การประเมินแบบแผน และผลลัพธ์ทางคลินิก จากการใช้ยาต้านจุลชีพรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา Acinetobacter baumannii
วิทยานิพนธ์
ของ วันวิสาข์ ขนานแข็ง
เสนอต่อมหาวิทยาลัยมหาสารคาม เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาตามหลักสูตร ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาเภสัชกรรมคลินิก
ปีการศึกษา 2561
สงวนลิขสิทธิ์เป็นของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม
การประเมินแบบแผน และผลลัพธ์ทางคลินิก จากการใช้ยาต้านจุลชีพรักษาผู้ป่วยปอด อักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา Acinetobacter baumannii
วิทยานิพนธ์
ของ วันวิสาข์ ขนานแข็ง
เสนอต่อมหาวิทยาลัยมหาสารคาม เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาตามหลักสูตร ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาเภสัชกรรมคลินิก
ปีการศึกษา 2561
สงวนลิขสิทธิ์เป็นของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม
Assessment of Regimens and Clinical Outcomes of Antimicrobial Use in Hospital-Acquired Pneumonia Patients with Drug Resistant Acinetobacter
baumannii Infections
Wanwisa Kanankaeng
A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of Requirements for Master of Pharmacy (Clinical Pharmacy)
Academic Year 2018
Copyright of Mahasarakham University
4
คณะกรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ได้พิจารณาวิทยานิพนธ์ของนางสาววันวิสาข์ ขนานแข็ง แล้วเห็นสมควรรับเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาตามหลักสูตรปริญญา เภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาเภสัชกรรมคลินิก ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม
คณะกรรมการสอบวิทยานิพนธ์
(ผศ. ดร. พยอม สุขเอนกนันท์ )
ประธานกรรมการ
(ผศ. ดร. พีรยา ศรีผ่อง )
อาจารย์ที่ปรึกษาวิทยานิพนธ์หลัก
(ผศ. ดร. ราตรี สว่างจิตร )
กรรมการ
(อ. ดร. นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ )
กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิภายนอก
มหาวิทยาลัยอนุมัติให้รับวิทยานิพนธ์ฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาตามหลักสูตร ปริญญา เภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาเภสัชกรรมคลินิก ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม
(ผศ. ดร. ชนัตถา พลอยเลื่อมแสง)
คณบดีคณะเภสัชศาสตร์
(ผศ. ดร. กริสน์ ชัยมูล ) คณบดีบัณฑิตวิทยาลัย วัน เดือน ปี
ง
บทคัดย ่อ ภาษาไทย
ชื่อเรื่อง การประเมินแบบแผน และผลลัพธ์ทางคลินิก จากการใช้ยาต้านจุลชีพรักษา ผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา Acinetobacter baumannii ผู้วิจัย วันวิสาข์ ขนานแข็ง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. พีรยา ศรีผ่อง
ปริญญา เภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชา เภสัชกรรมคลินิก มหาวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ปีการศึกษา 2561
บทคัดย่อ
Acinetobacter baumannii เป็นสาเหตุการติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาที่ส าคัญ และพบ อัตราการเสียชีวิตได้สูง โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาพบผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการ ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii มากที่สุด แต่ยังไม่มีการศึกษาที่รวบรวมแบบแผนและผลลัพธ์จากการ รักษาด้วยยาต้านจุลชีพ การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์ เพื่อประเมินแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพ ผลลัพธ์ทางคลินิก และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต้านจุลชีพของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อ multidrug-resistant A. baumannii และ extensively drug-resistant A.
baumannii โดยเก็บข้อมูลย้อนหลังจากเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ผู้ป่วยที่มารับการรักษา ณ หอ ผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ตั้งแต่เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2559 - ธันวาคม พ.ศ. 2559 ผลลัพธ์ทางคลินิก คือ ดีขึ้น คงที่ หรือ แย่ลง ประเมินเมื่อรับยาต้านจุลชีพ 72 ชั่วโมง และ รักษาหาย หรือ ล้มเหลวจากการรักษา ประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ผลการศึกษา จากผู้ป่วยทั้งหมด 94 คน มีอาการดีขึ้นหลังรับยาต้านจุลชีพ 72 ชั่วโมง ร้อยละ 20.2 รักษาหาย ร้อย ละ 28.7 และ มีอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ร้อยละ 67.0 พบแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพตาม กลุ่มยาทั้งหมด 17 แบบแผน แบบแผนที่พบการใช้มากที่สุด คือ ใช้ colistin ฉีด ร่วมกับ ยากลุ่ม carbapenem ร้อยละ 33.0 แบบแผนที่พบผลลัพธ์ทา งคลินิกที่ดี คือ กา รใช้ยา 3 ชนิดที่มี
carbapenem ร่วมกับ fosfomycin ร่วมกับ tigecycline โดยพบผู้ป่วยรักษาหายทุกคน และไม่มี
ผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาล การใช้ยาต้านจุลชีพที่มี colistin ให้ผลลัพธ์ทางคลินิกไม่ต่างจากการใช้
ยาต้านจุลชีพที่ไม่มี colistin จากการทดสอบทางสถิติ และ การใช้ยาต้านจุลชีพร่วมกันหลายชนิดพบ การเสียชีวิตในโรงพยาบาลน้อยกว่าการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดเดียว (p = 0.049) พบอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยาต้านจุลชีพทั้งหมด 13 คน คิดเป็นร้อยละ 13.8 ส่วนใหญ่ คือ เกิดพิษต่อไตจาก colistin 11 คน จากผู้ใช้ colistin ฉีด 37 คน คิดเป็นร้อยละ 29.7 โดยสรุปแบบแผนที่พบการใช้
มากที่สุดในการรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลการติดเชื้อดื้อยา A. baumannii คือ การใช้
colistin ร่วมกับยากลุ่ม carbapenem แบบแผนที่พบผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี คือ การใช้ยา 3 ชนิดที่มี
จ carbapenem ร่วมกับ fosfomycin ร่วมกับ tigecycline ซึ่งควรท าการศึกษาแบบเก็บข้อมูลไป ข้างหน้าหรือการศึกษาเชิงทดลองต่อไป
ค าส าคัญ : ปอดอักเสบในโรงพยาบาล, การติดเชื้อดื้อยา A. baumannii, แบบแผนการใช้ยาต้านจุล ชีพ
ฉ
บทคัดย ่อ ภาษาอ ังก ฤษ
TITLE Assessment of Regimens and Clinical Outcomes of Antimicrobial Use in Hospital-Acquired Pneumonia Patients with Drug
Resistant Acinetobacter baumannii Infections AUTHOR Wanwisa Kanankaeng
ADVISORS Assistant Professor Peeraya Sriphong , Ph.D.
DEGREE Master of Pharmacy MAJOR Clinical Pharmacy UNIVERSITY Mahasarakham
University
YEAR 2018
ABSTRACT
Acinetobacter baumannii is an important cause of resistant bacterial infections with an attributable high mortality. Drug-resistant A. baumannii is the most common causative pathogen in hospital-acquired pneumonia at Maharat Nakhon Ratchasima hospital. However, the information on regimens and clinical outcomes of antimicrobial therapy are limited. The aim of this study was to assess the use of antimicrobial regimens, clinical outcomes and safety in hospital-acquired pneumonia with multidrug-resistant A. baumannii and extensively drug-resistant A. baumannii infections. This retrospective study collected data from electronic medical records of patients in the department of medicine at Maharat Nakhon Ratchasima hospital from July 2016 to December 2016. The clinical outcomes were assessed at 72 hours, including improved, stable and worse and at the end of antimicrobial therapy, including cure and failure. A total of 94 patients were included in the study. There were 20.2% had clinical improvement at 72 hours after treatment, 28.7% clinical cure at the end of therapy. In-hospital mortality rate was 67.0%. This study found 17 antimicrobial regimens. The most used antimicrobial regimen was a combination of colistin and carbapenems (33.0%). Among the 17 regimens, the triple combinations of carbapenem, fosfomycin and tigecycline showed good clinical outcomes, which 100.0% were clinical cure and in-hospital mortality rate was 0%. No significant difference could be identified between the colistin group and non-colistin group with the result of clinical outcomes. In-hospital mortality rate was significantly lower with
ช combination therapy compared with monotherapy (p = 0.049). Adverse drug reactions were found in 13 patients (13.8%), 11 patients (29.7%) developed nephrotoxicity of colistin injection. In conclusion, The most used antimicrobial regimen was a combination of colistin and carbapenem and the triple combinations of carbapenem, fosfomycin and tigecycline showed good clinical outcomes.
However, further prospective studies and experimental studies are needed to validate the result of this study.
Keyword : hospital-acquired pneumonia, drug-resistant A. baumannii, antimicrobial regimens
ซ
ก ิตติก ร ร มประ กา ศ
กิตติกรรมประกาศ
วิทยานิพนธ์ฉบับนี้ส าเร็จได้ด้วยความกรุณาเป็นอย่างสูงจากค าแนะน า ให้ค าปรึกษา ตรวจสอบแก้ไขข้อบกพร่อง ด้วยความเอาใจใส่อย่างดียิ่งจาก ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. พีรยา ศรีผ่อง อาจารย์ที่ปรึกษาวิทยานิพนธ์ ผู้วิจัยขอกราบขอบพระคุณอาจารย์เป็นอย่างสูงไว้ ณ ที่นี้
ขอขอบพระคุณ เภสัชกรจอมพล มีช านาญ เภสัชกรช านาญการ โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ที่ได้ให้ความช่วยเหลือด้านการใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูลผลเพาะเชื้อของโรงพยาบาล
ขอขอบพระคุณ เภสัชกรหญิงกนกวรรณ พรหมพันใจ เภสัชกรช านาญการ โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา เภสัชกรหญิงปวีณา คุปพิทยานันท์ เภสัชกรช านาญการ โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา และ เภสัชกรหญิงรังสิกานต์ นาคบุรินทร์ เภสัชกรปฏิบัติการ โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ที่ได้ช่วยในการตรวจสอบเครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย รวมถึงค าแนะน าที่เป็นประโยชน์ในการ วิจัย
ขอขอบพระคุณส าหรับความห่วงใยและก าลังใจจากครอบครัว รวมถึงเพื่อนร่วมรุ่นปริญญาโท และ เพื่อนร่วมงาน ที่เป็นแรงใจส าคัญที่ท าให้งานวิจัยส าเร็จลุล่วงไปได้
วันวิสาข์ ขนานแข็ง
ฌ
สารบัญ
หน้า บทคัดย่อภาษาไทย ... ง บทคัดย่อภาษาอังกฤษ... ฉ กิตติกรรมประกาศ... ซ สารบัญ... ฌ สารบัญตาราง ... ฏ สารบัญภาพประกอบ...ฐ
บทที่ 1 บทน า ... 1
1.1 ความส าคัญและที่มาของปัญหา... 1
1.2 วัตถุประสงค์ของการวิจัย ... 4
1.3 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากงานวิจัย ... 5
1.4 ขอบเขตการวิจัย (Scope) ... 5
1.5 กรอบแนวคิด... 6
1.6 นิยามศัพท์เฉพาะของงานวิจัย... 7
บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง...10
2.1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับเชื้อ A. baumannii และกลไกการดื้อยา ...10
2.2 นโยบายการจัดการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและแนวทางการควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยา .14 2.3 โครงการสนับสนุนและส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล (Antimicrobial Stewardship Program) ...22
2.4 ค าจัดกัดความ การวินิจฉัยโรค และแนวทางการรักษาปอดอักเสบในโรงพยาบาล ...24
2.5 ยาต้านจุลชีพที่แนะน าให้ใช้ในการรักษา Multidrug-resistant A. baumannii และExtensively drug-resistant A. baumannii และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่พบ ...27
ญ 2.6 งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาแบบแผนและประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในการ
ติดเชื้อ A. baumannii ...33
บทที่ 3 วิธีด าเนินการวิจัย...40
3.1 รูปแบบการวิจัย (Research Design) ...40
3.2 ขอบเขตการวิจัย (Scope) ...40
3.3 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ...40
3.4 เกณฑ์การคัดผู้ป่วยเข้าร่วมงานวิจัย ...41
3.5 การค านวณขนาดตัวอย่าง ...41
3.6 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ...42
3.7 การประเมินและทดสอบเครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ...45
3.8 วิธีการด าเนินงานวิจัย...46
3.9 การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ...48
บทที่ 4 ผลการวิจัย ...50
4.1 ลักษณะทั่วไปและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยและความไวของเชื้อ A. baumannii ต่อยา ต้านจุลชีพ ...50
4.2 ปัจจัยที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ทางคลินิก แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพและผลลัพธ์ทางคลินิก และ อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล...55
4.3 อาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ...72
บทที่ 5 สรุปผล อภิปรายผล และข้อเสนอแนะ ...75
5.1 สรุปผลการวิจัย...75
5.2 อภิปรายผลการวิจัย...77
5.3 ข้อจ ากัดในงานวิจัย...84
5.4 ข้อเสนอแนะของงานวิจัย ...84
บรรณานุกรม ...84
ภาคผนวก...91
ฎ ภาคผนวก ก แบบบันทึกข้อมูล ...92 ภาคผนวก ข ขนาดยาต้านจุลชีพในงานวิจัย ... 110 ภาคผนวก ค ความเหมาะสมของขนาดยาต้านจุลชีพตามการท างานของไต ประเมินวันแรกที่
ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ (ประเมินรวมทุกแบบแผน) ... 112 ภาคผนวก ง แบบแผนยาต้านจุลชีพแบ่งตามชนิดยา ... 114 ภาคผนวก จ จ านวนยาต้านจุลชีพที่ใช้ในแบบแผนกับผลลัพธ์ทางคลินิกและอัตราการเสียชีวิตใน
โรงพยาบาล ... 123 ภาคผนวก ฉ ความสัมพันธ์ของอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดเดียว
และ ยาต้านจุลชีพร่วมกันหลายชนิด... 125 ประวัติผู้เขียน ... 127
ฏ
สารบัญตาราง
หน้า ตารางที่ 1 ลักษณะทั่วไปและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ...51 ตารางที่ 2 ความไวของเชื้อ A. baumannii ต่อยาต้านจุลชีพ ...55 ตารางที่ 3 ลักษณะทั่วไปและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยจ าแนกตามผลผลลัพธ์ทางคลินิกเมื่อได้รับ การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ 72 ชั่วโมง ...56 ตารางที่ 4 ลักษณะทั่วไปและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยจ าแนกตามผลผลลัพธ์ทางคลินิกเมื่อสิ้นสุด การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ...57 ตารางที่ 5 แบบแผนยาต้านจุลชีพ และลักษณะทั่วไปและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยจ าแนกตาม แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพตามกลุ่มยา...59 ตารางที่ 6 แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพแบ่งตามกลุ่มยาและผลลัพธ์ทางคลินิกเมื่อได้รับการรักษา ด้วยยาต้านจุลชีพ 72 ชั่วโมง...62 ตารางที่ 7 แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพแบ่งตามกลุ่มยาและผลลัพธ์ทางคลินิกเมื่อสิ้นสุดการรักษา ด้วยยาต้านจุลชีพ...64 ตารางที่ 8 แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพแบ่งตามกลุ่มยาและอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล...65 ตารางที่ 9 แบบแผนยาต้านจุลชีพที่พบการเปลี่ยนแปลงจากแบบแผนแรกมาใช้แบบแผนที่ 2...67 ตารางที่ 10 ความสัมพันธ์ของแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพที่มี colistin และไม่มี colistin กับ ผลลัพธ์ทางคลินิก และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ...69 ตารางที่ 11 ความสัมพันธ์ของแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดเดียว และยาต้านจุลชีพร่วมกันหลาย ชนิดกับผลลัพธ์ทางคลินิก และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล...71 ตารางที่ 12 อาการไม่พึงประสงค์ที่พบจากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และการเกิดพิษต่อไตจากการ ใช้ colistin โดยใช้เกณฑ์ RIFLE classification ...72 ตารางที่ 13 ความสัมพันธ์ของอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่มี colistin และ ไม่มี colistin...73
ฐ
สารบัญภาพประกอบ
หน้า ภาพประกอบที่ 1 ตัวแปรของการวิจัย ... 6
1
บทที่ 1 บทน า
1.1 ความส าคัญและที่มาของปัญหา
เชื้อ Acinetobacter baumannii จัดอยู่ในจีนัส Acinetobacter เป็นแบคทีเรียแกรมลบ มีรูปร่างกลมท่อน (coccobacilli) มีการเจริญเติบโตแบบอาศัยออกซิเจน ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้
ให้ผลลบจากการทดสอบ oxidase ให้ผลบวกจากการทดสอบ catalase ไม่สามารถหมักน้ าตาล (non-fermentation) และไม่สร้างสปอร์ ผลการศึกษาพบว่าสามารถเพาะเชื้อ A. baumannii ได้
จากอ่างล้างมือ พื้นห้องและเตียงผู้ป่วย ซึ่งเชื้อสามารถคงทนอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้เป็นเวลานานเฉลี่ยถึง 13 วัน ท าให้ A. baumannii สามารถก่อโรคได้ในหลายระบบ เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ ปอด ช่อง ท้อง เยื่อหุ้มสมอง แผลผ่าตัด และเยื่อบุหัวใจชั้นใน พบว่าเชื้อมีการดื้อยาต้านจุลชีพเพิ่มมากขึ้น และ เป็นปัญหาส าคัญทางสาธารณสุขทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย (Peleg et al., 2008; ระพี ธรรมมีภักดิ์
และคณะ, 2558)
รายงานขององค์กร Center for Disease Control and Prevention (CDC) พบว่าการติด เชื้อ A. baumannii เป็นสาเหตุการเสียชีวิต ร้อยละ 43.4 ในผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต (Wisplinghoff et al.,2005) ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบการติดเชื้อ A. baumannii เป็นหนึ่งในสิบ เชื้อที่พบบ่อยในการติดเชื้อในโรงพยาบาล ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1988 และพบอัตราการดื้อต่อยา carbapenem เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 9.0 เป็นร้อยละ 40.0 ในช่วงปี ค.ศ. 1995 – 2004 (Carey et al., 2006) ในประเทศ แถบเอเชียพบแนวโน้มการดื้อยาเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเช่นกัน ในประเทศไต้หวันพบเชื้อดื้อต่อย า imipenem เพิ่มจากร้อยละ 3.4 เป็นร้อยละ 58.7 ในช่วงปี ค.ศ. 2002 –2010 (Kuo et al., 2012) ส าหรับในประเทศไทย ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา พบอุบัติการณ์การติดเชื้อ A. baumannii ในโรงพยาบาล เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 2.0 – 4.0 เป็นร้อยละ 10.0 – 30.0 โดยพบมากในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก และการ ติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นปอดอักเสบ (Saelao and Utiswannakul, 2008)แนวโน้มการดื้อต่อยาของ A. baumannii จากรายงานของ ศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
กระทรวงสาธารณสุขประ เทศไทย (National Anti-microbial Resistant Surveillance Center Thailand; NARST) แสดงให้เห็นการดื้อต่อยาที่เพิ่มมากขึ้น ความไวของเชื้อ A. baumannii ต่อยากลุ่ม carbapenems ลดลงเรื่อยๆ โดยในปี ค.ศ. 2000 – 2010 ความไวของเชื้อ A .baumanni ต่อยา imipenem ลดลงจาก ร้อยละ 80.0 เป็น ร้อยละ 42.9 และในปี ค.ศ. 2015 พบความไวต่อ
2 imipenem เพียงร้อยละ 28.6 ซึ่งถือว่ามีความไวต่ า มาก (National antimicrobial resistance surveillance center of thailand, 2015) โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาเอง มีการศึกษาการดื้อ ยากลุ่ม carbapenems ของแบคทีเรียแกรมลบที่ดื้อยาหลายขนาน ปี ค.ศ. 2008 เชื้อที่พบมากที่สุด คือเชื้อ A. baumannii และพบเป็นอันดับหนึ่งในการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจชนิดที่เป็นการติด เชื้อในโรงพยาบาล และแนวโน้มดื้อต่อยากลุ่ม carbapenems ของเชื้อ A. baumannii สูงขึ้นอย่าง มาก ปี ค.ศ. 2003 – 2007 พบเชื้อดื้อต่อ imipenem/cilastatin และ meropenem เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 77.0 และ 78.0 เป็นร้อยละ 92.0 และ 92.0 ตามล าดับ (จารุกรณ์ วิศาลสวัสดิ์, 2551)
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ A. baumannii มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง (ร้อยละ 30.0 – 54.7) (Lee et al., 2013; Sirijatuphat and Thamlikitkul, 2014; Kim et al., 2016) จากการที่เชื้อดื้อยาหลาย ขนานได้ด้วยหลายกลไก ประกอบด้วย การสร้างเอนไซม์ท าลายยาต้านจุลชีพ การลดการน ายาเข้า เซลล์ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเป้าหมายในการจับของยา และกลไกการขับยาออกนอกเซลล์
รวมถึงเชื้อ A. baumannii มีปัจจัยความรุนแรงในการท าให้เกิดโรค (Virulence factors) เช่น outer membrane vesicles (OMVs) เป็นถุงที่เชื้อสร้างจากเยื่อหุ้มเซลล์ โดยข้างในบรรจุสารที่
เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยในการท าให้เกิดโรค หรือ Outer membrane protein A (OmpA) ที่สามารถ ท าลายเซลล์บริเวณทางเดินหายใจในระหว่างการติดเชื้อ เป็นต้น (ระพี ธรรมมีภักดิ์ และคณะ, 2558)
มีการศึกษาประเมินผลกระทบของการติดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพต่อสุขภาพและความสูญเสีย ทางเศรษฐกิจของประเทศไทย โดยใช้ข้อมูลของผู้ป่วยที่รับการรักษาในโรงพยาบาลทุกระดับ และ ข้อมูลการติดเชื้อจากโรงพยาบาล 23 แห่ง (ภาณุมาศ ภูมาศ และคณะ, 2555) พบว่ามีการติดเชื้อ แบคทีเรียดื้อยาที่ส าคัญ 5 ชนิด คือ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobactor baumannii, Pseudomonas aeruginosa และ methicillin-resistant Staphylococcus aureus พบ จ านวนผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและเสียชีวิตจากเชื้อ A. baumannii มากที่สุด และปอด อักเสบเป็นต าแหน่งการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อยที่สุด (Danchaivijitr et al. 2007;
ภาณุมาศ ภูมาศ และคณะ, 2555) และมีการศึกษาปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิทั่ว ทุกภูมิภาคในไทย (Werarak et al., 2012) พบว่าเชื้อ A. baumannii เป็นสาเหตุการติดเชื้อที่พบ มากที่สุดเช่นกัน โดยพบร้อยละ 30.4 ส าหรับแนวทางการรักษาในเบื้องต้นแพทย์จะให้การรักษาแบบ ครอบคลุมเชื้อเบื้องต้น (empirical therapy) ในผู้ป่วยที่สงสัยโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อใน โรงพยาบาลโดยจะพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยา ชนิดเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาล และ ผลทดสอบความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพชนิดต่างๆ จากระบบเฝ้าระวังของโรงพยาบาลที่ใกล้เคียง กับปัจจุบันมากที่สุด (ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์ และคณะ, 2554)
มียาต้านจุลชีพหลายชนิดที่น ามาใช้ในการรักษาการติดเชื้อ A. baumannii ที่ดื้อยา เช่น colistin, sulbactam (ในรูปแบบของยา Ampicillin/sulbactam หรือ cefoperazone/sulbactam),
3 tigecyclin, rifampicin และ carbapenems (imipenem, meropenem) รวมถึงการให้ยาต้านจุลชีพ ร่วมกันหลายชนิด (Peleg et al., 2008; Viehman et al., 2014) แต่อย่างไรก็ตามผลการศึกษายังมี
ความขัดแย้งในประสิทธิผลของการเลือกใช้ต้านจุลชีพร่วมกัน (Koomanachai et al., 2007; Batirel et al., 2014; Kalin et al. 2014; Tuon et al., 2015; Yilmaz et al. 2015) การรักษาด้วยยา colistin มีทั้งที่พบว่าการให้ร่วมกับยาต้านจุลชีพอื่น ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าหรือให้ผลการรักษาไม่
แตกต่างกัน หรือการศึกษาที่พบความไวของเชื้อต่อ colistin ในทุกตัวอย่างส่งตรวจกลับพบ ผลการรักษาที่ดีขึ้นมากกว่าในการใช้ sulbactam ร่วมกับ carbapenems (ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์
และคณะ, 2554) ผลการศึกษาที่แตกต่างกันอาจมีสาเหตุมาจาก คุณภาพของวิธีการวิจัยหรือรูปแบบ การดื้อยาที่แตกต่างกันของเชื้อ A. baumannii ท าให้ผลการศึกษาอาจจะไม่สา มารถน าไป ประยุกต์ใช้กับโรงพยาบาลอื่นๆ ได้ (Tuon et al., 2015)
ปัจจุบันประเทศไทยยังมีการศึกษาเกี่ยวกับแบบแผนการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในผู้ป่วย
ปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อ A. baumannii จ านวนน้อย การศึกษาส่วนใหญ่เป็น เชิงกลไกการดื้อยาทางโมเลกุลหรือเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ การศึกษา
แบบแผนการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพพบเพียง 1 การศึกษาในผู้ป่วย 70 รายที่ติดเชื้อ Multidrug- resistant A. baumannii (MDR A. baumannii) ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ซึ่งไม่ได้มีการประเมิน ผลลัพธ์ทางคลินิกเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และอัตราการเสียชีวิต (ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์
และคณะ, 2554) รวมถึงยังไม่พบการศึกษาที่ศึกษาในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Extensively drug-resistant A. baumannii (XDR A. baumannii) หรือการศึกษาในต่างประเทศส่วนใหญ่จะเป็นการเปรียบเทียบ ประสิทธิผลของยาต้านจุลชีพที่ต้องการศึกษา หรือเป็นแนวทางแนะน ายาต้านจุลชีพที่ใช้ในการรักษา A. baumannii ที่ดื้อยาแต่ไม่พบการศึกษาที่รวบรวมแบบแผนการใช้ยาที่มีทั้งหมด จึงควรมีการศึกษา ที่รวบรวมแบบแผนและผลลัพธ์ทางคลินิกจากการใช้ยาต้านจุลชีพรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii เพื่อน ามาก าหนดเป็นแบบแผนการรักษาที่เป็นมาตรฐาน และเหมาะสมกับผู้ป่วย
จากเหตุผลดังกล่า วมาแล้ว คือ A. baumannii เป็น 1 ใน 5 ของสาเหตุการติดเชื้อ แบคทีเรียที่ดื้อยาที่ส าคัญและพบผู้ป่วยเสียชีวิตจากการติดเชื้อดื้อยา A. baumannii มากที่สุด และ ปอดอักเสบเป็นต าแหน่งการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อยที่สุด แต่ผลการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ แบบแผนที่ต่างกันในผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ A. baumannii ให้ผลการศึกษาที่
ขัดแย้งกัน การศึกษาที่รวบรวมแบบแผนการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในประเทศไทยมีเพียง 1 การศึกษา รวมถึงแผนยุทธศาสตร์การจัดการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพประเทศไทย พ.ศ. 2560-2564 (กระทรวงสาธารณสุข และกระทรวงเกษตรและสหกรณ์, 2559) ได้ก าหนดให้ A. baumannii เป็น 1 ใน เชื้อแบคทีเรีย 5 ชนิด ที่ต้องมีการป่วยจากเชื้อดื้อยาลดลงร้อยละ 50.0 ในปี พ.ศ. 2564 และ
4 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาเองพบผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลการติดเชื้อ A. baumannii มากที่สุด แต่ยังไม่มีการศึกษาที่รวบรวมแบบแผนและผลลัพธ์จากการรักษา จึงจ าเป็นที่จะต้องมี
การศึกษาแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพและผลลัพธ์ทางคลินิกที่พบ ในการรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii เพื่อเป็นข้อมูลในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วยต่อไป โดยวัตถุประสงค์ของการศึกษา คือ เพื่อประเมินแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพ ผลลัพธ์
ทางคลินิกในการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล รวมถึงอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยา ของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii.
1.2 วัตถุประสงค์ของการวิจัย
1.2.1 วัตถุประสงค์ทั่วไป
เพื่อประเมินแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพ และผลลัพธ์ทางคลินิกในการรักษาด้วยยา ต้านจุลชีพ ของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii.
1.2.2 วัตถุประสงค์เฉพาะ
1.2.2.1 เพื่อศึกษาแบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii และความไวของเชื้อต่อยา
1.2.2.2 เพื่อศึกษาผลลัพธ์ทางคลินิก และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล จากการ รักษาด้วยยา ต้านจุลชีพในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A.
baumannii โดยครอบคลุม ดังนี้
1) ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ต้านจุลชีพร่วมกันหลา ยชนิดที่มี colistin เปรียบเทียบกับ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ไม่มียา colistin
2) ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดเดียว เปรียบเทียบกับ ผู้ป่วยที่ได้รับ การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพร่วมกันหลายชนิด
3) เพื่อประเมินความสัมพันธ์ของปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางคลินิก และอัตรา การเสียชีวิตในโรงพยาบาล
1.2.2.3 เพื่อศึกษาอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ต้าน จุลชีพร่วมกันหลายชนิดที่มี colistin เปรียบเทียบกับ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่
ไม่มียา colistin และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดเดียว เปรียบเทียบกับ การได้รับยา ต้านจุลชีพร่วมกันหลายชนิด
5 1.3 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากงานวิจัย
1.3.1 ผู้วิจัยคาดว่าจะได้ข้อมูลการใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii ที่เป็นข้อมูลเฉพาะของโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานและแนวทางในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม
1.3.2 เป็นข้อมูลเพื่อใช้เป็นแนวทางประกอบในการจัดการปัญหาเชื้อดื้อยาและแนวทาง ประเมินการใช้ยาต้านจุลชีพของโรงพยาบาลต่อไป
1.3.3 เป็นข้อมูลเพื่อใช้ส าหรับการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าหรือการศึกษาแบบสุ่มและ มีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) ในแบบแผนที่ให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีต่อไป
1.4 ขอบเขตการวิจัย (Scope)
การศึกษาครั้งนี้ท าการศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง เป็นระยะเวลา 6 เดือน ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 – 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559 ในผู้ป่วยปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii ณ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
6 1.5 กรอบแนวคิด
ตัวแปรต้น ตัวแปรตาม
ผู้ป่วยปอดอักเสบใน
โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A.
baumannii ที่ได้รับการรักษา ด้วยยาต้านจุลชีพ
- แบบแผนการใช้ยาต้านจุลชีพ - ความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ
- ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางคลินิก และอัตราการ เสียชีวิตในโรงพยาบาล
- ผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละแบบแผนยาต้านจุล ชีพ ได้แก่
- ประเมินเมื่อได้รับยาต้านจุลชีพ 72 ชั่วโมง - ร้อยละของผู้ป่วยที่อาการดีขึ้น - ร้อยละของผู้ป่วยที่อาการคงที่
- ร้อยละของผู้ป่วยที่อาการแย่ลง - ประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ - ร้อยละของผู้ป่วยที่รักษาหาย - ร้อยละของผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการ
รักษา
- อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล - อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่พบ
ภาพประกอบที่ 1 ตัวแปรของการวิจัย
7 1.6 นิยามศัพท์เฉพาะของงานวิจัย
1.6.1 โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล หมายถึง ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital- acquired pneumonia, HAP) และปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหา ยใจ (ventilator- associated pneumonia, VAP) โดย
1.6.1.1 ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital-acquired pneumonia, HAP) หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหลังจากรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป
1.6.1.2 ปอดอัก เสบที่เกี่ยวข้องกับ เครื่องช่ วยห า ยใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) หมายถึงปอดอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดท่อช่วยหายใจไม่ว่าจะต่อกับเครื่องช่วยหายใจหรือไม่ก็ตาม
1.6.2 เชื้อดื้อยา A. baumannii ห มา ยถึง เชื้อ A. baumannii ดื้อยาหลา ยขนา น (Multidrug-resistant A. baumannii, MDR A. baumannii) และ เชื้อ A. baumannii ดื้อยาชนิด รุนแรง (Extensively drug-resistant A. baumannii, XDR A. baumannii)
1.6.3 Multidrug-resistant A. baumannii หมายถึง A. baumannii ที่ไวต่อยา colistin และดื้อต่อยาต้านจุลชีพอย่างน้อย 3 กลุ่ม (ตามเกณฑ์การรายงานของห้องตรวจปฏิบัติกา ร โรงพยา บา ลมหา ราชนครรา ชสีมา อ้างอิงเกณฑ์ จา ก Centers for Disease Control and Prevention, CDC; 2012)
1.6.4 Extensively drug-resistant A. baumannii หมายถึง A. baumannii ที่ดื้อต่อยา ต้านจุลชีพเกือบทุกชนิดที่มีใช้ในโรงพยาบาล แต่ยังไวต่อยา colistin และในงานวิจัยนี้รวมถึงเชื้อ Pandrug-resistant A. baumannii (PDR-AB) เนื่องจากกา รรา ยงานผลห้องตรวจปฏิบัติกา ร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาไม่ได้มีการตรวจความไวของเชื้อ A. baumannii ต่อ colistin ใน เสมหะที่ส่งตรวจทุกตัวอย่าง (ตามเกณฑ์การรายงานของห้องตรวจปฏิบัติการโรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา อ้างอิงเกณฑ์จาก CDC; 2012)
1.6.5 ผลลัพธ์ทางคลินิก หมายถึง ผลการรักษาภาวะติดเชื้อที่แสดงถึงการตอบสนองทาง คลินิก โดยการประเมินการตอบสนองทางคลินิกจะประเมินหลังได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ อย่างต่อเนื่องมาแล้ว 3 วัน (72 ชั่วโมง) โดยประเมินเป็น อาการดีขึ้น คงที่ หรือแย่ลง และเมื่อสิ้นสุด การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพโดยประเมินเป็น รักษาหายหรือล้มเหลวจากการรักษา (หากไม่มีข้อมูล อาการทางคลินิกที่ต้องการประเมิน ณ วันที่ 3 จะใช้ข้อมูลวันที่ 4 หรือ 5 และเมื่อสิ้นสุดการรักษา ด้วยยาต้านจุลชีพจะใช้ข้อมูลของวันที่ใกล้เคียงกับวันสุดท้ายที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ) โดยประเมินอาการทางคลินิกจาก 4 ข้อต่อไปนี้ คือ
8 1. อาการหอบเหนื่อย โดยดูจาก respiratory rate (RR) อยู่ในช่วง 12-20 ครั้งต่อนาที
2. ผลตรวจร่างกายพบอุณหภูมิเมื่อวัดทางรักแร้อยู่ในช่วง 36-37.5 องศาเซลเซียส 3. จ านวนเม็ดเลือดขาวอยู่ในช่วง 4,000 – 12,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 4. ผลตรวจเอกซเรย์ทรวงอกจากบันทึก progress note ของแพทย์ หรือผลเพาะเชื้อ ผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้น หมายถึง ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษา ที่ดีขึ้น ประกอบด้วย อาการทางคลินิกอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อที่ดีขึ้น ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพมาแล้ว 72 ชั่วโมงเปรียบเทียบกับวันแรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ
ผลลัพธ์ทางคลินิกคงที่ หมายถึง ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษาคงที่ ประกอบด้วย อาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อเท่าเดิม หรือดีขึ้นเพียง 1 ใน 4 ข้อ ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพมาแล้ว 72 ชั่วโมงเปรียบเทียบกับวันแรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ
ผลลัพธ์ทางคลินิกแย่ลง หมายถึง ผู้ป่วยมีกา รตอบสนองต่อการรักษา ที่แย่ลง ประกอบด้วย อาการทางคลินิกอย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อที่แย่ลง ประเมินเมื่อได้รับการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพมาแล้ว 72 ชั่วโมงเปรียบเทียบกับวันแรกที่ได้รับยาต้านจุลชีพ
รักษาหาย หมายถึง อาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อ อยู่ในภาวะปกติ หากไม่มีผลตรวจ เอกซเรย์ทรวงอก หรือผลเพาะเชื้อ จะประเมินจาก 3 ข้อแรก โดยประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยา ต้านจุลชีพ หรือผู้ป่วยรักษาตัวหายสามารถจ าหน่ายกลับบ้านได้
ล้มเหลวจากการรักษา หมายถึง มีอาการทางคลินิกทั้ง 4 ข้อยังคงอยู่อย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อโดยประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ หรือเปลี่ยนแบบแผนการรักษาด้วยยาต้านจุล ชีพในการรักษาปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ A. baumannii หรือ ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังได้รับยา ต้านจุลชีพครบ 72 ชั่วโมง
1.6.6 อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา หมายถึง การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการ รักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ที่บันทึกไว้ในเวชระเบียน รวมถึงการเกิดพิษต่อไต
1.6.7 การเกิดพิษต่อไต หมายถึง การท างานของไตลดลงจากการใช้ยาต้านจุลชีพ ตาม เกณ ฑ์ ข อง Risk, injury, failure, loss of kidney function, and end-stage kidney disease (RIFLE) classification
1.6.8 อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล หมายถึง อัตราการตายของผู้ป่วยปอดอักเสบใน โรงพยาบาลที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii ที่ผ่านเกณฑ์การคัดเข้างานวิจัยและเสียชีวิตภายใน โรงพยาบาล
1.6.9 Colonization หมายถึง ภาวะที่มีเชื้อโรคในร่างกายโดยไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง และ ไม่ต้องให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ
9 1.6.10 คะแนน APACHE II หมายถึง เครื่องมือประเมินความรุนแรงของอาการป่วยและมี
ความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต มีคะแนน 0-71 คะแนน โดยคะแนน 0-4 มีอัตราการ เสียชีวิต ร้อยละ 4, คะแนน 5-9 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 8, คะแนน 10-14 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 15, คะแนน 15-19 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 25, คะแนน 20-24 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อย ละ 40, คะแนน 25-29 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 55, คะแนน 30-34 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 75, คะแนน >34 มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 85 ในงานวิจัยนี้จะประเมินคะแนนการพูดของผู้ป่วยใส่
ท่อช่วยหายใจ ในมาตรวัดกลาสโกวโคม่า (Glasgow Coma Scale) เท่ากับ 1
1.6.11 ความเหมาะสมของขนาดยาต้านจุลชีพ หมายถึง ขนาดยาต้านจุลชีพเหมาะสมกับ การท างานของไตโดยประเมินวันแรกที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพและนับจ านวนครั้งความ เหมาะสมจากการสั่งใช้ยาแต่ละชนิด
10
บทที่ 2
เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง
การทบทวนวรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง เรียงล าดับหัวข้อดังต่อไปนี้
2.1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับเชื้อ A. baumannii และกลไกการดื้อยา
2.2 นโยบายการจัดการเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพและแนวทางป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย ดื้อยา ในโรงพยาบาล
2.3 โครงการสนับสนุนและส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล (Antimicrobial stewardship program)
2.4 ค าจัดกัดความ การวินิจฉัยโรค และแนวทางการรักษาปอดอักเสบในโรงพยาบาล 2.5 ยาต้านจุลชีพที่แนะน าให้ใช้ในการรักษา Multidrug-resistant A. baumannii และ Extensively drug-resistant A. baumannii และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่พบ
2.6 งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาแบบแผนและประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาต้าน จุลชีพในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยา A. baumannii
2.1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับเชื้อ A. baumannii และกลไกการดื้อยา
ระพี ธรรมมีภักดิ์ และคณะ (ระพี ธรรมมีภักดิ์ และคณะ, 2558) ได้ทบทวนระบาดวิทยา กลไกการดื้อยา และปัจจัยความรุนแรงในการท าให้เกิดโรคของเชื้อ A. baumannii ไว้ดังนี้
เชื้อแบคทีเรีย A. baumannii ถูกค้นพบครั้งแรกในปี ค.ศ. 1911 โดยนักวิทยาศาสตร์ที่
ชื่อว่า Beijerink ซึ่งแยกเชื้อได้จากตัวอย่างดิน จัดอยู่ในจีนัส Acinetobacter เป็นแบคทีเรียแกรมลบ มีรูปร่างกลมท่อน (coccobacili) มีการเจริญเติบโตแบบอาศัยออกซิเจน ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้
(non-motile)ให้ผลลบจากการทดสอบ oxidase ให้ผลบวกจากการทดสอบ catalase ไม่สามารถ หมักน้ าตาล (non-fermentation) และไม่พบการสร้างสปอร์ ซึ่งแบคทีเรียในจีนัสนี้มีอยู่ด้วยกัน หลายสปีชีส์ ส่วนที่พบได้บ่อยที่สุดจากการแยกเชื้อในสิ่งส่งตรวจคือ A. baumannii รองลงมาคือ A.
lwoffii, A. haemolyticus แล ะ A. johnsonii ใน ปี ค.ศ . 1970 มีก า รระ บ า ดข อ งเชื้ อ A.
baumannii แต่รักษาการติดเชื้อสามารถท าได้ง่าย หลังจากนั้นมีการใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษา อย่างแพร่หลายและมีการใช้อย่างไม่สมเหตุสมผล เป็นผลให้ในช่วงปี ค.ศ. 1980 - 1990 พบการ ระบาดของเชื้อที่มีการดื้อต่อยาต้านจุลชีพหลายชนิด MDR A. baumannii ในแถบยุโรปและมีการ
