18 MЕДИЦИНА, №6, 2012
урология и нефрология
П
Толтеродин қабылдау барысында, ең жақсы нәтижеге ие болу үшін, аз дегенде 3 ай бойы қабылдану қажет.
Жүргізілетін ем тиімділігі ГАҚ сипатталатын дизуриялық белгілердің динамикада азаюына баға беру ғана емес, онымен қоса ультрадыбыстық және уродинамикалық зерттеу мәліметтерімен де дәлелдену қажет.
ӘДЕБИЕТ:
1. Cardozo L. The overactive bladder syndrome: treating patients on an individual basis. BJU Int, 2007: 99(Suppl 3), pp.1-7; 2. Athanasopoulos A., Giannitsas K. An overview of the clinical use of antimuscarins in the treatment of overactive bladder. Advances in Urology, 2011: article id: 820816;
3. Hashim H., Abrams P. Overactive bladder: an update.
Current Opinion in Urology, 2007: vol.17, N4, pp.231-236;
4. Головченко К.В. Гиперактивный мочевой пузырь: эпи- демиология, диагностика и лечение. Дисс. … канд.мед.
наук. – Москва, 2005 – 160 с.; 5. Andersson K.E. Bladder activation: afferent mechanisms. Urology, 2002: vol.59, pp.43-50; 6. Giglio D., Tobin G. Muscarinic receptor subtypes in the lower urinary tract. Pharmacology, 2009: vol.83, N5, pp.259-269; 7. Yamaguchi O. Antimuscarinics and overactive bladder: other mechanism of action. Neurourology and Urodynamics, 2010:vol.29, N1, pp.112-115; 8. Andersson K.E., Chappie C.R. Oxybutynin and the overactive bladder.
World Journal of Urology, 2001: vol.19, N5, pp.319-323;
9. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Назаров Т.Н. Ком- бинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с клиническими симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Клини- ческая геронтология, 2007, N 11.-С.51-56; 10. Siddiqui M.A.A., Perry C.M., Scott L.J. Oxybutynin extended-release:
a review of its use in the management of overactive bladder.
Drugs, 2004: vol.64, N8, pp. 885-912; 11. Salvatore S., Serati M.,Bolis P. Tolterodine for the treatment of overactive bladder. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2008: vol 9,
N7, pp.1249-1255; 12. Sagar S., Nitti V.W. Defining Efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome. Reviews in Urology, 2009: vol.11, N4, pp. 196-202.
Р Е З Ю М Е
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМУСКАРИНОВ В ГИПЕРАК- ТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
К.М. Абдильманов, И.Б. Мансурова, Г.Е. Надирбаев, Ж.Е. Куаншалиева Научный Центр Урологии им. Б.О. Джарбусынова, г. Алматы В статье описывает опыт медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря, диагностированного у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу аденомы предстательной железы. Проведена сравнитель- ная оценка клинической эффективности широкоприме- няемых холиноблокаторов – оксибутинина и толтеродина.
Толтеродин показал наиболее лучшие результаты лечения с высоким уровнем достоверности, а также обладал наи- менее выраженными побочными эффектами.
S U M M A R Y
USING OF ANTIMUSCARIN IN THE HYPERACTIVE TREATMENT OF URINARY BLADDER
K.M. Abdilmanov, I.B. Mansurov, G.E. Nadirbayev, Zh.E. Kuanshaliyeva Research Center of Urology named after B.U. Zharbusynov, Almaty c.
The article describes the experience of the drug treatment of an overactive bladder diagnosed in patients who have undergonean operative treatment for prostatic adenoma. A comparative evaluation of the clinical efficacy of the widely used anticholinergic drugs – oxybutynin andtolterodine has been conducted. Tolterodine showed much better outcomes with a high level of confidence as well as it had less pronounced side effects.
очки относятся к важнейшим органам в нашем организме. Благодаря их деятельности осущест- вляются выведение конечных продуктов обмена веществ, регуляции водного и электролитного баланса, осмотического давления, кислотности, уровня глюко- зы, гормонов, витаминов и некоторых лекарственных веществ, а также поддержание объема жидкостей, АД, температуры тела и эритропоэза в нормальных границах.
Все это определяет место почек как центрального органа поддержания гомеостаза во время беременности.
При физиологической беременности происходят специфические изменения функции почек, направленные на обеспечение нормального процесса гестации.
По имеющимся в литературе данным во время бере- менности происходят следующие изменения анатомии и функции почек:
Размеры почек незначительно увеличиваются.
Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расши- ряются, особенно справа из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой.
Ослабевают перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.
Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.
Таким образом, все указанные физиологические причины приводят к застою мочи в лоханках почек, что является благоприятным фоном для размножения па- тологических микроорганизмов – кишечных палочек, стафилококков, стрептококков и так далее. Все это ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса в почках, то есть пиелонефрита.
Гестационный пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимуще- ственным поражением интерстициальной ткани, чашечно- лоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.
Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10% и является одним из наиболее серьезных ослож- нений беременности. В последние годы частота данной патологии неизменно повышается.
Инфицирование у женщин чаще всего происходит восходящим путем – из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Это объясняется анатомическими
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
З.А. КЕСИКБАЕВА Областной перинатальный центр, г.Талдыкорган
19
MЕДИЦИНА, №6, 2012
урология и нефрология
особенностями: женская уретра значительно короче и шире мужской (длина 3-5 см, ширина до 1 см), наружное отверстие уретры открывается в преддверие влагалища, где присутствует микробная флора.
Кроме того, возможен и гематогенный путь инфици- рования.
Развитию пиелонефрита беременных способствуют следующие факторы:
– предшествующие инфекции мочевых путей;
– пороки развития почек и мочевых путей;
– мочекаменная болезнь;
– воспалительные заболевания женских половых ор- ганов, особенно кольпит;
– бактериальный вагиноз;
– носительство патогенной и условно-патогенной микрофлоры;
– сахарный диабет;
– нарушения уродинамики, обусловленные бере- менностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических изменений);
– бессимптомная бактериурия у беременной;
– бессимптомная бактериоспермия у мужа;
– инфекционные заболевания при беременности и в анамнезе.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита: своевременная антибактериальная тера- пия (эмпирическая и этиотропная), длительное лечение растительными уросептиками, при необходимости – вос- становление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия).
При лечении больных в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения по- вреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пени- циллины, которые подавляют рост многих грамотрица- тельных и грамположительных бактерий, и растительные уросептики.
Во II и III триместрах беременности, т.е., когда закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к не- которым антибактериальным и противовоспалительным препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть расширен: природные и полусинтети- ческие пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в каче- стве II этапа лечения могут применяться нитрофураны.
В послеродовом периоде, помимо указанной те- рапии, можно применять фторхинолоны. При этом на период антибактериальной терапии следует воздер- жаться от грудного вскармливания. В любом случае, конкретный препарат мы сможем назначить только после определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Курс лечения антибиотиками составляет не более 10-14 дней.
С целью восстановления нарушенного пассажа мочи проводят “позиционную терапию”. Беременную уклады- вают на противоположный больной почке бок в согнутом коленно-локтевом положении. Ножной конец кровати приподнимают. Такая позиция способствует отклонению беременной матки, и давление на мочеточники уменьша- ется. Также есть эффективный фитопрепарат, который можно применять в комплексе к основному лечению пиелонефрита в фазу обострения или в качестве профи- лактики заболевания – канефрон Н. Препарат обладает противовоспалительным, спазмолитическим и мочегон- ным эффектом.
Не надо забывать и о немедикаментозном лечении:
Полноценная витаминизированная диета (в меню
рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, мор- ковь, свёклу).
Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.
Сон на здоровом боку.
Диатермия околопочечной области.
Употребление низкоминерализованной воды, клюк- венного морса.
Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашива- ния, мертворождения и ранней неонатальной смерти.
Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состоя- ние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы.
Критический срок обострения заболевания прихо- дится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъёма концентрации глюкокортико- идных и стероидных гормонов в крови), а формирование акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений – на 21– 30 нед. Поэтому очень актуально проводить про- филактические мероприятия. Из большого количества факторов, способствующих развитию пиелонефрита беременных, практическому врачу надо обратить вни- мание на бессимптомную бактериурию, патологиче- скую микрофлору влагалища, нарушение уродинамики верхних мочевых путей. При выявлении бактериурии целесообразно однократное применение антибиотиков с повторными посевами мочи для контроля излечения.
При патологической микрофлоре влагалища показана санация. Установив расширение мочеточников и ЧЛС после 20 недель беременности во время ультразвукового обследования, необходимо попытаться выяснить причину и по возможности ее устранить.
Таким образом, пиелонефрит является грозным осложнением, которое требует тщательного обследо- вания и комплексного лечения. Своевременная профи- лактика, диагностика и лечение позволяют значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.
лиТерАТурА:
1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М.: Триада Х, 2005; 2. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. – М.: Медицина, 2004; 3. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность // Самара: ГП «Перспектива», 2000. – 256 с.;
4. Аляев Ю.Г. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита / Ю.Г. Аляев, М.А. Газмиев, Д.В. Еникеев Урология. – 2008. – № 1.- С. 3-6; 5. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О.
Руководство по акушерству. – М.: Медицина, 2006;
6. Антибактериальная терапия инфекций мочевывыво- дящих путей у беременных: пособие для врачей / В.И.
Кулаков и др. М., 2004. – 18 с.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕ ПИЕЛОНЕФРИТТІҢ ДАМУЫНА ЫҚПАЛ ЕТЕТІН ФАКТОРЛАР
З.А. Кесикбаева Облыстық перинатальды орталық, Талдықорған қ.
Жүктілік кезінде өнім ағзасында бүйрек қалқаншаларында зәрдің жиналуына әкеліп соғатын өзгерістер кейде болады, сол себепті бүйрекке патогендi микроорганизмдердің өсіп
20 MЕДИЦИНА, №6, 2012
урология и нефрология
У
көбеюіне қолайлы жағдай туады. Бұл пиелонефриттің дамуына әкеледі. Гестациялық пиелонефрит 3-10%-ды құрайды, сондықтан жүктілік кезіндегі аcқынулардың ішіндегі өзектілерінің бірі болып табылады.
Жіті пиелонефриттің емдеудің негізгі жолдары:
дер кезіндегі антибактериалдық терапия, өсімдік негіздi уросептиктерді ұзақ уақыт қолдану, қажет жағдайда зәр шығару қызметін қалыптастыру. Пиелонефритті уақытылы алдын алу, анықтау және емдеу жүктілік асқынуының жиілігін төмендетіп, жүктіліктің қалыпты өтуіне жағдай туғызады.
S U M M A R Y
FACTORS CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF PYELONEPHRITIS DURING PREGNANCY
Z.A. Kesikbayeva Regional Perinatal Center, Taldykorgan с.
During pregnancy in a woman’s body some changes occur, leading to stagnation of urine in the renal pelvis, which is a favorable background for the propagation of microorganisms. This leads to the development of pyelonephritis. The frequency of gestational pyelonephritis ranges from 3% to 10% and is one of the most serious complications of pregnancy. In the process of treatment of this disease it is necessary to adhere to the following guidelines:
antibacterial therapy, long-term phytotherapy and restoration of urine passage. Prevention of pregnancy complications and good perinatal outcomes depend on timely preventive and therapeutic measures.
ремический перикардит развивается при хро- нической почечной недостаточности (ХПН). До применения гемодиализа, пересадки почки перикардит обнаруживался у 50% больных с ХПН. Уре- мический перикардит может быть фибринозным, экс- судативным с тампонадой или без тампонады сердца, констриктивным. В большинстве случаев наблюдается кальцификация перикарда. В клинической картине регистрируются боли в области сердца, шум трения перикарда. Нередко присоединяющаяся бактериальная инфекция приводит к развитию гнойного перикардита.
Наряду с уремическим перикардитом возможно разви- тие гемодиализного перикардита на фоне эффективного гемодиализа. В развитии этого перикардита придает- ся значение накоплению в крови «средних молекул», иммунокомпетентным механизмам и присоединению инфекции (вирус гепатита В, С, цитомегаловирус). Ге- модиализный перикардит, чаще экссудативный, может приводить к развитию тампонады сердца. Появление перикардита у больного с ХПН свидетельствует о не- благоприятном прогнозе.
Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики перикардиального выпота.
В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает
«свободное» пространство за задней стенкой левого же- лудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением сво- бодных пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.
При эхокардиографии нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и определяются неодно- родные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри рас- тянутого перикардиального мешка.
Влияние выпота на гемодинамику зависит от скоро- сти его наполнения и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости ведет к вы- раженным нарушениям гемодинамики, в то время как
постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться бессимптомным. Выпот затрудняет наполнение кровью сердца и вызывает застой в большом круге кровообращения. Тампонада сердца возникает при выраженном ограничении наполнения желудочков и предсердий и уменьшении сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения.
Эхокардиография проведена двум больным нефро- логического отделения, получающим программный гемо диализ по поводу хронической почечной недоста- точности.
Больная К., 35 лет. Диагноз: Поликистоз обеих почек.
Хронический вторичный пиелонефрит с исходом в ХПН, терминальная стадия. Хрониодиализ.
Заключение: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение в объёме правого желу- дочка. Признаки экссудативного перикардита. Сепарация листков перикарда за задней стенкой левого желудочка 1,76 см, по боковой стенке правого желудочка 2,5 см, коллабирование боковой стенки правого желудочка в диа- столу. Нижняя полая вена 20 мм, спад её на вдохе менее 50% – большой объём жидкости в полости перикарда.
Необходима консультация кардиохирурга.
Этой больной в условиях нефрологического отделе- ния областной клинической больницы был произведен перикардиоцентез, и выделено около 1000 мл экссудата.
В динамике при повторном осмотре эхокардиоскопиче- ски выявлено: полости сердца не расширены, клапаны интактны. Эхо-признаки экссудативного перикардита.
Эхонегативное пространство по левому контуру сердца 1 см, по правому контуру до 0,79 см, уплотнение листков перикарда по задней стенке левого желудочка – незначи- тельное количество жидкости в полости перикарда.
Больной С., 56 лет. Диагноз: Хронический гломеру- лонефрит, смешанная форма с ХПН, терминальная стадия.
Хрониодиализ.
Заключение: аортосклероз, дилатация полости левого предсердия, левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка. Эхо-признаки экссудативного перикар- дита. Сепарация листков перикарда за задней стенкой ле- вого желудочкадо 2,38-3,04 см, по боковой стенке правого желудочка у верхушки до 1,35 см. В полости перикарда свободные подвижные и фиксированные (ячеистой струк- туры) нити фибрина. Большой объём жидкости в полости
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ УРЕМИЧЕСКОМ ЭКССУДАТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ
М.Н. ИЛЬЯСОВА Центральная больница, г. Жезказган
