondisi Gizi dan Kesehatan d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil Kelembagaan Setempat
a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma‐norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan, dll)
7 Peta dan Profil Kebutuhan Masyarakat
a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani b. Peluang‐ peluang yang ada
PEMETAAN BATAS TAPAK
Kelurahan :………..
Kecamatan :………..
Kabupaten/Kota :………..
Propinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ………..…….., tanggal ...……, bulan
………., tahun 2018, maka bersama ini kami akan sampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut:
A. Statistik
Data Penduduk Data Yang Diperiksa
...
BKBN tahun
2016
Kel. Tahun 2017 1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita 3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS1
5. Jumlah Keluarga Sejahterah (Non Pra/ KS1)
6. Jumlah RT 7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
No. Program ... BKBN
Tahun 2018 Kel.Tahun…..
1. Program Pengembangan Kecamatan (PPK)
2. Program Sanitasi Lainnya yang Bersumber dari Dana
Pemerintah Daerah (Sebutkan)
3. Lainnya……….
(sebutkan)
C. Batas Wilayah
No. Batas Kelurahan Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana 2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman 5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Kelurahan 7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi Sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN
Kelurahan :………..
Kecamatan :………..
Kab/Kota :………..
Provinsi :Jawa Barat
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ……….., tanggal …...……….., bulan
……….., tahun 2018, pukul………bertempat di………maka bersama ini ditetapkan dan disahkan
Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut : No Prioritas Lokasi Profil dan Karakteristik Potensi MasalahInfrastruktur
Prasarana Dan Sarana Sanitasi yang ada
Akses Modal Dan Lembaga Ekonomi / Keuangan
Akses Kesehatan, Pendidikan dan Sosial
Kelembagaan Dan Organisasi
Masyarakat
Data Kondisi Prasa r a na d an Sa r a n a Sa n i t asi Yang a d a
No. Prasarana dan Sarana Sanitasi
Kondisi (sebutkan lokasi dan data
lainnya)
Masalah (sebutkan lokasi dan data lainnya)
Potensi
(sebutkan lokasi dan data lainnya)
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah/Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang
dirumuskan masyarakat dan lampiranlainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) 2018 di Kelurahan kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..…., tanggal……….………..2018 Mengetahui:
Tenaga Fasilitator KetuaTim Pemetaan Pimpinan
Lapangan Pertemuan/KetuaBKM
(... ) (... ) (... ) Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah ...
(... ) (... ) (... )
UNDANGAN ACARA REMBUG PELAKSANAAN KONTRUKSI
Kepada Yth.
1.Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan Sukawarna 2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Denganhormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Sukawarna,telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Pelaksanaan kontruksi yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : ...
Waktu : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
BKM SAUYUNAN BANGUN NURANI
(... ) Tembu s an:
1. Bapak/Ibu Lurah (sebagai laporan) 2. Arsip
BERITA ACARA REMBUG PENINGKATAN KAPASITAS PEKERJA Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun
2018, di Kelurahan …………..………… Kecamatan ...………, Kota ………
Propinsi Jawa Barat,maka.pada.hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Jam : pukul………s.d. pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug Peningkatan kapasitas pekerja yang dihadiri oleh BKM, KSM dan pekerja yang terlibat dalam program sanimas IDB 2018 sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Peningkatan kapasitas pekerja ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A. MateriatauTopik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang penyusunan kegiatan pelaksanaan pembangunan B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
PemimpinRapat :……….dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
3. ...dari...
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug peningkatan kapasitas pekerja ,yaitu:
...
...
...
... ...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018 Pemimpin Rembug Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah ... Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Peningkatan kapasitas pekerja
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
DAFTAR HADIR PESERTA PENIGKATAN KAPASITAS PEKERJA
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah ... Ketua BKM………..
(………..) (………..) Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI REMBUG PENINGKATAN KAPASITAS PEKERJA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
: : :
Nama Notulis/ : Sekretaris
Acara :
Pemimpin Rapat : ………. dari……….
Narasumber :
1. ...dari...
2. ...dari...
AgendaAcara :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnyapastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang penyusunan kegiatan pelaksanaan pembangunan Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi pada Program Sanimas IDB 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut :
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah Kelurahan bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh ditingkat RT/RW.
Masyarakatharus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah kelurahan.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan,
sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan Material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil‐hasil musyawarah kelurahan dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan dipapan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 :...
Penanya 2 :...
Jawaban dari Narasumber :
...
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati :
1...
2...
Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
UNDANGAN REMBUG RT/RW I Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktur sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ...
Jam : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : ‐ Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
‐ Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Lurah ...
(... ) Tembu s an:
1. BKM
2. Arsip
BERITA ACARA REMBUG RT RW I
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, di RT/RW ..., Kelurahan ……….………, Kecamatan………, Kota
………, Propinsi Jawa Barat, maka pada hari ini:
Haridan Tanggal : ………
Jam : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug RT/RW I yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini adalah:
A. MateriatauTopik
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan RPA
Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
PemimpinRapat :……….dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I,yaitu:
...
...
...
...
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018
Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah ... Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..) Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW I
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota: NamaFasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah... Ketua BKM………..
(………..) (………..) Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI REMBUG RT/RW I
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten : NamaNotulis/ :
Kecamatan : Sekretaris
Desa :
Acara : Rembug RT/RW I
Agenda Acara :
- Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi:
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi pada Program Sanimas IDB 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut :
o Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
o Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
o Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan criteria infrastruktur:
o Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
o Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
o Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
o Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.
o Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya, o Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
o Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
o Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
o Hasil‐hasil rembug dan penggunaan dana BLM agar dipublikasikan dipapan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya1:...
Penanya2:...
Jawaban dari Narasumber:
...
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:
1...
2...
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Untuk RPA)
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi,dan penyusunan RKM oleh KSM.
Data Teknis Chec
k
Deskripsi Saluran Air
Hujan/Drainase
Air biasa mengalir/menggenang Terjadi penyumbatan
Ada bau tidak sedap
Kedalaman dasar saluran cm
Lebar Saluran cm
Ketinggian air dari dasar saluran cm Material saluran
Keterangan
Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM Kondisi PAM:
Jumlah Sumur
Kedalaman Sumur Buah
Kedalaman air dimusim hujan m Kedalaman air dimusim kemarau m
Sumber Air Lainnya m
Kondisi:
Keterangan:
Kondisi Tanah Jenis Tanah:
(lempung /liat /cadas /pasir /batu /kapur /biasa)
Lokasi Pemukiman : (Bantaran sungai/
bantaran rel/ area industri/ permukiman
Data Teknis Chec
k
Deskripsi nelayan/ perumnas/ kampung kota/
kampung desa) Lain‐lain (sebutkan)
TinggiAir Tanah m
Ketersediaan Lahan
Ada Lahan/Tidak Ada Lahan
Ukuran Luas m2
Kepemilikan Tanah
Ada/Tidak ada sungai didekatnya m
Ukuran Luas m
Kepemilikan tanah m
Ada/tidak ada sungai didekatnya, jarak m Ada/tidak ada saluran/got didekatnya, jarak
m Ada/tidak adasungai didekatnya, jarak m Ada/tidak ada sumur didekatnya,jarak m Ada/tidak ada rumah dekatnya,jarak m Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan) didekatnya, jarak
m Ada/tidak ada industri/pabrik didekatnya, jarak
m
Ada/tidak ada kebun/sawah
didekatnya,jarak
m KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)
Kebiasaan buang air selain di KM/
WC/ Mixed (MCK dan perpipaan), sebutkan
Keterangan kondisi KM/ WC/ Mixed (MCK dan perpipaan)
Septictank/
Pengolahan limbah
Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke sungai/ danau/ saluran kota/ septictank
Air limbah dari K Mixed (MCK dan perpipaan) langsung disalurkan kesungai/ danau/ saluran kota/
septictank
Ada/tidak ada peresapan dari tangki septic
Air dari peresapan disalurkan ke
sungai/ danau/ saluran kota/ diresapkan ke tanah dan kebun
Data Teknis Chec
k
Deskripsi Ada/tidak ada bau dari septiktank/
pengolahan limbah yang ada Keterangan
Topografi/
bentuk muka tanah
Ada/tidak ada kemiringan tanah Ada aliran air menggenang Ada kemiringan jalan
Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa air/ listrik/ telepon/ gas/ air limbah)
Keterangan
Struktur Ada/tidak ada jarak antar ruman,jarak
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan kelokasi pengolahan limbah Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan Bangunan kelokasi pengolahan limbah
Ketersediaa n tenaga bangunan
Ada/tidak ada pekerja/tukang
Ketersediaan bahan
bangunan
Ada/tidak ada bahan bangunan ditempat
‐air:
‐bata:
‐pasir:
Tradisisosial pelaksanaan pembangunan pada bulan ...
Pengaruh kultur Social terhadap
Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
Disetujui: Dibuat:
Lurah ... Ketua BKM
(………..) (………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
Konsolidasi Skor Pemetaan Sanitasi
No Indikator Teknik Kampung
A
KampungB Sk
or
Bobot Nilai S k
Bobot Nilai 1 KelayakanTeknis Transect
Walk 2
Kesediaan Pemakai mendanai perbaikan Sanitasi
Ladder 3 Kapasitas
Kelembagaan:
a. Pengalaman membangun prasarana secara gotong‐royong
Timeline
b. Kesiapan lembaga saat ini
Diagram Venn
4
Prioritas perbaikan sanitasi dalam analisis dan perencanaan masyarakat
Problem tree
Disetujui: Dibuat: Mengetahui:
Lurah ... Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(... ) (... ) (... )
Undangan Rembug RT/RW II Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW...
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ..., telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktur sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018 maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW...,untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ...
Jam : ...s.d...
Tempat : ...
Acara : ‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM
Demikian kami sampaikan, atas perhatiandan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Lurah...
(... ) Tembu s an:
1. BKM 2. Arsip
BERITA ACARA Rembug RT/ RW II
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB) Tahun 2018, di RT/RW ……… Kelurahan ……….………, Kecamatan ………, Kota ………, Propinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :
Hari danTanggal : ………
Jam : pukul………s.d.pukul…….………
Tempat : ………...
Telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW II ini adalah :
A. Materi atau Topik
Pejelasan mengenaihasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode RPA
Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi sasaran;
Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat :………. dari……….
Notulis/Sekretaris :……….dari………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik diatas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW II , yaitu :
...
...
...
...
Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/ aklamasi dan pemungutan suara/voting*
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., tanggal... 2018 Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………..) (………..)
Mengetahui:
Lurah ... Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II
Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota: NamaFasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :
No. Nama Alamat Lengkap Jenis
Kelamin
Organisasi/
Jabatan Tanda Tangan
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Disetujui: Dibuat:
Lurah ... Ketua BKM
(………..) (………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..)
NOTULENSI REMBUG RT/RW II
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten : NamaNotulis/ :
Kecamatan : Sekretaris
Desa :
Acara : Rembug RT/RW II
Pemimpin Rapat : ………. dari……….
Agenda Acara :
- Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan RPA
- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuaiskor RPA
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan dilokasi terpilih
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul...
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi : 1. Penjelasan Tentang Hasil RPA sebagai berikut:
o Penjelasan mengenai pelaksanaan RPA o Pemaparan hasil skor RPA
o Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor RPA.
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya
o Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah kelurahan bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh ditingkat RT/RW.
o Menjelaskan mengenai tugas dan tanggung jawab KSM dalam program Sanimas IDB
o Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSM kemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggotanya 4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug
o Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya o Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan Adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
o Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu Dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 :...
Penanya 2 :...
Jawaban dari Narasumber:
...
...
...
...
Kesimpulan/Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber,dapat disimpulkan/disepakati:
1...
2...
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul...
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI LOKASI KEGIATAN KOTA………
Pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Ruang Rapat Kantor ………. Kota ………….…….. yang beralamat di Jl
……… telah dilaksanakan Seleksi lokasi dalam rangka implementasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas IDB). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode Rapid Participatory Assesment/RPA. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi lokasi tersebut telah diikuti oleh ... (...
(terbilang)) lokasi , yaitu : 1. Lokasi...skor...
2. Lokasi...skor...
3. Lokasi...skor...
4. Lokasi...skor...
5. Lokasi...skor...
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing lokasi, maka telah disepakati bersama bahwa lokasi yang paling siap untuk pelaksanaan Program Sanimas IDB adalah lokasi ………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……….,…….. 2018 Berita acara ini ditanda tangani oleh :
1. Lurah...
2. Ketua BKM...
3. Sekretaris BKM...
4. Wakil Masyarakat...
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Provinsi :
Acara : Pemilihan KSM Kota :
Tanggal :
Kecamatan : Kelurahan :
RT/RW :
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.2.
3.Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 40% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.2.
3.Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 40% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.
2.3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 40% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.2.
3.4.
5.6.
7.
8.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 40% Kaum Wanita
………,tanggal………..……… 2018 Mengetahui:
Lurah ... Pokja Sanitasi
(………..) (………..) Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan A. Data Pertemuan
1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan 4. Tanggal 5. NamaTFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan
Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu
Pola Makan Aset/Kepemilikan Komposisi Rumah Tangga*
Pekerjaan Akses terhadap pelayanan
Pendidikan Formal dan Non‐Formal
Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat Lain‐Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan
** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan Jumlah
P.1 Jumlah RumahTangga Mampu P.2 Jumlah RumahTangga Menengah P.3 Jumlah RumahTanggaTidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
Lurah ... Ketua BKM
(………..) (………..) Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat
(Penyusunan RKM) Lembar Pengamatan
1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan 4. Tanggal 5. NamaTFL
7. Jumlah Peserta yang hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan
Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap akses sanitasi
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
Lurah ... KSM ...
(………..) (………..) Mengetahui;
Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Lembar Kerja
Survey Partisipasi dan Kontribusi A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/ Kota/Provinsi 3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki‐laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sudut Gender dan Kemiskinan Tipe Kontibusi Perempuan
Miskin
Laki‐Laki Miskin
Perempuan
Kaya Laki‐laki Kaya Tidak Berkontribusi
Satu Jenis kontribusi (Uang, Bahan‐bahan, atau tenaga)
Dua Jenis kontribusi Tiga Jenis kontribusi
Lebih dari tiga jenis kontribusi
C. AnalisaTemuandalamDiskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring:
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………..) (………..)
Mengetahui;
Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender (Siapa Melakukan Apa)
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/Kota/Provinsi 3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan 7. Jumlah Peserta Laki‐laki 9. Waktu Dimulai
Tabel Visual“Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
No. Kegiatan
Tugas
Keterangan Laki‐laki Perempuan Laki‐laki &
Perempuan
Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM
Waktu Selesai:
Disetujui : Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………..) (………..) Mengetahui;
Ketua BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………..) (………..)
Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja Berdasarkan Gender)
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/ Kota/Provinsi 3. Kegiat
