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밣행인 ■ 윤성태'편집인 ■ 김지영'인쇄인 - 김현수 서울시 마포구 염리동 16오9'1988년 6월 30일 등록（라3582호） 정간위 심의번호 • WW1461SSN I???*''월간 의료보장/통권 제91흐1996년 3웜 10일 발행
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너＞ 의료보험연합외
乂 건강보험심사평가원 본 자료는 건강보험심사평가원 의 소장 자료를
국립 중앙도서관이 전자책 으로 구축한 것입 니다.
화보
29일 8층 회의실에서 ’96. 보건예방
▲ 의보련 윤성태 회장은 지난 2월 사업 자문위원회를 개최하였다.
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◄ 의보련은 지난 2 월 7일 연세대 의 과대학생 17명에 게 의료보험제도 일반현황과 진료 비 심사•지급 등 의료보험 전반에 대한 실습교육을 실시하였다.
A 김양배 보건복지부 장관은 지난 2월 16일 만성신부전증 환자에게 자 신의 신장을 기증하여 더불어 나누는 삶을 앞장서 실천하는 김남곤（국 립보건원 근무）씨의 병실에 들러 격려하였다.
의보광장
’96. 보건예방사업 자문위원회 개최
의보련에서는 지난 2월 29일
본회 8층 회의실에서 윤성태 회
장 및 보건예방사업 자문위원 19 인이 참석한 가운데 ’96. 보건예 방사업 자문위원회를 개최하였 다.
요양기관 전산화단층촬영 (CT) 실시기관 인정
-전국 704 개 요양기괸一
의보련은 지난 1월 31일까지 전산화 단층촬영 (CT)실시기관 인정신청을 받아 서울대병원 등 3차진료기관 37개소. 종합병원 229개소. 병원 206개소, 의원 232개소 등 총 704개 요양기관을
CT실시기관으로 인정하였다.
이날 회의에서는 보건예방사업 자문위원회 구성 및 운영. ’96.
보건예방사업 추진 사항, 보건관 련학계 위원 선정 등에 관한 안 건을 토의하였다.
한편 1월 31일까지 인정신청을 한 요양기관은 1월 1일부터 CT 실시기관으로 소급 인정하였으 며. 2월 1일 이후 신청한 요양기 관은 신청서를 접수한 날로부터 인정키로 하였다.
직장조합 전산프로그램 배포 및 교육
의보련은 지난 2월 13,14 양일 간에 걸쳐 각 지역별 대표조합 전산담당자들을 대상으로 급여정 산 및 보건예방사업 프로그램을 배포하고 ’95. 전산기술 경진대 회 출품작 활용방안 등에 대하여 교육을 실시하였다. 이날 교육을 받은 지역별 대표조합 담당자들 은 다시 지난 2월 22일 각 지역 별 대표조합에서 지역별 조합 전 산담당자들을 대상으로 전달교육 을 실시하였다.
지역보건예방사업협의회 운영회의 개최
의보련은 지난 2월 8일 본회 8 층 회의실에서 전국의 22개 지역 보건예방사업 협의회의 담당과장.
전산담당직원. 연합회 각지부 담 당직원 등이 참석한 가운데 지역 보건예방사업협의회 운영회의를 개최하였다.
관내 생활보호 대상가구 위문
윤성태 의료보험연합회장은 설 을 앞두고 지난 2월 12일부터 16 일까지 염리동 관내 생활보호 대 상 20가구를 방문하여 위문금을 전달하고 격려하였다.
한편 의보련 직원들의 자선모임 인 고움회와 신우회는 지난 2월 24일과 2월 13일 각각 파주군 소 재 파주보육원과 평택시 소재 애 향보육원을 방문하여 원아들을 격 려하고 위문품을 전달하였다. ◄
의보광창
방송통한 의료보험 홍보
의보련 대전지부에서는 의료 보험제도에 대한 이해증진 도모 와 건강한 생활을 유도하고 의 료보험에 대한 대국민의 우호적 인 이미지 형성을 위하여 관내 소재 방송사의 프로그램에 출연 하고 있다.
이번에 출연한 프로그램은 2월 2일과 9일 양일간에 청주 MBC 라디오의 “지금은 라디오 시대”. 2월 1일에는 대전 KBS 1TV의
“생방송 대전 스튜디오”, 2월 18 일에는 TJB（대전방송국） TV의
“시사토론” 시간에 각각 출연하 여 각종 의료보험제도를 안내하 고 토론을 벌였다. ’드
’96 년도 지역의료보험 조합 예산편성지침 교육
의보련은 지난 2월 9일 지하강 당에서 전국 227개 지역의료보험 조합의 예산담당자를 대상으로 ’ 96년도 지역의료보험조합 예산지 침교육을 실시하였다.
이에따라 지역의료보험조합은
’96년도 예산편성지침에 의해 예 산서를 작성하여 조합운영위원회 의 의결을 거쳐 관할 시 • 도지사 에게 승인을 받은후 의료보험연 합회장에게 제출하면 된다.
’96. 민방위대원 비상소집 훈련
의보련은 지난 2월 27일 오전 7시 30분부터 지하강당에서 260 명의 민방위대원 전원이 참석한 가운데 ’96. 민방위대원 비상소 집훈련을 실시하였다.
유사시를 대비한 민방위대 동
대학생 의료보험 실습교육 실시
의보련은 지난 2월 7일 연세대 의과대학생 17명을 대상으로 의 료보험제도 일반현황과 진료비 심 사 • 지급 등 의료보험 전반에 대 한 교육을 실시하였다.
의보련에서는 매년 산학협력사 업의 일환으로 전국의 의료보험 관련학과 대학으로부터 교육요청 을 받아 교육을 실시하고 있다.
원체계 확립과 편성임무 숙지 및 행동능력 배양을 목적으로 실시 된 이번 비상소집 훈련에서는 비 상연락체계 확인 및 점검. 편성 제대별 임무 숙지 및 소양교육 등을 실시하였다. ▲
광주지부 불우이웃 돕기 성금전달
의보련 광주지부에서는 설날을 앞둔 지난 2월 15일 광주광역시 남구 방림동에 소재한 무의탁노 인 보호시설인 성로원을 방문하 여 직원들이 정성들여 모은 성금 을 전달하고 위문했다.
광주지부는 1988년 지부 설립 이래 매년 두차례 성금을 모아 이곳 성로원에 성금을 전달해 오 고 있다.
의료보장 3 월호
표지설명:봄소식
（사진: 작가 조성진）
논단
’ 96년도 의료보험 전망과 발전방향 5
진달래 망울 부퍼 발돋움 서성이고 쌓이던 눈도 슬어 토끼도 잠든 산 속 삼월은 어머님 품으로 다사로움 더겨의
이태극의「삼월은』중에서
정보
해외의보 프랑스의의료보험제도 9
법규코녀 자동차사고에 의한 부상과 의료보험법 14 심사결정사례 부당이득금 납부고지 처분 취소청구 19
건강정보 뼈의 건강과 질병 23
생활속의한방 여성갱년기 26
탐방
금촌 의료원을 찾아서 28
경기제11지구의료보험조합을찾아서 30
강원제4지구의료보험조합을 잦아서 32
교양
컴퓨터 상식 /34 콩트/38
환경칼럼/36 의보만화/40
•「의료보장J은 한국도서윤리위원회의 실천 강령을 준수합니다.
•「의료보장」은 매달 한정된 부수만 발간되 오니 보신 후에는 많은 사람이 읽을 수 있는 장소에 놓아주시면 감사하겠습니다.
업무안내
요양급여 및 진료수가기준 질의회신 41
’95. 진료실적분석 44
’95. 진료비청구 • 심사업무전산화 추진실적 48
지역진료비 심사위원위촉현황 53
신규 재료코드 안내 54
게시판•의보일지 56
논 단
’ 96 년도 의료보험 전망과 발전방향
의료보험 연합회 의료보장연구실
1. 머리말
우리나라 사회 보장제도의 중핵으로 자리 매김한 의료보험은 금년으로 19주년을 맞이하여 인생으로 치면 청년기에 접어들었다. 그간의 의료보험은 성 장해 오는 과정에서 많은 변화와 어려움이 있었으 며. ’94년도에 의료보장 개혁을 통해 급여수준의 확대. 조합간 경쟁력 제고. 부담의 형평성 도모 등 의 많은 변화를 추구하였으며 ’95년도에는 한국의 성공적인 의료보장제도를 주 토픽 (topic)으로 하여 개최된 WHO 서울 국제회의에서 우리나라가 의료 보장제도에 대한 자긍심을 키우기도 하였다. 한편, 현행관리방식에 대한 논란도 만만치 않게 제기되었 는바. ’94년 국회 및 행정쇄신위원회에서 열린 공 청회 등과 일부 재야단체 등이 의료보험제도의 관 리체계를 현 조합방식에서 통합일원화 방식으로 하 자는 주장 등은 의료보험의 발전을 위하여 필연적 으로 거쳐야할 과정들이라 할 수 있다.
’95년 우리나라 의료보험 총진료비 규모는 6조1 천억원으로써 GNP의 1.6%정도로 추정된다. 선 진국의 예에서 보듯이 국민의 소득수준이 향상되면 될수록 의료비의 규모는 확대되며. “삶의 질"을 강 조하게 됨에 따라 의료보장은 국민의 주요관심 대 상으로 되어갈 수 밖에 없다.
복지에 관한 한 국민의 기대수준은 떨어질 수 없 다는 것이 일반적인 통설이고 보면 의료보험에 관 한 국민의 요구는 점점 증대되며 그에 상응하는 제 도의 변화를 적절히 이루지 못할 경우 항상 논란의 대상이 될 수 있다.
그러나 한나라의 사회제도는 그나라의 정치. 경 제 . 사회 . 문화적인 여건에 영향을 받지 않을 수가 없다.
의료보험제도는 의료공급자. 국민 그리고 보험자 라는 3자관계 속에서 때로는 이해관계가 비슷하고.
때로는 상충되기도 하는 역동적 (dynamic) 인 힘의 논리가 존재하기 때문에 다른 사회제도에 비해 적 절한 조화를 추구해 나가기가 한층 더 요청되는 제 도라고 할 수 있다.
또한. 한정된 재원속에서 효율성을 추구해야하는 경제논리와 형평성있게 복지를 실천해야 한다는 사 회논리가 상층되기도 하는 복잡한 구조를 갖고 있 는 것이 의료보험제도이다.
’96년도에는 의료보험권을 둘러싸고 있는 환경요 소 등도 많은 변화가 있을 것으로 예상되어진다.
따라서 ’96년도에 변화하게 될 주요한 환경요소 등을 열거해 보고 그에 따른 발전전략을 구상해 보 고자 한다.
논 단
2. ’96 년도에 예측할 수 있는 주요
혼 F 경변화
가. 보험급여비' ’ 급속한 증가예상
’95년도 보험급여비는 ’94년도 대비 23.6%가 증가한 것으로 추계되고 있다.
’90년부터 ’94년도까지 급여비 평균 증가율이 15.7%인데 반해 ’95년도에는 급여기간이 30일 늘 어난 것 이외에는 평년에 비해 급격한 증가를 유발 시킬 수 있는 특별한 제도의 변화는 없었다.
실제로 급여기간이 30일 연장된 부분이 급여비 증가에 미친 영향은 약 1.5%정도에 지나지 않는 것으로 분석된다.
총급여비는 진료건수와 건당급여비에 의해서 산 출되는 것으로 ’95년도에 급여비 증가율에 가장 크게 영향을 미친 부분은 진료건수 증가로서 즉, 국민의 의료이용률이 크게 증가되었다고 할 수 있 다. 물론 건당급여비가 증가된 것도 하나의 원인으 로 분석되어지나 진료건수 증가가 총급여비 증가에 미친 영향보다는 작게 나타나고 있다.
’96년도에는 보험급여비를 증가시킬 수 있는 뚜 렷한 요인들이 많이 존재하고 있으며, 국민의 의료 욕구 증대 등을 고려해 볼 때 보험급여비의 급격한 증가는 자명한 것으로 나타나고 있다.
금년도에 확대되는 주요 보험급여 내용을 열거해 보면 ① 급여기간이 210일에서 240일로 30일간 더 연장되고, ② 65세 이상의 노인과 장애자에 대 하여는 급여기간 제한이 없어져 1년 365일 연중급 여가 실시되고 ③ 고가의료장비인 CT（전산화 단층 촬영 ）에 대해 급여가 시작된다. 그리고 ④ 70세 이
상의 노인에 대한 외래 정액본인 부담금이 2,900 원에서 2,000원으로 인하됨에 따라 조합 부담금이 증대되는 등 급여비의 증가를 유발시킬 수 있는 제 도의 변화가 다른 어느해 보다도 많이 존재하고 있 다.
한편. 지금까지 수가인상률이 한자리 숫자를 유 지해 왔었으나, 평년에 비해 높은 11.82%（'95.12 월）가 인상된 것은 무엇보다도 급여비 증가를 가속 화 시킬 수 있는 주요인으로 작용하게 될 것이다.
또한 국민의 건강에 대한 관심고조, 의료기간의 증 대, 교통수단의 발달 등으로 인해 의료접근도가 향 상됨에 따라 의료기관을 이용하는 횟수가 늘어나는 것도 증가의 한 요인이 될 것으로 생각되어 진다.
나. 정치, 경제여건의 변화
최근 일련의 정치. 사회적 변화가 경제의 불확실 한 요인들로 작용함으로써 ’96년도의 경제상황이 좋지 않을 수 있다는 지적이 학계, 민간경제계로 확산되는 현상이 나타나고 있다.
한국은행이 최근 발표한 자료에 의하면 작년도에 어음부도율이 0.17%로 ’80년이후 15년만에 최고 치를 기록한 것으로 나타났으며 . 지난해 부도를 내 고 쓰러진 업체수는 1만3천9백92개사로 나타나고 있어 중소기업의 어려움을 반증하고 있다.
이와 같은 기업의 어려움은 의료보험 재정운용에 미치는 파급효과는 지대하다. 직접적인 파급효과로 는 기업부도에 따른 보험료 체납액수가 크게 증가 하고 있으며, 보험료 징수율도 떨어질 수 밖에 없 게 된다. 간접적인 파급효과로는 전체적인 경기위 축 심리에 의해 자영업자로 구성된 지역의료보험의
1）총진료비중 본인부담금이 제외된 의료보험조합이 요양기관에 지불해야할 금액과 장제비 등 피보험자에게 현금으로 지 급되어지는총금액
논 단
보험료인상 및 징수에도 영향을 미칠 소지가 발생 하게 된다. 다행히도 정부에서는 중소기업청을 신 설하여 중소기업을 살리기 위한 획기적이고 근본적 인 대책을 강구하는 조치가 이루어지고 있다는 것 은 의료보험권에 상당히 고무적인 사안이라 할 수 있다.
3. 향후 발전 방향
’96년은 의료보험의 재정안정화가 절실 하게 요구되는 시점이다.
일반적으로 다수 보험자 방식을 채택하고 있는 외국 의료보험제도는 보험집단별 부담수준에 따라 급여수준을 결정하고 있으나 우리나라에서는 급여 수준이 전국민에게 똑같이 적용되는 평등적 급여를 실시하고 있어 급여수준의 향상은 모든 조합이 공 히 안정적인 재정조달이 전제되어야 가능한 것으로 서 우선은 보험료가 의료보험재정의 뒷받침이 되는 수준에 맞게 인상되어야 한다. 우리나라의 보험료 는 총수입의 약 3% 수준으로서 급여범위가 넓은 선진국 수준2’에 비해 상당히 낮은 편이다.
우리나라에서는 지역에 따라 산업구성비. 인구구 성비 등으로 인해 구조적으로 재정이 취약한 조합 이 발생할 수 밖에 없다. 이러한 문제는 비단 의료 보험권에서만 발생하는 것이 아니라. ’95년 7월 1 일부터 실시된 지방자치제에서도 똑같이 안고 있는 문제이다. 따라서 우리보다 앞서 지방자치제를 실 시하고 있는 선진국에서도 지방자치단체간의 재정 조정사업을 시행하고 있고 의료보험에 있어서도 우
리나라와 같이 조합방식을 채택하고 있는 대부분의 국가에서는 조합간 재정조정사업을 실시하고 있다.
따라서 현행 실시되고 있는 재정공동부담사업의 규 모를 적정 비율까지 늘려 자기부담 능력을 초과하 는 부분에 대해서는 좀 더 건강하고 재정적인 여유 가 있는 집단에서 수평적인 재분배를 해주도록 하 는 것이 재정을 안정적으로 운용하면서 조합의 근 본이념인 상부상조 정신을 발휘하도록 하는 것이 다.
또한 조합의 운영을 보다 자율적으로 하도록 하 게 함으로써 피보험자인 조합원 모두에게 자치 • 비 용의식을 제고시키고 효율적인 운영을 할 수 있는 분위기를 조성해 주어야 한다.
국가가 세금방식으로 재원을 조달하고 전국민을 하나의 기구에서 통합관리하는 NHS(National Health Service)제도를 채택하고 있는 영국에서 는 병원의 진료를 받기위해 대기하는 인원이 1백만 명에 이르고 응급환자를 제외한 만성질환 보유자는 입원을 위한 대기시간이 2년이나 걸린다고 보고된 바 있다.
이러한 현상은 공적제도에도 주인정신과 효율성 이 강조되지 않고서는 제도가 추구하는 근본이념과 달리 현실에서는 아주 다르게 나타나 오히려 사회 발전을 저해하는 요인이 되기도 한다. 따라서 조합 간 비교 분석할 수 있는 기능을 대폭 강화하여 효 율성을 강조하고 그러기 위해서는 많은 조합원이 참여하여 자율적으로 조합을 경영함으로써 조합운 영에 낭비적 요소를 과감히 제거하고 급여수준에 상응한 보험료를 자치 • 자율에 의해 결정케 하는 것이 재정을 안정화시킬 수 있는 방안으로 사료된 다.
2) 선진국 수준의 보험료 수준 : 독일 13%. 프랑스 20%. 일본8〜9%
논 단
다음은 피보험자에게 만족을 줄 수 있는 조합의 서비스개선 업무에 총력을 기울어야 한다.
여기서 말하는 조합의 서비스개선 업무는 조합원 인 피보험자에 대한 친절과 사무행정의 간소화. 밀 착된 행정서비스 등 만을 말하는 것은 아니다. 현 재와 같이 법정급여에만 주로 의존하고 있는 상황 하에서는 조합원 중에서 조합업무에 직접 참여하고 있는 소수의 운영위원을 제외하고는 대부분의 피보 험자들은 자기조합에 대한 인식도는 낮게 나타날 수 밖에 없다.
이러한 문제는 피보험자들이 조합에 대한 인식을 냉소적으로 갖게하여 제도발전에 도움을 주지못하 게 될 것이다. 피보험자들의 참여의식은 우선 자기 조합을 의식할 수 있는 소속감과 연대감이 있어야 하며. 그러한 소속감과 연대감을 갖게 할 수 있는 수단으로는 피보험자의 조합운영에 대한 참여범위 를 넓힘과 동시에 전체 피보험자를 대상으로한 포 괄서비 스3' 사업의 전개 가 우선 시행되 어야 한다.
최근에는 보험자의 역할이 효율적인 국민건강 증 진이나 급증하고 의료비를 완화하기 위한 수단으로 건강생활 유도를 위한 예방 및 건강증진 사업을 병 행실시 하여야 한다는 주장이 계속 제기되고 있고 우리보다 앞서 의료보험을 실시했던 대부분의 나라 들은 치료와 예방 그리고 건강증진 업무에 걸친 포 괄적 서비스를 조합을 통해 제공하고 있다.
특히. 의료경제학적인 측면에서도 1차적 예방사
업인 보건교육. 지도, 상담. 건강증진 등을 통해 보건의식과 행태를 변화시켜 건강한 생활을 실천하 도록 하고 2차적 예방사업인 건강검진을 통해 질병 을 조기발견 치료를 함으로써 피보험자에게는 건강 을 유지 증진시킴과 아울러 보험급여비를 절감할 수 있는 효과적인 수단으로 제시되고 있다.
따라서. 의료보험조합으로 하여금 포괄적 보건서 비스를 제공할 수 있는 법적. 제도적 장치가 마련 되어야 할 것이다.
4. 맺음말
’96년은 의료보험에 있어서 하나의 전기
(turning point)가 될 수 있는 주요한 한 해이다.
조합간 재정을 안정적으로 운용할 수 있도록 정부 에서는 의료보장제도의 최적구조 형성을 위한 대책 을 계속 강구하여야 하고. 보험자는 보다 적극적이 고 효율적으로 조합을 운영 할 수 있도록 해야할 것 이다. 이러한 노력이외에 의료비와 의료이용에 대 한 의사나 환자의 올바른 태도변화를 위한 노력도 또한 요구되고 있으며. 진료행위가 보험재정에 미 치는 영향에 대한 의사의 경제적 비용의식의 강화 와 함께 환자의 의료남용 억제도 중요한 일로 부각 되고 있다. 이러한 전국민적인 인식을 공유할 수 있도록 의료보험 적용자인 전국민을 대상으로 총체 적인 홍보와 의료보험의 관계자에 대한 교육이 뒤 따라야 제도의 발전이 도모될 수 있을 것이다.
3) 포괄적 서비스 : 치료. 예방. 건강증진. 재활 등 건강에 관한 모든사업을 포괄한 서비스
해외의 보
프랑스의 의료보험제도
의료보험 연합회 의료보장연구실
1. 서론
프랑스는 약 5.800만명의 인구를 가진 공화제 국 가로서 종교는 카톨릭이 주류（90%）를 이루고 있다.
’95년 5월 선거에서 보수당의 시라크가 대통령으로 선출되었으며 고령화 정도는 65세이상이 전체인구의 14.1 아로서 스웨덴의 18.1%나 독일의 15.4%에 비 해서는 낮은 편이지만 우리나라（5.5%）에 비해서는 크게 높은 편이다. 고령자와 자녀의 동거율은 17%
정도이며 북구제국은 물론 독일이나 영국보다도 약 간 높은 수준이지만 동거율이 계속 떨어지고 있어 고 령자의 간호가 사회적 과제로 되어 있는 것은 유럽의 다른나라와 큰 차이가 없다. 평균수명은 남자가 73 세, 여자가 81세로 장수국이며 유아사망률 등의 제 반 건강지표도 비교적 좋은 편이다.
2. 의료보험제도의 개요
가. 적용현황
프랑스의 의료보장제도는 우리나라와 같은 사회보 험방식으로서 인구의 99%가 공적의료보험에 가입해 있으며 공적 의료보험이 국민보건의료비 의 70%정 도 를 조달하고 있다. 의료보험제도는 다양한 직역별 제
도로 구성되어 있는데, ① 민간 상공업부문의 샐러리 맨을 대상으로한 일반제도가 가장 대표적인 제도로 서 국민의 80%가 이 일반제도의 적용을 받고 있으 며, 이외에 ② 국민의 10%가 가입해 있는 자영농민
【그림 1] 프랑스 의료보험제도의 개요
- 재정의 흐름
•아 서비스의 호름
（자료） NERA. THE HEALTH CARE SYSTEM IN FRANCE. 1993. 5 보험료
개업의
행위별수가
피보험자 약국
총액예산
I----
일당진료비 및 행위별 수가
보건성
공적병원
소비자
본인부담금
본인부담금
본인부담금 상환
민간병원 공제조합 및
민간보험
위험비례 보험료
（민간보험）
비용상환（개업의 진료. 약가）
환 자 질 병
금 고
V 소득비례보험료 5三刀 （공제조합）
日 재정조정 저소득층 보험료
해외의보
을 위한 농업제도 ③ 국민의 5어가 가입해 있는 자 유업, 자영업자 등을 대상으로한 자영업자 제도 ④ 공무원, 공기업, 광원, 철도. 선원 등의 특수한 직역 의 샐러리맨이 가입해 있는 특별제도로 구성되어 있 다. 프랑스 의료보험제도의 개요는（그림1）과 같다.
나. 의료보험 급여
의료보험에서는 질병, 출산, 사망. 폐질을 보험사 고로하여 급여를 하고 있지만 일반제도와 타제도간 에는 급여수준, 급여내용에 모두 차이가 있다.
예를들면 특별제도에서는 부가급여가 제공되고 있 고. 거의 10할 급여가 제공되고 있지만 자영자제도 는 일반제도에 비해 급여수준이 낮아 출산수당금 및 상병 수당금 등의 현금급여가 제공되지 않고 있으며.
본인부담률도 일반제도에 비해 높은 편이다. 이하 일 반제도를 중심으로 의료보험의 급여내용을 살펴보고 자 한다.
의료보험에 의해 제공되는 급여는 질병, 부상의 치 료를 위한 의료 및 약제급여（의료급여）와 상병으로 인한 취업불능 기간중 지급되는 현금급여인 상병수 당으로 구성되어 있다. 의료급여는 일반의 진료, 전 문의 의료, 치과진료 및 보철, 보장구의 지급, 검사.
입원. 이송, 약제지급이며 의료비의 지불방법은 환자 가 의료기관에서 진료비를 직접 지불하고 나중에 질 병금고에서 되돌려 받는 상환방식을 택하고 있다.
이같은 형태의 의료급여의 급여율, 즉 상환율은 원 칙적으로 의료비의 70%와 약제비의 65%이며 환자 는 각각 비용의 30%내지 35名를 본인이 부담하도록 되어 있다.
의료비중 입원비의 경우에는 의료비의 80%가 상 환되는데, 실제로는 이러한 입원비에 대한 환자의 편 의를 도모하기 위하여 상환제 대신에 질병금고에서
의료기관에 직접 비용을 지불하는 제3자 지불방식을 택하고 있다.
따라서 입원의 경우 환자는 20名의 본인부담금만 을 병원에 지불하면 된다.
또한 장기 고액질병인 30개 질병（결핵, 나병, 정 신병 , 중증의 선천성 소아마비 및 그 후유증, 악성종 양, 소아당뇨병, 위험한 빈혈증 등）에 대하여는 환자 의 비용 부담을 면제하여 비용의 100%을 상환하고 있으며, 30일이상 입원하고 있는 경우에는 31일째부 터 본인부담을 면제하고 있다.
일반제도의 각 급여내용별 본인부담률은 （표1）과 같다.
【표 1] 의료보험급여의 본인부담률（일반제도）
주） ’93년 9월에 의료비의 25%에서 30%로 약제비의 30%에서 35%
로 본인부담률이 인상됨
급여내용 본인부담률
외 래 입 원
개업의, 조산원 보조의료（마사지 등）
약 제 안 경 치과보철 보청기
온천요법 이 송 비
의료비의 30%
일당 55프랑+의료비의 20%
（입원31일째부터는 면제）
의료비의 30%
의료비의 35%
0/35/60/100%
30%
25%
처음 1,300프랑이후 100% 본인부담
25-35%
30%
프랑스의 경우 다른 유럽국가에 비해 비교적 본인 부담이 높은데도 불구하고 의료비가 억제되지 않고 계속 증가하고 있는 이유는 대부분의 국민들이 본인 부담금의 부담을 덜기위해 본인부담금을 대상으로한
보충의료보험（공제조합, 민간보험 등）에 가입하고 있 어 본인부담금이 의료비 억제효과를 나타내지 못하 고 있기 때문이며, 다른 또하나의 이유는 본인부담이 면제되는 30개 장기 고액질환자의 수가 전국민의 12%에 불과한데 비해 이들 고액질환자가 전체진료 비 지줄에서 차지하는 비중은 50% 정도를 차지하고 있어 이들 본인부담 면제자들이 의료비 증가에 미치 는 영향이 크기 때문이다.
다. 의료보험의 재원
의료보험의 재원은 원칙적으로 당사자인 피보험자 와 그 사용자의 보험료로 조달되며 국가에서는 재원 의 일부（1名미만）를 부담하고 있다.
국가는 공무원, 퇴직공무원으로서 연금을 받고 있 는자 또는 군인연금수급자 등을 위한 의료보험에 대 하여 사용자의 입장에서 재원을 부담하고 있다. 또한 광산노동자를 대상으로하는 질병보험의 특별제도 등 재정사정이 악화된 부문에 대한 적자보전을 위하여 예산조치로써 국고보조가 행해지는 경우가 있다. 보 험료율은（표2）와 같이 19.60%이며 피보험자가 6.80%, 사용자가 12.80%을 각각 부담하고 있다.
프랑스 의료보험제도의 보험료율은 2가지의 특색을 가지고 있는데 그 하나는 보험료율이 다른 선진국과 비교해 상당히 높다는 것이며 다른 하나는 근로자와
【표 2] 프랑스 사회보험제도의 보험료율（’94.1 월）
（단위 : %） 구분 보험료율 피보험자부담 사용자부담
계 40.05 13.45 26.60
의료보험 19.60 6.80 12.80
연금보험 16.35 6.55 9.80
미망인 보험 0.10 0.10 — 산재 보험 4.00 — 4.00
사용자부담중 사용자측의 부담비율이 훨씬 높다는 것이다. 이것은 프랑스에서는 조세부담에 있어서 간 접세의 세율이 극히 높아 그만큼 피보험자의 조세부 담이 상대적으로 높기 때문에 사회보험료는 주로 사 업주가 부담하도록 하기 위한 것이다. 다만, 현재는 이같은 높은수준의 사업주 부담이 프랑스 경제정체 의 하나의 요인이 된다는 지적이 있다.
의료보험의 보험료 산출은 과거에는 그 산출기초 로 되는 임금에 상한을 설정하여 이 상한을 초과하는 부분은 보험료 산출시에 고려하지 않는 것으로 되어 있었다. 그러나 계속된 의료보험의 재정악화로 인해
67년 10월부터 보험료의 증수를 목적으로 노사쌍방
이 부담하는 보험료율중 일부를 상한이 없는 임금총 액에 부과하는 방법을 도입하였으며, 1984년 1월 1 일부터는 이 방법을 더욱 확대하여 총보수를 기초로 보험료를 산정하게 되었다.
일반제도 이외의 특별제도도 보험료산정 기초는 원칙적으로 피보험자인 피용자의 임금총액이, 자영 업자제도의 경우에는 과세대상인 자영업소득이 보험 료 산정기초가 되며, 농업제도의 경우에는 농업피용 자에 관한 보험료는 임금 기타 소득을 산정기초로 하 고 그 범위나 상한 등은 일반제도와 같다. 농업경영 자나 자영농민에 관한 보험료는 가족원의 구성. 경지 면적을 고려한 다단계의 정액보험료 방식을 택하고 있으며, 다른 제도와는 상당히 다른 형태를 취하고 있다. 농업경영자를 대상으로 한 제도는 수지상황이 현저히 불안정하기 때문에 보험료 수입외에 농산물 에 부과하는 목적세 및 국가 일반조세 수입으로부터 국고지출이 이루어지고 있다.
라. 의료보험의 운영조직
의료보험의 운영은 질병보험금고제도에 의하여 운 영되고 있다.
해외의보
질병금고는 중앙에 있는 전국질병보험금고, 전국 을 16개 블럭으로 구분하여 지방별로 설치된 지방질 병 보험금고 및 전국의 95개군별로 1개 또는 2개가 설치된 초급질병보험금고(총 122개)가 있다. 이 질 병금고는 국가의 행정기구는 아니며 당사자 즉 피보 험자인 노동자와 사용자 대표로 구성된 이사회를 중 심으로 민주제의 원리에 기초하여 조직되어 있다. 이 사회를 구성하는 양당사자 대표의 구성비율 및 선출 방법은 ’82년 12월 17일의 법률에 따라 ’83년 10월 부터 신체제가 시작되었다. 즉, 이사회는 25명의 이 사에 의하여 구성되지만 그중 피보험자 대표가 15 명, 사용자 대표가 6명으로 되어 있으며, 그외에 공 제조합대표, 퇴직자대표, 학식경험자 등 4명이 참가 하고 있다.
이사의 선출방법에 대하여는 특히 피보험자 대표 15명에 대한 지금까지의 지명제를 폐지하고 67년이 전의 선거제도를 부활시켜 명부식 단순비례 대표제 에 의한 투표로 대표가 선출되고 있다.
이 질병금고는 의료보험의 운영외에 (1) 출산, 장해, 사망 및 노동재해에 관한 단기급여 부문 ⑵ 장해 및 노동재해에 의한 영구적 노동불능, 사망에 관한 장기 급여부문 (3) 피보험자와 피부양자를 위한 보건복지활 동 등도 담당하고 있다. 이러한 운영조직외에 보험료 의 징수를 담당하는「보험료 징수조합」이 전국 120개 소에 설치되어 있다. 이 조합은 의료보험뿐만 아니라 사회보험 전부문의 보험료 징수도 담당하고 있으며.
사회보험의 보험료 징수가 일원화 되어 있다.
3. 의료보장의 최근동향
GDP에서 차지하는 총의료비의 비중이 1960년
4.2%에서 1985년에는 8.5%로 증가하였으며. 잠시 안정된후에 1991년에 9.1%. 1993년에 9.8이로 다
（단위 : %）
【표 3] 의료비 증가의 목표치와 실적치 비교
구분 1992 1993 1994 1995 목표 실적 목표 실적 목표 실적 목표 실적 검사 7.00 4.81 6.20 0.67 3.40 8.36 4.50 - 개업의
의료비 5.20 6.49 5.92 4.32 3.47 1.66 3.08 - 시 증가하여 1994년에는 10%을 초과하고 있다. 이 정도수준은 미국이나 캐나다보다는 낮은 편이지만 유럽에서는 가장높은 수준이라 할 수 있다.
1984년 실시된 공립병원에 대한 총액예산제,
1991년부터 실시된 민간병원에 대한 총비용의 목표 제 도입 등으로 병원부문의 비용은 엄격히 규제되고 있지만 1차진료(primary care)의 지출은 전혀 통제 되지 않고 있다. 1차 진료부문의 의료비가 1985년부 터 1990년에 걸쳐 50%가 증가하였는데. 양적확대와 기준요금을 상회하는 진료비 청구가 늘어난데 그 원 인이 있는 것으로 분석되고 있다.
따라서 1991년부터 의료공급단체와 질병금고, 보 건당국간에 비용증가 폭의 상한에 대한 합의가 이루 어졌으며, 년말에 목표달성 상황을 검토하여 목표를 달성할 수 없는 경우에는 다음과 같은 조정을 행하기 로 하였다. 개업의의 경우 목표를 초과하는 지출에 대해서는 요금단가를 인하하고, 목표치내에 들어가 면 요금단가를 인상하여 조정을 행하도록 하고, 검사 기관에 대하여는 이상과 같은 변동요금제를 적용하 지 않고 예산을 초과한 경우 지출이 많은 검사기관은 초과분을 질병금고에 반환하고, 반대로 예산범위내 에 들어가는 경우에는 질병금고가 잉여분을 검사기 관의 단체에 지불하여 요금의 수정이나 인상 또는 전 체적인 사업전개에 활용하도록 하였다.
이같은 지불측과 공급측과의 집단적인 결합에 의 한 예산제도는 비용억제의 인센티브를 공급측에 제
공하여 （표3）과 같이 실적치가 목표치를 하회하는 효과가 있었다.
다만, 이 예산규제 만으로는 의료내용의 적정여부 나 병원과 개업의, 공사 양부문간의 연계를 강화할 수가 없었다. 이 때문에 의료비 규제뿐만 아니라 의 료서비스의 질에 대한 개선도 함께 진행되었는데, 구 체적으로는 간호서비스에 대하여 금고측과 공급측이 그 이상의 근무는 서비스의 질저하를 초래할 수 있다 는 일정상한을 설정하여 이 기준을 지키도록 하였고, 의료행위에 대하여도 의료내용의 참조기준을 표시하 는 의료기준제도가 1993년부터 실시 되었다. 이 의 료기준은 특정진료에서 있어야할 의료내용의 기준을 표시하는 것이 아니라 의학적으로 볼때 피해야할 비 효율적이고 부적당한 의료행위를 분명히 하는데 그 목적이 있다. 또한 개개의 환자진료에 대하여 기준을 적용하는 것이 아니라 당해의사의 2개월간의 진료에 대하여 참조하는 방법을 취해 개별진료를 제약하지 않도록 하였다. 처음（1994년）에는 극히 일반적인 65 개 질환（외래진료의 25〜30이）이 합의되었지만 불필 요한 약의 처방이나 검사를 억제하는데 일정한 성과 를 얻을수 있었다. 1995년의 협정에서는 전문의에 의한 불필요한 의료행위의 억제를 목표로 새로 100 개의 기준이 추가되었으며 전체적으로는 165개 질환 이 의료기준의 대상이 되었다. 앞으로 대상질환을 더 욱 늘리는 방안이 검토되고 있는데 이 제도에 대하여 일반의는 거의 찬성하고 있지만 전문의중에는 반대 도 강해 그 동향이 주목되고 있다.
프랑스에는 영국과 같이 일반의（개업의）가 병원으
로 환자를 소개하는 의료전달 체계가 없기 때문에 병 원과 개업의의 연계가 큰 과제가 되고 있다.
대부분의 일반의는 일반의에 의한 계속적 진료와 일반의의 소개에 의한 전문의 진료의 수진을 찬성하 고 있지만, 전문의 진료에 대해서도 자유개업의 제도 를 택하고 있는 프랑스에서는 엄격한 의료전달체계를 실시하는 것은 어려운 형편이다. 그러나 자유진료를 인정하면서도 의료담당자 상호간의 연계를 강화하기 위하여 1995년부터 단골의사 제도와 의료수첩제도가 시작되었다. 단골의사 제도는 환자가 자신의 단골의 사인 일반의를 정하고 그 의사에게 환자의 의료기록 을 관리하도록 하는 것이다. 환자는 자유롭게 다른 전문의나 병원을 선택할 수 있지만 다른 의료기관에 서의 의료기록도 단골의사에게 통보되도록 하여 단골 의사에 의한 종합적, 계속적 의료가 이루어질 수 있 도록 하였다. 단골의사는 자신의 환자를 위하여 질병 금고에 의료수첩을 신청하고, 환자는 의료수첩을 의 료기관에 제시하여 수진하는 경우에만 의료급여를 받 을 수 있도록 하였다. 또한 의료기관은 진료의 경과 를 환자의 의료수첩에 기재하고 병명 등 상세한 진료 내용은 단골의사에게 통보하도록 되어 있다. 단골의 사는 년1회 등록환자에 대한 진찰이 의무화 되어 있 으며, 이에 대한 보수는 통상의 2배로 정해져 있다.
현재 이 제도는 70세이상의 고령자중 6개월이상 계속하여 2개 이상의 질환을 가진자만을 대상으로 실시되고 있는데, 1995년 현재 그 대상자는 470만 명 정도이며 앞으로는 전국민에 적용을 확대할- 계획 에 있다.
바르고 깨끗한 선거 一유권자가 앞장서면 됩니다
〔법규코너）
자동차사고에 의한 부상과 의료보험법
의료보험연합회 법규과장 김 운 묵
1. 문제의 제기
의료보험법에 의하여 보험급여대상이 되는 보험사고는 질병, 부상, 분 만과 사망이다.（제1조） 그렇지만 의료보험은 이러한 보험사고의 전체에 대하여 보험급여를 하고 있는 것은 아니며, 적법한 급여의 대상으로 하 기 위하여 보험사고 발생에 있어서의 우연성, 적법성과 수급절차에서의 적정성 등을 요구하고 있다. 그리고 이와 배치되는 경우에는 보험급여를 제한함으로써 보험급여의 적법성과 적정성을 유지하고 또한 중복급여 또 는 초과급여를 배제시켜 다른 제도（산재보험. 자동차보험 등）와의 균형 을 도모하고자 하고 있다. 그러나 각종 언론매체와 일상적으로 주변의 체험을 통하여 수시로 접하고 있는 바에 의하면, 우리나라의 교통사고 발생률은 다음의 표에서 보는 바와 같이 세계적으로 높은 수준을 기록하 고 있고 이에 따른 사망자와 물적피해가 엄청나며, 특히 교통사고에 의 한 부상자의 진료수가와 관련하여 자동차사고에 대한 보험회사（손해보험 회人｝）와 의료기관간의 갈등은 매우 심각한 것으로 알려져 있다. 이에 따 라 교통사고 환자는 자동차보험으로의 진료를 거부하는 의료기관으로부 터 일반진료를 받고 본인이 그 비용을 의료기관에 지급하고난 후에 보험 금을 보험회사로부터 상환（전부가 아닌 일부를 상환받는 경우가 대부분 임）받든가 또는 자동차보험 환자를 진료해 주는 의료기관을 찾아서 여기 저기 이송된다는 안타까운 보도를 접하게 되는 것이다.
국제도로교통안전협회가 ’95.5.30. 발표한 “’93년 교통사고 국제비교”
에 의하면 우리나라의 교통사고 사망자수는 차량 1만대당 기준으로 세계 5위이고 인구 10만명당 기준으로는 세계3위의 수준으로 나타났다고 한 다. （다음표 참조. 동아일보 ’95.5.31. 30면）
한편 동 발표에 의하면 교통사고 부상자수는 337.679명으로 세계에서 가장 많았는데 이는 모로코, 중국. 남아공 등 사고 순위 3개국의 전체부 상자수 319,718명을 상회하는 것이라고 한다.
또한 ’94년 한해동안 우리나라에서는 약 26만건의 교통사고가 발생하
여 약 32만명에 달하는 교통사고 환자가 생겼고. 보험개발원의 통계에
의하면 ’94년말 현재 종합보험에 가입하지 않은 차량은 150만대에 달하 며 이는 전체등록차량 740만대의 20.9%에 이르고（’93년말의 15%에서
o 교통사고 사망자수 국제비교 （’93년） （단위 : 명）
차량 1만대당사망자수
순 위 국 명 사망수
1 모 로 코※ 31.9
2 중 국 25.5
3 남아프리카 19.9
4 알 제 리 17.5
5 한 국 17.0
6 튀 니 지※ 15.7
7 요 르 단 15.1
8 터 키 14.1
9 크로아티아 12.0
10 유고슬라비아 8.5
11 포르투갈※ 6.3
12 슬로베니아 6.2
13 오스트리아 災 4,3
14 이스라엘 4.0
15 페로군 도 3.8
인구 10만명당 사망자수
순 위 국 명 사망수
1 남아프리카 31,8
2 슬로베니아 24.8
3 한 국 23.1
4 룩셈부르크 21.2
5 크로아티아 17.9
6 오스트리아 우 17.8 7 벨 기 에※ 16.6 8 유고슬라비아 15.5
9 튀 니 지※ 15.1
10 알제리 13.8
11 모 로 코※ 13.8
12 터 키 13.5
13 페로군 도 13.2
14 아일랜드 12.1
15 덴 마 크 10.8
호 표는 92년 수치임.
대폭 증가함）, 특히 법률에 의하여 가입이 강제된 책 임보험조차 가입하지 않은 차량도 30만대（등록차량 의 5.1%）에 이른다고 한다.
이러한 수치에 근거하여 개산（槪算）할 때 ’94년의 교 통사고 환자 32만명중 약 6만7천명은 종합보험 미가입 차량에 의한 부상자이며 약 1만3천명은 책임보험에도 가입하지 않은 차량에 의하여 부상된 것으로 추산된다.
여기서 자동차보험 미가입차량이나 도주차량에 의 하여 발생된 교통사고의 부상자에 대한 의료보험급 여 적용 문제가 제기되고 있으며 나아가 자동차사고 부상자를 자동차 보험으로 진료할 경우에 적용하는 의료수가를 관행수가에 서 의 료보험수가와 일치 시키 는 수가단일화 문제가 자동차보험자측으로부터 제기 되고 있었는데. 건설교통부는 자동차보험의료수가를 의료보험수가의 평균 1.33배로 책정하고 ’95. 8. 1 부터 시행하는 것으로 고시함으로써（건설교통부고시 제 1995-199호. ’95. 6. 12） 이 문제에 대하여는 어 느 정도 절충한 상태에 있다.
2.
의료보험법의 태도의료보험법은 특별히 보험급여를 제한하고 있는 업 무상재해에 기인한 보험사고（법 제41조 제5항）와는 달리 자동차사고에 의한 부상에 대하여 특별히 이를 급여제한하고 있지는 않다. 즉. 의료보험법은 자동차 사고에 의한 부상에 대하여 일상생활에서 발생하는 보통의 부상과 마찬가지로 취급하고 있는 것이다.
따라서 의료보험이 사회보험으로서의 성격에 의하 여 보험급여대상이 될 수 있도록 요구하고 있는 보험 사고 발생의 우연성. 적법성과 수급절차에서의 적정 성이 확보되고 보험을 통한 중복 또는 초과이익이 없 는 등의 수급요건이 갖추어지면 자동차 사고에 의한 부상도 보통의 부상과 같이 의료보험으로 급여를 받 을 수 있다고 할 것이다.
그럼에도 보통의 부상과는 달리 자동차사고에 의한 부상이 특별하게 의료보험에서 보험급여가 되지 않는 것으로 해석되는 데에는 몇가지의 이유가 있다.
우선은 의료기관에서의 의료보험적용 회피현상을 들 수 있다. 의료기관은 자동차사고 부상자를 의료보 험으로 적용하지 아니하고 자동차 보험으로 적용하 게 되면 의료보험수가에 비하여 높은 관행수가로 그 진료비용을 받을 수 있었기 때문에 상대적으로 이득
이 있었다. 그리고 진료비용의 청구와 지급에 있어 서 의료보험진료비의 심사지급제도와 같은 진료비에 대한 심사제도가 자동차보험에는 없기 때문에 그 통 제를 받지 않는 유리함도 있게 된다.
또한 자동차사고 환자 자신의 의료보험 급여적용 기피현상이 있다. 자동차사고의 경우에는 일반적으 로 자동차보험적용의 여부를 떠나 가해자로부터 상 당수준이상의 배상을 받고자하는 기대심리가 있게 된다. 이러한 심리상태에서 급여기간의 합산, 의료 보험조합의 사후관리를 통한 부당이득징수 또는 구 상권의 행사에 의하여 실질적으로 의료보험 수급권 이 제한될지 모른다는 의구심과 그와 같은 사회적 통념에 동조하여 의료보험의 적용을 기피하기도 한 다. 그리고 의료보험과 자동차보험에서의 진료범위 의 차이 및 본인부담유무의 차이 등에 의하여 자동 차보험에 의한 진료가 의료보험에 의한 진료보다 범 위가 넓고 급여의 수준이 높다는 점도 의료보험적용 기피의 또 다른 이유가 된다.
이하에서는 이러한 사유 등에 불구하고 자동차사 고 부상자가 의료보험으로 진료받음에 있어 급여제 한의 근거가 되는 것으로 지적되고 있는 의료보험법 의 규정에 대하여 검토하고자 한다.
3. 의료보험법 제41조 제1항의 규정
의료보험법 제41조 제1항은 “보험자는 보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하거나 고의로 사 고를 발생시킨 때에는 보험급여를 실시하지 아니한 다”고 규정하고 있다. 이 규정은 수급자 자신의 법질 서를 위배한 범죄행위에 의하여 보험사고가 발생하 거나 또는 수급자가 고의로 사고를 발생시켰을 때에 는 보험급여를 하지 않는다는 것으로써 징벌적이며 보험정책적인 취지를 가지고 있는 절대적 급여제한 규정이라 할 것이다.
즉. 이는 사회보험으로서의 사회적보호의 타당성 이 있는 범위내의 적법성을 일탈하거나, 우연성의 원리에 위배되는 보험사고의 경우에는 수급권을 제 한하는 것이다.
여기서 교통사고는 고의의 사고에 기인한 부상과 는 큰 관련성이 없고 범죄행위에 기인한 부상에 대 한 해석과 그 관련이 있다.
이에 대하여 우리 대법원은 다음과 같은 견해를 취 하고 있다. 즉, 대법원은 의료보험법 제41조 제1항 이 급여제한사유로 규정하고 있는 “범죄행위에는 고 의의 범죄행위는 물론 과실로 인한 범죄행위도 모두 포함되며, 형법에 의한 범죄행위 뿐만아니라 특별법 령에 의하여 처벌되는 범죄행위는 여기에서 제외되 지 아니한다고 할 것이고, 따라서 도로교통법 제12 장의 범칙행위도 포함된다고 해석함이 상당하다고 인정된다”고 해석하고 있다.（대법원 ’90.2.9.선고, 89 누 2295 판결） 그리고 이 판결은 위 규정 소정의
“자신의 범죄행위에 기인한 경우라 함은 오로지 또 는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생 한 경우를 말한다고 해석함이 상당하다고 할 것이 다. 이와 같이 해석하는 것이 헌법 제34조 제2항의 취지와 위 의료보험법 제1조의 목적과 부합될 뿐만 아니라 보험급여를 받을 자의 피해구제와 다른 보험 가입자의 이익 및 국고부담과의 조화를 꾀할 수 있 다고 생각된다”고 판시하고 있다.
위 규정과 판례 등의 견해와 같은 취지의 해석에 의하여 교통사고를 포함한 다른 범죄 행위에 기인한 부상에 대하여 의료보험급여가 제한되고 있으며 이 의 해석에 대하여는 다른 견해가 없다. 다만, 의료보 험법 제41조 제1항의 규정과 관련하여 입법론적으로
는 급여제한의 대상이 되는 범죄행위를 고의의 범죄 행위로 한정하고 과실로 인한 범죄 행위의 경우에는 보험급여를 제한하지 않도록 하자는 의견이 간혹 제 기되기도 하는데 이는 현재의 동 규정에 대한 해석 과는 관계가 없는 것이다.
또한 여기서 명확하게 구분하여야 할 사항이 있는 바. 범죄행위를 통한 가해자（교통사고의 경우 운행 자）의 부상과 그.피해자의 부상에 대한 급여제한 문 제는 명백하게 구분하여야 한다는 점이다. 즉. 의료 보험법 제41조 제1항에 의하여 보험급여가 제한되는 요건은 “보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하여” 보험사고를 발생시킨 경우이므로 그 행위
의 피해자는 이 조항에 의하여는 의료보험급여가 제 한되지 않는 것이다.
4. 의료보험법 제41조 제4항의 규정
가. 의료보험법 제41조 제4항은 “보험자는 보험급여 를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 요양을 받 거나 요양비를 지급받은 때에는 그 한도내에서 보험 급여를 실시하지 아니한다.”고 규정하고 있다.
이 규정은 다른 법령（전염병예방법. 결핵예방법, 재 해구호법. 모자보건법. 선원법 둥 공공비용에 의한 요양 또는 요양비의 지급을 규정하고 있는 법령）에 의하여 요양을 받거나 요양비를 지급받은 자에 대하 여 중복적으로 급여가 제공되는 것을 방지하고 보험 사고의 발생에 따르는 초과이익을 방지하고자 하는 취지를 가지는 것이라 할 것이다.
한편 교통사고에 대한 보험은 자동차손해배상보장법 에 의하여 가입이 강제된 책임보험과 임의가입제도 인 종합보험으로 구분되므로 이하에서는 이를 나누 어 보고자 한다.
나. 자동차종합보험 가입차량에 의한 부상
임 의보험 인 자동차종합보험 가입차량의 교통사고로 인하여 부상을 입은 경우에는 그 보험상의 약관에 의 하여 보험금이 지급되지만, 이러한 임의보험의 가입 에 의한 요양이나 요양비의 보상은 자기의 비용부담 에 의한 보험계약에 의하여 받는 배상에 해당하므로 의료보험법 제41조 제4항이 규정하고 있는 급여제한 의 사유에 해당하는 것으로 볼 수는 없다.
따라서 자동차종합보험 가입차량에 의하여 부상을 입은 자는 종합보험의 배상과는 별도로 다른 급여제 한 사유가 없는 한 의료보험의 급여를 받을 수 있다.
다만 현실적으로는 현물급여와 현금급여 모두에 있 어서 자동차종합보험에 의한 급여범위가 의료보험에 비하여 훨씬 포괄적이고 본인부담금이 없으므로 선 택의 여지는 없다고 할 것이다.
다. 책임보험 가입 차량에 의한 부상
자동차손해배상보장법 제5조는 모든 자동차 운행자 에게 책임보험의 가입을 강제하고 있고 부상의 경우
에는 최고 600만원（’96. 8. 1부터는 1,500만원으로 인상 예정）까지 보험금을 지급하므로 이때에는 법 제 41조 제4항의 규정과 관련하여 검토가 요구된다.
여기서 책임보험 가입차량에 의한 부상으로 자동차책 임보험으로 위 한도액까지 진료를 받고 그 한도액을 넘는 이후에 진료가 계속되는 부분을 의료보험으로 급여받는 것은 아무런 문제가 없다.
논란이 되고 있는 것은 자동차책임보험금으로 진료 를 먼저 받지 않고 의료보험으로 바로 급여를 받을 수 있는 것인가 하는 데에 있다.
적극설은 의료보험법 제41조 제5항이 업무상재해로 기인한 보험사고의 급여제한 사유로 “다른 법령에 의 한 보험급여나 보상을 받게 될 자”라고 규정하고 있 는 점과 대비하여 의료보험법 제41조 제4항을 현실 적으로 책임보험으로부터 보험금을 지급받은 때에 급여가 제한되는 것으로 해석하여야 하는 이중만족 금지원칙의 선언적 규정에 불과한 것으로 보면서 자 동차 책임보험에 우선하여 의료보험으로 먼저 급여 를 받을 수 있는 것으로 해석한다. （김형태, 교통사 고 피해자, 의료보험 적용받을 수 있다. 제33회 신 문고, ’95.3.7）
이에 대하여 소극설은 문리적 자구에 구애되지 않고 먼저 자동차책임보험금으로부터 진료를 받고 이것이 만료된 이후로부터 의료보험으로 급여를 받을 수 있 다는 견해이다. 이는 보건복지부의 일관된 행정해석 에 의한 해석과 같은 것이다.
이를 검토하여 보면 법문상으로는 적극설이 일견 타 당한 것 같으나. 적극설에 의할 경우에는 자동차사고 부상에 의한 수급자에게 다른 의료보험수급자에 비 하여 상대적으로 초과이익이 발생하는 불평형이 있 게 된다. 즉, 적극설에 의하여 의료보험의 보험급여 를 먼저 받은 수급자는 본인부담진료비부담 부분을 자동차책임보험금으로 다시 청구할 수 있게 될 것이 고, 이러한 결과가 인정된다면 결국은 다른 사고에 의하여 정상적으로 의료보험급여를 받는 때에는 본 인이 부담하게 되는 본인일부부담금까지 이 경우에 는 보상받게 된다는 불형평이 생기게 된다. 이러한 결과상의 불형평을 피하기 위하여 적극설은 보험급
여를 행한 의료보험 보험자가 법 제46조에 의하여 자동차책임보험으로부터 요양비 상당을 구상해 받을 수 있을 것으로 해석하고 있는데. 이는 후술하는 바 와 같이 의료보험법 제46조 규정의 제3자 구상권제 도를 잘못 이해한 데에서 비롯된 해석으로써 잘못된 견해라 할 것이다.
그리고 이러한 해석과 관련하여 자동차사고에 의한 부상에 대하여는 어느 제도가 그 사회적책임을 먼저 맡아야 할 것인가에 대한 정리도 필요하다고 본다.
의료보험법은 제1조（목적）를 “이 법은 국민의 질병, 부상. 분만 또는 사망 등에 대하여 보험급여를 실시 함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모함을 목적으로 한다.”고 규정하고 있다.
한편, 자동차손해배상보장법은 제1조（목적）를 “이 법은 자동차운행으로 사람이 사망하거나 부상한 경 우에 있어서의 손해배상을 보장하는 제도를 확립함 으로써 피해자를 보호하고, 자동차운송의 건전한 발 전을 촉진함을 목적으로 한다.”고 규정하고 있다.
위 규정에 의하여 두 제도의 기본 목적을 대비하여 볼 때. 의료보험은 국민의 일반적 보험사고（질병, 부 상）에 관한 제도인데 비하여 자동차손해배상보장제 도는 자동차사고에 의한 사망 또는 부상에 대한 특별 보상제도임이 명백하며, 만일 이 두가지 제도에 있어 서 충돌이나 경합이 있게 된다면 당연히 특수한 사고 를 보장하기 위한 제도가 그 특수한 사고（자동차사고 에 의한 부상）에 대하여는 먼저 그 책임을 맡아야 함 이 당연하다할 것이다. 즉, 자동차손해배상보장제도 는 자동차사고에 의한 사망 또는 부상에 대한 손해배 상의 보장자체를 그 제도 자체의 목적으로 하고 있기 때문이며 이에 대한 보장책임의 우선권을 의료보험 제도에게 미루는 것은 스스로의 존립기반 자체를 부 인하는 결과가 되기 때문이다.
또한. 자동차보험의 보험료는 자동차운행의 이익이 있는 사람들에 의하여 조달되는 것이며, 의료보험의 재정은 자동차운행의 이익이 없는 국민까지를 포함 하여 조달되므로 자동차에 의한 책임을 의료보험재 정이 먼저 맡게되는 것은 자동차운행과 관련한 수익 과 부담의 대응 논리에도 맞지 않는다.
따라서 자동차책임보험금으로 진료를 먼저 받아야 하며 의료보험으로 바로 급여를 받을 수는 없다고 해 석하는 소극설이 옳다고 본다.
5. 제3자 구상권과 보험자 면책
가. 의료보험법 제46조 제1항은 “보험자는 제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생으로 보험급여를 한 때에는 그 급여에 요한 비용의 한도내에서 당해 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.”고 규정하고 있고 동조 제2항은 “제 1항의 경우에 있어서 보험급여를 받을 자가 제3자로 부터 이미 손해배상을 받은 때에는 보험자는 그 배상 액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다”고 규정 하고 있다. 즉, 제1항은 보험급여제한의 사유가 없 이 제3자의 행위에 의하여 발생한 보험사고에 대하 여 보험급여를 한 때에 보험자가 수급권자의 제3자 에 대한 손해배상청구권을 대위취득하는 소위, 제3 자에 대한 구상권의 취득을 규정한 것이며. 제2항은 수급권자가 제3자로 이미 손해배상을 받은 범위까지 는 보험자의 보험급여의무가 면책된다는 것을 규정 하는 것이다.
나. 이에 따라 자동차사고에 의한 피해자의 부상은 이미 검토한 의료보험법 제41조 제1항 또는 제4항과 다른 제한규정에 의한 급여제한의 사유가 없다면 의 료보험으로 보험급여 받을 수 있고 보험급여를 받는 비용의 한도내에서는 피해자의 가해자에 대한 손해 배상청구권이 의료보험의 보험자에게로 이전된다 . 한편 의료보험법 제46조 제2항에 의하여 가해자로부 터 이미 손해배상을 받은 때에는 그 배상액의 한도 내에서 실제적으로 보험급여가 제한된다.
따라서 교통사고 피해자의 경우에 의료보험법 제41 조 제1항 또는 제4항이 규정하고 있는 급여제한의 사 유가 없더라도 가해자로부터 손해배상을 받은 때에는 그 금액의 범위내에서는 의료보험으로 급여를 받을 수 없게 된다. 이는 보험을 통하여 중복 또는 초과보 험의 이익을 받을 수 없다는 보험수급의 기본원리에 의하여 당연하게 규율되는 것이라 할 것이다.
심사결정사래 I
부당이득금 납부고지 처분 취소청구
의료보험심사위원회
【 해 설】
］심사결정사례는 피보험자가 착오로 보험료를 이중 납부한 사실을 보험자가 1년여뒤에 확인하였더라 이 I 도 이전에 체납된 보험료가 있다면 과다 납부한 보험료는 확인시점 이후 부과할 보험료와 상계할 것이 아니라 민법 제 492조의 상계규정에 따라 최초 이행기에 도래한 체납보험료와 상계하여 2개월이상 보 험료 체납후 진료에 따른 부당이득금 환수고지 처분은 취소하여야 한다는 것입니다.
이건은 피보험자가 ’94. 1.분 보험료 가산금을 포함하여 '94. 3. 16. 정기고지서와 지소에서 발급한 수 기고지서에 따라 이중으로 납부한 것을 보험자가 ’95. 4. 6. 확인하고 과다 납부된 보험료 ’95. 5.분과
’95. 6.분 보험료 일부와 상계 처리하고 피보험자가 ’94. 3.분 보험료는 ’94. 6. 21.에, ’94. 4.분 보험 료는 '94. 12. 27. 각각 납부하여 ’94. 5. 1.부터 ’94. 3.분 보험료 납부시점인 ’94. 6. 21. 이전에 진료 받은 것은 의료보험법 제41조 제7항의 규정에 따라 보험료 체납후 진료라하여 부당이득금으로 환수고지한 것입니다.
여기서 보험자는 과다 납부된 보험료에 대하여 피보험자에게 의료보험법령상 의무적으로 환불하여줄 의 무가 있는 것이 아니고 과오납된 수입금은 환불 조치한다는 지역의료보험조합운영규정과 민법 제476조 등 의 변제 충당 방법 규정에 따라 과다 납부된 보험료를 변제할 의무가 있는 보험자가 지정하여 변제함이 타 당하다는 주장에 대하여 위 민법 규정은 채권자의 이익보다 채무자인 변제자의 이익을 우선적으로 보호하 는 규정이고 민법 제476조 제1항을 보면, 채무자가 동일 채권자에게 동종의 수개의 채무 전부를 소멸하지 못한 변제를 할 경우에 어느 채무를 지정하여 충당할 수 있다는 규정이므로 보험자로서는 피보험자에 과다 납부된 보험료를 반환할 채무는 1개에 불과하고 오히려 피보험자는 체납된 보험료와 부과될 보험료를 납부 할 수개의 동종 채무가 있으므로 위 지정 변제 충당규정은 보험자가 준용하여 처리할 수 없다는 것이며, 또한 피보험자가 별도로 과다납부한 보험료를 체납된 보험료와 상계하여 달라는 별도의 의사표시가 없다는 보험자의 주장에 대하여 민법 제492조 제2항과 제493조 제1항의 규정에 따라 상계의 의사표시가 있어야 하는 것은 필요하나 위 법 제493조 제2항을 보면 상계의 의사표시는 상계를 할 수 있는 때（이른바 상계적 상）대등액에서 소멸하도록 되어 있으므로 나중에 상계 의사표시 하였다 하더라도 그 효력은 상계적상시에
심사결정사례 I
소급하여 효력 이 있으며 , 의료보험행정 이 국민의 보건향상과 사회 보장증진을 도모하는 급부행정 을 근간으 로 하고 있고 예외적으로 질서유지를 위한 규제행정으로 되어있음을 볼 때 설사 상계의 의사표시가 없다하 라도 피보험자의 권익을 보호하는 차원에서 피보험자에게 유리한 방향으로 업무처리하여야 한다면서 위 보 험자의 주장을 배척한 것입니다.
그리고 민법 제492조 제1항에 쌍방이 동종의 채무를 부담한 경우 쌍방의 채무이행기가 도래한 때에는 각 채무자는 대등액에 관하여 상계할 수 있다고 규정되어 있으므로 보험자는 피보험자에게 과다 납부된 보험 료 반환채무가 있고 피보험자는 보험자에게 체납보험료 납부 채무가 있어 양당사자간의 동종의 채무인 보 험료 반환과 납부채무가 있고 보험자의 보험료 반환채무는 과다 납부된 ’94. 3. 16. 이행기가 도래하였고, 피보험자는 체납된 '94. 3.분 보험료의 납부채무는 ’94. 3. 31.에 이행기가 도래하였기에 동일자로 체납 된 보험료상당액으로 상계가 되었으므로 보험자는 ’94. 5.분을 '94. 12. 27.납부하였으므로 피보험자가 ’ 94. 6. 1. 이후 진료받은 부분을 환수할 수 있을지 여부는 별론으로 하더라도 ’94. 5. 1.부터 ’94. 5.
31.까지 진료받은 것은 보험료 2개월이상 체납후 진료로 부당이득금으로 환수할 수 없다는 것입니다.
관련업무처리에 많은 참고가 되기를 바랍니다.
I 당사자 I
청 구 인 :000
피청구인: □□□의료보험조합
I 주 문
피청구인이 ’95. 7. 11. 청구인에게 행한 부당 이득금 42,950원의 납부고지처분을 취소한다.
I 이유 I
1. 청구 취지
주문과 같다.
2. 청구 이유
피청구인은 청구인이 ’94. 3.분과 4.분 의료보험 료를 체납한 상태에서 의료보험으로 진료받았다하여 피청구인이 부담한 비용을 부당이득금으로 납부고지
하였으나, 이는 청구인이 착오로 이중 과다납부한
’94. 1.분 보험료 31,600원을 피청구인이 즉시 환 불하지 아니하고 16개월간 보관하고 있었음에도 이 를 감안하지 아니하고 행한 조치이고 동 조치시 피 청구인이 3회에 걸쳐 부당이득금 납부고지 • 회수를 반복하는 등 피청구인 스스로 착오임을 인정하면서 도 과다납부한 보험료를 ’94. 3.분 보험료로 충당하 는 등의 조치를 하지 아니하고 행한 처분이므로 부
■당하다.
3. 피청구인 주장
청구인은 ’94. 3.분과 4.분 의료보험료를 체납한 상태에서 청구인과 그 세대원이 '94. 5.에서 6.까지 의료보험으로 진료받아 피청구인으로 하여금 그 비 용을 부담하게 한 사실이 확인되어 의료보험법 제41 조 제7항 내지 제9항 및 피청구인 정관 제34조 등의 규정에 의거 2월이상 보험료체납후 진료비로 판단하 고 피청구인이 부담한 42,950원을 청구인에게 부당 이 득금으로 환수고지 하였다.
4.
우리위원회 결정이유
1) 청구인이 ’95. 7. 26. 우리위원회에 제출한 심 사청구서와 ’95. 8. 3.자 보완자료, '95. 8. 11.자 피청구인의 답변자료 등을 종합하여 살펴본다.
청구인은 ’94. 1.분 의료보험료로 고지된 30,100 원을 납부기한이 지난 ’94.3. 16. 가산금 1,500원 을 포함한 31.600원을 정기고지서와 피청구인의 0 0동 지소에서 발급한 수기고지서의 고지금액을 함 께 납부하는 바람에 이중납부한 사실, 이후 ’94. 3.
분과 4.분 보험료가 고지되었으나 청구인은 납부기
한내에 납부하지 아니하고 ’94. 3.분 보험료는 '94.
6. 21. 납부하였고 ’94. 4.분 보험료는 ’94. 12.
27. 각각 납부한 사실.
피청구인은 청구인이 ’94. 1.분 보험료로 이중납 부하여 과다납부된 31.600원이 있음을 '95. 4. 6.
확인하고 그 금원을 청구인의 ’95. 5.분과 6.분 보 험료로 충당하고 ’95. 7. 11.에는 청구인과 그 세대 원인 박00이 2개월이상 보험료를 체납한 상태에서 진료받아 피청구인이 부담한 42,9후원을 부당이득 금으로 환수고지한 사실,
이에 대하여 청구인은 이중납부된 보험료를 피청 구인이 즉시 환불하여야 마땅함에도 상당기간 보관 하고 있다가 2개월이상 보험료를 체납하고 진료를 받았다 하여 부당이득금으로 환수고지한 처분은 부 당하다며 이건 심사청구에 이른 사실 등을 확인할 수 있다.
2) 한편, 의료보험법 제41조 제7항은 “보험자는 대통령령이 정하는 기간이상 보험료를 체납한 피보 험자 및 그 피부양자에 대하여는 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다”고 규 정하고 있고, 같은법조 제9항은 “보험자는 제7항의 규정에 의하여 보험급여제한된 자가 보험급여를 받 은 경우에는 보험자가 부담한 보험급여비용을 대통 령령이 정하는 바에 의하여 징수한다. 다만, 보험급 여제한기간 중에 있는 자가 급여개시일로부터 3일
(공휴일제외)이내에 보험료를 완납한 때에는 그러하 지 아니한다.”라고 규정하고 있으며, 같은법 시행령 제78조 제1항은 “피보험자가 보험료를 체납한 경우 에 법 제41조 제7항의 규정에 의하여 피보험자 및 그 피부양자에 대하여 보험료 완납시까지 보험급여 를 정지할 수 있게 되는 보험료체납기간은 조합의 정관이 정하는 기간으로 하되 그 기간은 2월이상이 어야 한다.”로 규정하고 이와 관련된 조합의 정관은 보험료체납기간을 2개월로 규정하고 있다.
또한 민법 제492조 제1항은 “쌍방이 서로 같은 종 류를 목적으로 한 채무를 부담한 경우에 그 쌍방의 채무의 이행기가 도래한 때에는 각 채무자는 대등액 에 관하여 상계할 수 있다.”라고 규정하고 있고 같 은법 제493조 제2항은 “상계의 의사표시는 각 채무 가 상계할 수 있는 때에 대등액에 관하여 소멸한 것 으로 본다.”라고 규정하고 있다.
3) 위 인정사실과 관련규정에 의하면 청구인이
’94. 1.분 보험료로 이중납부한 31,600원을 피청구 인이 보관하고 있다가 ’95. 4. 6.에서야 ’95. 5.과 6.분 보험료로 충당하고 청구인의 ’94. 3.과 4.분 보험료체납을 사유로 ’94. 5.과 6.중에 청구인과 그 세대원이 진료받아 피청구인이 부담한 비용을 부당 이득금으로 환수고지한 피청구인의 처분이 적법한지 여부가 그 관건이라 할 것이므로 이에 대하여 살펴본 다.
청구인은 ’94. 1.분 보험료를 이중납부한 사실을 알지 못한 상태에서 피청구인의 고지 및 독촉에 따 라 ’94. 3.과 4.분 보험료를 ’94. 6. 21.과 ’94.
12. 27. 각 납부하였고, 피청구인 또한 이중징수한 사실을 발견치 못하다가 ’95. 4. 6.에서야 확인하고 그 과다납부한 보험료 31,600원을 청구인의 의사와 상관없이 '95. 5.분과 6.분과 보험료로 충당하였으 며 그후 청구인이 ’94. 3.분과 4.분 보험료를 지연 납부함으로 인하여 2개월이상 보험료체납후 진료비 를 피청구인이 부당이득금으로 환수고지하자 청구인 은 당시 과다납부한 보험료를 ’94. 3.분 보험료로
심사결정사례 I
충당하였을 경우 체납후 진료비는 발생하지 아니하 였을 것이라는 취지의 주장을 하고 있다.
이에 대하여 피청구인은 보험료 과 • 오납금이 발 생할 경우 보험자가 해당피보험자에게 의무적으로 환불통보를 하여야 한다는 명시적 규정이 의료보험 법령에 나타나 있지 아니하고 단지 지역의료보험조 합 운영규정상 “조합은 수입금이 과 - 오납된 사실을 발견하였을 때 환급조치하여야 한다.”라는 규정에 따 라 ’95. 4. 6. 이중납부사실을 확인하고 민법 제476 조. 제477조 및 제479조의 변제충당방법에 따라 ’ 95. 5.과 6.분 보험료로 충당한 것이므로 이는 정당 한 것이라고 다투고 있음을 알 수 있다.
이를 거슬러 살펴볼 때 피청구인은 청구인이 과다 납부한 보험료 31,600원을 이중징수한 날인 ’94.
3. 16.부터 환급해야 할 의무가 있고 피청구인이 납 부고지한 ’94. 3.분이후 보험료를 청구인은 납부할 의무가 있으므로 당시에는 이건 당사자간 상호채무 가 대립하고 있음을 알 수 있는데 이 경우 당사자간 의 채무가 변제기에 도래한 상황이라면 그 당사자는 언제라도 대등액에 관해 상계로써 납부 및 반환의무 를 소멸시킬 수 있었던 상황이었음을 확인할 수 있 다. 즉 피청구인은 ’94. 3. 16.자로 이중징수한 31.600원�
