상대가치 총점관리 모형개발 및 관리체계 구축방안 연구

상대가치 총점관리 모형개발 및 관리체계 구축방안 연구

2013. 12.

건강보험심사평가원

연세대학교 의료 복지연구소 ․

- I -

- II -

- III -

- IV -

- V -

- VI -

- VII -

˜

˜

- VIII -

- IX -

3 .

4

5

시기구분 수가결정방식 내용 수가의 성격 가격규제

6

7

8

9

년도 구분 내역 추가비용 추정 ( )

10

년도 구분 내역 추가비용 추정 ( )

11

12

13

14

15

16

17

18

구분

계약 시 제시된 환산지수 의결

건강보험공단 요양급여비용

협의회 조정률 의결된

환산지수 형태

19

20

21

22

23

24

연도 계약유형 최종결정 평균수가

조정률(%) 비고

25

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

연도 관련 법안 주요 개정 내용 개정의 궁극적 목적 및 효과

44

45

46

지급대상 병원 기반시설

기반 시설 장비

( , )

병원 운영 비용 기반 사례 지불 추가비용

(DRG , ,

보충지불)

47

48

49

50

구분 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

^변화율 05- 11

51

52

53

54

55

56

사례 수준

예 충수절제술 ) (2010 ): 0.737 ×2,900 년 유로 = 2,100 유로 병원

수준

Casemix

¹⁰⁾

기본요율

× (base rate) = DRG budget

CMI

¹¹⁾

x # of case

57

58

59

자 지불제도 년 이전

3 (1933 ) 4 자 지불제도 (1933 년 이후 )

60

61

년 이전

2009

총급여비 산출방법 의사 의 급여비 산출방법 A

62

년 이후 2009

총급여비 산출방법

63

64

65

66

67

년 이전

2009 2009 년 이후

의료행위당 급여비 산출방법 의료행위당 급여비 산출방법

68

구분 2014 년 변화의 속도

치료 진단 인구 기준

유병율 반영 총급여비 점수당 가격 환산지수 각 보험가입자의 평균 의료수요량

가입자 수

제 조 제 항 제 호에 의한 연평균 변화율

69

70

총 진료비 배부 절차 타 지역 환자의 진료비 배부 절차

71

급여비 구성 급여비 체계

72

변경전 (2010 년 이전 )

변경전 (2013 년 이전 )

변경후 (2013 년 이후 )

73

증가 제한 예시 기본 방법

RLV :1( )

700 RLV A 750 RLV

. RLV ?

1 : A RLV 3%

2 : A 3%

3 : A 750 . 700

3% 721 .

74

증가 제한 예시 새로 개원한 의사의 행위량 증가 제한

RLV :2( )

B . B

800 , B 850 . RLV

?

1 : B RLV 3%

2 : B , B

800 B .

3 : B 850 , B 800

, 800 .

75

증가 제한 예시 이전연도 행위량이 평균 행위량 보다 적었던 의사의 행위량 증가 제한

RLV :3( )

C 700 , 850 ,

C 800 . RLV

?

1 : C RLV 3%

2 : C 3% .

C C .

3 : C 700 3% 721

, C

800 .

76

77

예시 계산된 행위단가가 추정행위단의 이상

< 1: 95% >

예시 계산된 행위단가가 추정행위단의 미만

< 2: 95% >

78

예시 행위량 : 150% 이상 초과시 평균 ( : 800 , 회 실체 행위량 : 1,700 ) 회

79

QZV1= QZV1 ( )×QZV1

+

QZV2= QZV2 ( )×QZV2

+

QZV3= QZV3 ( )×QZV3

예시 계산된 행위단가가 추정행위단의 이상

< 1: 85% >

예시 계산된 행위단가가 추정행위단의 미만

< 2: 85% >

80

81

국가 Primary care

(GPs)

Specialist 통원서비스제공자

( )

Specialist 병원 ( )

병원

급성기

( )

82

국가 Primary care (GPs)

Specialist 통원서비스제공자

( )

Specialist 병원 ( )

병원

급성기

( )

83

국가 Primary care

(GPs)

Specialist 통원서비스제공자

( )

Specialist 병원 ( )

병원

급성기

( )

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

연간총액 전년 인당평균의료비용

새로운 연도 의료비용증가율 비협상요소 협상요소

실제 가입자수 분기별정산

94

95

96

총비용 서비스양 단위가격

97

부문별 지역별 총액

청구점수

98

기간 치과 한방 의원 병원

99

100

지표 항목 주최측

101

지표 항목 주최측

지표 항목 주최측

102

103

104

105

106

107

108

109

110

구분 2006 년 2008 년 2010 년 2012 년

111

115

116

117

118

2008 (A)

2012 (B)

년간 증가액 5

(B-A) 연평균증가율*

119

120

진료비( ) 가중평균 가격( )^※ 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

121

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

122

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

123

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

124

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

125

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

126

진료비( ) 가중평균 가격( )^※ 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

127

진료비( ) 가중평균 가격( )^※ 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

128

진료비( ) 가중평균 가격( )^※ 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

129

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

130

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

131

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

132

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

133

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

134

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

135

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

136

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

137

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

138

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

139

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

140

141

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

142

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

143

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

144

2008 (A)

2012 (B)

년간 증가액 5

(B-A) 연평균증가율*

145

146

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

147

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨(V=N×Q)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수(C) 상대가치점수 등(R)

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

148

149 2008

(A)

2012 (B)

년간 증가액 5

(B-A) 연평균증가율*

150

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

151

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

152

2008 (A)

2012 (B)

년간 증가액 5

(B-A) 연평균증가율*

153

진료비( ) 가중평균 가격( ) 볼륨( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

환산지수( ) 상대가치점수 등( )

08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균

(08-12) 08-09 09-10 10-11 11-12 기하평균 (08-12)

157

˜ ˜

˜ ˜

158

˜

159

˜

˜

160

˜

161

162

년도

10 11년도 단위당 점수의 변화

상대가치 총점 백만점

( )

행위수 백만건

( )

단위당 점수

점 ( )

상대가치 총점 백만점

( )

행위수 백만건

( )

단위당 점수

점 ( )

전체 효과:

원자료 증감율

기존행위 가 사라진

효과

신규행위 가 도입된

효과

점수변화 에 따른 행위구성

및 종별 구성비 변화 효과

163

164

총 행위량 증가

환자수 증가에 기인한 증가

환자당 행위량 증가에 기인한

증가

165

166

단위당 점수의 가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

167

단위당 점수의

가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

168

단위당 점수의 가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

169

단위당 점수의

가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

170

단위당 점수의 가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

171

단위당 점수의

가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

172

단위당 점수의 가중평균

행위량의 합 백만건

( )

총점 백만점

( )

173

177 .

178