留学生入試志願票ルーテル学院大学 2024

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留学生入試志願票

ルーテル学院大学　2024 留学生入試用

生年月日 Birth Date

姓名

年月日生（　　　　才）

〒 TEL （　　　　　）

年月日　受験

取得資格の◌を塗りつぶしてください。

試験種別

試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください

試験区分

受験する区分の◌を塗りつぶしてください

資格について

取得を希望する資格がある場合は、◌を塗りつぶしてください。

受験番号

Ⓐ

Name

氏　名本人の現住所

Current　Address

男

・女

M F

在留資格

Status of Residence (出願時の国内在住の場合）

志願者との関係

◌

日本語能力試験日本留学試験

◌ 入試関係連絡住所

Mailing　Address

入学後の身元保証人

（日本在住者）

Guarantor

氏名国籍

Nationality

出身地

Birth　Place (City & Country)

　公認心理師

◌ ^Ⅱ期

◌ １年次入学

◌

◌ ^Ⅰ期

◌ ^編入学

　社会福祉士

写真貼付縦4㎝ × 横3㎝

・上半身脱帽正面背景なし

・最近３か月以内撮影

・写真票と同一のもの

・裏に氏名を記入

・全面のりづけ

-1-

(2)

- 2 -

Ⓐ

留学生入試志願票

１．志願者本人の学歴（List all high schools and colleges / university in order of attendance.）

学校名

（Name of school）

在学期間

（Period in School）

卒業見込／卒業

（Graduating/Graduated）

学位

（Degree or Diploma）

From ( / ) ^年^year^月month To ( / ) ^年^year^月month

卒業見込／卒業 Graduating/Graduated Graduating date

２．志願者本人の職歴（Work experience）

・有る（ Yes ）・無い（ No ）

期間（Period at Work）仕事先（Place of Work）職種（Type of Work）

From ( / ) ^年^year^月month To ( / ) ^年^year^月month From ( / ) ^年^year^月month To ( / ) 年year 月month

３．社会活動・教会活動で特記すべきこと（Describe your activities in society and/or at church.）

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- 3 -

Ⓐ

４．日本の滞在歴（Have you been in Japan before?）

・はい（Yes）・いいえ（No）

はいの場合（ if yes ）： From （／） To （／）年 Year /月 Month 年 Year /月 Month 目的（ Purpose ）：

５．入学後の学費支弁方法（ How do you plan to finance your education? Indicate by inserting % figures. ）

父兄近親者の援助

（Aid from relatives）％奨学金

（Scholarship）

％具体的に（Specify）

（）貯金・預金等

（Own funds）％

その他

（Other funds）

％具体的に（Specify）

（）アルバイト

（Part-time Work）％

６．家族に関する参考資料（ Family information ）

氏名（Name）年齢（Age）現住所(Place of current residence) 収入(Income)

父か母 Father and/or Mother

才

有／無 Yes No 現職（勤務先および役職名）

Present occupation and position 配偶者

Spouse 才

有／無 Yes No 現職（勤務先および役職名）

Present occupation and position その他の家族

Other members of your family

1. 兄弟（Brothers and sisters） 2. 子供（Children）

3. その他（Others）

：名年齢（Age）：

既婚の場合、家族の生活費はどうしますか。

If you are married, how do you plan to support your immediate family while you study at the college?

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- 4 -

Ⓐ

７．健康状態（ Health condition ）

・良好（ Good ）・普通（ Average ）・悪い（ Bad ）

規則正しく働きまたは勉学するのに妨げとなった健康上の問題があったら、それについて記して下さい。

Have you had any health condition that prevented a regular schedule of work or study? Explain.

８．本学を志望する理由、及び本学での勉学終了後の計画

（日本語で、できるだけ詳しくかつ具体的に述べて下さい。）

State as fully and concretely as possible why you wish to study at this college and what you plan to do after your study is finished.

You should write in Japanese.

以上の通り相違ありません。 I affirm that the above is a true statement.

年月日：／／志願者署名

（ Date ）（ Signature of applicant ）

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様様

　ルーテル学院大学　2024

留学生入試

Ⓒ 写　真　票

氏　名

入試種別受験番号 ※記入不要

宛名カード① ルーテル学院大学　2024 宛名カード② ルーテル学院大学　2024

Ⓑ 宛名カード

ルーテル学院大学　2024

※宛名カードは①受験票、②合否通知送付用です。送付先住所・氏名を記入の上、点線に沿って切り取り提出してください。

住所住所

氏名氏名

〒181-0015 東京都三鷹市大沢3-10-20 ルーテル学院大学入試事務局 TEL:0422-32-2949

受験番号

※記入不要

郵便はがき

写真貼付縦4㎝ × 横3㎝

・上半身脱帽正面背景なし

・最近３か月以内撮影

・写真票と同一のもの

・裏に氏名を記入

・全面のりづけ

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総合人間学部　入学試験出願書類　在中

フリガナ

氏　名

（書類７）ルーテル学院大学　2024

差出人

住　所

東京都三鷹市大沢３－１０－２０

ルーテル学院大学

入試事務局　御中

１８１００１５

切

手

貼

付

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ルーテル学院大学 2024

（書類８）身元保証書

身元保証書

ルーテル学院大学学長殿

私は、下記入学志願者の身元保証人として、次の事項について保証いたします。

１．本人が滞在中に入国目的以外の活動をせず、その他日本国法令を遵守するように監督すること。

２．本人の日本国における学習および生活について必要な指導助言を行なうこと。

入学志願者・氏名：・国籍：

身元保証人・氏名：

・生年月日：

・現住所：・電話：・勤務先：

・国籍（日本国籍以外の場合、在留資格、期間）：

・入学志願者との関係：

以上、確かに相違ありません。

年月日

保証人署名

印

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ルーテル学院大学 2024

（書類９-A）財政保証書未婚者用

財政保証書

Statement of Financial Support

To the President of Japan Lutheran College

私は、下記入学志願者の財政保証人として、下記の事項について保証いたします。

As the guarantor of the applicant for admission named below, I guarantee the following:

１．志願者在学中の本人の学費

Applicant’s tuition expenses during the period of study

２．志願者在学中の本人の生活費

Applicant’s living expenses during the period of study

３．志願者本人の帰国旅費

Applicant’s travel expenses

４. その他志願者に関わる財政の一切

Any other expenses incurred by the applicant

入学志願者

Applicant for admission 氏名

Name

国籍

Nationality

財政保証人

Financial Guarantor 氏名

Name

生年月日

Date of birth

現住所

Address

電話

Telephone no.

Place of employment

勤務先

国籍

Nationality

※日本国籍以外の場合、在留資格、期間

When other than Japanese, give status of residence,

period of residence 入学志願者との関係

Relationship to applicant

以上、確かに相違ありません。

I hereby attest that the above is true

保証人署名印

Guarantor’s Signature

年月日（Date）

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ルーテル学院大学 2024

（書類９-B）財政保証書家族同伴者用

財政保証書

Statement of Financial Support

To President of the Japan Lutheran College

私は、下記入学志願者の財政保証人として、下記の事項について保証いたします。

As the guarantor of the applicant for admission named below, I guarantee the following:

１．志願者在学中の本人の学費

Applicant’s tuition expenses during the period of study

２．志願者在学中の本人の生活費

Applicant’s living expenses during the period of study

３．志願者在学中の志願者の家族の生活費

Living expenses of the applicant's family during the period of study.

４．志願者本人およびその家族の帰国旅費

Travel expenses for the applicant and family members to return to their home country

５．その他志願者およびその家族に関わる財政の一切

All other expenses incurred by the applicant and his/her family

入学志願者

Applicant for admission 氏名

Name

国籍

Nationality

財政保証人

Financial Guarantor 氏名

Name

生年月日

Date of birth

現住所

Address

電話

Telephone no.

Place of employment

勤務先

国籍

Nationality

※日本国籍以外の場合、在留資格、期間

When other than Japanese, give status of residence,

period of residence 入学志願者との関係

Relationship to applicant

以上、確かに相違ありません。

I hereby attest that the above is true

年月日（Date）

保証人署名印

Guarantor’s Signature

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ルーテル学院大学 2024

（書類10）留学生志願者推薦書

留学生志願者推薦書

年月日

書類がすべて揃っているか確認してください。

出願期間以外に送付された志願票は無効となります。

この用紙の提出は必要ありません。

成績証明書原本（和文又は英文のもの）

留学生入学試験出願書類チェックシート

留学生入試用志願票（Ⓐ票）４ページあり

宛名カード（Ⓑ票）

写真票（Ⓒ票）

最終学歴の卒業（見込み）証明書原本（和文又は英文のもの）

在留カード（両面）とパスポート（全ページ）の写し　※すでに日本国に在留している者

日本語能力認定書類（日本語能力試験の成績証明書の写し又は日本留学試験成績証明通知書の写し）

身元保証書　※日本在住者のもの（書類８）

財政保証書　※未婚者（書類９-A）、家族同伴者（書類９-B）

【提出が可能な方のみ】留学生志願者推薦書（書類10）

留学生入試志願票 ルーテル学院大学 2024