115, 당뇨병 : E10, E11, E12,
EIT ei W
서g넝 W으로 하는자 및 질병코드（정신 및 행동장애』Lo- J旦 F99, G40-G41, 호흡기결핵 :A15—A16, A19 심장
질환 : I05-I09, 120—127, I30-I52, 대뇌혈관질환
： I60-I69, 신경계질환 : GOO-G37, G43-G83, 악 성신생물 : C00-C97, D00-D09, 갑상선의 장애 : E00-E07, 간의질환 : B18, B19, K70-K77, 만성 신부전증 : N18）를 주 상병으로 하는자에 한하고, 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내（단, 월 2 회 이내）로 산정할 수 있습니다.
아울러 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료 기록부에 만성질환자 관리내역을 기록하여 보관하 여야 하며, 요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필 요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하 고 방문시 질병경과를 기록하여 줌으로서 만성질 환에 대한 환자 자신의 질환관리의식고취에 도움 을줄수 있음을 알려드립니다.
요양급여비용
자원관리부
Q
FULL R\CS의 요양급여비용 적용일자에 대하여A
건강보험에서 FULL PACS의 요양급여비용은 요양기 관의 시험가동기간을 제외한 ‘정상가동일’부터 적용하는 것을 원칙으로 하되, 요양기관 제출 자료상 ‘정상가동일’ 이 식품의약품안전청장의 최 종허가일（제조품목허가일） 이전인 경우는 상기 규 정 및「요양급여장비의적정기준（고시제2002-71 호,2002. 11. 20.）」에 의거 식품의약품안전청장의 최종허가일（제조품목허가일）부터 인정토록 하며, 또한 FULL R\CS의 정상가동으로 사용하지 않은 Him비용은 산정할 수 없슴.
（급여 65720-379호 2003. 4. 1.）
2003 ■ May • 31
I
업무안내I
I. 개요
청구오류 (A, F, K) 건에
대한 전산자동점 검
심人으실 이의신청부
1. 청구오류건에 대한 전산자동점검 시스템이란 O 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착
오(K) 등 요양기관의 청구오류건에 대하여 요 양기관과 우리원간에 접수단계에서 수정 ■ 보 완처 리가 가능토록 하는 시스템임.
- 요양기관에서 청구된 청구명세서를 접수와 동시에 전산자동점검 후
- A, F, K코드로 조정된 내역을 요양기관에 제공
- 요양기관에서 이를 수정 • 보완하면
- 우리원에서 수정 • 보완된 내용을 토대로 전 산자동점검 재실행
〈 “청구오류(A, F, K) 정보제공” 업무흐름도〉
건강보험심사평가원은 2003년 5월 1일부터 본격 적으로 요양기관의 단순 청구오류 건에 대하여 A, F, K 코드로 조정된 내역을 요양기관에 신속히 제 공하여 요양기관에서 다시 보완 • 수정 할 수 있도 록 하는 전산자동점검 시스템을 가동합니다.
• A : 약제, 치료재료의 금액산정 착오
• ' • F： 증빙자료 미제출
• K : 코드착오 및 누락
심사평가원
요양기관
寸义 ④ A,F. K조청내역 확인 A, F, K수정 • 보완
③ 八 F. K조정내역 제후 느'、
---브 정보통신망 느--- (심사평가원포탈서비스)
(2)자동점검 ⑥ 수정내역 up-d헤e
⑦ 자동점검 재실행
2. 실시배경 및 목적 가. 실시배경
O 요양기관에서 청구되는 요양급여비용 청구명 세서상의 청구오류 중 금액산정착오CA), 증빙 자료미제출(F), 코드착오(K) 등으로 인한 심 사조정은 대부분의 요양기관에서 발생되고
있으며 이로 인한 심사조정건율 및 조정금액 도 높게 나타나고 있음
O 한편, 이들 조정건에 대한 구제절차 방법은 이 의신청을 통해서만 권리구제를 받을 수 있도 록 되어 있어 이의신청 및 심사청구 건수가 과 다하게 증가하고 있고, 업무처리를 위한 행정
32 • 심 평
적 낭비가 반복되고 있음.
O 이에 이의신청 및 심사청구 발생건 최소화, 이 의신청 적기처리를 위한 요양기관과 심사평가 원간에 청구오류 부분을 수정 - 보완할 수 있 는 방안마련의 필요성이 대두됨에 따라 요양 기관 청구오류 부분에 대해서는 접수단계에서 수정 • 보완할 수 있는 전산자동점검시스템 체 계를 마련함.
나. 목적
O 올바른 청구풍토 조성
O 청구오류에 의한 이의신청 및 심사청구건 최소화 O 실질적인 이의신청건에 대한 적기처리
H. A, F, K 실시관련 세부실행 내용
1. 기본원칙
O 청구오류 조정내역 조회 및 수정 • 보완 대상 은 A, F, K 코드에 한함
O 요양기관의 당초 청금금액（청구서, 명세서）은 불변 （단가, 금액은 수정 불가）
2. 조정내역에 대한 조회제공 범위 및 방법 O 조회제공 범위
- 전산자동점검에서 A, F, K 코드로 조정된 내역
-요양기관에서 심사평가원 인터넷홈페이지
（www.hira.or.kr） 에 접속하여 직접 조회
（접수 1-2 일후）
— Web mail service 이용시
• 전산자동점검에서 A, F, K 조정내역이 발 생한 경우 접수번호 및 발생건수 등을 요양 기관에 웹-메일로 안내
안내내용 예시
접수번호 △△△△△△의 전산자동점검 시행결과 A, F, K코드 조정내역이 발생하였습니다. 조회 및 수 정 ■ 보완하시려면 “요양기관서비스/신청 및 자료제 출/八 F, K 조정내역 확인 및 처리’를 클릭하십시오 단, 수정 - 보완은 전자공인인증요양기관에 한하여 가능합니다.
O 조회대상기관
전산코드 내 용 비 고
A 약제, 치료재료의 금액산정 착오 요양급여 수가항목 제외
F 증빙자료 미제출
K 코드착오 및 누락
-EDI, 디스켓 등 전산매체를 이용하여 청구 하는 기관으로 심사평가원 홈페이지
（www.hira.or.kr） 에 전자공인인증서를 등 록한모든기관
O 조회제공 및 조회방법
3. 업무단계별 처리방법
가. 명세서 접수번호 및 접수일자 부여
O 현행과 동일하게 심사평가원 도착 즉시 접수 번호 및 접수일자 부여
- 요양기관과 심사평가원간에 수정 • 보완하 기 위한 접속 key 필요
- 소멸시효 완료건 발생시 법적 다툼 예방 - 접수증 발송지 연 및 진료비 지급 시점과 관
련한 민원발생 방지
2003 ■ May • 33
I
업무안내I
나. 수정 - 보완 요청기간
O 현행 청구명세서 단계별 처리기간을 고려하여 수정 • 보완기간2일
（공휴일 제외）
다. 전산자동점 검 실행단계 보완 및 자료 구축 O 전산자동점검단계 보완
- 현행 접수와 동시 자동점검 후 심사부 인계 하던 시스템에서 자동점검과정 2단계 구축
• 1단계 : 접수와 동시 자동점검 단계
• 2단계 : 요양기관 수정 • 보완 후 재자동점 검 단계
O 요양기관의 수정 • 보완 요구내역 보관기간 - 현행 명세서 보관기간과 동일하게 3년 O 요양기관 전산 마스터화일 변환 및 구축
- 실구입내역 자료（재료, 약제） 등 미제출로 인한수정 • 보완시
• 요양기관이 제출한 자료를 근거로 즉각적 으로 마스터화일 변환 구축
n. A, F, K 청구오류건 수정 - 보완을 위한 요양기 관 준수사항
1. 기본 준비사항
O 요양기관과 A, F, K 업무연계 서비스를 위해 서는 우선
- 심사평가원 홈페이지 （www.hira.or.kr）에 회원 가입을 하여야 하고
- 자료의 수정 • 보완을 위해 전자공인인증서 를등록하여 함
우 전자공인인증서 등록요령 （2003년 4월 심평 지 참조）
2. 요양기관 준수사항
O 요양기관은 요양급여비용을 청구한 경우 A,
34 • 심 평
F, K 발생여부를 반드시 확인
- 명세서 접수 후에 A, F. K 조정내역 발생여 부를 심사평가원 홈페이지에 접속하여 확인 하거나, Web-mail service로 통보된 내역 확인
- 수정 또는 보완은 2일（통보일로부터 2일） 이 내에 처리
3. 의약품 또는 치료재료 목록표의 접수방법 O 청구오류에 대해 보완하는 목록표는 반드시 심
사평가원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭 후 “신청 및 자료제출 / A, F, K조정내역확인 및처리” 화면 우측상단의 “의약품목록표접수”
또는 “치료재료목록표접수”로 접속하여 해당 목록표를 접수 （동 화면에서 접수가 이루어져 야만 해당 접수번호에 즉시 반영）
☆ F, K 조정에 대한 증빙자료재출은 반드시 별도 접수
O 정기적（분기별）으로 접수하는 목록표는 심사 평가워 홈페이지의 요양기관서 비스를 클릭 후
“의약품 구입내역목록표” 또는 “치료재료대 구입내역목록표” 화면으로 접속하여 접수
IV. A, F, K 청구오류건에 대한 조정사유별 수정 • 보완 방법
1. A 코드로 조정된 경우
O 새로 구입한 재료의 증빙자료 제출이 안된 경 우 = 재료목록표만 제출
예시） 새로 구입한 195만원짜리 Stent를 사용하 고 증빙자료 제출없이 195만원으로 청구한 경우 （기제출자료 : 193만원）
O 구입증빙자료는 제출하였으나 사용일자를 기
요양기관청구 1 단계
자동점검 수정 • 보완 2 단계
코드 금액 자동점검
J5231013 195만원 2 만원조정 （A） 새로 구입한 Stent 목록표 접수 인정
재하지 않아 진료개시일 기준으로 조정된 경 우 =「수정변경일」란에 사용일자를 입력 예시) • 입원 : 2003. 3. 1. 〜 4. 20.
(진료개시일 : 2003. 3. 1.)
• Stent 사용일 : 2003. 4. 5.
• 기자료제출: J5231012003. 3. L 193만원 2003. 4.1.195만원
• 변경(사용)일자 기재하지 않고 195만원 청구
전산자동점검은 변경일자 기재가 없으면 진료개시일을 기준으로 적용 요양기관청구 1 단계
자동점검 수정-보완 2 단쳬
코드 금액 변경일자 자동점검
J5231013 195 만원 - 2
만원 조정 (A)
「수정변경일」란에
사용일(20030405)을 입력 인정
O 구입증빙자료는 재출하였으나 파일에 존재하는 다른코드로 기재하여 청구한 경우=코드만수정 예시) 가스터주20mg(A01504701, 2,590원)을
사용하고 가스터정 20mg (A01504611, 358 원) 코드로 2,590원 청구
요양기관청구 1 단계
자몽점검 수정-보완 2 단계
코드 금액 자동점검
A01504611 2>590원 Z232원
조정(A) 「수정코드J 란에 >01504701'톨 입력 인정
2. F 크드루 조정된 경우
O 해당코드에 대한 구입증빙자료의 제출이 안된 경우=재료목록표만 제출
예시) Stent에 대한 증빙자료를 제출하지 않고
전산자동점검은 변경일자 기재가 없으면 진료개시일을 기준으로 적용 요양기관청구 1 단계
자동점검 수정 • 보완 2 단계 코드 금액 변경일자 자동점검
J5231013 195만원 - 전액조정(F) 「수정변경일」란에
人요일(20030405)을 입력 인정
3. K 코;그루 조정된 사례
0 코드착오인 경우 = 코드만 수정
예시) 베아제정을 사용하고 약가파일에 없는 코 드로 청구한 경우
요양기관청구 1 단계
자동점검 수정 • 보완 2단계
자동점검
A04302670 전액초정 (K) 「수정코드」란에 7\04302671■률 입력 인정
195만원으로 청구한 경우
요양기관청구 1 단계
자동점검 수정-보완 2 단계
코드 금액 자동점검
J5231013 195만원 전액조정(F) 195만원짜리 Stent 목록표 접수 인정
0 Stent(J5231013, 195만원)를 사용하고 재료대 파일에 존재하지 않는 코드로 청구하고 증빙 자료도 제출되지 않은 경우 = 코드수정 및 재 료목록표 제줄
O 증빙자료는 제출되었으나 사용일자 기재하지 않아 자료미제출로 조정된 경우
=「수정변경일」란에 사용일자를 입력 예시) 2003. 3.1. 〜 4. 20.까지 입원한 환자에게 4
월 1일 구입한 Stent를 4월 5일 사용하고 동 자료에 대한 구입증빙자료를 제출하였으나 변경(사용)일자 기재하지 않고 청구한 경우
요양기관청구 1 단계
자동점검 수정 ■ 보완 2단계
코드 금액 자동점검
J5231O50 195만원 전액조정 (K)
「수정코드」란에 :뜌흐⑴自를 입력하고 195만원짜리 Stent 목록표 접수
인정
4. 동일유형(동일코드)의 조정이 여러건에서 발생된 경우 0「일괄수정」화면을 이용하여 한번에 일괄로 수
정 가능 ：o：