인적오류로 인한 선박 충돌사고의 평가에 관한 연구. 해상에서의 충돌은 다른 사고와 다릅니다.
연구의 배경 및 목적
재난분석기법인 변수분석은 사고로 이어진 사실을 연결하는 것이 특징이다. 따라서 본 연구에서는 해양사고 현황(통계)을 파악하고, 변수분석을 활용하여 해양사고 충돌 원인을 분석하는 것을 목표로 한다.
연구의 범위 및 방법
충돌(Collision) 항해 중이든 정박 중이든 다른 선박과의 충돌 또는 충돌. 타선박이나 해저를 제외한 외부물체 또는 외부시설과의 충돌 또는 접촉
선박등록현황 및 해양사고 발생
- 해양사고 발생률
- 해양사고 종류
- 인적오류
- 분석기법
- SHELL모델
- James Reason의 행동모델
- 트리형 분석법
비행기 추락 원인을 분석하기 위한 기술로 미국에서 개발됐다. 제외 위치(노드, 노드): 변화하는 요인의 발생을 방지하고 사고의 사슬을 끊기 위해 제외해야 하는 노드입니다.
결함수 분석(FTA)
중간사건(Intermediate Event): 일반사건과 기본사건 사이의 사건. 기본사건(Basic Event): 추가적인 원인을 확인할 수 없는 사고의 기본원인.
사건수 분석(ETA)
인적오류의 개선
- 인적오류에 관한 오해
- Error Proof화
열악한 업무방식과 사람이 겹쳐서 피할 수 없는 의식의 변화. 즉, 오류검사는 "사람에 맞게 일하는 방식을 개선하는 것"입니다. =오류방지=오류방지. 오류를 방지하는 가장 효과적인 방법은 오류가 발생하기 쉬운 작업을 프로세스에서 제거(제외)하는 것입니다. 이것이 불가능할 경우 오류가 발생하기 쉬운 작업을 기계(대체)와 같은 보다 안정적인 작업으로 교체하십시오. 세 번째 방법은 작업을 더 쉽게 만드는 것입니다(촉진).
작업 목적이나 그에 수반되는 위험의 조건을 변경함으로써 작업 불량이나 주의가 필요하지 않습니다. ① 태스크 제외: 잘못된 태스크 자체를 프로세스에서 제거합니다. ① 움직임 기록 및 확인 : 특정 작업 시간에 움직임을 기록하고 내용이 올바른지 확인(필요한 움직임 누락 감지)
② 페일 세이프(fail-safe): 오류로 인해 위험한 상태로 전환되지 않도록 조건을 조정합니다(장치의 기능을 위험이 낮은 수준으로 제한).
선박충돌사고
- 선박용도별 충돌사고
- 환경별 충돌사고
- 상대선 인식시간과 거리
- 피항선
- 유지선
B항해사는 상대 선박이 안도 북쪽으로 항해할 것으로 가정하고 특별한 주의 없이 항해를 계속했다. 약 1분 뒤 상대선이 우현으로 침로를 바꾸자 1등 항해사 B는 충돌 위험을 감지하고 재빨리 좌현으로 침로를 변경했다. 장어 낚시는 제주도 인근에서 진행됐다.
B선장은 같은 항로와 속력으로 항해하여 16한진호 선미를 횡단하였고, 충돌직전에 예인선 16한진호의 예인로프를 발견하여 주기관을 이용하여 후진하였으나 전진방향타를 제어하지 못하여 위와 같이 하였다. 정비선인 예인선 16호 한진은 16분 전 상대 선박을 육안으로 확인했으나 충돌 위험 여부를 판단하지 못하고 상대 선박이 경계를 소홀히 하여 속도를 늦추다가 건너갈 것이라고 막연히 짐작하고 사고를 당했다. 피난처였던 어선. 충돌 3분 전, 풍양은 예인된 바지선인 한진 16호 정봉호를 레이더로 발견했으나 정봉호는 예인된 바지선을 어선으로 착각해 추월하려다가 한진 16호의 후진을 통과하려다 충돌했다. . 서로 서로 함께.
Table 16에서 볼 수 있듯이 선박 충돌사고의 원인을 파악하였다. 선박 충돌사고에서는 선박을 구난선과 정비선으로 분류하고, 구난선은 지연, 판단오류, 조향오류로 분류하였다. 미확인 선박 4척은 분석 결과에서 제외됐다.
피항선의 충돌사고 원인분석
- 변동수 분석에 의한 방법
- 원인별 사고율
시각 장애는 시야 제한으로 인한 시각 장애로, 주변 상황에 대한 이해 부족으로 인한 시각 장애는 시각 장애로 분류되었습니다. 악천후로 인해 주변 상황에 대한 이해가 부족합니다. 부적절한 업무로 인해 주변 상황에 대한 이해가 부족한 것으로 분류됐다.
환경 고려 부족으로 인한 판단 실패 - 상황에 대한 이해 부족으로 판단 실패. 이는 안전 고려 미흡으로 인한 판단 오류, 환경 고려 미흡 - 수로 측량 부실로 인한 환경 고려 미흡으로 분류됐다. 부적절한 운행 교대에 따른 상황인식 부족, 안전 고려 부족 - 경로 선택 불량으로 인한 안전 고려 부족으로 분류됐다.
불완전한 장비로 인한 조종사 실패 - 강풍, 강한 조류로 인한 조종사 실패.
유지선의 충돌사고 원인분석
- 변동수 분석에 의한 방법
- 원인별 사고율
해양사고의 대부분은 충돌이며, 대부분의 충돌은 사람의 실수로 인해 발생합니다. 지금까지 해양사고의 원인과 해양사고에 있어서 인적 요인을 규명하기 위한 다양한 연구가 진행되어 왔지만, 해양사고는 점차 증가하는 추세이다. 이는 해양사고 분석에 있어 체계적인 원인 분석과 사고 원인 분석을 위한 새로운 방법의 필요성을 시사한다.
유지선 역시 지각하지 않고 판단하지 못하는 순서로 등장했는데, 지각하지 않아 발생한 사고가 전체 사고의 66.2%를 차지했다. 관찰 실패는 탈출선 충돌의 가장 흔한 원인이었습니다. 해상사고에서 선박 충돌 원인의 대부분은 사람의 실수에 의한 것으로 알려져 있다.
이를 위해서는 사고 원인에 대한 정밀 조사가 책임추구와 별도로 이루어져야 한다.
