사망에 대한 다변수 분석

사망의 위험을 높이는데 독립적인 영향을 미치는 인자는 고령(55-74세, 75세이상), 남

성, 체표면적20% 이상의 손상면적 이었다. 단변수 분석에서 화상센터의 입원과 사망

위험에 통계적으로 유의한 관계가 없었으나(OR 0.68; CI 0.43-1.07; P = 0.098), 다변수

분석에서는 화상센터 입원이 사망 위험의 감소와 독립적인 연관이 있었다. (adjusted OR

0.48; 95% CI 0.26-0.90; P = 0.021) (Table 12).

고찰

연구 의의

본 연구는 다기관이 참여한 연구의 설계 및 수행이 어려웠던 화상센터와 비화상센터의

임상적 비교를 건강보험공단 표본코호트 분석을 통해 전국단위로 수행할 수 있었다.

건강보험공단 표본코호트는 전체 국민건강정보데이터베이스에서 표본을 직접 추출

하고 세분회된 층에 의한 층화무작위추출법을 이용하였기때문에 전체 건강보험가입

자에 대한 대표성이 인정되며²², 전국단위의 질병 동향 연구에 적합하다²⁵.

국민건강정보데이터베이스는 건강보험공단에 청구된 명세서 기반의 데이터베이스

로서, 특정 환자나 질병을 기준으로 데이터가 설계되지 않았다. 거시적인 질병 통계나

의료이용의 현황을 파악하는 연구에 대해서는 데이터의 단순 가공을 통해 명세서 기반

의 분석적 접근이 가능하나, 환자 기반의 분석적 접근을 위해서는 질병 및 목적하는 변

수 등에 대한 조작적 정의를 통해 연구목적에 적합한 분석 데이터세트의 구축이 필요

하다²⁶.

기존의 국내 화상 역학에 대한 연구는 단일 센터 단위의 연구가 대부분이고 전국단위

의 연구는 적었으며^27–31, 전국단위 연구는 환자 기반의 연구가 아닌 명세서 기반의 단

면적 연구가 대부분이었다^27–30. 본 연구는 청구자료를 기초로4단계의 전처리과정을

거쳐 환자 기반의 연구 데이터세트를 구축하였으며, 화상으로 입원한 환자를 대상으로

역학에 대한 단면적인 기술분석 외에 치료 형태나 치료 결과 등에 대하여 기존 연구보

다 다양한 분석을 시행하여 국내 화상환자의 의료 이용에 대한 기초자료를 제시할 수

있었다.

또한 화상센터와 비화상센터에 입원한 환자의 임상 특징과 치료 결과를 비교함으로

써 중증화상의 수용, 활발한 수술적 치료,중등도화상의 사망 감소 등 화상센터 운영의

임상적 근거를 제시할 수 있었다.

임상 특성의 차이

화상센터와 비화상센터에 입원한 화상환자의 임상 특성에 대한 전국 단위의 비교 연구

는Zonies 등²⁰이 미국의Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) 입원환자 데이터

를 분석한 연구가 유일하다.

Zonies등²⁰의 연구에 따르면 화상센터군에서의 평균 연령은 비화상센터군보다 낮

았으며, 화상센터에서는15세 이하의 환자 분포가 높고 비화상센터에서는 55세 이상

의 환자 분포가 높다는 결과는 본 연구와 일치 하였다. Zonies 등²⁰은 노년기 환자가 비

화상센터의 이용이 많은 원인으로 고령 환자는 기왕력 등을 이유로 기존에 다니던 병

원을 선호하는 경향과 고령 환자에게 수술 등의 공격적인 치료를 하는 것은 오히려 결

과를 나쁘게 한다는 치료에 대한 소극적 경향을 들고,이러한 경향이 고령인구에서 화

상 사망률이 급격히 증가하는데 영향을 미친다고 고찰하였다.

또한Zonies 등²⁰은 환자의 보험 유형이 화상 입원 병원을 결정에 있어 독립적인 영

향을 미치는 변수로 작용하였으며, Commercial insurance 환자에 비하여Medicaid환자

는 화상센터보다 비화상센터를 이용하는 경향이 있었음을 밝혔다. 본 연구에서도 의료

급여 환자는 건강보험 환자보다 비화상센터 이용이 많았다.그러나 건강보험 환자 내

에서는 화상센터 입원에 소득분위에 따른 차이를 보이지는 않았다.화상센터 입원에 소

득에 따른 차이 보다는 보험 유형에 의한 차이가 영향을 미치는 것으로 보인다.본 연구

에서는 알 수 없었으나 Zonies 등 ²⁰ 에 따르면 국내 산업재해보상보험에 해당하는

Worker’s compensation 환자는Commercial insurance 환자보다 화상센터 이용이 많았다.

중증도와 접근성에 따른 화상센터 입원

미국화상학회는 화상 전원 가이드라인(ABA Burn Referral Criteria)을 통해 체표면적10%

이상 화상, 3도 화상, 특수 화상 등은 최적화된 화상치료를 위해서 화상센터로 이송 할

것을 권고하고 있다³². Zonies등²⁰의 연구에서는 전체 연구대상자의48%가 화상센터

에 입원 하여 본 연구에서 보다 높은 빈도를 보였다.나이가 증가함에 따라 화상센터 입

원이 줄어드는 경향은 본 연구결과와 같았으나,본 연구에서 손상면적이 작을 수록 화

상센터 입원이 줄어들었던 것과 달리Zonies 등²⁰의 연구에서는 손상면적이 화상센터

입원과 독립적인 연관이 없었다. 이는 미국에서 화상 전원 가이드라인에 부합하는 환

자의 화상센터 입원이 비교적 충실히 이행되고 있는 반면, 국내에서는 사망위험이 높

은 중증화상은 화상센터로 이송이 활발하지만 사망위험이 비교적 낮은 중등도화상에

서는 그렇지 못하다는 것을 시사한다.

Han 등³³의 단일센터에서 수행한 화상입원환자 분석 연구에 따르면, 연구기간 중 해

당기관이 국내의 유일한 화상센터임에도 불구하고 입원환자의72.5% 가 서울 및 서울

근교에 거주하는 환자였으며 본 연구에서도 유사한 결과를 관찰 하였다. 또한ABSI에

의한 중증화상은 화상센터와의 거리와 관계없이 높은 화상센터 입원 빈도를 보인 반면

중등도화상에서는 화상센터와의 거리가 멀어질수록 화상센터 입원 빈도가 낮아지는

경향을 관찰 하였다.

화상센터와의 접근성은 화상센터로 운영되는 기관 수 및 지역적 분포와 관련이 있을

것으로 보인다. 국내에서 화상센터는 2014년 기준 8개소가 운영되고 있으며 미국은

2015년 기준128 개소가 운영되고 있다³⁴. 인구 천 만명 당 국내 약1.6개소로 미국 약

4.2개소에 비하여 적다.미국 대부분의 주에서1개 이상의 화상센터가 운영되고 있는

반면,국내에서는 서울 및6개 광역시 중4 개 지역에서만 화상센터가 운영되고 있으며,

8개 도 중1개 지역에서만 화상센터가 운영되고 있다.중등도화상의 낮은 화상센터 입

원은 운영 기관 부족과 지역적 편중에 의한 낮은 접근성에 기인하는 것으로 추정된다.

사망률과 수술률

본 연구에서 전체 연구대상자의 사망률은 3.7% 로 2003 년도 California Office of

Statewide Planning and Development database (OSHPD)를 이용한 화상 입원환자 연구에

서의 사망률3.4%및1988년부터2008년까지 미국의National Inpatient Sample (NIS)을

이용한 화상 입원환자 연구에서의 사망률3.5%와 비슷하였다^21,35.

본 연구에서 경증 및 중등도화상의 사망률은 화상센터에서 통계적으로 유의하게 낮

았으며, 화상센터 입원은 사망 위험의 감소와 독립적인 연관이 있었다. 기존 연구에서

화상환자 사망률에 대하여 화상센터 규모에 따른 차이 혹은ABA인증센터와 비인증센

터 간의 차이를 비교한 연구는 있었으나, 화상센터와 비화상센터 간의 차이를 비교한

연구는 찾을 수 없었다.

Light등³⁶은 북미의National Burn Repository (NBR)의 분석을 통해 화상센터 중에서

도 기관에 따라 사망률의 차이가 있었으며, 화상 입원 환자 수를 기준으로 한 치료기관

의 규모가 생존율과 독립적인 연관이 있다고 보고하였다. Hodgman등³⁷은NBR을 이

용한 소아 화상에 대한 연구에서 입원율을 기준으로 한 치료기관의 규모가 소아 화상

생존율과 독립적인 연관이 있다고 보고하였다. NBR은 미국 및 캐나다의 화상센터에

서 자발적으로 보고한 화상 역학 및 치료결과 데이터를 기반으로 구축되어 있다. 상기

두 연구는 화상센터와 비화상센터를 비교한 연구는 아니었으나 의료기관 별로 화상치

료 능력이 다를 수 있으며, 화상치료 경험이 많고 화상치료에 대한 집중이 높은 기관에

서 치료 결과가 좋을 수 있다는 점을 시사한다. 이는 치료리소스 집중의 관점에서 화상

센터 시스템의 필요성에 대한 간접적인 근거를 제공한다.

본 연구 결과 국내의 화상센터는2014년 기준8개 기관에 불과하였지만 국내에서 발

생한 화상 입원의1/3 가량을 담당하였다. 또한 가피절제술 및 부분층피부이식술 등 화

상 치료를 위한 주요 수술은 화상센터에서 더 활발히 시행되었음을 알 수 있었다. 특히

넓은 면적의 화상환자에게 있어 조기피복(early wound closure)에 필요한 사체피부이식

술은 약90%가량이 화상센터에서 시행되었으며, 화상센터군은 중증도 및 연령대와 관

계없이 높은 수술률을 보였다. 본 연구에서 화상센터군의 전체 수술률은 약 45%로

Palmieri 등²¹이 보고한 미국 화상센터에서의 수술률 약60%보다 다소 낮았으나, 중등

도화상의 수술률은72%로 높았다. 두 연구의 중증도에 따른 구성비율 차이를 고려한다

면 Palmieri 등²¹의 연구와 비슷하거나 약간 낮은 수준일 것으로 추정된다.

이러한 결과는 국내에서 화상센터에 치료 경험이 집중되고 있으며, 비화상센터에서

보다 적극적인 화상 치료가 이루어지고 있음을 보여준다. 경험의 집중과 적극적인 치

료는 중등도화상에서 생존율 향상에 긍정적 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 그러나 본

연구 결과 경증 및 중등도화상에서는 두 군의 사망률 차이를 확인할 수 있었으나,중증

화상에서는 두 군간의 사망률 차이를 입증하지는 못하였다. 중증화상환자는 표본수가

적었으며80%이상이 화상센터로 입원하였기 때문에 통계적인 비교가 어려웠다.