월간 審評(심평) 제24호

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월

간

www.hira.or.kr

Health Insurance Review Agency

건강보험심사평가원

건강보험심사평가원

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본 자료는 건강보험심사평가원 의 소장 자료를

국립 중앙도서관이 전자책으로 구축한 것입 니다.

서호 르아서

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심사평가원 신영수 원장이「외래에서 진료한 급성호흡기감염증 심사원칙」설명회 앞서 인사말을 하고있다（2003년 4월 29일）. ..

심사평가원 신영수 원장이 제238회 임시국회에서 업무보고를 하고있다（2003년 4월 21일）. » __________________________________ 斗議

審評

• 『WF」에 실린 글은 심사평가원의 공식의견과 반드시 일치하지는 않습니다.

• 「審評」은 한국간행물윤리위원회이 실천강령을 준수합니다.

• 「審評」은 매달 한정된 부수만 발간하오니 주위 분들과 함께 읽으시기 바라며 삼사평가원 홈페이지

（vww.hiraor.krW 통해서도 보실 수 있습니다.

May 5

contents....

2

이달의 초점 I ‘외래에서 진료한 급성호흡기감염증심사원칙’의 활용방향

6

여느이야기 I세상살이

8

법규코너 I ‘출퇴근중’또는 ‘출장중’교통사고의 업무상재해 인정여부

12

실무분석 I요양급여비용분석

17

포토스케치 I 심사사후관리 업무의 해결사심사2실

18

^심평광장

20

다시보는 우리 국토 I 우리 국토의 남쪽끝제주마라도와해남땅끝

21

약제고시 I 요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정

22

심사사례 I 진료비 심사사례（치과분야）

26

심사지침 I심사기준（지침）변경등안내

27 Q&A

코너 I요양급여비용등질의회신

32

업무안내 I청구오류（A,F,K）건에 대한 전산자동점검 실행안내

36

I 의료급여비용 정산업무 처리요령（보장기관용）

40

I 약국 요양기관의 청구 착오 관련내용 안내

42

컴퓨터 상식 I내컴퓨터（PC）는안전합니까?

44

현장을 찾아서 I고객과함께하는진주반도병원

46

기자초대석 I 심평원 ‘•욕속부달©速不達）’ 명심하자

48

풍물기행 I 열목어이야기

51

심평만화I 화이팅!배차장

52

게시판 I 회원가입 인증서 신청절차

I

^{이달의 초점}

I

‘외래에서 진료한

급성호흡기감염증심사원칙 ’ 의 활용 방향

건강보험심사평가원 급성호흡기감염증위원회

1. 급성호흡기질환 관리의 중요성

급성호흡기 감염증은 의원을 찾는 가장 흔한 원인 이다. 최근 건강보험통계연보를 보면 외래 다발생 순위에서 1위는 물론 2,3,5,7위가 급성호흡기감염 증이며, 요양급여 실적을 보더라도 호흡기 상병은 의원급 의료기관 전체 청구건의 23.4%, 전체 요양 급여의 19.7%를 차지하고 있다.

그렇다면 이렇게 흔하고 중요한 상병인 급성호흡 기감염증의 관리는 적정하게 이루어지고 있는가?

과연 국민들은 가벼운 감기의 경우에 적절한 자가 치료(self =e)로 이를 이겨내고, 필요할 때 의사의 적절한 진료를 받고있는가?

국민들의 잘못된 관행에는 감기와 같은 가벼운 질환의 경우 스스로 이를 해결하려 하기 보다는 병 원을 먼저 찾는 행태가 있다. 반면에 꼭 의사의 진 료가 필요한 경우인데도 병원을 방문하지 않아 병 을 키우거나, 자신이 선택한 의료진을 믿지 못해 요 양기관을 전전하는 의료기관 shoppin우을 일 삼기 도 한다. 가벼운 질환에도 주사를 맞고, 항생제를 복용하는 것이 질환의 회복과 건강에 도움이 된다 는 잘못된 인식 역시 적정 진료에 걸림돌이 되고 있 으며, 이러한 사회 분위기 속에서 의사들 역시 그릇 된 국민들의 행태를 올바른 방향으로 계도하지 못 하고 있다.

실제 국민들이 외래를 찾는 가장 흔한 급성호흡 기감염증은 감기(급성비인두염 ； J00)임에도 불구 하고 청구 coding의 자료에 근거한 통계에서는 급 성 기관지염이 1위이다. 급성 기관지염의 청구건수 는 감기의 1.32배나 된다. 또한 다발성 및 상세불명 부위의 상기도 감염은 감기의 1.11 배, 급성편도염도 감기의 1.03 배이다.

따라서 감기나 급성 인두염이 급성기관지염이나 급성편도염으로 up—coding되고 있다는 것을 알 수 있다. 즉, 일부 의사들이 국민의 관행에 편승하 거나, 항생제 처방을 합리화하기위하여 진단명을

2 •심평

바꾸거나 추가하고 있는 것이다.

더구나 그 동안의 관행에 익숙해 있는 일부 의사 들의 경우에는 증거에 근거한 교과서적인 진료보 다는 주위 의료기관과의 경쟁에서 이기기 위해 가 시적으로 빠른 증상 회복에 초점을 맞춰 처방을 내 리는 경우가 있고 이러한 처방은 곧 불필요한 약의 처방과 직 접적으로 연결된다.

2. 심사원칙 제정 배경 및 과정

우리나라는 외국에 비하여 주사제와 항생제 오 • 남용 문제가 심각하고 이를 해결하기 위하여 의료 계를 포함한 범정부적 노력이 필요하다는 것은 이 미 여러 번 논의된 바 있다.

심사평가원에서 조사한 2002년도 전체 투약 일 수에서 항생제 투약 일수비용을 보면〈표 1>에서 와 같이 V4분기에 21.3%, 4/4분기에 19.5%로 약 8.5%의 감소를 보이고 있다.

〈표 1> 약제 평가 항목 변화 추이

구 분 200Z 1/4 2002, 4/4 비 고

항생제 투약일수 _{21.3% 19.5% 8.5%} 감소 처방건당 약품목수 _4.5종 4.2종 6.7% 감소

※주기준: 원외 처방 발행

하지만,〈표 2〉에서와 같이 급성호흡기감염증에 서는 도리어 항생제가 늘었다.

급성호흡기질환을 진료하는 대표적인 내과, 소 아과, 이비인후과, 가정의학과, 일반과의 호흡기계 상병 등 항생제 투여 일수 지표 현황(4/4분기)을 보면 급성상기도감염(J00-J06)에서 약 64%, 급 성하기도감염((J20—J22)에서 약 68% 항생제 투약 을 보인다. 급성상기도염 환자에서 내과는 약 51%, 소아과는 약 71%, 이비인후과는 78%, 가정의학과 는 63%, 일반의는 58%의 환자에서 항생제를 투약 하였다.

어 린이의 급성호흡기 질환에서는 고열을 동반하

거나 합병증인 급성중이염을 동반하는 경우가 있 고, 이 비 인후과는 급성부비동염 이 나 급성중이 염 환자가 많은 것을 감안하더라도 항생제의 투약이 많은 것을 알 수 있다.

（단위 : %）

〈표 2> 의원급 표시과목별 호흡기계 상병 등 항생제 투여 일수 지표 현황

:W

^{(분기)기간 전체 내과 소아과 이비인후과 가정의 일반의}

(J00-JO6) 급성 상기또 감염

1/4 61.71 47.40 68.59 77.57 6Z53 54,03

2/4 64.88 5이 0 71.89 79.02 66.20 57.51

3/4 66.59 5Z98 花29 79.38 66.82 58,81

4/4 64.36 50.60 71.22 77.96 63,21 57.68

(J20-J22) 기타 급성 하기도 감염

1/4 64,17 54.58 75,48 - 64.38 58.01

2/4 66.50 56.73 77.27 - 66.85 60.72

3/4 67.16 57.09 77.24 - 66.15 61.09

4/4 67.77 58.51 77.63 66.09 62X）2

※ 주 1. 전체는 5개 표시과목의 계

2. 일수 : 원외처방 항생제 투약 일수 / 총 투약 일수

또한 항생제 투약이 도시지역과 농촌지역간에 다르며, 서울지역에서도 동일한 상병에 의사 별 항생제 처방률이 10%에서 100%까지 커다란 변이 를 보이고 있다. 이 때문에 급성호흡기질환에서 임상진료지침을 제정하고 의사들을 계도할 필요 가 있다.

우리나라의 항생제 내성률이 세계 1〜2위를 다투게 되었고, 최근 우리나라에서 분리된 Streptococcus

pneumoniae^ peniciAZin에 대한 내성률은

81.2%를 넘 었으며 계속 증가 추세를 보이고 있다. 그 러므로 항생제를 적절하게 사용하여 내성률을 줄이 므로서 국민의 건강 향상은 물론 경제적인 도움도 줄 수 있을 것으로 판단 하였다.

급성호흡기 감염증의 임상진료지 침을 마련하고 자 의협에서 추천 받은 내과, 소아과, 이비인후과, 가정의학과 대표 4인과 건강보험심사평가원 상근 심사위원 5인(3인은 현역 대학교수)으로 ‘감기위원 회’를구성하였다.

‘감기위원회’를 진행하는 과정에서 명칭 문제, 기간 문제가 주요 쟁점이 되어 내용의 접근이 되지 않아 용역을 주는 문제도 논의하였으나 별다른 진

2003 • May • 3

I

^{이달의 초점}

I

척이 없어서 진행을 포기하고, 의협은자율 정화로 행태 변화를 유도하기로 하였다.

이에 심사평가원 내부의 ‘감기위원회’ 는 ‘급성호 흡기감염증위원회’ 로 명칭을 변경하고 국내외 교 과서는 물론 외국의 임상진료지 침을 살펴보고, 외 국에서 진행 중인 급성호흡기감염증의 임상진료지 침, 관리방안, 국민과 의사에 대한 작은 책자, 포스 터 등을 조사하였다.

이런 내용들을 연구한 우리는 실제로 삭감 조정 을 하지 않더라도 국민을 교육하며 의사를 설득하 고 참여시켜 항생제 사용을 줄일 수 있다는 확신을 갖게 되었다. 외국의 임상지침 등을 재검토하는 과 정에서 흔히 상식적으로 알고 지내던 급성호흡기 질환에 대한 정의에 문제가 있다는 것을 확인할 수 가 있었다. .

일반적으로 감기에 걸린 다음에 치료가 되지 않 으면 기관지염이 되고 이 때는 당연히 항생제를 투 여한다고 믿었던 과거의 지식이 틀린 것이다. 급성 기관지염은 여 러나라에서 이미 항생제를 처방하지 않는 그룹으로 분류되어 있으며, 급성중이염에서 조차 바로 항생제를 처방하지 말고 연령에 따라 24-48시간 항생제 처방을 보류하도록 권고하는 나라가 많아지고 있었다.

2002년 APUA Korea(항생제잘쓰기운동 한국본 부)가 출범하면서 항생제의 부적절한 처방이 외래 급성호흡기질환과 염증이 없는 수술(Clean surgery)에서 예방적 항생제 사용이 제일 큰 문제 가 된다고 지적된 바 있다. 이에, 급성호흡기질환에 서의 적정진료에 대한 지침을 만드는 것을 더는 미 룰 수가 없게 되었고, 이미 입증된 의학적 사실을 근거로 1차적인 자료를 정리하여 ‘심사원칙’이란 작은 책자를 만들었다. 더욱이 이 ‘심사원칙’ 이 만 들어진 결과로 의료계(각 학회 등) 가 ‘급성호흡기 감염증에 대한 임상진료지침(가이드라인)’을 만드 는 작업을 시작하게 되어 이는 우리 활동의 성과라 고 할 수 있다.

심사원칙이란?

심사원칙이라는 용어의 정의는, 과학적이며 일반적 기준으로 현재 적용은 할 수 없어도 향후 심사기준을 제시할 수 있도록 나아가고자 하는 방향을 설정하는 선언적 의미이다. 임상진료지침(Clinical guideline) 이 란 특정 임상상태에 대하여 적절한 치료가 무엇인지에 관해 의료인과 환자의 의사결정을 도와주기 위해 비용 효과적인 점을 감안하여 체계적으로 작성된 지침이며, 심사기준은 확정된 evidenceoil 따라 심사평가원에서 심사에 바로 적용해야하는 것이다. (예 : 보건복지부고 시와 행정지침, 심사평가원 심사지침)

암상진료지침 삼서원칙 심사기준

따라서. 심사원칙은 임상진료지침(Clinical guideline) 과 심사기준과는 차이가 있다.

k______________________________ /

3. 외국의 사례

최근 각국의 의약계는 근거중심의학(Evidence- Based Medicine, EBM)의 필요성이 강조되고 있으 며, ‘임상진료지침’ 제정 및 활용이 학계는 물론 정 부 차원에서 계속적으로 논의되고 있다. 급성호흡 기감염증은 수요자나 공급자 모두에서 항생제 과다 사용의 위험이 상존하는 질환이다. 따라서, 우리보 다 약제 사용 특히 항생제 사용이 적은 국가에서조 차 급성호흡기감염증에서 항생제 사용을 더욱 제한 하려는 노력을 기울이고 있다.

미국의 경우 CDC, FDA를 중심으로 바이러스가 원인인 감기와 독감에서 항생제가 필요하지 않다고 선언하고 계속적으로 항생제의 사용을 관리하여 좋 은 결과를 얻고 있으며, 호주나 뉴질랜드의 경우 급

4 •심평

성호흡기 질환에 항생제를 사용하는 비율이 낮음에 도 불구하고 항생제 사용 억제를 위해 국민들에게 홍보 책자를 나누어주고 있다. 급성중이염의 경우 에도 처음부터 항생제를 사용하는 것을 엄격하게 금하고 있으며 특별히 항생제를 사용해야만 할 때 까지 주의 깊게 관찰하고, 치료는 증상을 경감시켜 주는 조치를 권장하고 있다. 의사들에게는 교육 및 진료내역 심사시스템을 통해 자신의 항생제 사용 비율을 동료의사들과 비교해서 피드백하는 제도를 운영하고 있다. 이런 활동의 결과로 뉴질랜드의 경 우 1998년에 비해 2002년도에는 항생제 사용 비용 을 55.9%나 줄였으며 진료의 질도 높아져서 결과 적으로 국민들에게 혜택이 돌아가고 있다. 또한 항 생제 투여가 비교적 자유스러운 프랑스는 ’85년부 터 ’97년까지 12년간 항생제 사용액이 독일에 비해 약 3배이며 그 결과 페니실린에 대한 민감도가 프 랑스는 약 57%에 불과하나 항생제 처방 및 복용이 신중한 독일은 93%임을 알 수 있다 （ 그림 ）.

（ 그림 ）

(ref. Emerging Infectious Disease- Vol. 8, No.12, December 2002) 100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

독일

페니실린 내성균 비교

프랑스

•Pen-R 폐니실 린에 반응하지 않음

•Pend: 페니실 린에 완전히 반 옹하자는 않융

•Pen-S 페니실 린에 완전히 반 응함

乂 독일과 프랑스의 폐렴구균의 항생제 내성 차이 - 1998년도 자료

■ Pen-R

□ PerH

□ Pen-S

이와 같이 국가에서 적절하게 항생제를 관리하면 항생제 내성율을 줄여 국민의 건강도 향상시키고 싼 값의 항생제로도 세균 감염을 적절하게 치료할 수 있다는 교훈을 얻을 수 있다.

또한, 일본, 영국, 프랑스 등 의료선진국에서도 학회 또는 국가적인 진료가이드라인 제정기관을

통해 매우 엄격한 가이드라인을 제시하고 있거나 만들고 있다. 이와 같이 여러 선진국에서는 보다 근거 있는 치료에 의료비를 씀으로서 국민들의 건 강을 보호하고 의료비를 적정수준으로 유지하고자 하는 노력이 계속되고 있다.

4. 심사원칙의 바람직한 활용 방향

국내외의 여러가지 자료들을 종합해보면 우리나 라는 외국에 비해 급성호흡기감염증에 과다한 약 제를 사용하고 있고, 특히 주사제와 항생제 처방이 많다는 것을 알 수 있다. 결과적으로 급성호흡기감 염증을 일으키는 바이러스에 무용한 항생제를 쓰 는데 많은 비용을 쓰고 있고, 항생제 내성을 키우 는 것에 돈을 낭비하는 안타까운 현실이 계속되고 있다.

국민들 사이에도 항생제에 대한 잘못된 믿음이 있으므로 급성호흡기감염증의 자가치료에 대한 적 극적 인 교육과 홍보활동을 통해 약제 사용에 대한 사회적인 경각심을 높이고 적절하게 항생제를 사 용함으로써 항생제 남용을 막고 국민건강을 증진 시키도록 하여야 한다.

이런 사회적인 분위기가 형성되면 의사들도 진료 행태를 바람직한 방향으로 바꿀 수 있고, 결과적으 로 국민 모두에게 도움이 되는 적정 진료를 달성할 수 있을 것이다. 이를 위해 의료계는 물론 정부와 함께 범국민적인 운동이 전개되어야 함을 다시 한 번 강조하는 바이다.

마지막으로, 이 심사원칙은 직접 심산 조차하는 기준으로서 가 아니 라 요양기관에 대하셔 급성호흡 기감염증에 대한 바람직한 진료방향을 권고, 대안 제시 등 자료로 활용하게

현저이며,

관련 뼈학 회, 의약계, 정부의 의견과 여론을 충분히 소렴한 후수정 • 보완할 예정임을 밝혀둔다. 흐:

2003 ■ May • 5

여느이야기

세상 사이

심사평가원

김희순 상근심사위원

세상살이의 어려움을 간단히 말할 수 있겠는가.

하물며 국가 경영은..

어제의 적이 오늘의 친구가 될 수 있고, 오늘의 친구가 내일의 적이 되는 현실을

감안해 본다면 작금의 세계 정세와 경제동향 모두가 필 요에 따라, 국익에 따라 얼 마든지 바뀔 수 있는 유연 성（?）을 가지는 것은 아

국가간의 정의는 힘의 논리로 결정되어지지 않았 는가. 그나마 개인간의 정의를 위해 국가가 헌신해 주고, 보호해주는 것만이라도 다행으로 여겨야 할 지 모른다.

옛날 선조들이 오늘을 산다면 과연 어떻게 표현 할 것인가?

국가간의 의리는 국익에 따라 결정되지 않았던 가. 춘추전국시대의 원교근공（遠交近功）을 보아도 결국은 전부 침공하면서도 멀리 있는 국가는 동지 로 생각하도록 사귀어 놓고, 가까운 국가 먼저 공략 하는 전법을 구사하지 않았던가. 개인으로 말하자 면 표리부동（表«不同） 이라고 할 수 있다. 남을 속 이는 것이되고, 겉과 속이 다름을 뜻한다.

지어붓는 주물=1分에도 기포가 생겨 다르거늘 겉과 속이 다르지 않은 사물이 어디에 있겠는가. 그 러나 “표리부동”이 내포하는 것은 문자 그대로의 뜻을 넘어 말과 행동이 다름을 의미하고, 상황에 따 라 다른 논리를 펴고 이를 정당화 하는 것을 경계하는 뜻을 포함하고 있다 할 수 있지 않은가.

“겉과 속”, 이렇게 둘을 가르는 흑백논리（黑白論 理）로 모든 상황을 단정 짓기에는 현대사회가 너무 도 복잡다단하다. 민족이나 문화에 따라 다른 견해 닌가?

를 보임은 물론이거니와 한 민족내에서도 견해는 다르게 나뉠 수 있다.

우리민족 역시 예외는 아니다. 우리 한민족은 흑 백논리에 너무 익숙해 있지는 않은가 생각해 본다.

흑（黑）은 음쪼이요 악（惡）이라 생각하고, 백（白）

은 양（陽）이요 선（善）이라고 생각하여, 우리는 스스 로를 “백의민족（白衣民族）”이라 칭하고 이를 자랑 스럽게 생각해왔다. 선인들은 “백로야 까마귀 노는 곳에 가지마라. 검은 물이 들까 저어한다（걱정된다）

하였다. 즉, 근묵자흑（近墨者黑）이 라는 비유이다.

그러나 절대 악이나 절대 선이 존 재할 수 있는 것인가.

상대적으로 존재해야 한다면

6 .심평

선은 악이 있어 더욱 선으로 빛나고, 악은 선이 있 으므로 더욱 비난 받을 수 있는 것이 아니 겠는가.

한국에서는 검은 까마귀는 흉조이고 까치는 길조 로 여겨지는 반면, 중국에서는 까마귀가 길조이고 까치는 흉조로 여겨진다는 것이 무엇을 뜻하는지 생각해 보아야 할 것 같다. 하기야 요즘에는 한국에 서도 영농 특히, 과수업계에서는 절대 피해를 입히 는 탓에 까치가 흉조로 취급되고 있다.

과연 현대를 살아가는 우리는 어떻게 판단해야 하는 것일까.. 여전히 아침에 까치가 울면 반가 운 손님이 올것이라는 순진한（?） 기대로 까치가 길조라고 여겼던 선조들의 관점을 수용 할 것인 가 아니면 실용적인 오늘날의 관점으로 수정 변 화해야 할 것인가의 기로에 놓여있다 할 수 있지 않을까..

어찌보면, 모순（子＞）의 세상속에 살고 있는지도 모른다.

말 그대로 모（子）는 창이요, 순（W 은 방패다.

창과 방패를 들고 살아야 하는 삶의 전쟁터를 의 미하는 것은 아니라고 세상 사람들은 모두 잘 알 것 이다.

중국 초나라때 창과 방패를 파는 사람의 이야기다.

방패를 들고 이 방패는 세상에서 가장 강한 방패 로 아무리 날카로운 창으로 찔러도 절대로 뚫어지 지 않습니다 라고 외친 후, 다음에는 창을 들고 외 치기를 이 창은 세상에서 가장 날카로은 창으로 아 무리 강한 방패라도 꿰 뚫을 수 있습니다. 라고 하 니 구경꾼 중 한 사람이 “그럼 그 창으로 그 방패를 찌르면 어떻게 되겠소?’하니, 그 장사꾼이 얼굴이 벌개지고 아무말도 못했다 한다.

이로부터 말이나 행동의 앞뒤가 서로 맞지 않는 것을 모순（=）이라고 하게 되었다는 것이다. 한비 자＜韓非子）라는 책에 나오는 이야기다.

이렇듯 세상에는 절대 선도 절대 악도 없는 것은 아닐까? 동전의 앞면과 뒷면이 보기에 따라 달라지 듯 세상살이 모든 이치를 표리부동으로 흑백논리

-르’

만으로 바라보고 판단할 수 있겠는가.

실속없는 객소리를 하다보니 현자를 우롱하는 실 례를 범하지나 않았나 걱정이 된다. 세상살이에 영 원한 적도 동지도 없는 현실을 보면서 그래도 상대 방을 이해하고 존중할 수 있는 마음이 있다면 참으 로 다행이 아닐까한다.

공자＜公子）님 말씀에 바보 세명속에 선생이 한명 있고 세명의 행인 속에는 길을 아는 현자가 한명 있 기 마련이라는 말씀이 오늘을 사는 우리에게도 위 안이 되지 않은가 싶다.

마지막으로 두서없는 글에 용서를 바라며 결국 취사선택은 현자의 지혜 일진데 현자（賢者）는 우자

（愚者）로부터 배울 수 있는 자이고, 용자｛勇者）는 자 신을 이기는 사람이며, 부자＜富者）는 ^스스루 만족하 는 자＜之足者富）라고 했던가.

세상은 변화하며 노력하는 자에게 주어지는 것, 정중지와 부지대해（井中之姓 不知大海） 견식이 좁고 세상일에 어두운 사람이 늙은 말의 지혜（老馬 之智）를 빌려 글을마칠까한다. 드=

2003 • May ■ 7

I

^법규코너

I

‘출퇴근중’

또는

‘출장중’ 교통사고의

업무상 재해 인정여부

▲ 기획총무실 법규부

I. 개요

요즈음 대부분의 근로자가 자신의 승용차 또는 대중교통을 이용하여 출퇴근하고 있는 관계로 출 퇴근시 교통사고를 야기하거나 교통사고를 당하여 피해를 입는 사례가 많으며, 또한 특정 사업장 또는 부서의 업무특성상 잦은 출장으로 인한 사고의 위 험에 노출되는 경우가많다. 이에, ‘출퇴근중’ 또는

‘출장중’ 발생한 교통사고에 있어 어느 경우에 산 업재해보상보험법（이하 “산재법”이라 한다）상 업무 상 재해에 해당되는지 즉, ‘출퇴근중’과 ‘출장중’

의 의미는 무엇인지에 대하여 살펴보고자 한다.

K. 재해보상의 요건

산재법 제4조제1호에서「“업무상의 재해”라 함은 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장 해 또는 사망을 말한다」고 규정하고 있다.

여기서「업무상의 사유」는 업무수행성（業務逐行 性）과 업무기인성（業務起因性）의 두 요소로 나누어 볼 수 있는 바, ‘업무수행성’ 이라 함은 당해 근로자 가 사용자의 지휘명령 하에서 업무를 행하는 것을 말한다. 그러나 업무수행 중의 재해라고 하는 것은 사용자의 직접적인 지휘명령에 의한 것에만 국한 되는 것이 아니라, 그의 지휘명령 하에서 그 직무에 부수해서 기대되는 행위 또는 사고로 인하여 생긴 재해도 포함한다. 따라서 재해의 발생이 문제가 되 고 있는 경우를 법률상 위법한 행위에 대해서만 한

8 •심평

정하여 형식적인 판단을 내릴 것은 아니며, 또한 다 른 근로자와의 사이에서 우발적으로 발생한 현상 을 당연히 제외할 것도 아니므로 업무수행을 본래 의 직무수행만을 의미하는 것으로 좁게 해석할 것 은 아니 다.

한편, ‘업무기 인성’ 이라 함은 이상과 같은 업무 상의 행동 • 작업조건 또는 작업환경과 재해 사이 에 상당적 인과관계가 인정되는 것을 말한다. 상병 이 발생한 구체적인 시기를 업무수행 중의 것으로 좁게 해석할 필요가 없는 것과 마찬가지로 인과관 계의 인정에 있어서도 해당 근로자의 과실이 있다 하더라도 그것이 중대한 과실이 아닌 한 업무기 인 성을 인정할 수 있을 것이다.

H. 산재법령상 인정기준

산재법시행규칙 제35조（작업시간외 사고）제4항의 규정에 의하여 근로자가 출퇴근하는 도중에 발생한 사고로 인하여 사상한 경우로서 사업주가 소속 근로 자들의 출퇴근용으로 제공한 교통수단의 이용 중에 발생한 사고 및 사업주가 제공한 교통수단에 대한 관리이용권이 근로자측에 전담되어 있지 않을 요건 을 충족한 경우에는 이를 업무상 재해로 본다. 다만 업무와 사고간에 상당인과관계가 없음이 명백한 경 우에는 이를 업무상 재해로 보지 아니한다.

한편, 산재법시행규칙 제36조（출장중 사고）제1항 의 규정에 의하여 근로자가 사업주의 출장지시를 받아 사업장 밖에서 업무를 수행하고 있을 때 발생 한 사고로 인하여 사상한 경우에는 이를 업무상 재 해로 보되, 출장도중 정상적 경로를 벗어났을 때 발 생한 사고로 인한 근로자의 사상이나 근로자의 사 적행위 • 자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 사상 및 사업주의 구체적인 지시를 위 반한 행위로 인한 근로자의 사상의 경우에는 이를 업무상 재해로 보지 아니한다.

또한, 산재법시행규칙 제36조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 근로자가 사업주의 지시를 받아 사

업장외의 장소로 출퇴근하여 직무를 수행하고 있 을 때 발생한 사고로 인하여 사상한 경우와 사업주 의 지시를 받아 사업자 외의 장소로 출퇴근하여 직 무를 수행하고 있는 근로자＜외근근로자）가 최초로 직무수행장소에 도착하여 직무를 시작한 때부터 최후로 직무를 완수한 후 퇴근하기 전까지의 사이 에 발생한 사고로 인하여 사상한 경우에는 위 산재 법시행규칙 제36조제1항의 규정을 준용한다.

IV. 판례에 나타난 판단기준

근로자가 출퇴근시 발생한 재해는 비록 출퇴근 이 노무의 제공이라는 업무와 밀접 불가분의 관계 에 있다 하더라도 일반적으로 출퇴근의 방법과 경 로의 선택이 근로자에게 유보되어 있어 통상 사업 주의 지배 - 관리 하에 있다고 볼 수 없으므로, 출 퇴근중에 발생한 재해가 업무상 재해가 되기 위하 여는 사업주가 제공한 교통수단을 이용하거나 사 업주가 이에 준하는 교통수단을 이용하도록 하는 등 근로자의 출퇴근과정이 사업주의 지배 • 관리 하에 있다고 볼 수 있는 경우이어야 한다（대판, 97누13009, 95누16769, 95누6946, 94누15523 참조）.

사업주로부터 출장명 령을 받고 각자 일정한 지점 에 집합하여 사업주측이 제공하는 교통수단을 이 용하여 업무수행장소로 이동하게 되어 있는 경우 집합장소에 집합한 후 업무수행장소로 갔다가 다 시 집합장소로 돌아올 때까지를 출장중이라 할 것 이고, 각자가 주거지에서 집합장소로, 그리고 집합 장소에서 주거지로 이동하는 동안에는 아직 출장 이 개시되지 않았거나 출장이 끝난 것으로 보아야 할 것이며, 이는 수인의 근로자가 함께 출장명령을 받고 일정한 장소에 집합하여 그 중 1인의 승용차 로 업무수행장소로 이동하는 경우에도 마찬가지로 보아야 한다.

근로자가 팀장 등 동료 근로자들과 함께 출장업 무를 수행한 다음 집합장소로 돌아와 해산한 후에

귀가의 수단으로 근로자 자신의 자가용 승용차를 운전하여 가던 중 교통사고로 사망한 경우, 이는 사 업주의 지배 • 관리를 벗어난 상태에서 관리이용권 이 근로자에게 전담되어 있는 교통수단을 이용하 던 중 발생한 출퇴근중의 재해로서 업무상 재해로 볼 수 없다（대판 2002두5390, 원심: 부산고법 2O01V-4597 참조）.

근로자가 사업장을 떠나 출장중인 경우에는 그 용무의 이행여부나 수행방법 등에 있어서 포괄적 으로 사업주에게 책임을 지고 있다 할 것이므로, 특 별한 사정이 없는 한 일단 출장과정의 전반에 대하 여 사업주의 지배 하에 있다고 말할 수 있으며, 따 라서 그 업무수행성을 인정할 수 있고, 다만, 출장 중의 행위가 출장에 당연 또는 통상 수반하는 범위 내의 행위가 아닌 자의적인 행위나 사적행위일 경 우에 한하여 업무수행성을 인정할 수 없고, 그와 같 은 행위에 즈음하여 발생한 재해는 업무기인성을 인정할 여지가 없게 되어 업무상 재해로 볼 수 없다

（대판 93다23107 참조）.

V. 인정사례

1. ‘출퇴근중’ 교통사고

K 계속된 잔업에 따른 피로누적으로 퇴근하다가 졸 음운전으로 교통사고를 낸 경우（지법 98가합Y9650）

계속된 잔업으로 피로가 누적된 상태에서 자신의 승용차를 운전하여 퇴근하다가 졸음운전으로 교통 사고를 일으켜 사망에 이르게 되었다면 업무상 재 해에 해당한다.

K 회식 후 회사가 제공한 차량으로 귀가하던 중 발 생한 재해（고법 95구 13298）

회사 회식 후 사업주가 제공한 차량으로 귀가하 던 중 발생한 교통사고는, 그 퇴근과정이 사업주의 지배 • 관리 하에 있었다고 볼 것이므로 업무상 재 해에 해당한다.

K 직속상사의 지시에 의하여 개인소유차량으로 상 사를 퇴근시키던 중 입은 재해【산업재해보상보험

2003 ■ May • 9

I

^법규코너

I

■■■■■■a

심의위원회（이하 “산심위”라 한다） 1998. 2. 6, 재결 제97-2283호】

피재자의 재해는 재해발생당일 피재자 등 3명이 22：00까지 업무를 수행하고 퇴근을 하여야 하나 소속 부서장이 퇴근을 하면서 이용할 교통수단이 없는 상황이 되어 직속상사가 피재자에게 숙소까 지 모셔다주라고 하여 피재자로서는 부득이한 상 황 하에 이를 거부하지 못하고 응하게 된 것으로서 피재자는 회사를 출발한 시점부터 부서장을 숙소 까지 데려다 줄 때까지는 부서장을 안전하게 수행 하여야 할 의무가 부여된 것이며 이 사이에 대하여 는 人！업주의 지배 • 관리하에 있는 것이므로 비록 피재자가 피재자의 소유차량을 이용하여 퇴근을 하던 도중이었다 하더라도 사업주의 구체적인 지 시를 위반하지 않은 이상 사업주의 지시를 받아 출 퇴근중에 업무를 수행하고 있을 때 발생한 재해에 준하는 것으로 보아야 할 것이어서 피재자가 입은 재해는 업무상 재해로 인정함이 타당하다.

K 사업주가 통근용으로 인정한 개인차량으로 동료 를 동승시켜 출근중 발생한 재해（공단 1995. 11. 21.

결정 제95-21이호）

비록 사업주가 제공한 교통수단이나 또는 차량에 대한 이용, 관리권이 전적으로 사업주에 전담되어 있는 교통수단을 이용하다가 재해가 발생하지는 않았지만, 피재자의 경우 출퇴근시간에 있어서는 동료근로자들을 탑승시켜 출퇴근을 시켜야할 의무 가 있으므로 적어도 출퇴근시간에 있어 차량게 대 한 이용, 관리권이 사업주에게 전담되어 있을 뿐만 아니라 사업주의 지배 • 관리하에 있다고 판단되므 로 본건 업무상 재해로 판단된다.

2.

‘출장중’ 교통사고

K 원거 리를 출장하여 이동하면서 근무하던 도중 숙 소에서 현장으로 가던중 발생한 사고（고법 97구 34565）

실제 작업현장이 독립된 별개의 사업장이 아니라

10 •심평

원거리를 출장하여 이동하면서 사업을 수행하는 일시적인 장소인 경우 작업현장은 회사 본사와는 독립된 퉁상의 근무지라 볼 수 없으므로 숙소로부 터 작업현장으로 이동하는 과정도 사업주의 작업 지시 및 지배 • 관리하에 있는 출장근무의 연장선 상에 포함된다 할 것이어서 이는 업무상 재해로 볼 수 있다.

C 출장근무 후 귀가하던 도중 평소와 다른 우회도 로를 이용하다 입은 재해 （산심위 1992. 10. 6, 재결 제92-2207호）

본건 재해와 관련 당부 업무상 재해인정기준은 출장중 재해에 대하여 “출장중에는 사업주의 지 배 • 관리하에 있다고 볼 수 없다 하더라도 업무수 행방법 등에 관하여 포괄적으로 사업주의 명을 받 아 일정한 왕복순로 또는 일정한 교통수단을 이용 하여 업무를 수행하기 때문에 출장중 행동은 전과 정을 통하여 사업주의 고용종속 및 지배 - 관리중 에 있는 것으로 보아 업무상 재해로 인정한다”라고 정하여 동 피재자의 경우 출장중 행동은 전과정을 통하여 사업주의 고용종속 및 지배 • 관리중에 있 는 것으로 보아 위험성이 있는 도로를 피하여 평소 에도 이용한 도로를 이용한 것은 직근도로가 아닌 우회도로를 운행하였다는 점만으로 출장업무에 따 른 귀로의 범위를 벗어난 사적인 용무로 운행한 것 이라고 볼 수 없다.

K 출장중 음주 후 귀가하다가 쓰러져 동사한 경우 업무상 재해 해당여부（고판 93구19933）

근로자가 사업장을 떠나 출장중일 경우에 그 출 장과정의 전반에 대하여 사업주의 지배 - 관리하에 있다고 할 것이어서 출장중의 행위가 출장에 당연 또는 통상 수반하는 범위내의 행위가 아닌 자의적 행위나 사적행위가 아닌 한 그 업무수행성을 인정 하여야 한다.

출장업무수행중 업무와 관련한 사람과 식사 및 음주를 하고 귀가하다가 길에 써러져 동사한 것은 출장업무와 상당한 인과관계가 있는 업무상 재해

에 해당하므로 유족급여를 지급하여야 한다.

출장근무후 본인 승용차로 현장에 복귀하던중 재 해（산심위 1999. 2. 11, 재결 제98—1958호） 근로자 의 출장이라 함은 근로자가 근무지를 떠나 출장목 적지에 도착하여 용무를 수행한 후 근무지로 복귀 하기까지의 전과정의 출장기간을 사업주의 지배종 속관계에 있다고 보아야 할 것인 바, 피재자는 사업 주로부터 1998. 4. 1. 〜 4. 12.까지 출장명령을 받 고 출장지 인 대전으로 가서 출장업무를 수행한 후 1998. 4. 12. 07：00경 현장으로 복귀중 교통사고 로 부상을 입은 사실이 인정되므로 피재자의 재해 는 출장업무수행중의 재해로 이용한 교통수단의 종류를 불문하고 업무상 재해로 봄이 타당한 것으 로 판단된다.

VI. 불인정 사례 1. ‘출퇴근중’ 교통사고

C 회사에서 업무용으로 사용중인 승합차를 타고 퇴 근하다가 사고가 발생했다 하더라도 퇴근 도중 동료 들과 함께 포장마차에 들러 술을 마신 경우 그 이후 발생한 사고는 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없 다（지법 95가합84156）.

퇴근방법과 그 경로를 임의로 선택하여 자기 소 유의 승용차를 운전하고 퇴근하던중 도중에 교통 사고가 발생하여 재해를 당한 경우, 비록 그 차량이 회사의 차량관리규정에 따라 회사에 등록되고 사 업자인 회사가 차량구입비 또는 유지비를 보조하 도록 되어 있었더라도, 차량에 대한 관리, 사용권한 은 실제로 근로자에게 속하여 있었던 것이고, 사고 당시 통근과정이 사용자인 회사의 지배 • 관리하에 있었다고 볼 수 없으므로 이는 업무상 재해에 해당 하지 않는다（대판95누6949）.

C 업무특성상 조기출근도중 발생한 사고（대판 93 구3608）

근로자의 통근행위는 노무제공이라는 업무와 밀접한 관계에 있지만, 통근방법과 경로선택이 근

로자에게 유보되어 있는 만큼 사업주가 제공한 교 통수단을 이용하지 않는 경우 사업주의 지배 • 관 리를 벗어난 것으로서 이는 업무상 재해로 볼 수 없다.

2. ‘출장중’ 교통사고

근로자가 출장중 밤늦게 일을 마치고 부근에서 동료들과 함께 자정이 지날 때까지 저녁식사 겸 술 을 마신 다음, 택시로 이동하여 포장마차에서 술을 더 마시고 밖으로 나와 횡단보도를 건너던 중 동료 들보다 약 5미터 쳐져서 뒤늦게 횡단을 하다가 교 통사고를 당한 경우, 위 사고가 출장과정에 당연히 또는 통상 수반되는 행위 중에 발생한 것으로서 업 무상 재해에 해당한다고 본 원심판결을 파기하였 다｛대판 98두2973）.

출장근무중 외부인으로부터 걸려온 전화를 받고 감독자에 대한 보고나 승낙 없이 개인적인 용무를 보기 위하여 위 숙소를 떠나 차량을 운전하여 가다 가위 사고를 당한 사실이 인정되므로 위 망인의 사 망은 공무집행에 즈음하거나 또는 공무수행과 밀 접한 관련이 있는 사고에 기인한 것이라고 볼 수 없 다（대판 92누11435）.

업무상 재해라 함은 근로자가 사업주와의 근로계 약에 기하여 사업주의 지배 - 관리하에서 당해 근 로업무의 수행 또는 그에 수반되는 통상적인 활동 을 하는 과정에서 이러한 업무에 기 인하여 발생한 재해를 말하므로 전근명령을 받아 신임지에 부임 중인 근로자는 일반적으로 그 방법과 경로를 선택 할수 있어 사업주의 지배 • 관리하에 있다고 볼수 없고, 따라서 전근명령을 받아선임지에 부임 중에 발생한 재해가 업무상의 재해로 인정되기 위하여 는 사업주가 근로자에게 제공한 차량 등의 괴:통수 단을 이용하거나 사업주가 이엔 준하는 쿄통수단 을 이용하도록 하여 근로자의 신임지 부임 과정이 사업주의 지배 - 관리하에 있다고 볼 수 있는 .경우 에 해당되어야할 것이다（대판@7누10376）. i어

2003 • May • 11

I

^실무분석

I

요양급여비용 분석

조사연구실 조사통계부

2003년 1/4분기 전체 총요양급여비용은 5조2천3백 억, 급여비는 3조7천5백억으로 2002년 1/4분기보다 13.9%, 13,3% 증가하였으나 2002년 4/4분기에 비해 서는 각각 3.2%, 3.1% 감소하였다. 의약분업관련 지 표인 원외처방률과 평균처방일수는 각각 65.04%, 6.3일로 나타났다.

（단위: 천일. 천건. 백만원. %）

〈표 1> 2003년 1/4분기 요양급여비용

구 분 내원일수 원 외 처방전건수

원 외 처방일수

요양급여

비 용 급여비 본 안 부담률

의 료 기 관 계

2002J/4 157.980 94.776 545.840 3,397,318 244Z559 28.10 20W/4 182.238 109.568 687.448 4.029,960 2.870,076 28.78 2003.1/4 178.427 107,238 676,406 3,930,505 2804,691 28.64 중감률（전년동기） 12_94 13.15 23,92 15.69 14,83 0.54%p

증감«전분기） -Z09 -Z13 너.61 -Z47 -a2B 0.14%p

압 원

200幻/4 11.081 11 90 1,149.844 915.957 20,34

=4/4 13,765 17 140 1,431,196 1.136,117 20.62 2003.1/4 13.570 18 138 1,426,944 1,133,397 20.57 증감률（전년동기） 2Z46 54,39 53.58 2시 0 23.74 1.13%p

증감률（전본기） -1.42 3.65 너.71 -0,30 -0.24 0.24%|：

와 래

2002J/4 146,900 94.764 545.750 2,247,473 1,526,602 3207 20W/4 168,473 109,550 687.307 2,598,764 1.733,958 33.28 2003.1/4 164.857 107.220 676,268 Z503.561 1.671.293 33.24 증감S（전년동기） 1222 13.14 23.92 11.39 9,48 3.65 증감률（전분기） *5 -2J3 너.61 -3.66 -3,61 -0.12

약국

200Z1/4 92,501 - - 1,198,843 868,217 27.58

200Z4/4 108,632 - - 1.374,949 998.849 27.35

2003.1/4 94,902 - - 1,303.345 945,521 27.45

증감S（전년동기） * - - 8.72 8.90■ 0.47%p 증감률｛전분기） -1Z64 - -5.21 -5.34 o.anp

I 2003년 1/4분기 건강보험 요양급여비용 현황 O 2003년 V4분기 건강보험 의료기관의 총요양

급여비용은 3조9천305억원으로 전년동기

（2002년 174분기）보다는 15.7% 증가하였으나 전분기（2002년 4/4분기）보다는 2.5% 감소한 것으로 나타났다. 이중급여비는2조8천47억원 으로 전년 동기보다 14.8% 증가하였으나 전분 기보다는 2.3% 감소 하였으며, 본인부담금은 1 조1천258억원으로 전년 동기보다 17.9% 증가 하였으나 전분기보다는 2.9% 감소한 것으로 나 타났다. 한편, 본인부담률은 전년동기 28.1%에 서 28.6%로 0.5%p 증가하였으나 전분기 28.8% 보다는 0.2%p 감소한 것으로 나타났다.

n 요양기관종별 이용 현황

O 2003년 1/4분기 요양기관 종별 이용현황을 살펴보면, 전년 동기에 비해 종합전문요양기 관과 종합병원 등 병원급 이상의 총요양급여 비용은 두드러진 증가를 보인 반면, 의원급이

하의 요양기관 총요양급여 비용의 증가는 둔화 되어 나타났다. 이를 전분기인 2002년 4/4분 기와 비교하여 살펴보면, 종합전문요양기관, 의원, 약국의 총요양급여비용은 감소한 반면, 종합병원, 병원, 치과병원, 치과의원은 다소 증가되어 나타났다.

O 총요양급여비용의 구성비율을 살펴보면, 의료 기관에서는 의원이 1조5,554억원으로 29.7%, 종합전문요양기관이 7,999억원으로 15.3%, 종합병원이 7,714억원으로 14.7%, 병원이 3,300억원으로 6.3%, 치과의원이 2,242억원 으로 4.3%, 한의원이 1,898억원으로 3.6%, 보 건기관이 302억원으로 0.6%, 한방병원이 213 억원으로 0.4%, 치과병원이 82억원으로 0.2%순으로 차지하였고, 약국은 1조3,033억 원으로 24.9%를 차지하였다. 의료기관의 외 래 본인부담률은 전년도보다 1.17%p 증가한 33.24%, 약국의 외래 본인부담률은 전년 동 기보다 0.12%p 감소한 27.43%로 나타났다.

O 진료형태별로 살펴보면, 입원의 요양급여비용 은 전년 동기보다 24.1% 증가한 1조4천269억

12 ■심평

원으로 총요양급여비용의 27.3%를 차지하였 고, 외래의 요양급여비용은 전년 동기보다 11.4% 증가한 2조5천35억원으로 총요양급여 비용의 47.8%를 차지하였다. 또한 약국은 전 년 동기보다 8.7% 증가한 1조3천33억원으로 총요양급여비용의 24.9%를 차지하였다. 이를 전분기 인 2002년 4/4분기와 비교해 보면, 입 원, 외래, 약국의 요양급여비용은 각각 0.3%, 3.7%, 5.21%가 감소한 것으로 나타났다.

-종합전문요양기 관의 요양급여 비용은 7,999 억원으로 전년 동기보다 30.8% 증가하였고,

기관당 진료비는 190억4천만원으로 전년 동 기의 142억1천만원보다 33.9% 증가하였다.

진료형태별 요양급여비용에 있어서 입원진료 비는 29.4%, 외래진료비는 34.1%가 증가되 었다. 외래 본인부담률 역시 전년 동기보다 50.17%에서 54.83% 로 4.66%p 증가하였다.

- 종합병원의 요양급여비용은 7,714억원으로 전년 동기보다 33.9% 증가하였고, 기관당 진 료비는 31억1천만원으로 전년 동기의 23억9 천만원보다 30.2% 증가하였다. 진료형태별 요양급여비용에 있어서 입원진료비는

〈표2＞진료형태별 요양기관종별 이용 현황 （단—

구 분

청 구 기관수

（개쇼

기관당 진료비

（천원）

계 입 원 외. 래

요양급여비용

（백만웨

입원일수

（천일）

요양급여비용

（백만원）

압원당진료알수

（애

입원당진료HI

（윤！）

방문알수

（천일）

요양급여비용

（백만웬

방문당진료알수

｛엘

방문당진료비

（원）

의료기관

200Z1/4 42J57 80,587 3.397,318 11.081 1.149,844 1.52 103,769 146.900 Z247.473 1.32 15,299

2003,1/4 44.704 87.917 3.930.505 13.570 1,426,944 1.54 105,156 164,857 Z503.561 1.29 15,186

증감* ^6.05 9.10 15.69 2Z46 24.10 1.32 1.34 1Z22 11.39 -227 -0.74

종합전문 요양기관

200Z1/4 43 14.219,748 611.449 Z591 426.642 1.89 164,660 4,670 184.807 2J6 39,574

2003.1/4 42 19.044.052 799.850 3.288 552,067 1.90 167,928 5,117 247.783 Z43 48,423

증감豊 ^-Z33 33.93 30.81 26.88 29.40 0.53 1.98 9.58 34.08 1之50 22,36

종합병원

200ai/4 241 Z389.732 575.925 3.560 382.582 1.57 107,463 6,933 193.344 1.86 27,888

2003.1/4 248 3.110.402 771.380 4.699 499,082 1.58 106,221 9,656 272297 1.81 28,2이

증감* 入 90 3이 6 33,94 31.98 30.45 0.64 -1.16 39.27 40.84 -2_69 1.12

병 원

2002J/4 727 407.460 296,223 Z886 187.905 1.32 65,119 5,488 108.318 1.91 19,736

2003.1/4 803 410.902 329.954 3.295 207,689 1.33 63,031 6.5여 122.265 1.61 18,807

증감* ^10.45 0.84 11.39 14.19 10.53 0.76 -3.21 18.45 1入88 —15.71 -4,71

의 원

2002_1/4 20.632 70.509 1.454.743 1.745 143,815 1.31 82,428 99,500 1.310.928 1.17 13,175

2003.1/4 22,038 70.579 1.555.422 1.930 157.541 1.30 81.622 112』어 1.397.882 1.12 12,470

증감* ^6.81 0.10 6.92 10.61 9.54 -0.76 -0.96 1Z66 6.63 -4.27 -5.35

치과병원

2002J/4 62 11Z386 6,968 ZOO 233 1.93 116,882 266 6.735 1.10 25,336

2003,1/4 81 101.686 8.237 1.36 157 2、02 116.029 321 8.079 1.02 25,200

증감1 30.65 -9.52 18.21 -3200 -3Z59 4.66 -0.73 20.62 19,97 -7.27 -0.54

치과의원

2002J/4 10,298 2入302 229.666 - - - - 11,999 229.666 1.00 19,140

2003.1/4 10,620 21J13 224.218 - - - 12,004 224.218 1.00 18,678

증감« ^3.13 -5.33 -Z37 - - - - 0.04 -2.37 0.00 -Z41

한방병원

2002J/4 145 135.467 19.643 288 8.249 1 이 28,647 898 11.394 1.18 12,687

2003.1/4 146 145.745 21.279 343 9.690 1.01 28,284 929 11.589 1.19 12,480

증감츨 ^0.69 7.59 8.33 18.98 17.47 0.00 너.27 3.39 1.71 0,85 너.63

한의원

2002J/4 6,693 25.867 173,130 237 58 1 이 24,503 12,786 173.071 1.13 13,536

2003.1/4 7.418 25.590 189.829

ZS2

^{59 1.02 20.872 13.965 189.771 1.12 13,589}

증감1 10.83 -1.07 9.65 18.99 1.15 0.99 -14.82 9.23 9.65 -0.88 0.39

초산원

2002J/4 17 3.595 61 0.52 60 1.35 116,747 0.05 0.75 1.02 14,208

2003.1/4 13 8.688 113 1.01 112 1.26 111,120 0.03 0,49 1.00 14,323

증감1 -23.53 141.67 84.81 94.23 86 어 -6.67 -4.82 -40.00 -34.67 -1.96 0.82

보건기관

200Z1/4 3.299 8.945 29.509 6.46 299 1.68 46.278 4,359 29.210 3,85 6,701

2003.1/4 3,295 9.172 30.223 10,95 546 1.59 49.845 4.264 29.677 4.10 6,960

증감* ^-0.12 Z54 入42 69.50 8Z51 -5.36 7.71 -^19 1.60 6.49 3.87

약 국

200Z1/4 16.940 70.770 1.198.843 544 1,836 2J9 3.376 91,957 1.197.007 6.05 13,017

2003.1/4 17,5이 74,473 1.303.345 374 1,490 251 3,981 94.527 1.301.855 6.48 13,772

증감륧 ^{3.31 5.23 8.72 -31.18} 너 8.84 14.61 17.92 2_80 8.76 7.11 5.8

주 1. 약국의 경유 입원란은 직접조제, 외래란은 처방조제인

주 Z 약국의 방문일수는 처방전건수. 방문일 당진료일수는 처방전 당 조제일수, 방문일 당잔료비는 처방전 당진료비 임

2003 • May ■ 13

I

^실무분석

I

30.5%, 외래진료비는 40,8% 증가하였다. 또 한 외래 본인부담률은 전년 동기 52.88%에서 46.52%로 6.36%p 감소하였다.

- 병원의 요양급여비용은 3,300억원으로 전년 동기보다 11.4% 증가하였고, 기관당 진료비 는 4억1천만원으로 전년 동기의 4억7백만보 다 0.8%증가하였다. 진료형태별 요양급여비 용에 있어서 입원진료비는 10.5%, 외래진료 비는 12.9% 증가하였다. 또한 외래 본인부담 률은 전년 동기 39.20%에서 38.72%로 0.48%p 감소하였다.

- 의원의 요양급여비용은 1조5,554억원으로 전 년 동기보다 6.9% 증가하였고, 기관당 진료 비는 7,057만원으로 전년도의 7,050만원보 다 0.1% 증가하였다. 진료형태별 요양급여비 용에 있어서 입원진료비는 9.5%, 외래진료비 는 6.6% 증가하였다. 또한 외래본인부담률은 전년 동기 27.43%에서 28.31%로 0.88%p 증 가하였다.

- 치과병원의 요양급여비용은 82억원으로 전 년 동기보다 18.2% 증가하였고, 기관당 진료 비는 1억169만원으로 전년 동기의 1억1,239 만원보다 9.5% 감소하였다. 진료형태별 요양 급여비용에 있어서 입원진료비는 32.6% 감 소한 반면, 외래진료비는 20.0% 증가하였다.

또한 외래본인부담률은 전년 동기 42.26%에 서 39.90%로 2.36%p 감소하였다.

- 의약분업 제외 대상기관인 한방기관의 요양

급 여비용은 한방병원이 전년 동기보다 8.3%

증가한 213억원, 한의원은 전년 동기보다 9.7% 증가한 1,898억원으로 나타났다. 외래 본인부담률은 한방병원이 전년 동기보다 0.85%p 감소한 39.88%, 한의원 역시 0.35%p 감소한 24.06%로 나타났다.

- 약국의 요양급여비용은 1조3,033억원으로 전년 동기보다 8.7% 증가하였고, 처방전건 수는 9,452만건으로 전년 동기 9,195만건보

<표 3> 외래 본인부담률 변화

（단위: %）

구 본 ^2003.1/4 (A)

2002J/4

(B) 20022/4 200=4 =4/4 200^

누적 충감 (A-B) t%p}

증감률

« 계 31,26 30.51 30.22 30,61 31.23 30,66 0.75 2/0

의료기관 33.24 W7 31,86 3Z12 33.28 3Z37 1.17 3,52

총합전S가관 54,83 50.17 51.84 56.09 55.05 53.52 4.66 8,50 종합병원 46.52 5Z88 48.89 47.00 46.43 48.58 ▼6.36 너 3.67 병 원 38,72 39,20 38.72 38.80 38.69 38.85 ▼0.48 -1.24

의 원 28.31 27.43 27.62 27.69 27.81 27.64 0.88 3.11

치과병원 39.90 4Z26 41.16 40.16 40.32 40.96 ▼Z36 -5.91

치과의원 29.99 29.87 29.94 30.07 30.07 29.99 0.12 0.40

한방병원 39.88 40.73 39,77 39.98 39.73 40.07 ▼0.85 -Z13 한의원 24.06 24,41 24.24 24.18 24.15 24.24 ▼0.35 -1,45

보건가관 19.88 19.23 19.45 19.85 19.94 19.61 0.65 3.27

약 국 27.43 27.55 27.40 27.75 27.33 27,50 ▼0.12 -0.44

다 2.8% 증가하였으며, 조제일수는 6억1,254 만일로 전년 동기 5억5,612일보다 10.2% 증 가하였다. 처방전당조제일수는 6.48일로 전 년 동기 6.05일보다 7.1% 증가하였고, 처방 전당진료비는 13,772원으로 전년 동기보다 13,017원보다 5.8% 증가하였다.

H 외래원외처방률 및 4대 분류별 요양급여비용 O 2003년 1/4분기 외래 진료 처방건수는 1억7

〈표…외처방률 앪

구 분

2003.1/4본기 200之1/4분기 증감«%p）

내원알수 원외 처방건수

원외

처방얄수 처방율 평균

처방일수 내원읿수 원외 처방건수

원외

처방일수 처방를 평균

처방일수 처방휴 평균 처방일수

계 164.857 107.220 676,268 65.04 6,31 146.900 94.764 545,750 64.51 5.76 0.53 0.55

종합잔문 5.117 2.867 93,601 56.02 3Z65 4,670 2277 63,970 48.75 28.10 7.27 4.55

종합병원 9,656 5,617 88,580 58.17 15.77 6,933 4.123 59,439 59.47 14.42 -1,30 1.35

병 원 6.501 4,069 32.517 62,59 7.99 5.488 3.442 27,719 62.71 8.05 -0.12 -0.06

의 원 112J 이 91,354 431.963 81.49 4,73 99,500 81.565 365,152 81.97 4.48 -0.48 0.25

치과병원 321 74 278 23.03 3.76 266 61 221 22,94 3.62 0.09 0,14

치과오1 원 12,004 1,940 4,759 16.16 么45 11,999 1,918 4,624 15.98 Z41 0.18 0.04

보건가관 4.264 1,300 24.571 30.50 18.90 4,5359 1,379 24.626 31.65 17.85 -1.15 1.05

14 •심평

백만건이고, 처방일수는 6억7천6백만일로 원 외처방건수당 처방일수는 6.31 일로 전년동기 5.76일보다 0.6%p 증가된 것으로 나타났다.

O 외래 진료의 처방전 발행횟수를 내원일수와 비교한 처방률은 65.04%로 전년 동기 64.51% 보다 0.5%p 증가되었다.

- 외래 처방률을 요양기관종별로 살펴보면, 의원 이 8149%로 가장 높고, 병원이 62.59%, 종합 병원이 58.17%, 종합전문요양기 관이 56.02%

순으로 전년 동기보다 소폭 증가하였다.

- 원외 처방횟수당 처방일수를 요양기관 종별 로 살펴보면, 종합전문요양기관은 32.65일, 종합병원은 15.77일, 병원은 7.99일, 의원은 4.73일로 나타났다.

요양기관 종별 처방률 추이

90 80

60 50 40 30 20 70

10

n<--- *- —I--- 1---1--- 1---1 » «---1 2001.1/42001.2/4 2001.3/4 2001.4/4 2002.1/4 2002.2/4 200^3/42002,4/4 2003.1/4

+ 계 -•»-3차기관 -A-종합병원 -•-병원 +의원

O 4대 분류별 요양급여비용

- 2003년 1〜2월의 EDI 진료실적을 토대로 2003년 V4분기의 요양급여비용의 진료내역 을 4대 항목별로 추정해보면, 총요양급여비 용 5조2,339억원 중 기본진료료는 1조7,410 억원으로 33.28%, 처치료 및 진료행위료는 1 조8,360억원으로 35.08%, 약품비는 1조 3,860억원으로 26.48%, 재료대는 2,708억원

으로 5.17M 차지한 것으로 추정되었다.

IV 심사조정

0 2003년 1/4분기 심사조정현황을 살펴보면, 심사대상 1억5천978만건 중 8.74%인 1천396 만건이 조정되었고, 조정금액은 745억원으로 총요양급여 비용이 1.40%가 조정되 었다.

〈표5〉심사조정률 쨰 천건 옥 벅만웬

구본 ^2003.1/4

CA) 2003. 1월 2003. 2월 _{200. 3. 3}월 ^200Z1/4 (B)

증감 (A-B)

조정건수 13,962 5,158 4,456 4.347 13,618 344

조장건* 8.74 8.79 8.86 8.56 9.31 ▼0.57

조정액 74.528 26.065 23,182 25.281 70.927 3,601

조정액1 1.40 1.39 1.38 1.45 1.52 ▼0.12

V 건강보험 시도별 요양급여비용

0 2003년 V4분기 요양기관소재지를 기준으로 시도별 요양급여비용 구성비를 살펴보면, 서 울 26.9%（1조4천0기억원）, 경기 17.6%（9천 184억원）, 부산 8.3%（4천365억원）, 대구 6.0%（3천146억원）, 경남 5.5%（2천879억원）으 로 상위 5개 시도의 요양급여비용이 전체 총 요양급여비용의 64.3%를 차지하였다.

<표 6> 시도별 의료기관 요양급여비용

（단위: 천건, 천일 원. %）

구 본 청구건수 내원일수원외처방전 건수

원외처방 알수

요%®*e W對

급여비

（백만원）

내원일당 진료비

본인 부담»

게 159.783 273,329 107.238 676,406 5,233,850 3,750.212 19,149 28.35 서올 34.113 58,011 22,206 183,996 1,407,077 992,208 24,255 29.48 부산 12490 22.544 8.682 54,602 436,525 312,031 19,363 28.52 대구 9,181 15,639 6.186 39,496 314.558 225,914 20.113 28.18 인천 7,896 13,576 5.449 32,262 244,671 174,630 18,023 28.63 광주 4,888 8,456 3,368 21,054 170,676 122132 20,183 28.44 대전 5,328 9,116 3,617 21,512 178.325 129,109 19,562 27.60 을산 3,539 6.362 2,580 11.790 103,559 74,582 16,278 27.98 경기 31,012 52,410 21.534 122,269 918,426 657,823 17,524 28,37 강원 4.709 7,668 2,833 19,903 154,694 111,692 20.175 27.80 충복 5,079 8,483 3.276 18= 137,744 100,554 16.238 27.00 충남 6,667 11,230 4.378 24,280 179,075 130.449 15,946 27,15 전북 7,207 1么497 4,912 28,210 223.210 162,247 17,862 27.31 전남 6,799 11,608 4,527 25.323 187.286 137.521 1 이 35 26.57 경북 8.789 14.650 5,637 31,956 234,058 169,923 15,977 27,40 겸남 1이05 17,623 6,771 33.997 287.862 209,179 16.334 27.33 제주 1,980 3,456 1,282 7,401 56,104 40,218 16.234 28.32

2003 • May ■ 15

I

^실무분석

I

VI 의원 표시과목별 요양급여비용 현황

O 의원 요양급여비용의 표시과목별 구성비를 살 펴보면, 요양급여비용 1조5천554억원중 상위 5개 표시과목 요양급여비용이 전제 의원에서 67.9%를 차지한 것으로 나타났다.

- 일반의 22.1%（3천443억원）, 내과 17.4%（2천 713억원）, 정형외과 천576억원）, 이비 인후과 9.6%（1천5（）1억원）, 소아과 8.6%（1천 331억원）

O 주요 표시과목중 내원일당（방문일당） 요양급 여비용이 가장 높은 표시과목은 안과, 일반외 과, 산부인과, 정형외과이며, 가장 낮은 표시 과목은 소아과로 나타났다.

O 요양급여비용을 전년 동기와 비교해보면, 내과, 정형외과, 이비인후과는 증가한 반면 피부과, 비뇨기과, 산부인과는 감소한 것으로 나타났다.

（표 7> 의원 표시과목별 요양급여비용

표시과목 청구겐수

（천겐 내원알수

（천일）

요양급여비용

（백만원）

보험급여비

（백만원）

내원일당 진료일수 （일）

내원일당 진료배원）

계 62,748 114.031 1.555,422 1,128,648 1.12 13,640

m 과 13.035 20.598 271.274 196.156 1.04 13.170

일반외과 2,367 4,538 83.291 62,971 1,03 18.356

정형외과 4,048 9.065 157.571 117,322 1.02 17,383

산부인과 2,731 4.822 85.479 62.990 1,06 17,726

소아과 6,622 13.462 133,084 92,294 1.00 9,886

안과 3,328 4,625 96,875 72,684 1.01 20,945

이비인후과 7.310 13,795 150,092 104,063 1.00 10,880

피부과 1.739 2,788 30.225 21,148 1.09 10.841

H! 뇨 기 과 1,404 2,499 32,444 22,999 1.여 12,981

일반의 15,151 28,128 344,260 252,358 1.09 12,239

기 타 5,013 9,710 170,826 123,654 1.95 17.592

VH 노인의료비

O 2003년 1/4분기 65세이상 노인 진료비는 1조 803억원으로 전년 동기 8,602억원보다 25.6%

증가하였고, 구성비율에서도 2003년 174분기 에는 총요양급여비용의 20.7%로 전년 동기의 18.7%에 비해 2.0%p 증가하였다. 또한, 내원 일당 진료비도 전년 동기에 비해 6.9% 증가한 25,438원으로 나타났다.

〈표 8> 노인의료비

구 분 내원알수 !증감률

（천일） 1 （%）

청구건수 ’증감營

（천게 ! （%）

요양급여비용1 중감S

（백만웬 ! （%）

내원일당 !중감를 진료비（웬 1 （%}

계

쳐 273,329 1 9.1 159,783 ! 9,3 5,233.850 ! 13.9 19,149 ! 4,4 178,427 1 12_9 95.515 ! 1Z0 3,930,505 15.7 2Z029 1 Z4 악국 94.902 1 2_6 64.267 1 5.4 1.303,345 j 8.7 13.734 1 6.0

65세 이상

겨 42.490 1 17.6 22.356 ! 17.0 1.080.345 1 25.6 25,438 i 6.9 워# 28.990 i 19.8 13.242 ! 17.8 791,076 1 28.3 27.288 1 7.1 약국 13,500 i 13.0 9,114 1 16.0 289.769 i 18.9 21,464 ! 5,2

구성 비율

거 15.55 1 (14.4) 14.0 ! (13J) 20.7! (18.7) 16.25 1 (15.3) 13.9 ! (13.2) 20.1 i (18.1) 1 약국 14.23 1 (1入9) 14.2 ! (1么9) 22之 ! (20.3) 1

65 세 미만

4.

230,839 ! 7.7 137.427 1 8.1 4.153.005 ! 11.2 17,991 ! 3.2

웨 149,437 i 11.7 82274 1 11,1 1

3,139,429 1Z9 21,008 1.1 약국 ^{81.402 1 1.1} 55,153 3.9 1.013,576 [ 6.1 12,452 j 5.0 쥐 （ ） 수치는 2002년 1/4분기 구성UI올임

W 2003년 1/4분기 의료급여비용 현황

O 2003년 1/4분기 총의료급여비용은 5,339억 원으로 전년동기보다 4.8% 증가하였고, 기금 부담률도 0.09%p 증가하였다.

O 총의료급여비용을 수가별 현황을 보면 행위별 비용은 전년 동기보다 4.9% 증가한 4,503억원 으로 84.3%, 정액비용은 전년 동기보다 5.6%

증가한 836억원으로 15.7%를 차지하였다.

<a 9> 2003년 1/4분기 의료급여비용

구 본 내원알수

（천일）

익료급여비용

（백만원）

가금부담금

（백만웬

본인부담금

（백만원）

가금부담»

（%）

총계

계 18.932 533.871 521.509 12,361 97.68

행위별 15,433 450,295 439,357 10,938 97.57

정 액 3,499 83,575 82J52 1,423 98.30

입원

계 4,802 244.998 238,172 6,826 97.21

행위별 1,975 173,923 168,343 5,580 96.79

정 액 2,827 71,075 69,829 1,247 98.25

외래

（약국포함）

계 ₁ 시30 288,872 283,338 5,535 98.08

행위별 13,458 276,373 271.014 5,359 98.06

정 액 672 1^500 12,324 176 98.59

O 총의료급여비용을 진료형태별로 보면 입원비 용은 전년 동기보다 8.6% 증가한 2,450억원 으로 48.9%, 외래비용은 전년 동기보다 2.0% 증가한 2,889억원으로 54.1%> 차지하 였다. ■?=

16 ■심평

심사 사후관리 업무의 해결사 심사 2 실

I

^{포토스케치}

I

내방‘

JJ?I＞

^상라

심사업무의 사후관리업무를 담당하고 있는 심사2실은 상담 부, 이의신청부, 심사관리부로구성되어 있다.

상담부는 건강보험의 본인부담금의 적정여부 확인 업무, 인터 넷 민원업무, 유선 및 내방상담 등을 신속 • 정확하게 처리함으 로써 국민편익 제고에 앞장서며, 또한 한방병원 및 종합병원 이 상의 요양급여비용청구명세서 접수 및 진료비용청구명세서 교 정 업무를 담당하고 있다. 이의신청부는 요양기관의（종합병원 급 이상） 심사결과에 대한 이의신청업무를 담당하고 있으며, 이 의신청에 대한 심의를 위하여 이의신청위원회를 구성 • 운영하 고 있다. 심사관리부에서는 심사평가원의 심사기준 적용 등 적 정여부를 점검하는 심사재점검 업무 등을 수행하고 있다. 죠;

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2003 • May ■ 17

I

^심평광장

I

::「외래어서 진료한 급성호흡기김염증 심사원치에 대한 설명회개최

심사평가원은 4월 29일 COEX 컨퍼런스센터에서

「외래에서 진료한 급성호흡기감염증 심사원칙」에 대 하여 관련 학회와 의료전문가들의 이해를 도모하고 의견을 수렴하기 위해 설명회를 가졌다.

주제발표 내용은 △심사원칙의 운영방안（백문규 심평원 심사상임이사） △심사원칙제정 배경과 경과

（이규덕 심평원 상근심사위원 △심사원칙의 내용（이 상무 심평원 상근심사위원）이다.

지정토론자로는 △심평원 최강원（심평원 상근심사 위원） △의학계 차성호（경희의대 소아과교수）, 양훈식

（중앙의대 이비인후과교수） △의료계 박호진（대한의 사협회 보험이사）, 장동익（내과 개원의협의회장） △언 론계 김양중한겨레신문 의학전문기자） 등 6명의 각 계 인사가 참여하여 열띤 토론을 벌였다.

：：

이의신청 ■ 심사청구 촤소화를 위한 워크숍 개최

S ：

질병군별 분류체계에 대한 전문의학교육 실시

심사평가원은 4월 2일 심사상임이사, 심사위원장 및 심사위원과 심사1 - 2실 등 직원이 참석한 가운 데 이의신청 및 심사청구 최소화를 위한 워크숍을 개최하였다. 이번 워크숍은 이의신청 및 심사청구 업무 전반에 관한 문제점 및 발전방안 등을 토론하 고 향후 최소화를 위한 실무담당자간의 이해증진 및 공감대 형성을 제고 하였으며, 심사결과에 대한 심 사청구 처리현황과 인정사례 분석을 통한 이의신청 및 심사청구 최소화 유도 및 심사결과에 대한 신뢰 도 확보의 계기가 되었다.

심사평가워은 4월 28일 임 • 직원을 대상으로 질 병군별（DRG） 분류체계에 대한 전문의학교육을 실 시하였다. 교육내용은 KDRG에 대한 상병분류체 계, 종합병원 입원 진료심사, 의원의 급여적정성 종 합관리제의 관리지표 중 하나인 질병군별 진료비고 가도지표（Oostliness Index, CI） 등에 대한 내용이 다. 이번 교육을 시작으로 내부 심사위원을 비롯한 심사 부서의 의견과 전문과목별 학회의견을 폭넓게 수렴하여 각 진료 분야별로 필요한 교육을 지속적으 로 실시할 계획이다.

18 •심평

S ： 2003

년 임시국회 업무보고

I BS

^제

3

차 항암제위원회 개최

심사평가원은 4월 21일 국회 보건복지위원회 회의 실에서 제238회 임시국회 업무보고를 하였다.

국회업무보고를 통해 진료비의 전산청구 정착과 진료비의 지속적 증가 등 의료환경 변화에 능동적으 로 대처하기 위하여 진료비 심사기능을 사후 심사조 정 중심에서 사전 예방적 종합관리체계로 변환하고, 심사기준과 원칙을 합리적으로 정비 • 개발하여 국 민의료의 질을 향상하기 위해 급여적정성 종합관리 제 실시, 진료비 점유비율이 늘거나 빈도가 많은 상 병 • 약제 등에 대한 심사원칙 개발 계획 등 주요 업 무에 대해 보고하였다.

as

조직성과 관리체계 방법론 교육 실시

심사평가원은 4월 1일 직원들을 대상으로 지식의 시대, 새로운 성과측정표, 측정지표, 구축방법 및 구 축현황, 도입 시 유의사항 등의 내용으로 조직성과 관리체계 교육을 실시하였다.

심사평가원은 4월 3일 제3차 항암제위원회를 개 최하여 항암제의 단계별 사용 관리방안 및 항암제의

； 식품의약품안전청장 허가사항을 초과하는 처방 • 서 투여에 대한 요양급여의 적용기준 �