b. maklumat penyelidikan

(1)

Panduan:

1. Borang ini perlu diemel kepada Sekretariat Penyelidikan dan Inovasi Fakulti Perubatan UKM (SPI), [email protected]

2. Pihak SPI berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak lengkap

A. MAKLUMAT PENYELIDIK / PEMOHON

Nama ^:

UKMPer ^:

Fakulti ^:

Jabatan ^:

No.Tel.Pejabat ^:

No.Tel. Bimbit ^:

E-mel ^:

Umur (semasa permohonan) ^: Tarikh Lapor Diri (UKM) ^:

Status ^:

Jawatan ^:

Kelayakan Akademik & Tahun ^:

Bidang/Kluster ^:

Adakah projek memerlukan kelulusan Jawatankuasa Etika

:

1. Tajuk Penyelidikan yang dicadangkan :

2. Tempoh masa penyelidikan ini (1 hingga 2 tahun):

(2)

Tempoh Projek :

3. Ringkasan Eksekutif (maksima 300 patah perkataan)

4. Penyataan Masalah:

5. Hipotesis:

6. Persoalan Kajian:

7. Kajian Perpustakaan:

(3)

8. Rujukan:

9. Keaslian/Kelestarian:

10. Objektif Penyelidikan:

General objectives:

Specific objectives:

(4)

11. Metodologi Penyelidikan:

12. Carta Perbatuan Projek (Gantt Chart) :

Aktiviti Tahun Pertama Tahun Kedua

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jejak Kunci/Milestone

: : : :

(5)

:

13. CV Ringkas:

Senarai Projek Penyelidikan (3 tahun ke belakang)

Bil Kod Projek Tajuk Tarikh Laporan

Senarai Penerbitan (3 tahun ke belakang)

Bil Judul Jurnal Impak ISI Scopus Era Quartile

(6)

14. Jangkaan Output Penyelidikan:

KPI/OUTPUT TAHUN 1 TAHUN 2 JUMLAH

Pelajar Doktor Falsafah Pelajar Sarjana

Modal Insan

Pembantu Penyelidik (RA)

Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) - PhD

Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) - Master

Penyelidik Pasca Doktoral

*Penerbitan

Jurnal Terindeks Prosiding Terindeks

Buku Penyelidikan (Penerbit tersohor) Bab dalam Buku Penyelidikan (Penerbit Tersohor)

Inovasi Harta intelek Komersil Jaringan dan

Jangkauan

Dalam Negara Luar Negara

*Persidangan Menghadiri Mengadakan

Impak Sosio Ekonomi

Dasar Polisi Modul Lain-lain Output Modul

Kit

*Sila nyatakan nama jurnal terindeks/prosiding terindeks yang akan diterbitkan

Adakah projek ini mempunyai Impak kepada Negara/Industri/Komuniti

(7)

C. BELANJAWAN

Sila nyatakan anggaran bajet bagi cadangan penyelidikan ini dan berikan butir-butir perbelanjaan lengkap dengan berpandukan kepada garis panduan yang dilampirkan

Bil Butiran Belanjawan Perihalan

Jumlah yang dipohon

mengikut tahun semasa Jumlah Peratus Tahun 1 Tahun 2

1 Vote 11000 Upah dan Elaun

2

Vote 21000 Perjalanan dan Pengangkutan *40%

dari jumlah keseluruhan projek.

Perjalanan dalam negara Perjalanan luar negara

Jumlah Vote 21000

3 Vote 24000 Sewaan

Sewa alat pengajaran &

penyelidikan Jumlah Vote 24000

4

Vote 27000

Bekalan dan Bahan Penyelidikan

Bahan pakai habis Inventori

penyelidikan

- kurang RM3,000.00 Bahan kimia

Jumlah Vote 27000

5

Vote 28000

Baik Pulih Kecil dan Ubahsuai

Baik pulih/

pengubahsuaian alat

Jumlah Vote 28000

6 Vote 29000

Perkhidmatan Ikhtisas

Caj pelupusan buangan berbahaya Lain-lain :

Nyatakan : Bayaran analisa sampel

Bayaran yuran Pakej bengkel/

mesyuarat

Jumlah Vote 29000

7

Vote 35000

Aksesori dan Peralatan

*40% dari jumlah keseluruhan projek

Peralatan

penyelidikan bernilai RM3,000 dan ke atas Jumlah Vote 35000 JUMLAH KESELURUHAN

(8)

PERAKUAN JAWATANKUASA

D. MAKLUMAT PENYELIDIK

NAMA UKMPER /NO KAD

PENGENALAN ORGANISASI PERANAN

*salah seorang penyelidik mesti dari Fakulti Perubatan UKM

F. PERAKUAN PEMOHON

Saya bersetuju:

1. Semua maklumat yang diisi adalah benar, UKM berhak menolak permohonan atau membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang dikemukakan adalah tidak benar.

2. Telah membaca Garis Panduan geran ini dan akan mencapai KPI yang telah ditetapkan

Tandatangan: