เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย

3.6.1 แบบบันทึกข้อมูล ประกอบด้วย 4 ส่วน คือ

ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย ได้แก่ เพศ อายุ สิทธิการรักษา ประวัติแพ้ยา โรคประจ าตัว การ ได้รับการท าหัตถการ คะแนน APACHE II ระดับ serum creatinine ชนิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล การติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ระยะเวลาการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลก่อนการวินิจฉัยปอดอักเสบใน โรงพยาบาล ระยะเวลาการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลทั้งหมด

ข้อมูลการวินิจฉัยโรค เชื้อก่อโรค และผลทดสอบความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ ข้อมูลการรักษาด้วยยา ได้แก่ ยาและขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนและหลังทราบผลเพาะเชื้อ และ ระยะเวลารักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

ผลลัพธ์ทางคลินิกและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา โดยประเมินผู้ป่วยระหว่างการ รักษาจนสิ้นสุดการรักษา ข้อมูลการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่บันทึกไว้ไนเวชระเบียน การเสียชีวิตใน โรงพยาบาล และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.6.2 แบบประเมินผลลัพธ์ทางค ลินิก จากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยปอด อักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii

ประเมินอาการทางคลินิกจาก 4 ข้อต่อไปนี้ คือ

1. อาการหอบเหนื่อย โดยดูจาก respiratory rate (RR) อยู่ในช่วง 12-20 ครั้งต่อ นาที

2. ผลตรวจร่างกายพบอุณหภูมิเมื่อวัดทางรักแร้อยู่ในช่วง 36-37.5 องศาเซลเซียส

43 3. จ านวนเม็ดเลือดขาวอยู่ในช่วง 4,000 – 12,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 4. ผลตรวจเอกซเรย์ทรวงอกจากบันทึก progress note ของแพทย์ หรือผลเพาะ เชื้อ

ผลลัพ ธ์ท างค ลินิกดีขึ้น หมายถึง ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ดีขึ้น ประกอบด้วย อาการทางคลินิกอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อที่ดีขึ้น ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพ 72 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบกับวันที่แรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ

ผลลัพธ์ทางคลินิกคงที่ หมายถึง ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษาคงที่ ประกอบด้วย อาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อเท่าเดิม หรือดีขึ้นเพียง 1 ใน 4 ข้อ ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพ 72 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบกับวันที่แรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ

ผลลัพธ์ท างค ลินิกแ ย่ลง หมายถึง ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษาที่แย่ลง ประกอบด้วย อาการทางคลินิกอย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อที่แย่ลง ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพ 72 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบกับวันที่แรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ

รักษาหาย หมายถึง อาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อ อยู่ในภาวะปกติ หากไม่มีผลตรวจ เอกซเรย์ทรวงอกพบหรือเพาะเชื้อ จะประเมินจาก 3 ข้อแรก ประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพ หรือผู้ป่วยรักษาตัวหายสามารถจ าหน่ายกลับบ้านได้

ล้มเหลวจากการรักษา หมายถึง มีอาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อยังคงอยู่อย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อ ประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ หรือเปลี่ยนแบบแผนการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพใน การรักษาปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ A. baumannii หรือ ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังได้รับยาต้านจุล ชีพครบ 72 ชั่วโมง

3.6.3 แบบประเมินอาการ ไม่พึงประสงค์จากการ ใช้ยาต้านจุลชีพ (adverse drug reaction, ADR) ในการรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาล ที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii สร้าง ขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรมการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ 3 ฉบับ (Sun et al., 2008; Shamna et al., 2014; Tandon et al., 2015) แ ล ะ ห นั ง สื อ drug information handbook (Charles et al., 2012)

ประเภทของอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจ าแนกเป็น type A และ type B (Sun et al., 2008)

Type A (Augmented) adverse drug reactions เป็นอาการที่เกิดจากฤทธิ์ทาง เภสัชวิทยาของยา สามารถท านายได้ อาการที่เกิดจะรุนแรงหรือไม่ขึ้นอยู่กับขนาดของยา และการ ตอบสนองของแต่ละบุคคล

Type B (Bizarre) adverse drug reactions เป็นอาการที่เกิดขึ้นโดยไม่สามารถ คาดคะเนได้ล่วงหน้าจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ไม่สามารถท านายได้ และไม่สัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ

44 การประเมินผลระดับความน่าจะเป็นของการเกิดของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ว่า สัมพันธ์กับยามากน้อยเพียงใดใช้แบบประเมิน WHO โดยมีเกณฑ์ประเมินดังนี้

Certain (ใช่แน่นอน) กรณีที่อาการไม่พึงประสงค์มีลักษณะดังนี้

1. เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาที่สอดคล้องกับการใช้ยา และ

2. ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคที่เป็นอยู่ หรือ ยา หรือ สารเคมีอื่นๆ ที่ใช้ร่วม และ

3. เมื่อหยุดใช้ยาแล้วอาการไม่พึงประสงค์ดีขึ้น หรือหายจากอาการนั้นอย่างเห็น ได้ชัด และ

4. หากมีการใช้ยานั้นซ้ าอีกครั้ง จะต้องเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่สามารถอธิบาย ได้ด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหรือเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่ปรากฏเห็นชัด

Probable (น่าจะใช่) กรณีที่อาการไม่พึง มีลักษณะดังนี้

1. เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาที่สอดคล้องกับการใช้ยา และ

2. ไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นอยู่ หรือ ยา หรือ สารเคมีอื่นๆ ที่ใช้ร่วม และ เมื่อหยุดใช้ยาแล้วอาการไม่พึงประสงค์ดีขึ้น หรือหายจากอาการนั้น แต่

3. อาจไม่มีข้อมูลของการใช้ยาซ้ าอีก

Possible (อาจจะใช่) กรณีที่อาการไม่พึงประสงค์ มีลักษณะดังนี้

1. เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาที่สอดคล้องกับการใช้ยา และ

2. อาจสามารถอธิบายด้วยโรคที่เป็นอยู่ หรือ ยา หรือ สารเคมีอื่นๆ ที่ใช้ร่วม และ

3. ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการหยุดใช้ยา หรือมีแต่ข้อมูลไม่สมบูรณ์

Unlikely (สงสัย) กรณีที่อาการไม่พึงประสงค์ มีลักษณะดังนี้

1. เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ไม่สอดคล้องกับระยะเวลาการใช้ยา และ

2. ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคที่เป็นอยู่ หรือ ยา หรือ สารเคมีอื่นๆ ที่ใช้ร่วมได้

อย่างชัดเจน

การประเมินระดับความรุนแรงของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใช้เกณฑ์

ตามการศึกษาของ Sun และคณะ (Sun et al., 2008) ดังนี้

Mild คือ ไม่จ าเป็นต้องได้รับการรักษาการเพื่อแก้ไขการเกิดอาการไม่พึงประสงค์

จากการใช้ยา หรือ ไม่จ าเป็นต้องหยุดหรือเปลี่ยนยาที่ใช้

Moderate คือ จ าเป็นต้องได้รับการรักษาการเพื่อแก้ไขการเกิดอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยา หรือ ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล นานมากขึ้นตั้งแต่ 1 - 6 วัน

45 Severe คือ ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลนานตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป หรือ เสี่ยงต่อ การเสียชีวิต หรือ จ าเป็นต้องได้รับการรักษาตัวในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit) หรือ พิการ หรือ เสียชีวิต

3.6.4 ประเมินการเกิดพิษต่อไต โดยใช้เกณฑ์ Risk, injury, failure, loss of kidney function, and end-stage kidney disease (RIFLE) classification (Hartzell et al., 2009) มี

เกณฑ์การประเมิน ดังนี้

Risk คือ serum creatinine เพิ่มขึ้น 1.5 เท่าจากค่าอ้างอิงเดิม (baseline) หรือ อัตรา การกรองของไต (glomerular filtration rate) ลดลงมากกว่า 25 % หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง เป็นเวลา 6 ชั่วโมง

Injury คือ serum creatinine เพิ่มขึ้น 2 เท่าจากค่าอ้างอิงเดิม (baseline) หรือ อัตรา การกรองของไต (glomerular filtration rate) ลดลงมากกว่า 50 % หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง เป็นเวลา 12 ชั่วโมง

Failure คือ serum creatinine เพิ่มขึ้น 3 เท่าจากค่าอ้างอิงเดิม (baseline) หรือ serum creatinine มากกว่า 4 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นเฉียบพลันมากกว่า 0.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรืออัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) ลดลงมากกว่า 75

% หรือปัสสาวะ น้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง หรือไม่มีปัสสาวะ ออกเป็นเวลา 12 ชั่วโมง

Loss คือ สูญเสียการท างานของไตโดยสมบูรณ์มากกว่า 4 สัปดาห์

End-stage kidney disease คือ สูญเสียการท างานของไตโดยสมบูรณ์มากกว่า 3 เดือน