3) 사건수 분석(ETA)
3.2 인적오류의 개선
3.2.1 인적오류에 관한 오해
1. 오류는 인간의 주의력에 의해 방지할 수 있다.
주의를 집중하여 최고의 상태로 임하면 오류는 발생하지 않지만 이 상태를 장시간 유지할 수 없는 것이 인간이다.
2. 교육, 훈련, 동기부여에 의해 방지할 수 있다.
모른다, 할 수 없다, 안한다 등을 방지하는데 에는 유효하지만, 아무리 잘 알고 있어도, 습득하고 있는 작업일지라도, 표준대로 작업할 생각이었어도 의식의 변화는 반드시 일어난다. 즉, 피할 수 없는 의식의 변화로부터 생기는 인적오류는
‘모른다, 할 수 없다, 안한다’와는 본질적으로 다르다. 의식의 변화가 반드시 일어나서 표준작업과 다른 작업을 해버린다.
3. 인간에 의한 확인·체크로 방지할 수 있다.
오류를 인간에 의한 확인 체크로 발견하기 위해서는 장기간에 걸친 주의지속이 필요하지만 인간의 의식을 신뢰성 높은 상태로 장시간 유지하는 것은 어렵다.
자동화나 오류 확인에 관하여 특별한 방식이 있지 않는 한, 검출력은 높지 않다.
발견해야할 오류 비율이 적어짐에 따라 검출력은 급속히 저하된다.
또한, 아무리 검출력이 낮아도 여러 번 중복하면 전체의 신뢰율은 높아질 것 이라고 여길 수도 있다. 그러나 확인체크를 다중화하면 다른 사람이 했을 것이 라는 의식이 작용하여 검출력이 더 떨어진다. 발견된 사실을 기초로 그 배후에 있는 많은 오류를 방지하기 위한 보다 근본적인 대책을 취하지 않는 한 단순한 위안, 책임회피에 지나지 않는다.(中條 武志)
3.2.2 Error Proof화
인간으로서 피할 수 없는 의식의 변동과 좋지 않은 작업방법이 중첩되어
인간은 유연하고 창조적인 반면 때때로 오류를 일으킨다. 이 기본적인 특성을 바꾸는 것은 불가능하다. 따라서 작업시스템을 구성하는 사람이외의 요소 즉, 기기, 문서, 순서 등의 작업방법을 개선할 필요가 있다. 즉, 에러 프루프는 “ 작업 방법을 인간에 맞도록 개선하는 것이다.”=fool proof=미스방지책(mistake proofing)
오류를 방지하는 가장 효과적인 방법은 오류를 일으키기 쉬운 작업을 프로세스 에서 제거하는 것이다.(배제) 이것이 불가능한 경우에는 오류를 일으키기 쉬운 작업을 기계 등의 보다 신뢰할 수 있는 것으로 치환하는 것(대체화)이며, 제3의 방법은 작업을 인간에게 보다 용이한 것으로 하는 것이다.(용이화)
1. 배제
해당 작업의 목적이나 그것에 부수하는 위험에 관한 조건을 바꿈으로써 오류를 일으키기 쉬운 작업이나 주의를 불필요하게 하는 것이다.
① 작업배제: 오류가 발생하기 쉬운 작업 자체를 프로세스에서 제거
② 위험배제: 주의가 필요한 위험한 물질·성질을 프로세스에서 제거
배제의 원리에 기초한 대책은 인적 오류의 가능성을 완전히 제거하기 때문에 효과가 가장 크다.
2. 대체화
작업에 있어서 인간이 달성해야하는 기억, 지각, 판단, 동작 등의 기능 중 오류가 발생하기 쉬운 것을 기계 등의 보다 신뢰할 수 있는 것으로 치환하는 것
① 자동화: 인간이 수행하고 있는 특정의 기능을 완전히 기계 등으로 치환
② 지원시스템: 인간이 당해의 기능을 확실히 수행할 수 있도록 체크리스트, 가이드 또는 샘플 등의 지원 툴을 준비
3. 용이화
인간이 작업 중에 수행하고 있는 기억, 지각, 판단, 동작 등의 기능을 확실히 수행할 수 있도록 작업을 인간에게 용이한 것으로 한다.
그렇게 효과적이지는 않지만 적용을 위한 비용 및 작업에 대한 부작용은 가장 적다.
① 공통화·집중화: 작업에 있어서 변화·서로 다름의 수를 적게 한다.
② 특별화·개별화: 작업에 있어서 변화·서로 다름을 명확히 한다.
③ 적합화: 작업의 대상·환경을 인간의 능력에 맞도록 한다.
4. 이상검출
인적 오류에 기인하는 이상 현상이 계속되는 프로세스 속에서, 이상 현상을 확실히 발견하고, 필요한 시정조치가 취해지도록 하는 것이다.
인간은 자기의 판단이 옳다고 믿어 이상 현상을 무시하여 작업을 계속하는 경우가 많다.
① 동작의 기록과 확인: 동작을 기록하고 특정의 작업시점에 그 내용이 틀림 없는가를 확인한다.(필요한 동작의 빠트림을 검출)
② 동작의 제한: 작업종사자가 이상 현상을 알 수 있도록 오류에 기초한 동작을 제한한다(불필요한 금지된 동작검출)
③결과의 확인: 결과로서 얻어진 기기·문서 등의 내용을 특정의 작업시점에 확인한다.
5. 영향완화
기능을 여유롭게 한다든지 제한이나 보호를 하여 오류의 영향을 그 파급과정 에서 완화·흡수하는 것이며 가장 사후적인 대책이다
① 여유화: 오류가 일어나도 옳은 결과가 얻어질 수 있도록 동일한 기능을 가진 작업을 병렬로 수행한다. (두 사람이 동일한 작업을 독립으로 수행)
② fail safe: 오류에 의해 발생하는 위험한 상태로의 이행을 방지하는 조건을 조정한다.(장치의 능력을 위험이 적은 범위로 제한하여 놓는다)
③ 보호: 오류에 의해 위험한 상태가 되어도 손상이 생기지 않도록 보호를 마련한다.(中條 武志)