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令和４年度
豊橋技術科学大学大学院工学研究科博士後期課程（１０月入学）
入学 志願票
① 選 抜 区 分 一般入試 ・ 社会人入試
（該当事項を○で囲んでください。）
② 受 験 番 号
※
フ リ ガ ナ ④
男
・ 女
⑤ 生 年 月 日
③氏 名 年 月 日生
( 才) フ リ ガ ナ
⑥現 住 所
〒 －
電話番号：
メールアドレス フ リ ガ ナ
⑦受験のため の連絡場所
〒 －
電話番号：
⑧出 願 資 格
国立・公立・私立
大学 学部 学科（課程）
年 月 卒業 国立・公立・私立
大学大学院 研究科（修士・博士前期） 専攻
年 月 修了・修了見込 本学博士後期課程入学資格審査申請者 資格認定日 年 月 日
⑨現 在 の
勤 務 先
※社会人入試 のみ記入
企 業 等 の 名 称 所 属 部 課 等 志望 専攻 の専門
に関する経験 年 月 ～ 年 月
⑩修 士 論 文
題 目 ＊正面上半身脱帽で出願前３か
月以内に撮影したものを貼付し てください。
⑪志望専攻名 工学専攻
⑫志 望 す る 研 究 分 野
写 真 貼 付 欄
(40㍉×30㍉)
⑬希 望 指 導 教 員 氏 名
⑭受験科目
第２外国語
ド イ ツ 語 フランス語 日 本 語
＊希望指導教員に 問い合わせの上，
選択する科目 専 門 科 目
◆ 裏面〔記入上の注意〕参照のうえ記入してください。
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履 歴
（入学，転入学，卒業又は修了等を記入してください。）学 歴
高等専門学校
（高等学校）
卒業から記入 してください。
なお，大学等で研 究生等で 在学歴 がある場合は，そ の期間も 記入し てください。
＊外国人 留学生 は，小学校から記 入してください。
年 月 事 項
年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
職 歴
年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
特 記 事 項
【記入上の注意】
１．※印は大学で記入しますので，記入しないでください。
２．手書きで記入する場合は，黒インク又は黒ボールペンを使用して楷書で正確に記入してください。
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令和４年度
豊橋技術科学大学大学院工学研究科博士後期課程（１０月入学）
入学志願票(一般入試〔外国人留学生用〕)
Exhibit ：APPLICATION FOR ADMISSION TO THE UNIVERSITY'S DOCTORAL PROGRAM FOR THE ACADEMIC YEAR COMMENCING OCTOBER 2022
（FOR INTERNATIONAL STUDENTS）
記入上の注意(DIRECTIONS)
１ 英語で作成してください。（漢字氏名の場合も英語で記入してください。）
Type or write in English. (Do not write in a Chinese Character) ２ 記入はローマ字活字体を用いてください。
Type or write in block letters.
３ 数字は算用数字を用いてください。
Numbers should be in Arabic figures.
４ 年号はすべて西暦としてください。
Years should be written in the Anno Domini system.
５ 固有名詞はすべて正式な名称で記入し，一切省略しないでください。
Proper nouns should be written in full and not be abbreviated.
志 望 専 攻 （Preferred Program）
受 験 番 号
(Application No.)
(Leave it in blank.)
フ リ ガ ナ
氏 名
(Name in Full) (Family Name) (First Name) (Middle Name)
国 籍 (Nationality)
出生地及び生年月日 (Place and Date of Birth)
性 別
(Gender)
□男 ( Male)
□女 (Female)
生 (Year).(Month).(Day)
受 信 場 所
(Mailing Address)
Country Area Code Local No. Ext ファクス
Facsimile 電 話
Telephone ( ) メ ー ル
E - m a i l 現 住 所
Current address
郵便番号
Postal Code
写真（40㎜×30㎜) Attach a photograph Taken within the previous 3 months 希 望 指 導 教 員 名
(Prospected Supervisor at TUT)
受 験 科 目
(Choice of Language and Specific Subject for the Examination)
■英 語〔必須〕(English)〔Obligatory〕
■専門科目〔必須〕(Write the name of Specific subject:
( )〔Obligatory〕
□ド イ ツ語（German）□フランス語（French）
□日 本 語 (Japanese)
両面印刷 学 歴 (Educational Background)
学 校 名 (Name)
正 規 の 修 学 年 数 (Years of Study)
入 学 及 び 卒 業 年 月 (Years and Months of Entrance and Completion)
学 位 －資 格－
(Diploma or
Degree Awarded)
初 等 教 育
(Elementary Education)
小 学 校
(Elementary School)
年 (yrs)
入学 (From)
卒業 (To)
中 等 教 育
(Secondary Education) 中 学 及 び 高 校 (Lower and Upper Secondary School)
年 (yrs)
入学 (From)
卒業 (To)
高 等 教 育 (Higher Education)
大 学
(Undergraduate Level)
年 (yrs)
入学 (From)
卒業 (To)
大 学 院
(Graduate Level)
年 (yrs)
入学 (From)
卒業 (To)
職 歴 (Record of Employment. Begin with the most recent, if any)
勤 務 先
(Name of Employer) 勤 務 期 間
(Period of Employment)
役 職 名
(Position)
職 務 内 容
(Type of Work) (From)
(To) (From)
(To)
申請年月日 (Date of Application) 申請者署名 (Applicant's Signature) 申請者氏名 (Applicant's Name in block letters)
受験番号
選抜区分 博士後期課程入試(１０月入学）
氏 名
※振込みを証明する受領証等の原本は，出願が完了するまで控えとして必ず保管してください。
・窓口やATMを利用して振込む場合・・・振込みを証明する受領証または利用明細のコピー
・インターネットバンキング等で振込む場合・・・振込取引明細画面のコピー
検定料納付証明書貼付台紙
振込依頼人名と金額が分かる箇所(コピー)等を貼付
※記入不要
連絡用宛名票
①入学手続書類送付用宛名票
受験番号
住所
氏名 電話番号
②宿舎入居採否送付用宛名票（希望者のみ記入）
受験番号
住所
氏名 電話番号
〒 －
注意事項
※住所は送付希望先住所を記入ください。
※氏名は、本人氏名を必ず記入してください。
※学生宿舎入居希望がない場合は、②を記入する必要はありません。
この宛名票を本学で使用しなかった場合は、破棄します。
〒 －
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（博士後期課程社会人入試用） 受験番号 ※
推 薦 書
平成 年 月 日
豊橋技術科学大学長 殿
所在地
会社（機関）名
会社（機関）長 印
貴学大学院工学研究科博士後期課程 工学専攻の志願者 は 下記のとおりです。本人の当社における直接の上司 とともに推薦します。
記
志 願 者 氏 名
生 年 月 日 年 月 日生
出身大学院・研究科・専攻
推 薦 者 職 氏 名 印 １ 志願者に対し，入学後本学の専攻において特に期待する事項
２ 人 物 （能力，性格等）
３ 在職中における志願者の実績（業務年限・内容・現在の評価及び将来性等）
４ 入学後の志願者に対する身分措置
両面印刷 （志願者が記入してください。）
５ 履 歴
学
歴
年 月 高等専門学校（高等学校） 科卒業
年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
職
歴
年 月 年 月 年 月 年 月
６ 入学後本学の専攻において特に修学・研究を希望する分野
推 薦 書 記 入 要 領
◎推薦者の記入にあたっては，本文中，博士後期課程以下の箇所には，志望専攻名，志願者及び直接の上司
（指導者）の氏名を記入してください。
１ 志願者に対し，入学後本学の専攻において特に期待する事項
入学後，志願者に何を修学・研究してもらいたいかを具体的に記入してください。
２ 人 物（能力，性格等）
人物については，概評価・抽象的な記述ではなく，志願者の特性をよく表現するような事項を具体的 に記入してください。
３ 在職中における志願者の実績（業務年限・内容・現在の評価及び将来性等）
実績内容・評価等については，具体的に記入してください。
４ 入学後の志願者に対する身分措置
入学後の会社（機関）内における身分の取り扱いについて記入してください。
５ 履 歴（志願者記入）
学歴については，高等専門学校又は高等学校卒業から記入してください。職歴については，詳細に記 入してください。
６ 入学後本学の専攻において特に修学・研究を希望する分野（志願者記入）
できるだけ具体的に記入してください。
〔博士後期課程社会人入試用〕
受 験 承 諾 書
豊橋技術科学大学長 殿
志 願 者 氏 名
上記の者が豊橋技術科学大学大学院工学研究科博士後期課程の入学試験を受験するこ とを許可します。
なお，本人が合格した場合は，在職のまま貴大学院工学研究科博士後期課程へ入学す ることを承諾します。
令和 年 月 日
勤 務 先 住 所
勤 務 先 名 所 属 長 又 は 代 表 氏 名
印
令和４年度
豊橋技術科学大学大学院工学研究科博士前期課程 社 会 人 特 例 措 置 希 望 書
受 験 番 号
※
志 望 専 攻 名
専攻 フ リ ガ ナ
男･ 女
生年月日 年 月 日生 氏 名
現 住 所
〒 －
電話（ ） －
勤
務
先
名 称
（部課等）
所 在 地
〒 －
電話（ ） －
指導予定教員 または 事前連絡教員
専攻名 専攻・教員氏名
特 例 措 置 希 望 理 由
（ 簡 潔 に 記 入 願 い ま す 。 ）
※「受験番号」欄は記入しないでください。
（注）募集要項をお読みの上，事前手続きを行ってください。
令和４年度 豊橋技術科学大学大学院工学研究科（博士後期課程）
入 学 試 験 出 願 資 格 認 定 審 査 調 書
THE GRADUATE SCHOOL OF ENGINEERING TOYOHASHI UNIVERSITY OF TECHNOLOGY
QUALIFICATION FOR ENTRANCE EXAM APPLICATION FORM
フリガナ 男
M
・ 女 F
現 職
Current Position
氏 名
Name in Full 印 希望指導教員
Preferred Supervisor at
TUT
志 望 専 攻 Preferred
Program 専攻
生年月日 Date of Birth
年 月 日生（ 歳）
Year Month Day Age
現 住 所 Address
〒 －
℡ ( ) － 最終学歴
Last Education
年 月 卒業
Graduated in Year Month
国 籍
（日本以外）
Nationality
職 歴（職務内容がわかるように詳しく記入してください。）
Record of Employment (Write in details the worked job) 年 月
Year Month
事 項 C o n t e n t s
備 考 Comments 自 年 月
From Year Month 至 年 月 Until Year Month
自 年 月 From Year Month
至 年 月 Until Year Month
自 年 月 From Year Month
至 年 月 Until Year Month
自 年 月 From Year Month
至 年 月 Until Year Month
学 会 及 び 社 会 に お け る 活 動 等
Academic and Professional Activities 自 年 月
From Year Month 至 年 月 Until Year Month
自 年 月 From Year Month
至 年 月 Until Year Month
学術研究論文，学術研究著書，学会発表及び特許等（発表年度の順に記入してください。）
Thesis, Publications, Presentations and patent (Write in order of year of presentation)
学会誌名／発表学会名等・巻号（最初と最後のページ）・発表年（西暦）・発表論文名／共著者名／共同発表者名 Journal / Conference Volume No. Year Title Collaborator
出願番号 ・ 出願年月 ・ 特許の名称 ・ 発明者／共同発明者
Application Number Filed Dates Patent Title Inventor
（注）学術研究論文等は，別刷又は写しを添付してください。
Note ：Please attach a copy of all publications.
4 4 1 - 8 5 8 0
住 所 氏 名 志
願 者
速 達
