ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: УПОТРЕБЛЕНИЕ ТАБАКА
№ Вопросы Ответы Код
21 Употребляете ли Вы в настоящее время какие – либо табачные изделия (сигареты, трубка)
Да
Нет (если нет, перейдите к разделу употребление алкоголя)
1 2
22 Если да, употребляете ли Вы табачные изделия ежедневно?
Да
Нет (если нет, перейдите к разделу употребление алкоголя)
1 2 23 В каком возрасте Вы
начали курить ежедневно?
Возраст (годы) _____
Не помню или сколько лет назад __
24 Помните ли Вы как давно это было (укажите 1 вариант)
Лет _____
Месяцев _____
Недель _____
1 2 3 25 Какое количество
табачных изделий, в среднем, Вы употребляете ежедневно
От 1 до 5 штук От 6 до 10 штук 1 пачка в день 2 пачки в день
1 2 3 4 РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: УПОТРЕБЛЕНИЕ ТАБАКА
№ Вопросы Ответы Код
26 Курили ли Вы ежедневно когда-либо ранее
Да
Нет (если нет, перейдите к разделу употребление алкоголя)
1 2 27 Если да, в каком возрасте Вы
прекратили курить ежедневно? Возраст (годы)_________
Не помню или сколько лет назад _____
28 Как давно Вы прекратили курить ежедневно (укажите 1 вариант)
_______лет назад _______месяцев назад _______ недель назад
1 2 3 29 Употребляете ли Вы в
настоящее время какие-либо бездымные табачные изделия, такие как нюхательный, жевательный табак, бетель
Да
Нет (если нет, перейдите к разделу употребление алкоголя)
1 2
30 Если да, употребляете ли Вы в настоящее время бездымные табачные изделия ежедневно?
Да Нет
1 2 31 Сколько раз в день, в среднем
Вы употребляете От 1 до 3 раз От 4 до 7 раз
1 2 32 Употребляли ли Вы
бездымные табачные изделия, такие как нюхательный, жевательный табак, бетель
Да Нет
1 2
ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ
№ Вопросы Ответы Код
33 Употребляете ли алкоголь (например, пиво, вино, крепкие напитки, любые напитки
содержащие алкоголь) в течение последних 12 месяцев?
Да
Нет (если нет, перейдите к разделу Рацион питания)
1 2
34 Как часто за последние 12 мес Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя
Ежедневно 5-6 дней в неделю 1-4 дня в неделю 1-3 дня в месяц Менее одного раза в месяц
1 2 3 4 5 35 Какое количество алкоголя,
в среднем, Вы выпиваете в течение дня?
100 -200 грамм 500 грамм 1 литр Не знаю
1 2 3 4 36 Употребляли ли Вы алкогольные
напитки (например, пиво, вино, крепкие напитки, любые напитки содержащие алкоголь) за
последние 30 дней?
Да Нет
1 2
ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: РАЦИОН ПИТАНИЯ (пищевые привычки)
№ Вопросы Ответы Код
37 Употребляете ли Вы фрукты и
овощи в питании Да
Нет
1 2 38 Сколько дней в неделю Вы
обычно потребляете фрукты Каждый день Через день Не употребляю
1 2 3 39 Сколько дней в неделю Вы
обычно потребляете овощи? Каждый день Через день Не употребляю
1 2 3 РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: РАЦИОН ПИТАНИЯ
(пищевые привычки)
№ Вопросы Ответы Код
40 Какой вид растительных или животных жиров
чаше всего используется для приготовления пищи в Вашей семье?
Растительное масло Свиной жир или сало Масло или топленое масло
Маргарин Другое
Никакой определенный 1 2 3 4 5 6
Никакой Не знаю
7 8 41 Досаливаете ли Вы уже
приготовленную пищу
Нет, не досаливаю Да, предварительно пробуя
Да, не пробуя
1 2 3 42 Потребляете ли Вы шесть и более
кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
Да Нет
1 2
ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Активность на работе
№ Вопросы Ответы Код
43 Требует ли Ваша работа
высокоинтенсивной деятель ности, при которой значительно учащается дыхание или пульс (например, поднятие тяжестей, земляные или строительные работы) непрерывно в течение, по меньшей мере, 10
минут?
Да Нет
1 2
44 Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь
высокоинтенсивной деятельностью на работе?
1-3 дня 3-5 дней 5-7 дней Каждый день
1 2 3 4 45 Сколько часов в день Вы обычно
занимаетесь
высокоинтенсивной деятельностью на работе?
10 минут – 2 часа 2-4 часа
Более 4-х часов
1 2 3 46 Используете ли Вы ходьбу пешком
или езду на велосипеде непрерывно в течение не менее 10 минут в качестве средства передвижения?
Да Нет
1 2 47 Сколько дней в неделю Вы обычно
ходите пешком или
ездите на велосипеде непрерывно в течение не менее 10 минут
1-3 дня 3-5 дней 5-7 дней Каждый день
1 2 3 4 48 Сколько часов в день Вы обычно
уделяете ходьбе пешком или езде на велосипеде в день в течение 10 минут или более?
10 минут – 2 часа 2-4 часа
Более 4-х часов
1 2 3 49 Носят ли Ваши занятия спортом или
активным досугом
высокоинтенсивный характер при
Да Нет
1 2
котором значительно учащается дыхание или пульс (например, бег или футбол) непрерывно в течение, по меньшей мере, 10 минут?
50 Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь спортом,
физическими упражнениями или активным досугом
высокоинтенсивного характера?
1-3 дня 3-5 дней 5-7 дней Каждый день
1 2 3 4 51 Сколько часов в день Вы обычно
занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивного характера?
10 минут – 2 часа 2-4 часа
Более 4-х часов
1 2 3 52 Сколько времени в день Вы обычно
проводите в положении сидя или полулежа? (Не указывайте время сна).
10 минут – 2 часа 2-4 часа
Более 4-х часов
1 2 3 РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ:
ПОВЫШЕННОЕ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ
№ Вопросы Ответы Код
53 Когда в последний раз Ваше кровяное давление
измерялось медицинским работником?
В течение последних 12 месяцев
1-5 лет назад Ни разу за последние 5
лет
1 2 3 54 Говорил ли Вам врач или другой
медицинский работник в течение последних 12 месяцев, что у Вас повышенное кровяное давление или гипертония?
Да Нет
1 2
55 Получаете ли Вы в настоящее время какой-либо из перечисленных ниже видов лечения / рекомендации по поводу высокого кровяного давления по назначению врача или другого медицинского
работника?
Прием лекарств (медицинских препаратов) в течение последних 2-х недель
Да Нет
1 2 Специально назначенная диета Да
Нет
1 2 Рекомендации или лечебные
процедуры для снижения веса Да
Нет 1
2 Рекомендации или лечебные
процедуры для отказа от курения Да Нет
1 2
Рекомендации начать заниматься физическими упражнениями или увеличить нагрузки
Да Нет
1 2 56 Обращались ли вы за последние
12 мес к народным целителям по поводу повышенного АД или гипертонии?
Да Нет
1 2 57 Принимаете ли Вы в настоящее
время какие-либо лекарственные травы или народные средства для снижения АД?
Да Нет
1 2
РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: ДИАБЕТ
№ Вопросы Ответы Код
58 Измеряли ли Вы уровень сахара в крови за последние 12 мес?
Да Нет
1 2 59 Говорил ли Вам врач или другой
медицинский работник в течение последних 12 мес, что Вы страдаете диабетом?
Да Нет
1 2 60 Получаете ли Вы в настоящее время какой-либо из перечисленных
ниже видов лечения / рекомендации по поводу диабета по назначению врача или другого медицинского работника?
Инсулин Да
Нет
1 2 Прием пероральных лекарственных
средств в течение последних 2-х недель
Да Нет
1 2 Специально назначенная диета Да
Нет
1 2 Рекомендации или лечебные
процедуры для снижения веса Да Нет
1 2 Рекомендации или лечебные
процедуры для отказа от курения Да Нет
1 2 Рекомендации начать заниматься
физическими упражнениями или увеличить нагрузки
Да Нет
1 2 69 Обращались ли вы за последние 12
мес к народным целителям по поводу диабета?
Да Нет
1 2 70 Принимаете ли Вы в настоящее
время какие-либо лекарственные травы или народные средства для лечения диабета?
Да Нет
1 2
ЭТАП 2 – ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОСМОТРА