＜記載例１：同居、１８歳以上、学生、夫婦共同扶養＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 花子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（２０歳）
組合員との続柄 次女
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
大学２年生の次女は、出生以来、同居して主に私の収入で生計を維持 しています。
今後においても引き続き私の収入により生計を維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
次女が４歳から共働きです。
前年の私の年収は８００万円、妻の年収が２５０万円で今年も同様のた め主たる生計維持者は組合員である私です。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
家庭教師のアルバイトを別紙給与支給証明書のとおり
していますが見込みは証明できないため、申立書を添付します。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 ２５，０００ 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
北大水子 北大蝶子
母 姉
同居 同居
５０ ２８
会社員 会社員
(株）〇▽運輸 (株）△〇▽
２５０万円 ３００万円
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合 北海道大学支部長 殿
組合員氏名 北大 太郎
＜記載例２：別居、１８歳以上、学生、夫婦共同扶養＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 Ｂ子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（２０歳）
組合員との続柄 長女
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
長女は、出生以来、同居して主に私の収入で生計を維持して来ました が大学生になり別居し私の送金等で生計を維持しています。
今後においても引き続き私の収入により生計を維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
長女が中学入学以来共働きです。
前年の私の年収は８００万円、妻の年収が２５０万円で今年も同様の予 定であり主たる生計維持者は組合員である私です。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
飲食店でアルバイトを別紙給与支給証明書のとおり
していますが見込みは証明できないため、申立書を添付します。
送金額は月額１３万円で長女の通帳に振込しています。
家賃７万円は私の口座から大家へ振込しています。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 ２５，０００ 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
北大Ａ子 母 別居 ５０ 会社員 (株）〇▽運輸 ２５０万円
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合
北海道大学支部長 殿 組合員氏名 北大 太郎
＜記載例３：別居の母（父は他界 、６０歳以上、年金収入、組合員の兄弟有＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 Ｃ子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（７１歳）
組合員との続柄 母
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
別居の母は、父の他界後、送金による私の収入で生計を維持しています。
今後においても引き続き私の収入により生計を維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
私の姉と弟は私よりも収入が少ないこともあり、また、家族人数が少 ない私が母を扶養することにしましたので、兄弟の扶養にはなっていま せん。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
送金額は月額１０万円で毎月、母の通帳に振込しています。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 １６０万 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
東大Ａ子 東大Ｂ男
長女 次男
別居 別居
４７ ３８
会社員 会社員
（株）〇▽美装
（株）▽◇会社
１７０万円 ６００万円
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合
北海道大学支部長 殿 組合員氏名 北大 太郎
＜記載例４：妻、無職・無収入＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 D子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（５０歳）
組合員との続柄 妻
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
平成○年○月○日に結婚以来、妻は無職無収入であり、私の収入 により生計を維持しています。
今後においても就職の意思はなく、引き続き私の収入により生計を 維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
他に扶養する者がいないため、私が扶養しなければならない。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
平成７年に結婚を機に○○株式会社を退職。以降無職です。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合
北海道大学支部長 殿 組合員氏名 北大 太郎
＜記載例５：配偶者を認定している場合＞
＜子、同居、大学生、収入１３０万円未満＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 E子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（２０歳）
組合員との続柄 長女
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
長女は出生以来、私の収入により生計を維持しています。
現在、大学２年生で自宅から通学しており、引き続き私の収入に より生計を維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
他に扶養する者がいないため、私が扶養しなければならない。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
アルバイトをしており，別紙給与支給（見込）証明書と 所得（課税）証明書のとおりです。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 ３０，０００ 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合
北海道大学支部長 殿 組合員氏名 北大 太郎
＜記載例６：妻、パート収入あり，コロナウィルス関連所得あり＞
別紙様式２
申立書（更新用）
１．認定の更新を受けようとする者（被扶養者）
氏 名 北大 F子 性別（男・女）
生年月日 昭・平・令 ××年 ××月 ××日（４５歳）
組合員との続柄 妻
２．認定の更新を必要とする事情
（１）扶養の実態
（扶養事実発生日、扶養の状況等－－－いつから、どのように）
平成○年○月○日に結婚以来、私の収入により生計を維持しています。
現在，月額9万円のパート収入がありますが，今後も引き続き私の 収入により生計を維持していく予定です。
（２）組合員が扶養しなければならない事情
（夫婦共同扶養の状況・双方の年収をこちらに記載ください。）
（父母であれば兄弟の扶養状況を記載ください。）
他に扶養する者がいないため、私が扶養しなければならない。
（３）被扶養者に関するその他参考となる事柄
（職歴、アルバイト、送金方法、送金額 月額・年額等）
現在，月額9万円程度のパート収入がありますが，収入が年額130万円 以上にならないようにします。
なお，今後コロナウィルス関連所得として，年額30万円程度を予定 しておりますが，この収入は，一時的なもので有り恒常的に続く所得 ではありません。
３．被扶養者の所得等の状況
（該当事項を〇で囲み、必要事項を記入すること）
Ａ 無職です。
Ｂ 無収入です。
Ｃ 恩給・年金・扶助料等は、年額 円です。
Ｄ 雇用保険の基本手当は、日額 円です。
Ｅ 事業収入・農業収入・資産収入（家賃・地代・配当・利子等）
は、年額 円です。
Ｆ パート、アルバイトは、月額 ９０，０００ 円です。
Ｇ コロナウィルス関連所得額は，年額 ３０万円 円です。
（上記Ｃ～Ｇに該当する場合には、その金額を確認できる書類を添付すること。）
４．更新を受けようとする者の扶養義務者（配偶者・父母・子）及び同居家族の状況
（被扶養者申告書に記入している者及び既に認定している者を除く。）
扶養義務者 及び同居家 族の氏名
認定の更新を受けよう
とする者との 年齢 職 業 勤務先 年 収 続 柄 同居別居の別
上記のとおり、認定の更新を受けようとする者は、主として私の収入により生計を維持 していますので、申し立てます。
なお、被扶養者に認定限度額[年額１３０万円（月額108,334円）ただし、６０歳以上の 者又は障害年金受給者は年額１８０万円]以上の所得が生じた場合、又は扶養の事実がな くなった場合には、遅滞なく届け出ることを併せて申し立てます。
令和 ５年 ９月 １日
文部科学省共済組合
