I. 수술료 부분
2. 주요 개편내용
가. 제도변경
■ 현행
• 국내의약품 : “의료보험약가기준액표”에 등재된 고시가격으로 상환
• 수입의약품 : “의료보험약가기준액표” 등재절차 없이 요양기관의 실구입가격으로 상환
■ 변경내용
• 기본방향 : 국 - 내외 의약품별 구분없이 현행 보험
c
업무안내의약품 등재 및 가격산정 기준으로 동일하게 적용
• 보험약가표 등재 : ’99. 7. 1. （’99. 8. 1. 시행예정）
• 상환기준（’99 하반기 이후 실거래가 상환제도 실시 예정）
- 실거래가 상환제도 시행전 : 보험약가표에 등재 된 고시가격으로 상환
- 실거래가 상환제도 시행이후 : 요양기관에서 실 구입가격으로 상환
■ 보험약가 신규등재 절차
• 수입업소는 “의료보험약가심사위원회”에 출하가격 신고
• “의료보험약가심사위원회”에서 가격에 대한 심 사. 조정
- 의료보험약가전문위원회에서 사전 검토
• 보건복지부에서 타당성 검토 후 보험약가를 확정 • 고시
나. 약가 청구방법 변경 1） 종전대비표
구 분 종 전 변 경 비고
기준일 ~’99.7.31.진료분까지 ’99.8.1.진료분이후
의약품구분 수입의약품 국내의약품
상환방법 요양기관의 실거래가 국내고시가 자료제출 구입증빙자료 제출 불필요
CODE 8자리（연합회 부여） 9자리（복지부 고시）
CODE구분* 4 3 TOI만해당
* EDI/디스켓 청구기관의 경우는 코드구분 변경 （4—3） 요함.
2） 약가산정 원칙
• 입원, 외래 모두 진료일 기준으로 산정
쏘 EDI 청구기관의 유의사항 : ’99. 8. 1. 기준으로 이전에 입원하여 이후에 퇴원하는 경우 반드시 변
경일자 기재해야 함.
예시 : ’99.7. 15.에 입원 ’99. 8. 15에 퇴원한 경우
꼬 ’99. 7. 31. 까지의 투약분과 ’99. 8. 1. 부터의 투 약분을 구분하여 청구하여야 함.
〈 ’99. 7. 31. 까지의 투약분의 청구〉
• CODE구분 4, 코드 8자리, 실구입가, EDI 청구 기관의 경우 변경일자를 최초 투약일（투약개시일 인 19990715）로 기재함.
<’99. 8. 1. 부터의 투약분 청구〉
• CODE구분 3. 코드9자리, 고시가, EDI 청구기 관의 경우 변경일자를 199908（）1로 기재함.
3） 약가 파일관리 및 청구시 유의사항
수입의약품의 보험청구 CODE가 변경 （8자리 —9
자리）되었으나 진료월에 따라 신 ■ 구 CODE를 정확히 청구해야 함（7월 진료분 청구 완료시까지 신 - 구CODE 사용 가능하나 8월이후 구CODE 사용 및 8월이전 신CODE사용은 불가함）.
3.
수입의약품 보험약가 신규등재 현황• 의료보험등재신청 품목은 전체 120개업체 946품 목으로 품목별로는 주사제가 전체의 46.5%인 440품목으로 제일 많이 차지하고 있고, 약사법상 희귀의약품이 75품목, 신약은 72품목이며, 공급 업소별로는 외국투자기업이 40개업소로 전체 업
의료보장 .29
업무안내 ）
소대비 33.3%수준이고, 신청품목수 대비 56.1%
인 531품목이며,
• ’99. 6. 30. 까지 실시된 업소열람 결과 86개업소 458품목（48.4%, 비급여대상 의약품 52품목 제 외시 51.2%）을 보험약가표에 등재키로 합의하였 고, 34개업소 85품목（9.0%）은 자진 취하, 37개 업소 189품목（20.0%）은 보류, 19개업소 157품 목（16.6%）은 등재여부를 결정하지 못하여 ’99.
7. 1. 자로 458품목이 등재고시되었다.
• 등재를 관망하는 업소에서는 현재 의료보험에서 인정해주고 있는 실거래가격을 그대로 의료보험 약가로 인정해주거나 선진 7개국（미국, 영국, 프 랑스, 일본, 스위스, 이태리, 독일）의 평균가격을 의료보험약가로 인정하여 줄 것을 요구하고 있으 며, 이를 통상압력의 수단으로 이용하고 있으나, 이와같은 요구사항에 대하여는 다음과 같은 이유 로 수용이 곤란하다.
첫째, 수입원가（CIF가격 +관세 +부가세）의 2.8
배 범위이내에서 요양기관의 실구입가로 보상되 는 현행 급여비는 업소에서 실제로 요양기관에 납 품하는 가격수준과 달라 그 가격이 =1■로 형성되 어 있기 때문에 이를 그대로 의료보험약가로 인정 하는 것은 불합리하며, 국내생산의약품의 의료보 험약가 결정방법과 상이하여 국내의약품과의 형 평성에도 맞지 않는 실정이며 ,
둘째. 선진 7개국 평균가로 의료보험약가를 인정 해 달라고 요구하는 것은 우리나라와 선진 7개국
과의 경제수준（국민소득 등）차이와 각국의 약가 관리 특성을 고려하지 않은 불합리한 요구이며, 이를 그대로 수용할 경우 의약품의 고가화로 국민 의 의료비 부담가중은 물론 의료보■험재정에 큰 부 담이 될것이기 때문이다.
• 수입의약품 등재와 관련하여 일부 업소에서 검토 가격이 낮다는 이유로 등재를 기피함에 따라 일시 적으로 의약품 공급차질이 예상되며 이로 인한 진 료의 차질이 우려되고 있어 보건복지부에서는 ’99.
7. 8. 부터 4일간 전국 병원급이상 진료담당책임자 등을 대상으로 하여 병 - 의원에서 필요로 하는 의 약품 물량을 사전에 충분히 확보토록하고, 미등재 의약품 대신에 대체가능한 다른 의약품을 사용토 록 함으로써 환자진료에 차질이 최소화될 수 있도 록 하고, 미등재의약품은 ’99. 8. 1. 이후 일체 보 험급여가 되지 않을 뿐 아니라 보건복지부 장관이 별도로 비급여 하여 약제비용을 전액본인부담토록 정한 품목이외에는 환자에게 그 비용을 부담시켜 서도 안되므로 불필요한 민원이 제기되지 않도록 당부하였다. 또한 보건복지부에서는 미등제 의약 품을 사용하는지 여부에 대하여 향후 요양기관별 사후관리를 실시할 예정이며 동 의약품 사용이 적 발된 요양기관에 대하여는 현지조사 등의 강력한 행정처분을 취할 방침임을 밝힌 바 있다.
（다만, 미등재 의약품 중 재고물량 처리를 위하 여 해당업소의 요청이 있는 경우, 업소의 경영 정 상화를 위해 보건복지부에서 산정하고자 하는 가 격으로 '99. 10. 31.까지 보험상환하며 해당품목 은 2000. 7. 31.까지 의료보험약가표에 신규로 등재할 수 없음）
업무안내
9 수입의약품 등재현황 9
쑤 비급여 등（등재불가 포함） 52개품목 제외
총품목수
등재품목
미등재 비 고
소 계 7.1.고시 8.1.고시예정 깨월 한시 등재품목 894
(100)
797
(89.1) 458 291 48 97
(10.9)
또한 의료보험 약가심사위원회에서는 ’99. 7. 20.
환자진료에 필수적인 희귀의약품, 인슐린제제 등 일부 특정의약품에 대해 보험약가 산정기준을 일 부 보완하고, 금년 7. 1. 수입의약품 보험약가등 재시 누락된 미등재의약품에 대하여 8. 1.자로 추 가등재고시키로 하였다. 그 결과에 따라 7. 1. 고
시당시 보험약가등재를 기피했던 431품목에 대하 여 추가등재여부를 확인한 결과 7. 30. 현재 63개 업체 291품목이 추가등재를 함으로써 8. 1. 부터 는 이미등재된 458품목을 포함하여 총 797품목 이 보험약가표에 등재될 것으로 집계 되었다.
특히, 추가 등재품목 중에는 그 동안 등재를 관망 하고 있다가 당초 고시예정 가격을 그대로 수용한 품목이 232개 품목이며, 의료보험약가심사위원회 의 약가보정에 따라 등재가 가능해진 품목은 회귀 의약품 등 59개 품목으로 파악되었으며, 그동안 고시예정가격이 낮아 보험등재를 기피하였던 외 국투자기업의 품목중 대체투약 가능여부로 논란 이 되어왔던 면역억제제인 산디문뉴오랄연진캅 셀, 항암제인 탁솔주. 혈우병치료제인 노보세븐주 등 대다수 필수의약품이 추가로 등재함에 따라 향 후 환자진료에 쿤 문제가 없을 것으로 전망된다.
4.
수입의약품 의료보험약가 등재에 따른 기대효과• 수입의약품을 의료보험 약가로 등재함에 따라 현 재 급여가격보다 낮은 가격수준으로 수입의약품 가격이 결정되므로 적정가격으로 양질의 의료서비 스를 보장하게 되어 국민의료비 부담을 완화시킬 수 있다. （심사위원회에서 검토한 수입의약품의 등재검토가격은 현행 보험급여 평균가의 약 77.2% 수준임） 요양기관 입장에서 볼 때 진료의 사의 약제 선택폭이 그만큼 넓어지는 효과가 있어 의료서비스의 질을 높일 수 있으며, 수입의약품 사용시 의무적으로 제출토록 하였던 거래명세서 등의 실거래 증빙서류를 제출하지 않게됨으로써 약제비 청구업무 등 행정업무가 간소화될것이 기 대되고, 국내 제약산업의 측면에서는 수입의약품 과의 품질경쟁을 통하여 경쟁력을 얻을 수 있는 계기가 될 수 있을 것이다.아울러 수입의약품의 의 료보험 약가등재 는 의 약관련 제도개 혁 과제 인 의약분업’ 과 의료보험약가제도 정상화를 위하여 추진중인 ‘보험약가 실구입가 상환제도’ 도입을 원활하게 하는 요인으로 작용할 것이다. 이
의료보장 .31
요양급여 및 진료수가기준 질의회신
기준 1팀
질 의 : 물리치료 • 주사 등 의사의 일시처방에 따른 재진환자 외래병원관리료 산정방법에 대하여
회 신:
1. 물리치료 • 주사 등을 일시에 처방지시하여 담당의 사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료 • 주사 등을 시술받은 경우에〔재진환자 외래병원관리료〕를 산정토록 한 것은 반복해서 내 원하는 과정에서 접수, 진료비계산 등 외래병원관 리 관련 행정업무가 발생하는 것을 고려한 때문입 니다.
2. 그러나, 일부 요양기관에서 일시에 처방 • 지시한 물리치료 진료비를 일시에 수납하여 그 날 이후 환 자가 반복해서 내원할 때에 접수. 진료비계산 등 외래병원관리 관련 행정업무가 발생하지 않음에도 처방일수에 해당하는 재진환자 외래병원관리 료를
산정하고 있는 것이 확인된 바, 이는 관련 고시와 유권해석의 근본 취지에 반할 뿐 아니라 진료비를 부담하는 일반국민이 납득할 수 없는 정당하지 않 은 진료수가 산정방법입니다.
3. 따라서, 물리치료 • 주사 등을 일시에 처방, 지시하 여 담당의사의 진찰행위없이 매일 또는 반복하여 내원해서 물리치료 • 주사 등을 시술 받는 경우에 매 내원시마다 접수 • 진료비계산을 하지 않는 경 우에는 재진환자 외 래병원관리료는 산정하여서는 아니됨을 알려드립니다.
(급여 65720-87±, ’99. 6. 24.)
질 의 : 복막투석 수입의약품 '뉴트리닐 피디-4액'의 보험급여 여부에 대하여
회 신 :
복막투석 수입의약품 ‘뉴트리닐 피디-4액’은 기존의 복막투석액과 비교시 가격이 고가인 점은 인정되나 기존 약제와는 달리 아미노산이 함유되어 투석과 동 시에 아미노산을 공급하는 효과가 있는 약제이며 수 입업소에서 요양기관 구입가격을 2 / 당 14,800원 이
하가 되도록 가격을 자진인하키로 하였으므로 동 약 제 투여가 필요한 사유가 기재된 진료담당의사의 투 여소견서가 첨부된 경우는 계속 보험급여함을 알려드 립니다.
(보관65720-628호, ’99. 4. 28.)