대상 환자의 혈중 크레아티닌, 단백뇨, 전산화단층촬영, 도플러 초음파 검사, 신장스캔, 신장 조직검사 등의 결과를 종합적으로 리뷰하여 환자의 이식 후 상태를 평가하였다. ABMR은 조직검사 결과와 항체 검사를 통해 진단할 수 있다. 하지만,
이식 후 1개월이 지나지 않은 이식 초기 환자나 항혈전제, 항혈소판제를 복용하는
환자는 출혈 위험성 때문에 조직검사 시행이 어려운 경우가 있다. 이러한 경우에는 크레아티닌이 기존에 비해 20% 이상 증가하거나, 단백뇨가 새로 발생하는 등 다른 검사 결과를 종합적으로 판단하여 임상적으로 거부반응으로 진단하였다.
대상 환자의 임상상을 리뷰하여 다음과 같이 다섯 군으로 환자를 분류하였다.
① 조직검사 상 ABMR로 진단받은 군(biopsy_ABMR confirmed), ② 조직검사 결과
ABMR의 진단기준을 불만족하지만 임상적으로 ABMR이 의심되어 ABMR에 따른
치료를 받은 군(biopsy_suspicious), ③ 조직검사를 시행하지 않았지만 임상적으로 ABMR이 의심되고, ABMR 치료를 받은 군(clinically_suspicious), ④ 조직검사 상 ABMR이 아닌 것으로 진단받은 군(biopsy_ABMR confirmed not), ⑤ 임상적으로 ABMR이 의심되지 않는 군(clinically_suspicious not)으로 분류하였다. ABMR 치료는 혈장교환술, 정맥주사용 면역글로불린(intravenous immunoglobulin, IVIG),
증거, ③ DSA의 혈청학적 증거의 세가지 기준을 모두 만족해야 진단이 가능하다.
만성 활동성 항체매개성 거부반응은 ① 만성 조직 손상의 증거, ② 현재 또는 최근에 항체와 혈관 내피 사이의 상호작용이 있었다는 증거, ③ DSA의 혈청학적 증거의 세가지 기준을 모두 만족해야 한다. 급성 또는 만성 조직 손상과 항체와 혈관 내피의 상호작용은 조직검사를 통해 알 수 있다. 마지막 진단 기준인 DSA의 증거는
HLA 또는 HLA 이외의 항원에 대한 항체를 모두 포함하며DSA가 위음성이거나DSA
검사가 불가한 경우 조직검사 소견상 세뇨관 주위 모세혈관의C4d가 선형으로 양성을 보이는 경우도 인정한다. 이 외에도 조직검사 상 ABMR과 연관되어 있는 전사물(transcript)이 강하게 발현되는 경우도 DSA 기준을 대체할 수 있다. 본 연구에서는LD알고리즘을 적용한pDQ DSA도DSA로 간주하여 진단하였다.
Table 3. Banff 2017 classification of ABMR† Antibody-mediated changes
Active ABMR; all 3 criteria must be met
1. Histologic evidence of acute tissue injury, including 1 or more of the following:
Microvascular inflammation (g > 0 and/or ptc > 0), in the absence of recurrent or de novo glomerulonephritis, although in the presence of acute TCMR, borderline infiltrate, or infection, ptc ≥1 alone is not sufficient and g must be ≥1 Intimal or transmural arteritis (v > 0)
Acute thrombotic microangiopathy, in the absence of any other cause Acute tubular injury, in the absence of any other apparent cause
2. Evidence of current/recent antibody interaction with vascular endothelium, including 1 or more of the following:
Linear C4d staining in peritubular capillaries (C4d2 or C4d3 by IF on frozen sections, or C4d > 0 by IHC on paraffin sections)
At least moderate microvascular inflammation ([g + ptc] ≥2) in the absence of recurrent or de novo glomerulonephritis, although in the presence of acute TCMR, borderline infiltrate, or infection, ptc ≥2 alone is not sufficient and g must be ≥1 Increased expression of gene transcripts/classifiers in the biopsy tissue strongly
associated with ABMR, if thoroughly validated
3. Serologic evidence of donor-specific antibodies (DSA to HLA or other antigens). C4d staining or expression of validated transcripts/classifiers as noted above in criterion 2 may substitute for DSA; however thorough DSA testing, including testing for non-HLA antibodies if HLA antibody testing is negative, is strongly advised whenever criteria 1 and 2 are met
Chronic active ABMR; all 3 criteria must be met for diagnosis
1. Morphologic evidence of chronic tissue injury, including 1 or more of the following:
Transplant glomerulopathy (cg >0) if no evidence of chronic TMA or chronic recurrent/de novo glomerulonephritis; includes changes evident by electron microscopy (EM) alone (cg1a)
Severe peritubular capillary basement membrane multilayering (requires EM)3 Arterial intimal fibrosis of new onset, excluding other causes; leukocytes within the
sclerotic intima favor chronic ABMR if there is no prior history of TCMR, but are not required
2. Identical to criterion 2 for active ABMR 3. Identical to criterion 3 for active ABMR
Abbreviations: ABMR, antibody-mediated rejection; cg, Banff chronic glomerulopathy