第二章 文獻查證
第四節 全髖關節置換術病患的健康相關生活品質
關節炎是最常造成中老年人種失能(disability )的慢性疾病，病人最主要的健 康問題是關節疼痛和身體功能障礙，進而影響整體健康與造成健康相關生活品質 滿意度低(Badura-Brzoza et al., 2008)。當病人在保守療法的處置後仍舊疼痛難當、
關節變形、嚴重影響日常生活活動時，施行全髖關節置換是好的選擇(Räsänen et al., 2007)。早年醫療評值全髖關節置換的成效，通常是疾病的罹病率(morbidity rates )、死亡率(mortality rates)、手術技能、方式及合併症、以及人工關節置入物 的設計及使用年限等(Nilsdotter & Isaksson, 2010; Vissers et al., 2011)。近年來手術 程序與醫療照護進步快速使病人壽命延長，加上疾病型態轉為慢性病，上述的指 標已經難以闡述或反映醫療照護的成效與努力成果，加上醫療漸趨向以病人為中 心照顧方式，病人主觀的感受日益受重視，因此個人對整體生活的主觀感受也成 為醫療成效的重要指標，因為此較能代表個人對生活品質的全貌或義涵(Montin et al., 2009)。然而個人對整體生活的主觀感受，影響層面與因素太過複雜，難以 直接反映醫療照護的成果，取而代之的是與健康相關的成效較能整體與真實反映 病人照護的結果。且評估病人的健康相關的生活品質(health-related quality of life,
HRQOL)能做為決定照護資源使用的優先次序，也使治療疾病的效果不同，因此
HRQOL已成為醫療照護需要評估的重要項目之一(Montin et al., 2009)。但因生活
品質是個人主觀經驗的感受，也因時代的變遷、不同族群、與文化或不同目的，
對生活品質所做的定義也有差異。因此，研究生活品質前，需要對研究對象的生 活品質做合宜界定。
一、 生活品質的相關概念與定義
學者常將生活品質分為一般生活品質及與健康相關的生活品質。有學者認為 生活品質就是指個體對生活中自認為重要部分的滿意程度。如，在生理及心理上 的安寧狀態、與他人有良好互動關係、能參與社交活動，且個人能成長並實踐理 想，是由個人主觀感受來評定。也有學者認為生活品質涵蓋有主觀與客觀的指標，
其構面應涵括生理、心理、靈性、社會及環境。主觀指的是自覺生活幸福安寧狀 態，也可說是生活的滿意度。客觀的指標是指個人的社會地位、健康功能、財務 狀況與居住環境等。與健康相關的生活品質強調因為疾病、意外與治療導致個體 身體功能改變，進而影響心理、社會層面健康相關的生活品質，能由主觀感受或 客觀測量來評量(胡、戴、陳、陳，2003) 。
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)對生活品質定義為「指個人 在所生活的文化價值體系中，對於自己生活的目標、期望、標準、關係等方面的 感受程度。此範圍包括個人身體健康、心理狀態、獨立生活程度、社會關係、個 人信念、與環境互動等(楊、王、吳、郭、蘇，2007) 。
綜合以上述文獻對生活品質之概念為多層面且複雜的，生活品質包含個人對 自己的身體、心理、社會及等多方面的生活主觀感受與滿足感程度。
二、 髖關節置換術病患的生活品質
Walker (2010)關節炎患者的生活品質應包括身體功能、社交活動、角色功能、
情緒、與疼痛五個層面的整體表現。研究也指出髖關節置換術能有效的改善病人 的生活品質，但有些因素會影響病人的生活品質包括性別、宗教信仰、職業、經 濟狀況、罹病關節數、共病症(Vissers et al., 2011)，而病人的年齡與心理狀態 (mental status)會影響術後執行日常活動的功能也是影響生活品質的重要因素 (Badura-Brzoza et al., 2008)。
身體功能的限制直接關係到THR術後病人生活品質的降低，術後身體功能 恢復程度越高失能或憂鬱的風險就降低(Badura-Brzoza et al., 2008)。Vissers et al.
(2011)以文獻回顧與綜合分析的研究方法，蒐集初次行THA的骨關節炎患者，
採前、後測前瞻性的研究設計共31篇文獻進行分析結果，不管術前在病人自覺 生理功能、執行活動的能力、及實際的日常活動三方面情況如何(50~70%)，在術 後6至8個月大致已經恢復到80%左右。另發現接受全髖關節置換術有年輕化的 趨勢，年輕病人對術後身體功能恢復的結果有較高的期望，這也會影響生活品質。
然而，患者在手術後六週時疼痛程度已較手術前減輕，手術後三個月疼痛、走路 與彎身能力均較手術前顯著進步，追蹤至六個月時移動、走路和彎身、疼痛手術 前進步。學者Montin, Leino-Kilpi, Suominen, and Lepistö (2008)經系統性文獻查證 發現：追蹤THA病人術後半年、一年、二年的健康相關生活品質有顯著改善，
甚至7年後也能保持一定的健康相關生活品質，但似乎一年後略有下降，其改變 的原因大多是身體疼痛和身體功能減低，其他如睡眠和休息、情感行為、社交及 娛樂和消遣，這都與髖關節的功能有相關。
共病症是影響全髖關節病人長期生活品質的重要因素。學者Nilsdotter &
Isaksson(2010)以未選定世代(unselected cohort)的研究設計，對女性骨關節炎行單 側THR病人(n=170/151)(完成追蹤率89﹪)和社區女性年齡、相關生活品質經驗 相近者為對照組(n=74/65)(完成追蹤率88﹪)，追蹤七年發現術後1年的生活品質 最好，第7年社區婦女的生活品質較THR術後好，其差異達統計上顯著。THR 組行走時較需要輔助器(46﹪:8﹪，p <0.001)且疼痛部位較廣泛(68﹪:53﹪，p <.05)。
因此，在7年的追蹤下THR病人的健康相關生活品質較一般社區同性別、年齡 者差，這可說明骨關節炎與共病症是普遍持續進展，且明顯影響病人的生活品 質。
三、 髖關節置換術病患健康相關生活品質的測量工具
生活品質(quality of life, QOL)工具被廣泛用來衡量的疼痛症狀、疾病的影響 以及身體功能、心理健康和社會功能。使用的工具須經過嚴格的驗證過程，並表 現出良好的屬性測量以確認其有效性，下肢關節炎影響特定層面的生活品質範圍，
因此需要對此特定有效的工具來測量。Montin et al. (2008)經系統文獻查證指出，
針對THA患者的療效有14個研究其中測量生活品質的研究工具有一般性及專門 性二大類。在一般性生活品質測量工具常用有：諾丁漢健康狀況(Nottingham Health Profile, NHP)、短版SF36、簡明版SF12、疾病衝擊檔案(Sickness Impact Profile, SIP)和疼痛視覺量表(Visual Analog Scale, VAS)，而針對髖關節的測量工
具常用有：Harris髖關節功能量表(Harris Hip Score, HHS)、西安大略和麥克馬斯 特大學骨關節炎指數(Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index, WOMAC)、諾伊斯活動量表(Noyes Activity Scale)和牛津髖關節量表(Oxford Hip
Score, OHS)等。其中SF-36是經常用來測量HRQOL的工具之一，因具有身體疼
痛和身體功能的評分構面。然而，VAS只測量疼痛。針對髖關節的測量工具HHS 最常用於測量功能和疼痛。
Steinhilber et al. (2012)探討已參加機構監督式運動治療的受試者，額外加入 漸進性居家基礎的肌力運動計劃的成效及可行性。有36位髖部骨性關節炎行 THR病人隨機分配實驗組和對照組，各組有18位(平均64.9歲，SD±7.5)，除了 每週的機構運動再加8週的漸進性居家基礎的肌力運動。在SF36問卷結果沒有 發現實驗組在統計學上有任何顯著的改善。但實際上此研究結果患者髖部肌肉有 強化的效果。這可能是肌肉強度必須超過一個閾值以使身體功能增加和減輕疼痛。
或者，除用SF36問卷還應該考慮到用WAMAC或Harris量表中的身體功能活動 的部分。可能用於檢測患者髖關節骨關節炎或THR比SF36改善疼痛或身體作 用更敏感疾病特異性工具。而Angst, Aeschlimann & Stucki (2001)發現功能上的 改進可以由WOMAC問卷比SF36檢測更好測出小改變。
髖膝骨關節炎生活品質量表(The osteoarthritis knee and hip quality of life,
OAKHQOL) 主要是為下肢骨關節炎病人設計的疾病相關生活品質的自填式量
表，問卷有43題，分別包含生活質量的五個層面：身體活動(16題)、心理健康 (13題)、疼痛(4題)、社會支持(4題)、社會功能(3題)和3個獨立的題目。每個 項目的得分從0到10分，其因素結構是透過探索性主成分分析(PCA)建立，心 理計量屬性根據古典測驗理論(CTT)的特性進行了評值，以建立建構效度、可重 複性(reproducibility)和敏感性的改變，測試結果是良好的工具，但古典測驗理論 (CTT)沒有考慮測量時的重要層面，如題目的屬性、題項反應的次序和不同條件 與母群體的特性等(Goetz et al., 2011)。
第五節 全髖關節置換術病患術後的復健運動
一、 THR術後復健運動的目的及重要性
THR術後的復健運動在初期的目的為：促進肺部擴張、增加血液循環、減 少靜脈栓塞或血栓靜脈炎、減輕腫脹與疼痛、重獲活動能力。長期的復健運動功
能在於重獲肌力、肌耐力、促進關節活動範圍(range of motion)、動作的協調性與 本體感覺達到獨立功能( Walker, 2011a)。而整個術後復健運動的計畫必須謹慎依 照病人個人的情況如年齡、共病症、術前身體活動功能、肌力強度及病人整體的 有氧耐力(general aerobic fitness)的情況而定(The National Institute for Health and Care Excellence, 2014)，特別注意運動的強度勿超過病人的能力，也不能憑初期 急切恢復的心而過度運動，這些行為對長遠運動來說都無好處。護理人員應與病 人共同確認復健運動的目標和最適當的運動訓練計畫的類型，且以病人為中心的 運動復健計畫(Walker, 2011b)。
THR術後第一天即開始復健運動訓練，內容與強度應根據個別行實際情況 進行調整(Bennell & Hinman, 2011)。向病人及家屬說明術後注意事項、復健運動 的目的及內容，並且徵詢主要照顧者的看法，以取得配合執行並熟練動作技巧是 非常重要的。術後初期為促進肺部擴張，預防肺部術後的合併症、增加血液循環、
減少靜脈栓塞或血栓靜脈炎、減輕腫脹與疼痛、重獲活動能力，並且早日出院。
通常進行深呼吸、有效咳嗽、腳踝的蹠屈及背屈，並且抬高手術側的下肢，若可 能因儘早下床活動(Lucas, 2008b)，在急性期應注意疼痛的控制，特別是在移動病 人或執行運動前先給予止痛劑，再進行活動如此病人對於移動或進行運動的意願 會增高，且較能達到早期下床的目標(Walker, 2010)。
二、 THR術後復健運動方案的內涵
截至目前對於病人術後的最佳運動劑量尚待確定，因此，透過上述的評估規 劃出個別化的運動處方是重要的(Bennell & Hinman, 2011)，通常術後各醫院有其 常規的運動方案，其方案通常包括內容有：治療性運動、位移、步態訓練及教導 日常活動等四部分(Bitar et al., 2005)，茲整理如下：
(一) 治療性運動：鼓勵病人在術後的姿勢限制範圍內，施行髖關節ROM運動、
及髖關節周圍肌肉的肌力增強訓練，特別是股四頭肌群、外展肌群的等長及 等張運動(Bennell & Hinman, 2011)，其他肌群如：膕腱肌、股內收肌、臀肌 等。每動作用力時間從5秒開始，再放鬆，若肌力增加則用力時間可循序延 長至10秒，每日執行至少3回，持續到術後6-8週(Lucas, 2008a)。護理師、
職能與物理治療師需在住院期間協助病人學習位移、日常活動、正確使用行 走輔具與步態的訓練等，並評估病人的居家環境，依照需要及病人情況教導