委任状様式 及び 記入例
国立大学法人福岡教育大学
委 任 状
業 務 名
上記の請負業務入札について下記の者を代理人と定め一切の権限を委任し ます。
記
（会社の住所）
印 住 所
氏 名
令和 年 月 日
委 任 者
住 所
氏 名 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中 代
理 人 印
委 任 状
私は 印 を代理人と定め下記の権限を委任します。
記 業 務 名
１．入札並びに見積に関する一切の件
１．契約の締結並びに履行に関する一切の件 １．契約の保証に関する一切の件
１．請負代金の請求並びに受領に関する一切の件
１．復代理人の選定に関する件
令和 年 月 日
委 任 者
住 所
氏 名 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中
委 任 状
業 務 名
上記の請負業務入札について下記の者を代理人と定め一切の権限を委任し ます。
記
（会社の住所）
印 住 所 氏 名
令和 年 月 日
委 任 者
住 所
氏 名 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中
記入例１（委任状）
復 代 理 人 印
競争加入者（代表者）→本社代理人（入札参加者）に委任する場合。
委 任 状
業 務 名 福岡教育大学○○○○○○○○○業務
上記の請負業務入札について下記の者を代理人と定め一切の権限を委任し ます。
記
（会社の住所） ※代理人の勤務先及び氏名を記入
印 住 所 福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
氏 名 ○○ ○○
令和○○年○○月○○日 ※入札日を記入
委 任 者 ※本社の住所及び競争加入者の氏名を 記入
住 所 福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中
記入例２（委任状）
代 理 人 印
※入札書の押印 と同じ印鑑
競争加入者（代表者）→支店長等（入札参加者）に委任する場合。
委 任 状
福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社 福岡支店 ※代理人印
私は 支店長 ○○ ○○ 印 ※代
理人の勤務先及び氏名を記入
を代理人と定め下記の権限を委任します。
記
業 務 名 福岡教育大学○○○○○○○○○業務
１．入札並びに見積に関する一切の件
１．契約の締結並びに履行に関する一切の件 委任するものを記載 １．契約の保証に関する一切の件
１．請負代金の請求並びに受領に関する一切の件
令和○○年○○月○○日 ※入札日を記入
委 任 者 ※本社の住所及び競争加入者の氏名を記入
住 所 ○○県○○市○○区○丁目○番○号 ○○○○株式会社
氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中
記入例３－１（委任状）
競争加入者(代表者)→支店長等(代理人)→復代理人(入札参加者)に委任する場
合。
委 任 状
福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社 福岡支店 ※代理人印
私は 支店長 ○○ ○○ 印 ※代
理人の勤務先及び氏名を記入
を代理人と定め下記の権限を委任します。
記
業 務 名 福岡教育大学○○○○○○○○○業務
１．入札並びに見積に関する一切の件
１．契約の締結並びに履行に関する一切の件 委任するものを記載 １．契約の保証に関する一切の件
１．請負代金の請求並びに受領に関する一切の件
１．復代理人の選定に関する件
令和○○年○○月○○日 ※入札日を記入
委 任 者 ※本社の住所及び競争加入者の氏名を記入
住 所 ○○県○○市○○区○丁目○番○号 ○○○○株式会社
氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 印 国立大学法人福岡教育大学 御 中
記入例３－２（委任状）
委 任 状
業 務 名 福岡教育大学○○○○○○○○○業務
上記の請負業務入札について下記の者を代理人と定め一切の権限を委任し ます。
記
印 （会社の住所） ※復代理人の勤務先及び氏名を記入
住 所 福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
氏 名 ○○ ○○
令和○○年○○月○○日 ※入札日を記入
委 任 者 ※代理人の勤務先及び氏名を記入
住 所 福岡市○○区○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
氏 名 支店長 ○○ ○○ 印
国立大学法人福岡教育大学 御 中 復
代 理 人 印
※入札書の押印 と同じ印鑑
