同 意 書

敬愛的先生、女士：

您好！我是國立臺北護理學院醫護管理研究所學生郭俐蘭，因為很關 心您在接受血液透析治療後的狀況，希望透過問卷瞭解您因腎臟疾病是 否造成骨骼變化及目前您的骨質密度情形，以作為臨床醫療及護理服務 改善的參考，麻煩您填寫本份問卷。

您的回答僅供學術研究，問卷採無記名方式，而且絕不對外公開個人 資料，您有權力要求停止研究進行，這對您的治療絕對沒有任何影響，

請您依照真實情形作答，只有真實的資料，才有助於我們護理服務改進 參考。本研究是否能完成，端賴您的支持，僅此衷心表示感激!若您有任 何疑問，歡迎與我聯絡，我的電話是 23889595 轉 8803。

國立台北護理學院醫護管理研 究所

指導教授 蔡維河教授 研究生 郭俐蘭 敬上

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本人同意接受國立台北護理學院醫務管理研究所學生郭俐蘭問卷調 查，以協助完成有關血液透析病人骨質密度的研究，我已經了解研究的 目的及過程，同時知道此項資料僅供學術研究之用，絕不對外公開，在 填寫問卷過程中，可隨時要求中止，而且對治療絕對沒有任何影響。

同意人簽名：＿＿＿＿＿

中華民國：96 年 月 日

附錄二、病人基本資料及量表問卷內容

個案基本資料表 院區

壹、研究人員或護理人員協助填寫部份：（灰色底的部分不需填寫）

一.姓名：______________ (編號： )不需填寫 二.出生日期：民國________年

三.性別：□1.男

□2.女

月經狀況: □1.未停經

□2.已停經

四.身高：________公分 體重：________公斤 (BMI ： )不需填寫 五.導致腎衰竭之病因：□1.糖尿病

□2.高血壓 □3.全身性紅斑狼瘡□4.

慢性腎絲球腎炎

□5.痛風 □6.其他：_______________

七.第一次透析日期： 年 月 (至今，總共____透析月)不需填寫 八.目前透析治療方式：每週透析___次；毎次 小時

九.個案檢驗值資料表（請填寫近三個月之檢驗報告數據）

數值

日期 透 析 前 Ca

透 析 前 P

透 析 前 Ca×P

透 析 前 BUN

透 析 後 BUN

當月 透析 KT/V

Hct Alb iPTH Ferrtine ^B/C

型肝 炎

月 月 月

十.個案目前有無施打 EPO：□1.無

□2.有

藥名 與 劑量 U/週

十一.個案目前有無施打鐵劑：□1.無

□2.有

藥名 與 劑量 /週

十二.個案目前有無口服鐵劑：□1.無

□2.有

藥名 與

十三.個案目前有無注射活性維他命 D：□1.無

□2.有

藥名 與劑量 /週

十四.個案目前有無口服活性維他命 D：□1.無

□2.有

藥名 與劑量 /週

十五.個案目前有無口服磷結合劑：□1.無

□2.有

藥名 與 劑量 /週

十六.個案骨質密度測量值為： （等級： ）不需填 寫

貳、個案填寫部份：

一、婚姻狀況：□1.未婚

□2.同居 □3.已婚 □4.離婚 □5.喪偶

二、教育程度：□1.不識字

□2.識字 □3.國小 □4.國(初)中 □5.高中

□6.專科(含五、二、三專) □7.大 □8.碩士 □9.博士

三、職業：□1.無

□2.兼職工作 □3.全職工作（『家管』屬此類）

四、您目前有使用藥物或健康食品來保護骨頭：

□1.沒有 □2.有，鈣片 □3.

有，綜合維他命丸(如善存等) □4.有，鼻噴劑

五、您曾有骨折的經驗：□1.沒有

□2.有，

次；部位 六、除透析時間外，您一般的日常生活活動頻率是屬於：

□1.無：長期臥床休息，需要人協助日常生活 □2.很少：每週外出一

次

□3.偶爾：每週外出二至三次 □4.經常：每週外出四至六次 □5.

多次：每週外出七次

七、每週身體活動量表

填寫說明：您好 此問卷目的是想瞭解您最近一星期的透析生活中，

您有無做下列的身體活動？每週的頻率多少？每次運動時間為多少？請 在下列格子中勾選！

您平時做哪些身體活動？（可複選）（共消耗熱量 卡/週）不需填寫 非常感謝您！

頻率 毎次運動時間

完 全 沒 有

一 星 期 一 次

一 星 期 二 至 三 次

一 星 期 四 至 六 次

一 星 期 七 次 以 上

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