55
MЕДИЦИНА, №6, 2012
хирургия
Р
еалии сегодняшнего дня требуют от хирурга использование мини-инвазивных технологий, достоинствами которых является быстрая реаби- литация больных, снижение уровня послеоперационных осложнений и летальности, минимальный косметический дефект, снижение стоимости лечения [2]. Принципы мини-инвазивной техники в сосудистой хирургии могут быть реализованы путем применения мини-доступов с использованием стандартных оперативных приемов клас- сической реконструктивной хирургии. В последние годы эта технология завоевывает все большую популярность.Впервые мини-инвазивный доступ c эндоскопической поддержкой для выполнения бифуркационного шунти- рования предложил в 1993 г. Y. Dion [5]. Впоследствии многими авторами предложены различные методики мини-инвазивных операций из трансабдоминального и ретроперитониального доступов [1]. Наибольшую попу- лярность завоевал оригинальный хирургический набор
«мини-ассистент», разработанный М.И. Прудковым [3].
Б.В. Фадин [4] представил опыт оперативного лечения 133 пациентов и запатентовал разработанный им спо- соб аорто-бедренного шунтирования с использованием модифицированного набора «мини-ассистент» предо- ложенного М.И. Прудковым. Мы не нашли публикаций казахстанских авторов о реконструктивных операциях в аортоподвзошной зоне из мини-доступа.
Цель работы – демонстрация опыта проведения аорто- бедренного шунтирования у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей из мини-лапаротомного доступа.
Материал и методы
В исследование вошли 14 пациентов, оперированных из мини-лапаротомного доступа – 1 группа и 20 паци- ентов, оперированных с использованием стандартной лапаротомии, 2 группа. Средний возраст в 1-й и во 2-й группах составил 57,3±6,8 и 59,8±7,8 года, соответствен- но. Средняя масса тела пациентов 1-й группы – 63,3±4,1, пациентов 2-й группы – 67,4±10,9 кг. Мини-лапа ро томия осуществлялась с использованием набора «мини- ассистент», разработанного М.И. Прудковым (общехирур- гический набор). В первой группе в 12 случаях выполнено аортобифеморальное шунтирование, в одном случае аорто-бифеморальное протезирование и в одном случае линейное аорто-бедренное шунтирование. Во 2-й группе в 15 случаях аорто-бифеморальное шунтирование, 3 слу- чаях протезирование и в 2 случаях линейное аортобедрен- ное шунтирование. В обеих группах в случае выполнения аорто-бедренного протезирования выполнялась имплан- тация нижней брыжеечной артерии. В 1 группе в одном наблюдении выполнено одномоментная реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента.
В 2-х наблюдениях выполнена конверсия. Проводились сравнения параметрических характеристик оперативного вмешательства (продолжительность пережатия аорты, время наложения проксимального анастомоза, продол- жительность операции), время пребывания в реанимации, использование наркотических анальгетиков, послеопера- ционные койко-дни и послеоперационные осложнения в 1-й и 2-й группах.
Описание техники. Больной в положении лежа на спине с поднятым валиком в области поясницы. Средин-
ный разрез выше пупка 6-7 см. Указательным и средним пальцем определяется брюшная аорта, далее пробно устанавливаются зеркала кольцевого фиксатора, при этом визуализируется покрытый брюшиной инфрареналь- ный отдел аорты, нижняя брыжеечная артерия и нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Брю- шина рассекается и проводится мобилизации аорты на протяжении 5-6 см. Затем производится окончательная установка зеркал ретрактора с отграничением от петель кишечника метровой салфеткой. Для более лучшего отведения параартальной клетчатки нами предложен следующий прием: перед окончательной установкой зеркал ретрактора формируются туннели в забрюшинном пространстве и проводятся трубки от системы, натяжение которых приводит к отведению параартальной клетчатки в латеральных направлениях, в дальнейшем эти трубки используются для проведения брашней протеза на бедра.
Протез вводится в рану позади зеркал ретрактора так, что в ране остается только проксимальная бранша, и первой формируется левая полуокружность, затем протез выво- дится из брюшной полости, и формируется окончательная правая полуокружность. Для предотвращения прорезы- вания аорты и герметичности шва мы выкраиваем про- кладку из основной брашни протеза и вовлекаем ее в шов проксимального анастомоза. Данный прием не требует затрат времени, но создает герметизм проксимального анастомоза. Карцангом захватывается дистальный ко- нец системы и вытягивается в область проксимального анастомоза, затем захватываются бранши протеза и выводятся в раны на бедрах. Остальные этапы операции стандартные.
результаты и обсуждение
Использование мини-инвазивной методики не при- вело к удлинению времени оперативного вмешательства, средняя его продолжительность в 1-й группе составила 189±41,5 мин, во 2-й группе – 188±46,5 мин. Длительность наложения проксимального анастомоза в обеих группах также сравнима – 24±3,8 мин в 1-й группе и 26±12,3 мин – во второй. Средний срок пребывания в реанимацион- ном отделении в 1-й группе был меньше – 2,1±0,7 сут по сравнению с 3,4±1,2 сут во 2–й группе. Использование наркотических анальгетиков в 1-й группе также было меньше – 5±2,1 ампула в отличие от 7,8±3,2 ампулы во 2-й группе. В структуре послеоперационных осложне- ний различий в группах не выявлено, в обеих группах по одному наблюдению встречалась лимфорея из области послеоперационной раны паховой области. Летальных исходов в 1-й группе не было в отличие от 2-й группы – в одном случае причиной смерти послужил острый инфаркт миокарда. Сокращение сроков пребывания в реанимаци- онном отделении, быстрое разрешение пареза кишеч- ника позволили сократить период послеоперационного пребывания в стационаре до 7,4±1,2 сут по сравнению с 9,1±1,6 сут во 2-й группе.
Выводы
Использование мини-лапаротомного доступа по- зволяет снизить травматичность операции, что способ- ствует более легкому протеканию послеоперационного периода и уменьшению пребывания пациента в стацио- наре. Другим, не менее важным моментом является, на наш взгляд, использование специально разработанного
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АОРТО-БЕДРЕННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
А.Б. МАГЗУМОВ, С.В. ЧЕРЕДА, А.Г. ТИШКО, Н.Т. БАЛЬМУХАМЕДОВ, Р.Х. ТАШТАНОВ, А.Г. ЗАМОРОВ Кардиологический центр, г. Петропавловск
56 MЕДИЦИНА, №6, 2012
хирургия
Г
П
инструментария, поскольку в нашем случае использо- вался обычный общехирургический набор, и у тучный пациентов возникали технические трудности наложения проксимального анастомоза ввиду углубления опера- ционной раны.
ЛиТЕрАТурА:
1. Белов Ю.В., Базылев В.В., Кизыма А.Г. Технические аспекты резекции аневризмы и реконструкции брюшного отдела аорты из мини-доступа //Хирургия. – 2007. – №9.
– С. 4-10; 2. Максимов А.В., Фейсханов А.К. В.Мини- инвазивная хирургия инфраренальной аорты //Ангио- логия и сосудистая хирургия. – 2008. – №1. – С.143-148;
3. Прудков М.И. Хирургический инструмент для опери- рования из малых размеров. Свидетельство на полезную модель № 6321. М. 1999; 4. Фадин Б.В. Хирургическая техника и инструментальное обеспечение операций в аортоподвздошной зоне в условиях мини-доступа //
Хирургия. – 2007. – №4. – С.14-17; 5. Dion Y.M., Gracia C.R., Demalsy J.C. Laparoscopic aortic surgery // Journal of Vascular Surgery. – 1996. – Vol. 23, P.539.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
КІШІ-ЖОЛ ӘДІСТЕРІ БОЙЫНША ҚОЛҚАСАН РЕКОНСТРУКЦИЯСЫНЫҢ ТЕХНИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕ- ЛІКТЕРІ
А.Б. Магзумов, С.В. Череда, А.Г. Тишко, Н.Т. Бальмухамедов,
Р.Х. Таштанов, А.Г. Заморов
Кардиологиялық орталық, Петропавлов қ.
Қолқа-сан бөлігінің зақымдалуымен 14 науқастың хирургиялық кіші-жол әдісімен емдеу тәжірибесі көрсетілген.
Ұсынынлған миниинвазивті шара қолданудың техникалық ерекшеліктері суреттелді. Дәстүрлі қолжетімді қолқа-сан реконструкциясы қолданылған, 20 науқастан тұратын салыстырмалы топ пен негізгі топтың ота жасау кезіндегі және отадан кейінгі мәліметтерге салыстыру жүргізілді.
Миниинвазивті әдістің артықшылықтарының ішінде ота жасау кезіндегі жарақаттанудың және ауруханада жату мерзімінің азаюы байқалды.
S U M M A R Y
TECHNICAL FEATURES OF AORTO-FEMORAL RECONSTRUCTION FROM MINI-APPROACH
A.B. Magzumov, S.V. Chereda, A,G. Tishco, N.T. Balmukhamedov, R.H. Tashtanov, A.G. Zamorov Cardiology Center, Petropavlovsk с.
Experience of surgical treatment of patients with defeat of an aorto-femoral segment from mini-approach at 14 people is presented. The offered technical aspects of miniinvasive intervention are described, comparison a feather and postoperative data in the main group and group of comparison consisting of 20 patients by whom aorto-femoral reconstruction with use of traditional accesses was carried out is carried out. Among advantages of a technique decrease in a travmatichnost of operation and reduction of terms of stay in a hospital are noted.
ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ВЕРХНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
У.С. САДЫКОВ Кафедра общей хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
опадание инородных тел в верхний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – пищевод, желудок, 12-перстную кишку – широко распро- страненное явление, не имеющее тенденции к снижению.
Удельный вес таких больных составляет около 8,2% от общего числа больных, леченных в стационаре хирурги- ческого профиля (лор, хирургия).
Вопросы диагностики и удаления инородных тел верхнего отдела ЖКТ освещены в литературе, однако пу- бликаций, посвященных лечению больных с инородными телами, мало. Диагностические и лечебные мероприятия у данного контингента больных имеют свои характерные особенности.
Цель настоящего сообщения – изложение последо- вательности выполнения диагностических и лечебных мероприятий и результатов эндоскопического лечения больных с инородными телами верхнего отдела ЖКТ, обратившихся в Алматинскую многопрофильную клини- ческую больницу.
По данным различных авторов выявление и удаление различными методами инородных тел (ИТ) верхнего отдела ЖКТ варьирует от 14,3 до 70% больных. Среди обратившихся за срочной медицинской помощью в лечеб- ные учреждения превалируют жалобы на проглоченные инородные тела. Надо отметить, что диагноз не у всех подтверждается.
Материал и методы
С 1989 по 2011 гг. нами в экстренном порядке про- изведена 541 фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) больным с ИТ ЖКТ, в том числе 337 (76,9%) по поводу инородных тел пищевода, 173 (39,5%) – желудка, 21 (4,6%) – 12-перстной кишки. По половому признаку среди больных было 287 (53%) мужчин и 254 (47%) жен- щины. Возраст больных колебался в широких пределах – от 1 года до 83 лет. Из всех пострадавших у 168 (31%) наблюдалась обтурация просвета пищевода инородными телами. Условия, способствующие задержке инородных тел в пищеводе, различны. Это и состав принимаемой пищи, и состояние зубочелюстного аппарата, наличие зубных протезов, снижение глоточных рефлексов воз- растного характера, атония мышц пищевода у пожилых больных. Кроме того, для возникновения обтурации в пищеводе имеет значение наличие патологических из- менений в этом органе. По нашим данным, самым частым предрасполагающим фактором к обтурации пищевода является его рубцовое сужение после химических ожо- гов. Наши наблюдения свидетельствуют, что обтурация рубцового сужения пищевода была у 129 (38%) больных.
Среди других изменений пищевода при обтурации у 38 (11%) больных выявлены опухоли пищевода. Чаще встре- чалась обтурация ИТ пищевода пищевого характера (кусками мяса с сухожилиями, костью и непережеванной
