92 表
2. 菌血症（bacteremia）
在敗血症治療中，微生物學證據在臨床處理相當重要，能指引治療 方針及藥物使用，然而在血液培養中發現菌種往往是疾病的預後不 利因子，主因可能來自菌量較大能在血液培養液中被發現，也導致 較差的預後，對於敗血症發生急性腎損傷的風險，有
3
篇文獻探討 此 議 題， 其 風 險 為1.777（1.123~2.812） 至 3.572（2.148~5.94）。
77,78,86
急性腎損傷處置
108
研究 前瞻性
研究 病患數 敗血症定義 AKI定義 Odds Ratio（95% CI）
Bagshaw
（2009）77
N 3,373 ACCP/SCCM RIFLE 2.1（1.54-2.66）
Suh
（2013）78
N 1001 ACCP/SCCM RIFLE 1.777（1.123-2.812）
Yun
（2015）86
N 404 Blood culture RIFLE 3.572（2.148-5.94）
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急性腎損傷處置
110
王柏棠 台南市立安南醫院腎臟科
Q 3-2-2
敗血性休克的病患使用標準化流程來管理血行動力（protocol basedhemodynamic management
），是否可以改善病人的預後（死亡率/
腎臟預後－腎臟替代療法）？
A 3-2-2
目前並沒有證據顯示在敗血性休克的病患使用標準化操作流程來管理血行動力會優於一般照護（usual care）。（2C）
佐證資料
敗血症是指宿主因感染產生的免疫反應失調，引起危及生命的器官功能 障礙。而有敗血性休克的患者往往因嚴重的循環、細胞代謝異常，導致死亡 率顯著上升97。
1990
年代，敗血性休克並沒有一個標準化的治療流程。2001
年River
等人提出早期目標導向治療（early goal-directed therapy, EGDT），對 診斷出嚴重敗血症/
敗血性休克的病人（30
分鐘接受20~30 ml/kg
輸液後收縮壓仍小於
90 mmHg
或乳酸大於4 mmol/L），於六小時內藉由大量輸液（每
30
分鐘給予500 ml
晶體溶液）、升壓劑、輸血及強心劑的使用達成復甦目標（resuscitation endpoints：CVP：8~12 mmHg, MAP
≥ 65 mmHg, UO ≥ 0.5/ml/kg/
h, ScvO
2≥ 70%
）。相較於標準治療組，EGDT
在一開始0-6
小時有較多輸液，較多輸血及較高比例使用強心劑。研究結果顯示住院死亡率在
EGDT
組有顯著 下降（46.5%
：30.5%, P
＜0.01
）98。儘管此篇研究並未針對腎臟預後做分析，但 在
EGDT
組， 其0-72
小 時 的APACH II score、SAPS II、MODS
顯 著 降 低（
P
值皆＜0.001
）。之後，林等人發表的隨機對照研究發現使用modified goal- directed protocol（未監測 ScvO
2）的病人發生急性腎損傷的比例較低99。故2012
年
KDIGO
急性腎損傷指引中建議在敗血性休克的病人使用標準化操作流程，管理血行動力及氧合參數（oxygenation parameters）來預防急性腎損傷的發生或惡 化100。然而，
2014~2015
年接連三個多醫學中心的大型隨機分派研究101-103指出EDGT
在存活率上並未優於一般照護（死亡率-ARISE（90
天）18.6%：18.8%,P
＝0.9
；ProCESS
（60
天）21%
：18.9%, P
＝0.83
；ProMISe
（90
天）29.5%
：29.2%, P
＝0.9）。值得一提的是，ProCESS
的研究除了EGDT
與一般照護的族 群外，也納進了protocol-based standard care
（PSC
）族群。這種替代式的復甦策輸液選擇 略（alternative resuscitation strategy）與一般照護相比，發生急性腎損傷（37.6%：
38.1%, P=0.9
）、急性腎損傷的持續時間（P=0.59
）、或接受腎臟替代療法（6.9%
：4.8%, P=0.08）與體液過多（8.3%：6.3%, P=0.26）並無統計學上的意義
104。（相 關EGDT
研究整理如表1
）2015
年ARISE
、ProCESS
及ProMISe
的研究學者發表關於敗血性休克的統 合分析，收錄2001
至2015
年間11
個隨機對照試驗，其分析結果顯示EGDT
相 對一般照護，在死亡率、接受器官支持、加護病房住院天數、住院天數並無顯 著差異105。另外，在後續整合這三大研究的個別受試者的統合分析（prospectivepatient level meta-analysis
）也發現這兩組接受腎臟替代療法的比例也無顯著差異（EGDT 11% ：usual care 10.6%, adjusted odds ratio 1.02）106。
隨著敗血症套組治療（Sepsis bundle）的運用及近來重症照護的進步（如
lung protective strategy, rapid response team
等），敗血症的病人死亡率逐年下降。對敗血性休克的初期治療我們應著眼於：(1)在診斷出敗血症後一小時內盡快 給予抗生素
- Vincent X. Liu
等人指出在敗血休克的病人每延遲一小時給予抗生 素其死亡率（absolute mortality）會上升1.8%（95% CI, 0.8~3.0%；P
＝0.001）
107。
(2)
適當的輸液復甦及升壓劑儘早使用108-
輸液仍是目前治療休克的主軸，但過度的復甦造成體液堆積往往製造更多的臨床問題（如肺水腫、腹內高壓）。
敗血性休克病人的輸液復甦，我們應引入
ROSE
（Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation）的概念
109，搭配動態監測指標評估輸液反應（Fluidresponsiveness
）110，針對無輸液反應的病人儘早使用升壓劑以維持平均動脈壓高於
65 mmHg，並根據不同的臨床狀況為病人制定個別的治療策略，以避免過多
的體液堆積影響預後。
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輸液選擇
表
1. E G D T
相關治療比較及其臨床預後整理 臨床試驗River et, 2001Jones et, 2010111 ProCESS, 2014ARISE, 2014ProMISe, 2015 醫學中心13315156 病人數263位成人300位成人1,341位成人1,600位成人1,260位成人 介入組/控制組EGDTUCEGDT乳酸清除EGDTPSCUCEGDTUCEGDTUC 輸液量-分組前20-30ml/kg20-30ml/kg20ml/kg20ml/kg2,2542,2262,0832,5152,5911,8901,965 輸液量（0-6h）4,981* 3,499* 4.5L4.3L2,805* 3,285* 2,279* 1,964* 1,717* 2,2262,022 輸液量（6-72h）8,265* 10,602* 12.4L11.8L4,4584,9184,3544,2744,3824,2154,366 輸液量（0-72h）13,44313,358NRNR7,253* 8,193* 6,633* NRNR5,9465,844 升壓劑-分組前NRNRNRNR19.1%16.8%15.1%21.8%21.7%NRNR 升壓劑（0-6h）27.4%30.3%75%72%54.9%* 52.2%* 44.1%* 66.6%* 57.8%* 53.3%46.6% 升壓劑（6-72h）29.1%* 42.9%* 72%67%47.6%46.6%43.2%58.8%* 51.5%* 57.9%52.6% 強心劑（0-6h）13.7%* 0.8%* 5%3%8%* 1.1%* 0.9%* 15.4%* 2.6%* 18.1%3.8% 強心劑（6-72h）14.5%8.4%9%7%4.3%2.0%2.2%9.5%* 5.0%* 17.7%6.5% 抗生素-分組前NRNR1st劑 115min1st劑 115min75.6%76.9%76.1%1st劑 70min1st劑 67min1st劑 < 2.7h1st劑 < 2.8h抗生素（0-6h）86.3%92.4%97.5%97.1%96.9% 臨床預後 死亡率30.5%* 46.5%* 23%17%21%18.2%18.9%18.6%18.8%29.5%29.2% 腎臟替代療法NRNRNRNR6.1%7.7%4.3%13.4%13.5%14.2%13.2% EGDT：early goal-directed therapy；UC：usual care；PSC：protocol-based standard care；乳酸清除：lactate clearance > 10% at 2hrs；輸液量：以平均 值表示；NR：not reported；*P＜0.05急性腎損傷處置
114
哈多吉 輔大醫院急診暨重症醫學部／韓吟宜 臺大醫院創傷醫學部
Q 3-3-1
成人心胸外科手術是發生AKI
的危險因子，術中術後如何監控體液是否足夠？
A 3-3-1 過去心胸外手術中術後使用中心靜脈壓（CVP）數值來判定體液狀況呈
現不甚準確的實證；但目前常用的脈壓變異率（PPV）/
心搏量變異率（SVV）數值，或以下腔靜脈寬度於呼吸時的變異（respiratory variation in inferior vena
cava diameter）來判定體液狀況之證據力也不高。（2C）依據目前實證研究，
心胸外科術中和術後病患以抬腿測試（PLR）或監測心輸出量（CO）及心搏 出量（SV）改變可能是判定心胸外科術中術後體液狀況的適當做法。（2C）
佐證資料
臨床上常常使用的
PPV
或SVV，必須有三個條件：(1)
非持續的心律不整，(2)
不是心胸外的開胸手術，(3)
病患無自發性呼吸。因此心胸外科在術中和術後 不適合使用PPV
或是SVV
作為監測體液狀況的工具。Piccioni
於2017
年進行系統性文獻回顧與統合分析112 。因為研究結果的異質性（
heterogenecity
）高，統合分析的結果造成實證等級的下降。文中發現
PPV
及SVV
的receiver operating characteristic（ROC） 的 曲 線 下 面 積（area under the curve, AUC
）變異度大，說明心胸外手術中術後不建議用PPV
及SVV
作監測體液狀況的工具。文中建議監控心輸出量（CO）及心搏出量（SV）可能 是適當做法，但需要更多研究證實。後來有小規模研究證實
PPV
在心胸外手術病患可以用來評估體液狀況113， 也有小規模研究使用少量輸液快速灌注（mini-fluid challenge）150 ml來評估心 胸外手術病患的體液狀況114,115。但因為研究個案數不夠多，無法有較好的證據。另外小規模研究也證實下腔靜脈寬度於呼吸時的變異無法用來評估心胸外手術 病患的體液狀況116。而其他非心胸外科手術病患之體液評估，若沒有其他禁忌 症，其評估方式同本次準則之其他部分［3-1-1-6］。
輸液選擇
Q 3-3-2
成人心臟外科術後是否有藥物可以預防或減少急性腎損傷發生之機會？
A 3-3-2
近年來有研究證實，於心臟外科術後使用藥物如dexmedetomidine，有
機會可以保護腎臟。（2C）
佐證資料
Cochrane
組織於2013
年進行一個系統性文獻回顧與統合分析117，分析是否有藥物在手術前後可以有保護腎臟的效果。該研究總共收錄
72
篇研究4378
位 病 患， 分 析dopamine/ diuretics/ CCBs（calcium channel blockers）/ ACEIs
（
angiotensin- converting enzyme inhibitors
）/ NAC
（N-acetylcysteine
）/ ANP
（atrial natriuretic peptide）/ sodium bicarbonate/antioxidants
及EPO（erythropoietin） 等
藥物的療效。研究結果發現異質性高，而在有手術之分組病患中，使用藥物對 急性腎損傷及死亡率無顯著差異。其 後， 在
2018
年，Kim等 人 針 對 心 臟 術 後 病 患 進 行 貝 氏 網 路 統 合 分 析（
Bayesian network meta-analysis
）118， 總 共95
篇RCT
， 收 納28,833
位 病 患 後 發 現ANP、BNP（B-type natriuretic peptide）、dexmedetomidine（ 商 品 名
Precedex
）等藥物減少心臟術後急性腎損傷第1
級的發生率（ANP
之風險比：0.28, 95%
信賴區間0.17~0.48；dexmedetomidine
之風險比：0.38, 95%信賴區間0.16~0.89
；Levosimendan
之風險比：0.57, 95%
信賴區間0.34~0.97
）。在同年，