啓明 太郎 日本、アメリカ
西暦でご記入下さい 在学校名 /学年 所在国･都市名 学校種別 使用言語
Year / Month Name of Schools/ Grade Country / City 現地校/ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ/日本人学校 Study Languages
２０●●年 / ５月 出生 アメリカ／NY
２０●●年 / ４月 私立△△△幼稚園 / 年少 日本／東京 現地校 日本語
〃 / 年中 〃 〃 〃
〃 / 年長 〃 〃 〃
２０●●年 / 9月 ◇◇◇ School / Kinder アメリカ／NY 現地校 英語
２０●●年 / 9月 □□□ School / Grade1 〃 〃 〃
〃 / Grade2 〃 〃 〃
〃 / Grade3 〃 〃 〃
２０●●年 / ９月 ×××International School / Grade4 ブラジル／サンパウロ ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ 〃
〃 / Grade5 〃 〃 〃
２０●●年 / ９月 ○○市立○○○小学校 / 5年生 日本/東京 現地校 日本語
〃 / 6年生 〃 〃 〃
※同一学校名などは「〃」などの略称をお使い下さい。
(日本、海外で通園･通学したすべての学校を記入して下さい。補習校は除きます。)
補習校について
１ 通学していた (学年：Grade1～Grade2 ） ２ 通学していない
学習していた教科 (国語、算数) 補習校名：◎◎◎補習校
ESLについて
１ ESLで学習(学年：Grade1～Grade2 ） ２ 一般クラスで学習
資格 Qualifications
その他資格、受賞歴
英検（ ２ ）級 2019 年 7 月
記入例
履歴データ(Academic Background Infomation)
受験生氏名 国籍
Applicant's Name Nationality
TOEFL iBT（ ）点 年 月 SAT( )点 年 月
西暦でご記入下さい 在学校名 /学年 所在国･都市名 学校種別 使用言語 Year / Month Name of Schools/ Grade Country / City 現地校/ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ/日本人学校 Study Languages
※同一学校名などは「〃」などの略称をお使い下さい。
補習校について
１ 通学していた (学年： ～ ） ２ 通学していない
学習していた教科 ( ) 補習校名：
資格 Qualifications
英検（ ）級 年 月 TOEFL iBT（ ）点 年 月 SAT( )点 年 月 その他資格、受賞歴
ESLについて
１ ESLで学習 ( 学年： ～ ） ２ 一般クラスで学習
(日本、海外で通園･通学したすべての学校を記入して下さい。補習校は除きます。)
履歴データ(Academic Background Infomation)
受験生氏名 国籍
Applicant's Name Nationality
