1 USULAN
PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN
HUBUNGAN NILAI ALC DAN NLR SAAT PERAWATAN PERTAMA TERHADAP OUTCOME PADA PASIEN COVID-19
Studi Observasional Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
TIM PENGUSUL
Dr. dr. Danis Pertiwi, M.Si.Med., Sp.PK dr. Rahayu, Sp.MK
dr. Andina Putri Aulia, M.Si
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG September 2020
HALAMAN JUDUL
2 HALAMAN PENGESAHAN
Roadmap penelitian Fakultas yang dipilih:
1 .
Jumlah Peneliti : 3
2 Identitas Pengusul
a. Nama Ketua : Dr. dr. Danis Pertiwi, M.Si. Med., Sp.PK
b. NIDN : 0615026901
c. Jabatan /Golongan : Lektor
d. Jurusan/Fakultas : Kedokteran Umum / Fakultas Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Unissula
f. Bidang Keahlian : Patologi Klinik 3 Anggota Tim peneliti
a. Jumlah Anggota : 2 b. Nama Anggota I/NIDN/jabatan
fungsional
: Dr. Rahayu, Sp.MK c. Nama Anggota II/ NIDN/
jabatan fungsional
: Dr. Andina Putri Aulia, M.Si 4
.
Jumlah mahasiswa skripsi yang terlibat dalam penelitian
5 .
Luaran yang dihasilkan tahun pertama
: 6
.
Luaran yang dihasilkan tahun kedua
: 7
.
Waktu Pelaksanaan : 10 September 2020 8
.
Biaya Total : Rp. 15.000.000,-
3 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... 1
HALAMAN PENGESAHAN ... 2
DAFTAR ISI ... 3
RINGKASAN ... 4
BAB 1. PENDAHULUAN ... 5
1.1 Latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti ... 5
1.2 Rumusan masalah ... 7
1.3 Tujuan penelitian ... 7
1.4 Target luaran ... 8
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 10
2.1 State of the art ... 10
2.2 Studi pendahuluan ... Error! Bookmark not defined. 2.3 Roadmap Penelitian... 11
BAB 3. METODE PENELITIAN ... 12
3.1 Desain penelitian ... 12
3.2 Tahapan penelitian ... 12
3.3. Analisis data ... 13
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN ... 14
4.1 Anggaran Penelitian ... 14
4.2 Jadwal Penelitian ... 15
DAFTAR PUSTAKA ... 16
LAMPIRAN ... 16
Lampiran 1. Susunan organisasi tim ... 16
4 RINGKASAN
Coronavirus 2019 (COVID-19) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi β- coronavirus yang saat ini telah ditemukan diseluruh penjuru dunia sejak pertama kali terjadi di Wuhan pada Desember 2019 (Sun et al., 2020). Peran penanda inflamasi cukup besar dalam menilai perjalanan penyakit COVID-19, salah satunya rasio neutrofil limfosit/neutrophil lymphocyte ratio (NLR) dan Acute Lymphosit Account (ALC) yang menggabungkan neutrofil sebagai komponen inflamasi aktif serta limfosit sebagai regulator dan komponen protektif dalam satu kesatuan parameter (Ummah, et al, 2016). Rumah Sakit Islam Sultan Agung merupakan salah satu Rumah Sakit yang menangani pasien COVID-19 di Semarang. Jumlah pasien COVID-19 di Rumah Sakit ini terus meningkat, oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara NLR dan ALC terhadap prognosis pasien COVID-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan desain cross sectional untuk mengetahui prediksi kematian pasien COVID-19 dengan diagnosis COVID-19 mengunakan nilai NLR dan ALC. Data diperoleh dari catatan medik pasien yang dirawat di ruang isolasi covid19 Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Pengukuran NLR dan ALC dilakukan satu kali yaitu saat pertama kali pasien terdiagnosis COVID-19 kemudian diikuti saat dirawat dibangsal dan dinilai pasien setelah dirawat dengan outcome penyakit yakni meninggal atau hidup. Penelitian dilakukan di instalasi catatan medik RS Islam Sultan Agung Semarang.
Kata kunci : COVID-19, NLR, ALC
5 BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti
Coronavirus 2019 (COVID-19) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi β-coronavirus yang saat ini telah ditemukan diseluruh penjuru dunia sejak pertama kali terjadi di Wuhan pada Desember 2019 (Sun et al., 2020). Patogen yang bertanggung jawab adalah virus yang termasuk dalam famili Coronaviridae, yang didefinisikan sebagai
“severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (SARS-CoV-2) yang diindentifikasi mempunyai kesamaan yang tinggi (yaitu hingga 80%) dengan virus homolog penyebab wabah SARS pada tahun 2003 (yaitu SARS-CoV) (Lippi and Plebani, 2020). Pasien ringan dan umum memiliki gejala yang lebih ringan dan prognosis baik, tetapi pasien parah dan kritis sulit diobati dan memiliki angka kematian yang tinggi (Sun et al., 2020). Peran penanda inflamasi cukup besar dalam menilai perjalanan penyakit COVID-19, salah satunya rasio neutrofil limfosit/neutrophil lymphocyte ratio (NLR) dan Acute Lymphosit Account (ALC) yang menggabungkan neutrofil sebagai komponen inflamasi aktif serta limfosit sebagai regulator dan komponen protektif dalam satu kesatuan parameter (Ummah, et al, 2016 ; Wagner et al., 2020). Rumah Sakit Islam Sultan Agung merupakan salah satu Rumah Sakit yang menangani pasien COVID-19 di Semarang. Jumlah pasien COVID-19 di Rumah Sakit ini terus meningkat, oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara NLR dan ALC terhadap prognosis pasien COVID-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Melansir data dari laman Worldometers, hingga Kamis, 3 September 2020 kasus covid Covid-19 didunia terkonfirmasi sebanyak 26,1 juta kasus. Dari jumlah tersebut, sebanyak 18,5 juta pasien telah sembuh, sementara 867 ribu orang meninggal dunia. Kasus aktif hingga saat ini tercatat sebanyak 6.903.652 dengan 60.606 pasien dalam kondisi serius. Di Indonesia, sebanyak 184.268 kasus dengan 7.750 pasien meninggal dunia.
6 Prevalensi pasien terkonfirmasi COVID-19 terbanyak di Jawa Tengah berada di Semarang, yaitu 3.631 dengan 461 pasien meninggal dunia (Worldometer, 2020 ; WHO, 2020 ; Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Republik Indonesia, 2020). Hal ini menunjukkan pentingnya seorang dokter melihat peran penanda inflamasi untuk mengetahui kemungkinan output yang akan terjadi agar bisa memberikan penanganan yang lebih tepat.
Sebagian besar pasien dengan infeksi virus corona baru bersifat ringan. Pasien dengan penyakit sedang sering mengalami dispnea setelah satu minggu. Pasien dengan keparahan penyakit berat berkembang pesat menjadi gagal napas akut, sindrom gangguan pernapasan akut, asidosis metabolik, koagulopati, dan syok septik. Identifikasi dini faktor risiko penyakit parah memfasilitasi perawatan suportif yang sesuai dan akses segera ke unit perawatan intensif (ICU). Untuk pasien ringan, disediakan isolasi umum dan pengobatan simptomati, perawatan ICU diperlukan jika kondisinya memburuk dengan cepat, seperti untuk mengurangi kematian dan mengurangi kekurangan sumber daya medis. (Liu et al., 2020). Penelitian yang dilakukan oleh Liu et al., (2020) menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara NLR dengan prognosis penyakit COVID-19 di Hwuangwei China.
Penelitian yang dilakukan oleh Wagner et al., (2020) juga menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara ALC dengan outcome pasien COVID-19. NLR adalah penanda yang banyak digunakan untuk menilai tingkat keparahan infeksi bakteri dan prognosis pasien pneumonia dan tumor. Peningkatan NLR menunjukkan prognosis klinis yang buruk. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 2019-nCoV dapat bekerja pada limfosit T, dan kerusakan limfosit T merupakan faktor penting yang menyebabkan pasien memburuk. Selain itu, pasien dengan penyakit parah mungkin mengalami infeksi bakteri karena fungsi kekebalan yang rendah. Laporan terbaru menindaklanjuti hasil tes laboratorium pasien dengan infeksi
7 2019-nCoV, menemukan bahwa 5 pasien mengalami peningkatan jumlah neutrofil dan penurunan jumlah limfosit sebelum kematian mereka. (Liu et al., 2020)
Berdasarkan uraian diatas, tingginya prevalensi pasien COVID-19 yang terus meningkat di Indonesia mendorong peneliti untuk mengetahui tentang hubungan nilai NLC dan ALC dengan outcome pasien COVID-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut, dapat dirumuskan masalah sebagai berikut: “Adakah Hubungan Nilai Rasio Neutrofil Limfosit dan Jumlah Absolute Limfosit dengan Outcome Pasien COVID-19?”
1.3 Tujuan penelitian 1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui Hubungan Nilai Rasio Neutrofil Limfosit dan Jumlah Absolute Limfosit dengan Outcome Pasien COVID-19.
1.3.2 Tujuan khusus
a. Mengetahui rerata NLR pasien COVID-19 di RS Islam Sultan Agung Semarang.
b. Mengetahui rerata ALC pasien COVID-19 di RS Islam Sultan Agung Semarang.
c. Mengetahui outcome pasien COVID di RS Islam Sultan Agung Semarang.
d. Menganalisis hubungan nilai NLR dan ALC dengan outcome pasien COVID di RS Islam Sultan Agung Semarang.
8 Target luaran
Tabel 1. Rencana Target Capaian Tahunan Tahun pertama
Nama pengusul
Judul penelitian yang saat ini
diusulkan
Matakuliah Bentuk integrasi Dr. dr. Danis Pertiwi,
M.SI.Med., Sp.PK
Hubungan NLR dan ALC dengan Outcome pasien Covid19
Modul Hematologi dan Imunologi.
Materi : Hematologi Dasar
Skenario pembelajaran Dr. Rahayu, Sp.MK Hubungan NLR
dan ALC dengan Outcome pasien Covid19
Modul Skenario
pembelajaran Dr. Andina Putri
Aulia, M.Si
Hubungan NLR dan ALC dengan Outcome pasien Covid19
Modul Hematologi dan Imunologi.
Materi : Hematologi Dasar
Skenario pembelajaran
Petunjuk pengisian:
• Nama pengusul: dituliskan nama ketua, anggota peneliti (tidak termasuk nama mahasiswa). Baris menyesuaikan dengan jumlah pengusul
• Mata kuliah: diisikan nama modul dan materi yang diampu (skill lab/praktikum/tutorial/tim modul)
• Bentuk integrasi: diisikan bentuk bahan ajar atau buku ajar (skenario/dasar teori/handout/kasus).
Tahun Kedua
Nama Dosen pengusul Jurnal yang dituju (status minimal in review)
Bentuk hilirisasi riset Dr. dr. Danis Pertiwi,
M.SI.Med., Sp.PK
Jurnal Sains Medika Penyuluhan tentang Covid 19
Dr. Rahayu, Sp.MK Jurnal Sains Medika Penyuluhan tentang Covid 19
Dr. Andina Putri Aulia, M.Si Jurnal Sains Medika Penyuluhan tentang Covid 19
Petunjuk pengisian:
• Nama pengusul: dituliskan nama ketua, anggota peneliti (tidak termasuk nama mahasiswa). Baris menyesuaikan dengan jumlah pengusul
• Jurnal yang dituju: diisikan sesuai dengan kriteria jurnal yang disepakati per jenis usulan
• Bentuk hilirisasi riset: diisikan judul pengabdian kepada masyarakat yang akan dilakukan sebagai bentuk implementasi hasil riset
9
10 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 State of the art
Respon imun leukosit terhadap stres fisiologis seperti kerusakan jaringan, trauma berat, operasi besar dan sepsis ditandai dengan peningkatan jumlah neutrofil dan penurunan limfosit. Pada kondisi fisiologis, persentase neutrofil / limfosit kurang dari 5. Pada kondisi patologis karena infeksi berat atau peradangan sistemik, NLR akan meningkat, oleh karena itu beberapa pusat menggunakan NLR untuk evaluasi klinis pasien dengan peradangan sistemik. Peningkatan NLR terjadi karena adanya stimulasi langsung maupun tidak langsung dari sumsum tulang yang menyebabkan jumlah neutrofil dalam darah meningkat. Peningkatan neutrofil tersebut disebabkan oleh sitokin proinflamasi seperti IL-6, IL-1 dan TNF-α yang diproduksi oleh makrofag dan penurunan jumlah limfosit yang disebabkan oleh peningkatan sekresi hormon glukokortikoid yang menekan produksi limfosit. Sitokin pro-inflamasi (IL-1, IL-6, dan TNF-α) akan menstimulasi polymorphonuclear neutrophilic leukocyte (PMN) melekat ke sel endotel pembuluh darah. Leukosit melepaskan protease, oksidan, prostaglandin serta leukotrin yang akan menyebabkan kerusakan permukaan endotel sehingga faktor jaringan dilepaskan. Faktor jaringan tersebut mencetuskan proses koagulasi melalui pelepasan trombin. Pelepasan thrombin akan menyebabkan perubahan fibrinogen menjadi fibrin sehingga terbentuk bekuan fibrin. Pada COVID-19, setelah virus berikatan dengan reseptor ACE2. Secara kompetitif akan mengkonsumsi ACE2 dan angiostensin 2 akan berlebih. Hal ini menyebabkan terjadinya stimulasi berlebih dari kadar plasminogen activator inhibitor-1 (PAI1) yang mencegah perubahan plasminogen menjadi plasmin, sehingga penghancuran fibrin berkurang, sedangkan aktivasi koagulasi terus berjalan menyebabkan penumpukan bekuan fibrin. Bekuan fibrin yang terbentuk akan menuju sirkulasi dan pembuluh darah kecil, sehingga suplai oksigen kejaringan dan organ tubuh terganggu. Akibatnya terjadi iskemia jaringan dan disfungi organ seperti organ
11 pernapasan, kardiovaskuler, ginjal dan heparr serta terjadi penurunan kesadaran (Ummaimah Epiloksa, Efrida and Syahrul, 2020 ; Coccheri, 2020 ; Seheult, Seshadri and Neal, 2020 ; Darwis et al., 2019)
2.2 Roadmap Penelitian
Hubungan Parameter Inflamasi terhadap Outcome Pasien COVID-19
Hubungan Nilai Rasio Neutrofil Limfosit
dengan Outcome Pasien COVID-19.
Hubungan Jumlah Absolute Limfosit dengan Outcome Pasien COVID-19
12 BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1 Desain penelitian
Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan desain cohort retrospective untuk mengetahui prediksi kematian pasien Covid19 dengan diagnosis Covid19 mengunakan nilai NLR. Data diperoleh dari catatan medik pasien yang dirawat di ruang isolasi covid19 Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Pengukuran NLR dan ALC dilakukan satu kali yaitu saat pertama kali pasien terdiagnosis Covid19 kemudian diikuti saat dirawat dibangsal dan dinilai pasien setelah dirawat dengan luaran penyakit yakni meninggal atau hidup. Penelitian dilakukan di instalasi catatan medik RS Islam Sultan Agung Semarang.
Subyek penelitian adalah pasien dengan klinis Covid19 yang pertama kali diketahui saat pertama periksa ke IGD ataupun rawat jalan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi penelitian yaitu semua pasien baik laki-laki maupun perempuan berusia 18 tahun atau lebih yang dirawat di RS Islam Sultan Agung Semarang dengan diagnosis Covid19.
Kriteria eksklusi penelitian yaitu pasien hamil, pasien yang menderita keganasan, infeksi/inflamasi kronis, AIDS, syok kardiogenik, pankreatitis akut, luka bakar, dan cedera akibat kecelakaan, pasien yang dilakukan operasi besar, serta pasien yang mendapat terapi, glukokortikoid, sitostatika, atau terapi imunosupresan lain sebelum masuk rumah sakit
3.2 Tahapan penelitian
Pemilihan Sampel
Melihat Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Rekam Medis Pasien
Pasien COVID19
Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi
Analisis dan Pengolahan Data
13 3.3. Analisis data
Data hasil penelitian ini dianalisis dengan suatu perangkat software komputer SPSS menggunakan analisis statistik koefisien kontingensi. Hasil penelitian dinyatakan bermakna jika p<0,05. Kemudian dilakukan perhitungan r untuk diketahui keeratan hubungan antara ALC dan NLR dengan outcome pasien COVID-19 dan interval kepercayaan (Confidence Interval).
14 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
4.1 Anggaran Penelitian
Ringkasan anggaran biaya yang diusulkan pada penelitian ini antara lain sebagai berikut : Tabel 1. Ringkasan Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp.) Tahun ke-1
1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium, penganalisis data, (maksimum 30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)
4.500.000
2 Bahan habis pakai dan peralatan (maksimum 40%)
6.000.000 3 Perjalanan untuk biaya samping data,
seminar/wokshop DN-LN, biaya akomodasi-konsumsi, lumpsum, transport (maksimum 15%)
2.250.000
4 Lain-lain: publikasi, seminar, lainnya (maksimum 15%)
2.250.000
Jumlah: 15.000.000
No. Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp.) Tahun ke-2
1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium, penganalisis data, (maksimum 30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)
4.500.000
2 Bahan habis pakai dan peralatan (maksimum 40%)
6.000.000 3 Perjalanan untuk biaya samping data,
seminar/wokshop DN-LN, biaya akomodasi-konsumsi, lumpsum, transport (maksimum 15%)
2.250.000
4 Lain-lain: publikasi, seminar, lainnya (maksimum 15%)
2.250.000
Jumlah: 15.000.000
15 4.2 Jadwal Penelitian
Adapun jadwal kegiatan penelitian dapat diamati pada tabel berikut ini:
No. Jenis kegiatan Bulan ke-
1 2 3 4 5 6 1. Pembuatan Proposal
2. Perijinan Penelitian 3. Pencarian data
4. Pembuatan laporan penelitian
16 DAFTAR PUSTAKA
Coccheri, S. (2020) ‘COVID-19: The crucial role of blood coagulation and fibrinolysis’, Internal and Emergency Medicine. Springer International Publishing, (0123456789), pp. 1–5.
doi: 10.1007/s11739-020-02443-8.
Darwis, I. et al. (2019) ‘Hubungan Neutrophil Lymphocyte Ratio dengan Outcome Sepsis pada Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Lampung The Relationship of Neutrophil Lymphocyte Ratio with Sepsis Outcomes in Geriatric Patients’, 3(1), pp. 147–153.
Lippi, G. and Plebani, M. (2020) ‘The critical role of laboratory medicine during coronavirus disease 2019 (COVID-19) and other viral outbreaks’, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 58(7), pp. 1063–1069. doi: 10.1515/cclm-2020-0240.
Liu, J. et al. (2020) ‘Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage’, Journal of Translational Medicine, 18(1). doi:
10.1186/s12967-020-02374-0.
Seheult, J. N., Seshadri, A. and Neal, M. D. (2020) ‘Fibrinolysis Shutdown and Thrombosis in Severe’, (January).
Sun, S. et al. (2020) ‘Abnormalities of peripheral blood system in patients with COVID-19 in Wenzhou, China’, Clinica Chimica Acta, 507(January), pp. 174–180.
Ummah, F. C., Belladonna, M. and Retnaningsih (2016) ‘Rasio neutrofil limfosit darah tepi sebagai indikator outcome pada stroke iskemik akut’, 5(4), pp. 827–841.
Ummaimah Epiloksa, A., Efrida, A. and Syahrul, Z. (2020) ‘Hubungan Rasio Neutrofil – Limfosit Dengan Skor Sequential Organ Failure Assesment Pada Pasien Sepsis Di Intensive Care Unit RSUP Dr. M. Djamil Padang’, Jurnal Kesehatan Andalas, 9(1S), pp. 16–21. doi:
10.25077/jka.v9i1s.1150.
Wagner, J. et al. (2020) ‘Absolute lymphocyte count is a prognostic marker in Covid-19: A retrospective cohort review’, International Journal of Laboratory Hematology, (June), pp. 1–
5. doi: 10.1111/ijlh.13288.
LAMPIRAN Lampiran 1. Susunan organisasi tim
No. Nama, NIK, Fakultas Bidang Ilmu Alokasi
waktu/jam/minggu
Uraian tugas Dr.dr. Danis Pertiwi,
M.Si.Med., Sp.PK
Patologi Klinik dr. Rahayu, Sp.MK Mikrobiologi
Kedokteran Dr. Andina Putri Aulia,
M.Si
Patologi Klinik
17
