我已詳細瞭解上述研究方法及其所可能產生的危險與利益，有關本試驗計畫的疑 問，業經研究人員詳細予以解釋。
本人同意成為此計畫的自願受試者。
受試者簽署： 日期： 年 月 日 法定代理人簽署： 日期： 年 月 日
與受試者之關係： ＿＿＿
口頭同意之見證
（受試者無法朗讀上述說明，經由口述說明，需有另一見證人在場）：茲 證明計畫主持人已完整地向受試者解釋本研究的內容。
見證人簽署: 日期： 年 月 日 身分證字號: 聯絡電話：
通訊地址：
茲證明本人已完全了解前述所有要點，且已口頭同意參與本研究，同意書副本
已收妥無誤。
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茲證明研究人員已完整地向受試者解釋本研究的內容。
取得同意書人簽署: 日期： 年 月 日
(解釋並說明受試者同意書內容之人)
院內計畫主持人/共同主持人簽署： 日期： 年 月 日
(若為代審案則請計畫主持人簽署)
※註一：請以上簽署人員務必自行填寫日期欄位
※註二：符合人體試驗管理辦法之人體試驗案，未滿廿歲之受試者或法律宣告禁治產權者，需由法定代理人簽名始 生效。試驗者為限制行為能力或無行為能力之法定代理人(關係人)之簽署同意書順序:1.配偶 2.父母 3.同 居之成年子女 4.與受試者同居之祖父母 5.與受試者同居之兄弟姊妹 6.最近一年有同居事實之其他親屬。
※註三：符合人體研究法之研究案第十二條規定，限制行為能力人或受輔助宣告之人時，應得其本人及法定代理人 或輔助人之同意；為無行為能力人或受監護宣告之人時，應得其法定代理人或監護人之同意；為第一項但 書之成年人時，應依下列順序取得其關係人之同意 1.配偶 2.成年子女 3.父母 4.兄弟姊妹 5.祖父母。
※註四：根據 GCP 第二章第二十一條:受試者、法定代理人、同意權人皆無法朗讀時。需見證人在場參與所有有關受 試者同意書之討論。
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附錄三：基本資料表
基本資料表
編號:_______填表日期：___________
姓名： 性別：
年齡： 職業：
每日平均用聲時間：________小時 聯絡電話：
聯絡地址：
是否有喉部病史：□否
□有：_________ (如聲帶長繭、聲帶手術、頭頸部手術等)
是否有吸煙： □否 □近五年內無吸煙 □近五年內有吸煙 是否有喝酒習慣： □否 □偶爾小酌
□酗酒(無法節制飲酒，達濫用、成癮程度) 目前是否感冒：□一周內無感冒症狀 □一周內有感冒症狀
是否有呼吸道方面疾病：□否 □有：__________ (如肺炎、氣喘等) 是否有神經方面疾病：□否 □有：__________ (如中風、癲癇等) 是否接受過專業嗓音治療或歌唱、發聲訓練：
□否 □有，訓練者為：______________(如語言治療師、聲音教師等) 教學相關資料：
1. 您任教的學校：_________________________。
2. 您教學的年資：___________年。
3. 您任教的科目：______________。
4. 您任教的年級：_____________。
5. 您平均每日教學節數為：_________節。
6. 您的教學方式大部分是：□講台授課 □戶外教學 □實驗或實作課程。
聽力篩檢(由研究者填寫)：□通過 □不通過 GRBAS: G______ (由研究者填寫)
上課日前測時間: __________ 上課日後測時間: ____________
非教學日前測時間: __________ 非教學日後測時間: ____________
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附錄四：國小三年級課文(康軒文教集團，2012)
下雨的時候，我喜歡站在窗口，欣 賞外頭的雨景。遠處的山，好像披 著一件輕紗；近處的樓房，好像被 渲染過的圖畫。溼答答的馬路上，
車子來來往往，開著的車燈就像天
上一閃一閃的星星。行人們撐起了
各式各樣的雨傘。哇！路上開滿了
一朵朵五顏六色的傘花。
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附錄五：嗓音疲勞自覺問卷
本問卷的目的是讓您自評您現在嗓音疲勞的情形，有以下幾個問題，請您依照現 在自己的感覺，在量尺上以小直槓標注您實際的狀況
例如：如果您從昨晚至今天都未睡眠，請您嘗試回答以下的例題 範例：請您標注您現在的疲累程度
完全不疲累 極疲累 0%(0mm) 100%(100mm) 範例：在這樣的情形下，應該將小直槓標注於接近極疲累的一端，如：
完全不疲累 極疲累 0%(0mm) 100%(100mm) 現在請開始回答以下問題
一、請標注現在的發聲費力程度
完全不費力 極費力 0%(0mm) 100%(100mm) 二、請標注現在的嗓音音質
很好(完全正常) 極差
0%(0mm) 100%(100mm)
三、請標注現在的喉部疲勞程度
完全無疲勞 極疲勞 0%(0mm) 100%(100mm)
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附錄六：華文版嗓音障礙指數量表(王南梅、黃國祐、蘇茂昌與辛宗翰，2011) 華文版「嗓音障礙指數量表」 (VHI-IO)
下述問題請依照目前情況，包含別人提及您的嗓音，以及嗓音問題所造成生 活的影響等，在下列的欄位中，勾選您的感受。
※第 3.6.10 題只需於上午施測時填答
沒 很 有 經 總 有 少 時 常 是 l.我的嗓音很難讓人聽清楚 □ □ □ □ □ 2.在吵雜室內時，別人更難聽懂我說什麼 □ □ □ □ □ 3.*嗓音問題限制了我的個人與社交活動 □ □ □ □ □ 4.嗓音問題使我無法與人順利交談 □ □ □ □ □ 5.發出聲音或是說話使我覺得很吃力 □ □ □ □ □ 6.*我無法預測何時嗓音會清楚 □ □ □ □ □ 7.我的嗓音問題困擾著我 □ □ □ □ □ 8.我的嗓音使我覺得有障礙 □ □ □ □ □ 9.別人常問「你的嗓音怎麼了」？ □ □ □ □ □ 10.*我的嗓音問題影響我的收入 □ □ □ □ □
總分數____________
嚴重度等級_____________
處置建議_______________________________________________________
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附錄七：用聲情形自評問卷
本問卷的目的是讓您自評您今天的用聲情形，以下幾個問題，請您依照您今天用 聲的情形，在量尺上以小直槓標注您實際的狀況，量尺的左右分別代表極低和極 高的頻率，中間則表示與平常相同的頻率(平常代表與填表當日相同的上課或非 上課日)
例如：如果您昨天整天只喝了一次水，請您嘗試回答以下的問題 範例：請您標注您昨天的喝水頻率
沒有喝水 喝水頻率與平常相同 喝水頻率極高 0mm 50mm 100mm 範例：在這樣的情形下，應該將小直槓標注於接近沒有喝水的一端，如：
沒有喝水 喝水頻率與平常相同 喝水頻率極高 0mm 50mm 100mm 現在請開始回答以下問題
一、請您標注今天的用聲時間長短與平常相比
極短 和平常一樣 極長 0mm 50mm 100mm 二、今天用聲當中的休息頻率與平常相比
極低 和平常一樣 極高 0mm 50mm 100mm 三、今天用比平常還要大聲的音量講話的頻率
極低 和平常一樣 極高 0mm 50mm 100mm 三、今天用比平常還高的聲音講話的頻率
極低 和平常一樣 極高 0mm 50mm 100mm
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附錄八：國語短文(Chen,2007)
我聽到有人敲門，
懶懶的說了一聲，請進來。
門開了，我看見一個年輕人，
瘦長的身體，明亮的眼睛，
還有一張誠懇的臉。
看他臉上的表情，
以及嚴肅的態度，
真像有什麼事情要我幫
助。
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附錄九：臺北市立聯合醫院人體試驗委員會計畫執行及修正許可書
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