本章節為比較使用2% chlorhexidine alcohol與10% povidone-iodine alcohol溶 液對住院老人週邊靜脈導管產生靜脈炎風險及導管留置時間的差異討論。
第一節 比較使用2% chlorhexidine alcohol與10% povidone-iodine alcohol溶液對住院老人週邊靜脈導管產生靜脈炎風險的差
異討論
本研究目的為比較使用2% chlorhexidine alcohol與10% povidone-iodine alcohol溶液對住院老人週邊靜脈導管產生靜脈炎風險及導管留置時間的差異，本 研究結果發現靜脈炎總發生率為47.7%，克菌組為39.7%，優碘組為59.6%，與 Singh、Bhandary與Pun等人(2008)研究收案時間為9-10月，使用VIP量表觀察靜脈 炎，其靜脈炎發生率為59.1%相似；但卻高於盧麗華(2008)研究呈現靜脈炎總發 生率為13.4%，乃因其對靜脈炎定義是以賴氏量表大於等於二級以上為判斷標 準，與本研究以VIP量表的1分及2分為靜脈炎之判斷標準不同所致；亦高於Maki 與Ringer(1991)研究呈現靜脈炎總發生率為41.8%，乃因其對靜脈炎定義以出現下 列任何兩種徵象以上為判斷標準，如痛、腫、壓痛、皮膚發紅、化膿或是可摸到 靜脈索。本研究進一步使用Cox regression，經控制各變項後，克菌組發生靜脈炎 的風險是優碘組的0.569倍，結果達統計上之顯著差異(p=0.044)，結果顯示2%
chlorhexidine alcohol比10% povidone-iodine alcohol溶液更能預防一般住院老人產 生靜脈炎，此結果與多篇實證研究結果相似(Chaiyakunapruk, et.al., 2002;
Darouiche et al., 2010; Nassaji- Zavareh & Ghorbani, 2007)，亦驗證O'Grady等人 (2011)、Band與Gaynes (2012)提出預防導管相關感染之措施中建議使用> 0.5%
chlorhexidine溶液以有效預防導管相關感染之建議，Band與Gaynes (2013)文獻指 出仍續建議使用2% chlorhexidine alcohol作為導管置入前之皮膚消毒溶液。
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第二節 比較使用2% chlorhexidine alcohol與10% povidone-iodine
alcohol溶液對住院老人週邊靜脈導管留置時間的差異討論
多篇研究指出靜脈導管留置時間與靜脈炎的發生率成正相關(Curran, Coia, Gilmour, McNamee, & Hood, 2000; Singh et al., 2008; Uslusoy & Mete, 2008)，本研 究結果靜脈導管留置時間採中位數在優碘組為87.5小時，克菌組為97.6小時，導 管留置時間長於Maki與Ringer(1991)研究分析1054支週邊靜脈導管，結果指出兩 組不同導管之留置時間分別為59±2小時(FEP-Teflon)及65±2小時(PEU-Vialon)；
Rickard等人(2012)分析3283支週邊靜脈導管，其中臨床症狀更換組(1593支)平均 導管留置時間為99(SD54)小時，常規更換組(1609支)為70(SD13)小時，導管置入 前之皮膚消毒同樣使用2% chlorhexidine含70%酒精之消毒液，與本研究整體導管 留置時間96.3小時相似。Maki與Ringer(1991)研究指出靜脈炎發生率在第4天會超 過50%，其他學者亦指出週邊靜脈導管放置時間大於三到四天則會增加感染 (Band & Maki, 1980; Collin, Collin, Constable, & Johnston, 1975; Lai, 1998)之結果 相似，Singh等人(2008)研究亦指出導管置入後36小時，靜脈炎發生率急遽增加。
因本研究發現使用24號導管者產生靜脈炎風險及導管留置時間皆低於使用
22號導管者，因此針對以下即針對此一差異作深入探討，由表4-5呈現使用不同 週邊靜脈導管號碼與產生靜脈炎風險相關性研究之比較，導管大小與產生靜脈炎 風險之相關性，僅二篇研究指出兩者具相關性(Catney et al., 2001; Cicolini et al., 2009)，進一步分析多篇研究所使用之導管號碼多為≦18、20、22號等導管(Cicolini et al., 2009; Nassaji-Zavareh & Ghorbani, 2007; Rickard, McCann, Munnings, &
McGrail, 2010; Rickard et al., 2012; Singh et al., 2008)，甚少呈現成人或老人使用 24號導管與靜脈炎風險相關性之研究，僅Johansson、Pilhammar、Khalaf與Willman (2008)，研究指出導管大小與發生靜脈炎風險無相關，及盧麗華(2008)研究對象 118人使用24號導管，結果指出使用24號導管個案靜脈炎發生率為9.2%高於使用 22號導管5.4%，但p>0.05。或許是因24號導管管徑容許通過之血流量變小，因而
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容易在導管通道內產生血栓，導致導管通道易被血栓堵住而產生血栓靜脈炎，文 獻指出頭靜脈與貴要靜脈之血流速為40-95 mL/min(Kokotis, 1998)，查閱病房所 用導管之外包裝標示，22號導管之內管徑及導針長度為0.60 x 25mm，流量為 38mL/min，24號導管之內管徑及導針長度為0.48-056 x 19mm，流量為25mL/min，
以致呈現使用24號導管個案有較高之靜脈炎風險。綜合上述導管大小與靜脈炎風 險之相關性多以18-22號導管相較，對於使用24號導管者須更多之研究個案佐證。
因本研究發現週邊靜脈導管留置時間下肢長於上肢，雖未達統計上之顯著差
異，但針對此一現象深入探討。Lee等人(2009)分析3165位病人共6538支週邊靜 脈導管，研究結果指出注射部位非靜脈炎之獨立預測因子，注射部位在下肢可能 對某些病人造成不便，或是對敏感體質病人增加發生深部血栓靜脈炎的風險，但 在其研究結果顯示注射部位在下肢發生靜脈炎之風險與前臂相同，皆為2.3%，亦 建議未來目標應朝向維護導管功能，而非常規更換導管。新加坡Nassaji-Zavareh 與Ghorbani(2007)研究指出上肢產生靜脈炎風險高於上肢（OR 3.25, 95% CI 2.26-4.67），但其研究個案平均年齡為51.8(±22.5)歲，且小於60歲發生靜脈炎之 風險高於60歲以上（OR 1.18, 95% CI 0.79-1.74），其解釋為老人往往是低發炎反 應者，因此靜脈炎之徵象及症狀不明顯。進一步查詢產生靜脈血栓之危險因子包 括C蛋白缺乏症、惡性腫瘤、服用避孕藥、創傷、制動、腸炎症與腎病症候群等 因素(Bauer & Lip, 2013)，Saseedharan與Bhargava(2012)指出任何種類之導管皆有 可能引發靜脈血栓，乃因靜脈導管引發血管內皮損傷與發炎而產生靜脈血栓，而 靜脈血栓堵住導管通路造成血栓靜脈炎，導管種類包括週邊靜脈導管及週邊中心 靜脈導管(Safdar & Maki, 2005)，而靜脈導管留置引發上肢靜脈栓塞事件約70- 80%(Bérubé & Zehnder, 2013)，高於下肢淺層之血栓靜脈炎發生率約3-11%(Leon, Giannoukas, Dodd, Chan, & Labropoulos, 2005; Meissner et al., 2007)，乃因導管注 射部位以上肢如貴要靜脈與頭靜脈為多所致，產生下肢淺層靜脈炎之危險因子與 容易產生血栓之因素相關，包括凝血與纖維溶解功能異常、血管內皮功能不良、
感染、靜脈血管品質、靜脈輸液及藥物濫用等，下肢靜脈血管產生淺層靜脈炎以
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大隱靜脈多於小隱靜脈(Fernandez & Scovell, 2013)。2011年美國疾病管制中心所 提出預防血管導管相關感染之措施指引，針對成人注射部位建議導管置入部位以 上肢靜脈為主，若注射於下肢靜脈時應儘早更換至上肢部位，為II級建議
(Category II)，意即建議遵從，因僅有建議性的臨床或流行病學研究或理論根據 支持。綜合上述靜脈導管穿刺次數多之肢體，易造成血管內皮損傷，導致產生發 炎反應，進而讓凝血功能過度活化，產生血栓靜脈炎，讓導管功能失效，本研究 結果注射部位以上肢多於下肢，因此呈現導管留置時間下肢長於上肢之結果。某 醫學中心初規範導管留置時間可以由72小時延長至96小時，本研究結果恰可做一 驗證，臨床上偶會遇到隔日即將出院，但病人週邊靜脈導管今日到期，當護理師 解釋需要重新置放時，如果導管傷口無感染或靜脈炎症狀，病人或家屬會要求不 要重打，因不想讓病人多挨一針，目前對於有臨床症狀才更換導管已適用於中心 靜脈導管、肺順流導管及導尿管，希望將來亦適用於週邊靜脈導管。
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第六章 結論與建議
本章節共分二節，包括第一節結論，依據研究目的及研究結果，歸納出結論；
第二節限制與建議，依據結論對未來相關研究提出建議。
第一節 結論
一、建議使用2% chlorhexidine alcohol溶液為住院老人置放週邊靜脈導管前之皮 膚消毒，以取代傳統使用之10% povidone-iodine alcohol溶液，可有效降低靜 脈炎風險及延長導管留置時間。
二、克菌組產生靜脈炎機率(39.7%)低於優碘組(59.6%)，達統計上之顯著差異 (χ2：4.939, p=0.026)。
三、控制性別、年齡別、查爾森共病指數、注射部位、靜脈輸液、有無使用抗生 素以及糖尿病後，克菌組發生靜脈炎的風險是優碘組的0.569倍，結果亦達 統計上之顯著差異(p=0.044)
四、克菌組在週邊靜脈導管留置時間(97.6小時) 比優碘組(87.5小時)多10.1小 時，雖未達統計上之顯著差異(p=0.127)，但對於有靜脈導管留置需求者而 預計隔日出院之病人可以減少一次更換導管的機會，以減少置放週邊靜脈導 管產生的不適與疼痛，並減少護理人員置放週邊靜脈導管的時間及醫材成 本。數篇研究比較常規更換導管與有臨床症狀才更換導管之結論皆指出有臨 床症狀才更換導管其產生靜脈炎或是發生局部感染之機率兩組是相似的，建 議有臨床症狀才更換導管，不僅可以節省醫療成本、降低醫護人員工作負 荷，且不會對病人造成傷害(Rickard et al., 2010; Rickard et al., 2012; Webster, Osborne, Rickard, & Hall, 2010)，參與本研究之個案皆未發生不良事件。
第二節 限制與建議
本研究雖已在研究設計及架構上予以週密考量，結果上亦能提供實證之數
據，對於有可能影響研究結果之限制論點如下：
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一、本研究為立意取樣，非採隨機分派，且僅在單一病房收案，無法將此結論推
廣至所有大於等於65歲之住院老人，建議未來研究可增加收案數，並採隨機
抽樣，以不同的病房當區塊，收集更多的樣本。
二、本研究未將單次週邊靜脈導管置放次數納入研究，此與醫護人員置放週邊靜 脈導管之經驗及有無專門導管置放小組相關，建議未來研究可將單次週邊靜 脈導管置放次數納入研究。
三、本研究未將觀察週邊靜脈導管靜脈炎的時間訂定每8小時觀察，建議未來研 究可將觀察靜脈炎的時間點一致化。
四、使用24號導管比使用22號導管之研究對象有較高之靜脈炎發生率與文獻所 指出導管大者比導管小者容易產生靜脈炎之結論不一致，建議未來研究可比 較使用24號導管及22號導管與產生靜脈炎之相關因素探討。
五、本研究發現病房護理師喜愛使用2% chlorhexidine alcohol溶液，因為塗抹後 揮發快、易乾，可減少等待時間，建議未來研究可將比較使用2% chlorhexidine alcohol與10% povidone-iodine alcohol溶液之滿意度及成本效益列入研究設 計。