第 １ 号 様 式
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書
巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 に 参 加 し た い の で 、 そ の 資 格 の 審 査 を 、 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
な お 、 こ の 申 請 書 及 び 添 付 資 料 の す べ て の 記 載 事 項 は 、 事 実 と 相 違 な い こ と を 誓 約 し ま す 。
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
ふ り が な
商 号 又 は 名 称 ふ り が な
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
第 ２ 号 様 式 （ そ の １ ）
受 付 年 月 日 年 月 日 受 付 番 号 第 号
府 税 納 税 証 明 願
使 用 目 的
京 都 府 に お い て 行 わ れ る 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 の た め
証 明 書 所 要 枚 数
１ 枚
提 出 先 京 都 府 知 事
証 明 事 項 府 税 （ 個 人 府 民 税 を 除 く 。 ） に つ い て 滞 納 が な い こ と 。
上 記 の 事 項 を 証 明 し て く だ さ い 。
年 月 日 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
ふ り が な
商 号 又 は 名 称
ふ り が な
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
備 考 １ 府 税 納 税 証 明 書 の 請 求 時 に 記 入 ・ 押 印 の 上 持 参 し て く だ さ い 。 ２ 府 税 に は 、 附 帯 金 を 含 み ま す 。
第 ２ 号 様 式 （ そ の ２ ）
証 明 番 号 第 号
府 税 納 税 証 明 書
納 税 義 務 者
所 在 地 又 は 住 所
商 号 又 は
名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名
使 用 目 的 京 都 府 に お い て 行 わ れ る 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 の た め
証 明 事 項 府 税 （ 個 人 府 民 税 を 除 く 。 ） に つ い て 滞 納 が な い こ と 。
備 考
上 記 の と お り 相 違 な い こ と を 証 明 し ま す 。
年 月 日
印
備 考 １ 「 納 税 義 務 者 」 欄 は 、 申 請 人 に お い て 記 入 し て く だ さ い 。 ２ 府 税 に は 、 附 帯 金 を 含 み ま す 。
第３号様式
営 業 経 歴 書
（ 年1月１日現在）
申 請 者
商号（名称） 代表者の職・氏名
所在地又は住所 〒
電話（ ） 局 番
直接取引を 希 望 す る 営 業 所 等
申請者と同一の 場 合 記 入 不 要
商号（名称） 代表者の職・氏名
所在地又は住所 〒
電話（ ） 局 番
営業 年数
営 業 開 始 年 月 営 業 年 数 現組織へ変更した年月 現組織へ変更後の営業年数 年 月 年 月 年 月 年 月
全 従 業 員 数 うち医師数 うち保健師・
看護師数
うち臨床検査 技師数
うちＸ線検査 技師数
人 人 人 人 人
巡回健康診断に必要な車両・機器の明細
第 ４ 号 様 式
営 業 実 績 調 書
（ 年 1月 １ 日 現 在 ） 申 請 者 名 １ 労 働 安 全 衛 生 規 則 第 44条 に 規 定 す る 定 期 健 康 診 断
審 査 基 準 日 の 属 す る 年 度 の 受 託 実 績
取 引 先 数 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考 官 公 庁
そ の 他 合 計
主 要 受 託 実 績
取 引 先 名 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考
官 公 庁
そ の 他
審 査 基 準 日 の 属 す る 年 度 の 前 年 度 の 受 託 実 績
取 引 先 数 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考 官 公 庁
そ の 他 合 計 主 要 受 託 実 績
取 引 先 名 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考
官 公 庁
そ の 他
２ そ の 他 の 巡 回 健 康 診 断
審 査 基 準 日 の 属 す る 年 度 の 受 託 実 績
取 引 先 数 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考 官 公 庁
そ の 他 合 計 主 要 受 託 実 績
健 康 診 断 名 取 引 先 名 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考
官 公 庁
そ の 他
審 査 基 準 日 の 属 す る 年 度 の 前 年 度 の 受 託 実 績
取 引 先 数 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考 官 公 庁
そ の 他 合 計
主 要 受 託 実 績
健 康 診 断 名 取 引 先 名 実 施 会 場 数 対 象 人 数 金 額 （千円） 備 考
官 公 庁
そ の 他
３ 「 ２ そ の 他 の 巡 回 健 康 診 断 」 以 外 で 実 施 し て い る 健 康 診 断
健 康 診 断 名 検 診 項 目 備 考
第 ５ 号 様 式
取 引 使 用 印 鑑 届
下 記 の と お り 、 取 引 使 用 印 鑑 を 届 け 出 ま す 。
記
法人印（個人の場合は、個人印） 代表者印（法人の場合に限る。）
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
ふ り が な
商 号 又 は 名 称 ふ り が な
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
第 ６ 号 様 式
委 任 状
商 号 又 は 名 称 代 理 人
私 は 、 受 任 者 職 ・ 氏 名 印 鑑 を 代 理 人 と 定 め 、 下 記 の 事 項 を 委 任 し ま す 。
委 任 事 項
巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 、 見 積 り 、 契 約 及 び 請 求 に 関 す る 一 切 の 権 限
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
ふ り が な
商 号 又 は 名 称
ふ り が な
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
第 ７ 号 様 式
個 人 情 報 の 取 扱 い に 関 す る 調 書
（ 年 1月 １ 日 現 在 ） 申 請 者 名
１ 事 業 所 の 内 部 に お け る 個 人 情 報 の 取 扱 い に 関 す る 責 任 体 制 の 整 備 に つ い て
責 任 者 の 有 無 有 ・ 無 （ ど ち ら か に ○ 印 を 付 け て く だ さ い 。 ）
有 の 場 合 、 そ の 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 役 職 名
氏 名
２ 個 人 情 報 保 護 の た め の 職 場 研 修 等 の 実 施 状 況 に つ い て
実 施 の 有 無 有 ・ 無 （ ど ち ら か に ○ 印 を 付 け て く だ さ い 。 ）
有 の 場 合 、 審 査 基 準 日 の 属 す る 年 度 に お け る 回 数 、 内 容 等 の 実 施 状 況
３ 個 人 情 報 の 取 扱 い 基 準 の 制 定 状 況 に つ い て
制 定 の 有 無 有 ・ 無 （ ど ち ら か に ○ 印 を 付 け て く だ さ い 。 ）
※ 有 の 場 合 、 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。
第 ８ 号 様 式
誓 約 書
私は、京都府が実施する巡回健康診断業務一般競争入札参加資格審査申請に当たり、巡回健康診断 業務委託契約に係る一般競争入札参加資格の審査等に関する要綱第３条各号に定める参加資格を有し ない者に該当しないことを誓約いたします。
また、同条各号に定める参加資格を有しない者に該当することとなった場合には速やかにお届けする とともに、一般競争入札参加資格を取り消されても何ら異存ないことを誓約いたします。
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
ふ り が な
商 号 又 は 名 称 ふ り が な
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
第 ９ 号 様 式 （ そ の １ ）
第 号 年 月 日
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 様
京 都 府 知 事
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 結 果 通 知 書
年 月 日 付 け で 提 出 さ れ た 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 を 審 査 し た 結 果 、 下 記 の と お り 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 認 定 名 簿 に 登 載 す る こ と と 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。
記
１ 登 載 番 号 第 号
２ 登 載 年 月 日 年 月 日
第 ９ 号 様 式 （ そ の ２ ）
第 号 年 月 日
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 様
京 都 府 知 事
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 結 果 通 知 書
年 月 日 付 け で 提 出 さ れ た 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 を 審 査 し た 結 果 、 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 が な い も の と 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。
第 10号 様 式
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 記 載 事 項 変 更 届
年 月 日 付 け で 提 出 し ま し た 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 及 び そ の 添 付 資 料 の 記 載 事 項 に つ い て 、 下 記 の と お り 変 更 が あ り ま し た の で 届 け 出 ま す 。
な お 、 こ の 変 更 届 の 記 載 事 項 は 、 事 実 と 相 違 な い こ と を 誓 約 し ま す 。
記
１ 登 載 番 号 第 号 ２ 変 更 年 月 日 年 月 日 ３ 変 更 事 項
変 更 前 変 更 後
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
備 考 変 更 事 項 の 内 容 を 証 明 で き る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
第 11号 様 式
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 承 継 審 査 申 請 書
下 記 の 被 承 継 人 に 係 る 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 の 参 加 資 格 を 承 継 し た い の で 、 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
記
区 分 承 継 人 被 承 継 人 承 継 事 由
所 在 地 又 は 住 所
商 号 又 は 名 称 代表者の職・氏名 承継人と被承継人の関係
年 月 日
京 都 府 知 事 様
所 在 地 又 は 住 所 〒
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 印
第 12号 様 式 （ そ の １ ）
第 号 年 月 日
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 様
京 都 府 知 事
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 承 継 審 査 結 果 通 知 書
年 月 日 付 け で 提 出 さ れ た 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 承 継 審 査 申 請 書 を 審 査 し た 結 果 、 下 記 の と お り 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 の 参 加 資 格 を 承 継 で き る も の と 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。
記
１ 登 載 番 号 第 号
２ 登 載 年 月 日 年 月 日
第 12号 様 式 （ そ の ２ ）
第 号 年 月 日
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 様
京 都 府 知 事
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 承 継 審 査 結 果 通 知 書
年 月 日 付 け で 提 出 さ れ た 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 承 継 審 査 申 請 書 を 審 査 し た 結 果 、 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 の 参 加 資 格 を 承 継 で き な い も の と 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。
第 13号 様 式
第 号 年 月 日
商 号 又 は 名 称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 様
京 都 府 知 事
一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 取 消 通 知 書
年 月 日 付 け で 通 知 し た 巡 回 健 康 診 断 業 務 委 託 契 約 に 係 る 一 般 競 争 入 札 の 参 加 資 格 に つ い て は 、 下 記 の 理 由 に よ り 取 り 消 し た の で 通 知 し ま す 。
記
１ 登 載 番 号 第 号
２ 理 由
一般競争入札参加資格審査申請書類調書
京都府が行う巡回健康診断業務委託に係る一般競争入札参加資格審査申請書類について、
□ 提出された書類を受理しました。
□ 提出された書類のうち下記の事項が不備ですので、再提出してください。
平成 年 月 日
申 請 者 の 商号又は名称 申 請 書 類 の 作成責任者名
電 話 番 号 （ ） ― ※太枠内は事前に記入のこと。
京都府職員総務課
法人の場合 個人の場合
備考 備考
一般競争入札参加資格審査申請書 一般競争入札参加資格審査申請書
法人登記簿謄本 身分証明書
定款又は寄附行為 成年被後見人又は被保佐人として登記されていないことの証明書
府税納税証明書 府税納税証明書
消費税及び地方消費税納税証明書 消費税及び地方消費税納税証明書
営業経歴書 営業経歴書
営業実績調書 営業実績調書
財務諸表 所得税の確定申告書の写し
貸借対照表 損益計算書 剰余金計算書 剰余金処分計算書 欠損金処理計算書
取引使用印鑑届 取引使用印鑑届
委任状 委任状
受任者の身分証明書 受任者の身分証明書
受任者が成年被後見人又は被保佐人として登記されていないことの 証明書
受任者が成年被後見人又は被保佐人として登記されていないことの 証明書
個人情報の取扱いに関する調書 個人情報の取扱いに関する調書
誓約書 誓約書
返信用封筒 返信用封筒
