不同型態照護連續性對於糖尿病慢性併發症的風險

國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所 Department of Health Care Management National Taipei University of Nursing and Health Sciences. 不同型態照護連續性對於糖尿病慢性併發症的風險 The assessment of the diabetes chronic comorbidities risk with different types of continuum of care. 指導教授：邱尚志 博士 Advisor：Chiou, Shang-Jyh Ph. D.. 研究生：李幸容 Name：Li, Hsing-Jung. 中華民國一 O 三年七月 July, 2014.

2.

致 謝 答~答答，時間晃的一下，兩年的碩士生涯隨著論文的完成一同落幕，也要真的 脫離學生這個的身份了，覺得有些不捨。這兩年的時間，感謝北護健康系所的師長們 和同學們，在課業的幫助也學習到做人處事的道理，期間也體會了各種喜、怒、哀、 樂，使自己的心境更茁壯，覺得自己有變得比較成熟了。 在此，要特別感謝陳楚杰院長和黎家銘醫師兩位，在忙碌的時間願意撥空擔任我 的口試委員，以及給予許多良好建議，讓我能將論文修改的更完善。而在眾多感謝中， 最要感謝的是我可愛的指導教授，邱尚志老師，覺得自己很幸運能當您的學生，真的 是有拜有保佑，能遇到一位這麼好的老師，有著好脾氣和耐心教導我這個噗嚨光又皮 皮的學生，您是我最~最~最敬愛的老大，感恩有您。 另外，在趕寫論文的期間，謝謝一同在 83 的同學們，因為互相討論、鬥嘴、小 玩耍、吃吃喝喝，即使在多麼煩躁的時後，乃覺得過的很開心，且當大家各自對著螢 幕看著討人厭的語法思考時，那努力認真的模樣，更激起一同奮戰的精神，在 83 是 自己於最後一個學期過得最快樂又充實的日子，即使到以後還是會想起被洵伶搞到崩 壞及包緊緊的兩位管理者。 最後，謝謝我的家人，尤其是阿爸阿媽的支持，才能讓我無憂慮順順的走到現在， 而能順利獲得這個學位，雖然您們常唸我，一出門就不知道回家了，但知道您們是在 關心我，在外面過的好不好，謝謝您們一路的支持。 最後的最後，感謝 101 屆健碩班同學們，感謝在我求學期間幫助過我的人。. 幸容 謹誌 2014 夏 3.

中 文 摘 要 研究背景：因生活型態和飲食習慣改變使得第二型糖尿病患者人數逐年增加， 然若控制的不佳易導致病情惡化或死亡，因此，照護連續性的概念在糖尿病照護 中極為重要。在台灣因就醫方便性及病患有高度自由選擇醫療照護的型態，如接 受參與糖尿病論質計酬方案(P4P)、維持固定醫師治療或是經常變換醫師治療， 因此以這樣的型態將照護連續性分群，以瞭解不同照護連續分族群對於糖尿病的 併發症風險性的結果為何。. 研究目的：探討不同型態照護連續性與糖尿病慢性併發症(腎臟病變、視網膜病 變、足部病變)的風險性。. 研究方法：本研究為回溯性世代研究，使用國家衛生研究院的全民健康保險資 料庫之 2010 年承保抽樣歸人檔。研究對象為 2002 年新診斷第二型糖尿病患，經 篩選後共得 750 位，再將其分為三群，參與糖尿病論質計酬者(P4P)65 位、未轉 換醫療照護者 356 位、易轉換醫療照護者 329 位。利用邏輯斯迴歸分析相關因子 對於糖尿病併發症影響的因素，以 Kaplan-Meier 存活分析方式比較各群發生併發 症的風險性差異。. 研究結果：在邏輯斯迴歸分析中，CCI 分數、DCSI 分數、醫師年齡對腎臟病變 有影響；都市化程度、DCSI 分數、醫師年齡、醫院層級、醫院地區別對視網膜 病變有影響；DCSI 分數、醫院地區別對足部病變有影響。在 Kaplan-Meier 存活 分析中，未轉換醫療照護者在發生腎臟病變和視網膜病變的風險性最低，參與 I.

P4P 者在發生足部病變的風險最低。. 結論：病人糖尿病併發症嚴重程度越高越有可能發生相關之糖尿病慢性併發症； 且有固定的醫療照護者和參與 P4P 者其發生糖尿病併發症之風險性較低，推測病 患如參與 P4P 方案較有可能產生早期發現疾病及早期治療的成效。 關鍵字：照護連續性、糖尿病論質計酬方案、糖尿病併發症. II.

英 文 摘 要 Background：The number of type II diabetes patients increase with years because the lifestyle and diet habits have changed. However, the serious consequences (such as death) occurre if the patients did not control their diabetes well. Some researchers advocate the continuity of care as the solution in diabetes control. In Taiwan, the patients can choose their physicians freely with high degree of accessibilities in diabetes cares. In this study, we try to compare the risk of diabetes comorbidities with determining factors in different types of continuity of care: participating in pay-for-performance program (P4P) for diabetes, maintaining the stable relationship with their doctors, and others. Objective：To investigate the diabetes chronic comorbidities (diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, and diabetic foot) risk with different types of continuum of care. Methods：This is a retrospective study. This study was conducted with nationwide claims data for the year 2010 from the National Health Insurance Research Databases in Taiwan. From the sampling NHRI databases, we selected the newly diagnosis. patients with diabetes in 2002 and divided them into three groups. The remained cases were 750 after some selection criteria and the three groups (P4P, un-transform medical provider and transform medical provider group) were 65, 356 and 329, respectively. The databases were analyzed by the logistic regression analysis for the determining III.

factors and we used the Kaplan-Meier (KM) survival analyses to calculate the risk of diabetes comorbidities in different groups. Results：From the logistic regression models, the factors associated with diabetes suffering from nephropathy were charlson comorbidity index (CCI), diabetes complications severity index (DCSI), and doctor age. The factors associated with diabetes suffering from retinopathy were urbanization, DCSI, doctor age, hospital level, and hospital area. The factors associated with diabetes suffering from diabetic foots were DCSI, and hospital area. From the Kaplan-Meier survival analysis, those patients in the un-transform provider group had the lowest risks of nephropathy and retinopathy. In addition, those patients in the P4P group had the lowest risk of diabetic foots. Conclusions：Patient had higher DCSI score had higher risk in diabetes comorbidities. From the results, maintaining the stable relationship with your providers and participation in P4P program achieve better health care outcomes. Additionally, those patients participated in P4P program might have the effects in early detection and early treatment of disease. Key words：continuity of care、pay-for-performance program、diabetes comorbidities. IV.

目. 錄. 中 文 摘 要..................................................................................................................... I 英 文 摘 要.................................................................................................................. III 表目錄................................................................................................................................ i 圖目錄............................................................................................................................... ii 第一章 第一節 第二節 第三節. 緒. 論........................................................................................................... 1. 第二章. 研究背景與動機................................................................................ 1 研究重要性........................................................................................ 5 研究目的............................................................................................ 6 文獻探討....................................................................................................... 7. 第一節. 糖尿病介紹........................................................................................ 7. 第二節 第三節. 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案(糖尿病論質計酬) ....... 12 照護連續性...................................................................................... 15. 第三章 第一節 第二節 第三節 第四節. 研究方法..................................................................................................... 23. 第四章. 研究設計.......................................................................................... 23 研究對象與資料來源及處理.......................................................... 25 研究變項與操作型定義.................................................................. 33 資料分析.......................................................................................... 43. 第一節 第二節. 研究結果..................................................................................................... 44. 第五章. 研究樣本之基本資料描述性統計分析.......................................... 44 推論性統計分析.............................................................................. 53. 第一節 第一節. 討論與限制................................................................................................. 66. 第六章. 研究結果討論.................................................................................. 66 研究限制.......................................................................................... 72. 第一節 第二節. 結論與建議................................................................................................. 73 結論.................................................................................................. 73 建議.................................................................................................. 74. 參考文獻......................................................................................................................... 76. 中文部分 76 英文部分 79. i.

表目錄 表 3-1：ICD-9 codes(International Classification of Diseaes,9th Revision)代表的疾 病名稱.................................................................................................. 26 表 3-2：本研究於門診處方及治療明細檔(CD 檔)中會使用的欄位整理 ........... 29 表 3-3：本研究於門診處方醫令明細檔(OO 檔)中會使用的欄位整理 .............. 29 表 3-4：本研究於承保資料檔(ID 檔)中會使用的欄位整理 ................................ 30 表 3-5：本研究於醫事機構基本資料檔(HOSB 檔)中會使用的欄位整理.......... 30 表 3-6：本研究於醫事人員基本資料檔(PER)中會使用的欄位整理 .................. 30 表 3-7：依變項定義所使用的代碼說明 ................................................................ 36 表 3-8：研究變項及其操作型定義之整理 ............................................................ 41 表 4-1：第一群中 P4P 參與 8 年與參與 7 年的個案對於有無中斷參與描述 ... 46 表 4-2：第二群及第三群糖尿病患者於研究期間看醫師數情況 ........................ 46 表 4-3：研究樣本發生糖尿病併發症的情況 ........................................................ 47 表 4-4：不同面向照護連續性族群與病患基本特性之關係分析 ........................ 50 表 4-5：不同面向照護連續性族群與糖尿病併發症關系 .................................... 52 表 4-6：影響糖尿病患者有無發生糖尿病腎臟病變之邏輯斯迴歸分析 ............ 56 表 4-7：影響糖尿病患者有無糖尿病視網膜病變之邏輯斯迴歸分析 ................ 58 表 4-8：影響糖尿病患者有無糖尿病足部病變之邏輯斯迴歸分析 .................... 60 表 5-1：不同型態照護連續性與併發症風險分佈 ................................................ 68. i.

圖目錄 圖 1-1：臺灣民國 90 年至 101 年糖尿病死亡的趨勢圖 ............................................ 4 圖 3-1、本研究架構圖 ................................................................................................ 24 圖 3-2： 2002 年新發糖尿病患者研究世代建立之流程圖 ..................................... 31 圖 3-3： 選完樣本後之資料處理流程 ...................................................................... 32 圖 4-1：第一群參與糖尿病論質計酬方案的個案於 2002~2010 年各年參與的情 況 ........................................................................................................................... 45 圖 4-2：不同照護連續性在發生腎臟病變的累積生存函數比較 ............................ 62 圖 4-3：不同照護連續性在發生糖尿病視網膜病變的累積生存函數比較 ............ 64 圖 4-4：不同照護連續性在 1650 天前發生糖尿病視網膜病變的累積生存函數比 較 ........................................................................................................................... 64 圖 4-5：不同照護連續性在 1650 天後發生糖尿病視網膜病變的累積生存函數比 較 ........................................................................................................................... 65 圖 4-6：不同照護連續性在發生糖尿足部病變的累積生存函數比較 .................... 65. ii.

第一章. 緒. 論. 第一節 研究背景與動機 現代人生活型態與飲食習慣的改變使疾病發生的樣式漸以慢性疾病為主，臺 灣（後稱我國）的十大死因中，慢性疾病就占了七名（例如：心臟疾病、腦血疾 病、糖尿病、高血壓性疾病等等） ；世界衛生組織（World Health Organization, 簡 稱 WHO）2011 年報告指出慢性病已為全球人口死亡首要主因，並佔了所有死亡 人數的 63%，以 2008 年為例有 360 萬人死於慢性病，主要有心血管疾病、糖尿 病、癌症和慢性呼吸道疾病等。而罹患慢性病本身是種不可逆的過程，需要依靠 長期良好控制來避免病情惡化，如控制的好，並不會嚴重影響其生活品質與壽 命，因此目前許多國家亦發重視在慢性病治療的預防和控制。 在美國的健康照護系統（American health care system） ，慢性疾病所引發的需 求超過所能負擔的能力，為避免未控制狀況下，慢性病本身造成社會負擔以及影 響病人生活品質，故大多採以疾病管理模式（Disease Management System），以 受過專業訓練的護理個管師和基層照護醫師兩者間緊密合作，並且以跨專科照護 及社會醫療領域的結合，提供病患良好的臨床照護指引且以追蹤關切來輔導病 患，使此種照護模式能發揮最大效用，且研究指出以疾病管理的模式能提高病患 的滿意度、改善生活品質和顯著地降低醫療費用開支（Stomper, 1998；DeBusk, West, Miller & Taylor, 1999）。 此外，在國外除了探討疾病管理的方式，也盛行採取另一種對慢性病患者照 護的方式，1996 年 Wagner、Austin 和 Von Korff 所發展的慢性疾病照護模式 （Chronic Care Model, 簡稱 CCM） ，使在初級照護中對慢性病管理有高品質的指 南，且由增進六項相互關聯的要素來影響照護體系變革，增進病人與醫療照護團 1.

隊積極互動，該六項元素分別為病患自我管理支持（self-management）、臨床資 訊系統（clinical information systems ）、服務傳遞系統設計 （delivery system redesign） 、決策支持（decision support） 、健康照護組織（health care organization） 、 社區資源（community resources） ；學者以鬱充血性心臟衰竭、哮喘和糖尿病等慢 性病進行研究，結果顯示以 CCM 的照護管理可以降低健康照護的成本及減少健 康照護服務的使用，及有研究結果顯示 CCM 系統以醫療照護的重組，建立健康 系統和社區之間的相互合作，使糖尿病照護工作間的協調獲得改善，及對基層照 護醫生進行糖尿病患者自我管理教育培訓，也有提高患者的治療結果，因此 CCM 方法有助於美國照護機構來管理糖尿病（Bodenheimer, Wagner, & Grumbach, 2002a, 2002b；Stellefson, Dipnarine & Stopka, 2013） 。上述兩種對慢性病管理的模 式為目前主流方式，皆強調照護連續性的重要性。 照護連續性(continuity of care)簡單的說，指病患與他的醫療照護者之間維持 連續性的治療，學者進一步依照護的不同，而提出資訊連續性(過往就醫紀錄的 連接)、管理連續性(跨專科合作對疾病管理)和關係連續性(持續固定醫師治療不 中斷)等三個概念(Haggerty et al., 2003)；在我國，對慢性疾病照護也逐漸趨向以 照護連續性的方式，來提升照護品質與結果。 最早對慢性病的照護管理，為衛生福利部國民健康署，後簡稱國健署，於 1996 年開辨的「糖尿病共同照護網」模式，以整合各相關醫療專業人員和機構 相互合作，提供糖尿病患者完善的醫療照護，並提升病患自我管理的機制，以利 於疾病的控制，及為能有效控管醫療費用，與中央健康保險署於 2001 年推廣的 「論質計酬」支付制度相配合，發展為「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」 又稱為糖尿病論質計酬方案(pay for performance program, P4P)，而此方案即是疾 2.

病管理的方式，也趨向於管理連續性的概念，並以照護的整體性和連續性為原 則，提升民眾的照護成效，及保障就醫品質。 在我國的醫療體系之下病患就醫便利性高，1)全民健保實施大幅減少醫療的 財務負擔，2)缺乏轉診制度的約束來限制病患選擇醫療照護者，使病患就醫選擇 自由度大。在這樣的環境下病患對慢性病持續照護治療呈現兩種型態，其一，病 患會維持固定的醫師回診就醫，不易轉換他的醫療照護者，此型態趨向於關係連 續性；其二，病患經常變換醫療照護者，可能與他原照護者之間互相信任度低， 或易聽從旁人介紹哪位醫師較好而變換照護者，來獲取更好的治療照護結果。 由上述所提，將慢性病的照護與照護連續性概念的連結，可區分為三種照護 型態，分別為參與政府實施的醫療給付改善方案計畫的照護、不易轉換醫療照護 者及易轉換醫療照護，而本研究想以照護連續性的想法來分析，慢性病患者於不 同的就醫方式對慢性疾病控制的照護結果為何，並以糖尿病做為探討的疾病。 糖尿病是種複雜的慢性代謝疾病，邁入 21 世紀時已成為國人主要慢性病之 一，其中第二型糖尿病患者就占了 90%以上；而罹患糖尿病是無法痊癒，需由血 糖控制成效降低疾病的惡化，而若控制成效不佳，易導致各種大、小血管併發症， 如引起腦中風、心肌梗塞、視網膜病變、腎臟病變、病足病變等，尤其當視網膜 病變嚴重會使患者失明、病足病變嚴重時需以接受截肢醫治、而當腎臟病變時則 有可能需以終身接受洗腎的醫治，另外生活型態和飲食習慣也是引起疾病的重要 因子，由此可知患有此病後，對病者的健康狀況、生活品質會有莫大的影響，也 有可能造成心理的負擔，且外對醫療資源也可能造成極大負擔（周碧瑟、董道興、 李佳琳、莊紹源、林敬恆、楊南屏，2002；許惠恒、孟恬恬，2013）。 而依據衛生福利部統計 2012 年國人死因分析，糖尿病占國人十大死因中的 3.

第五名，造成的死亡人數達 9,281 位，其死亡率為 39.9%，圖 1-1 為民國 90 年至 101 年糖尿病死亡人數的趨勢圖，由該圖可知民國 98 年起造成死亡人數又再逐 年上升；Change et al.（2010）以臺灣營養健康狀況變遷調查資料分析 1993 至 1996 年第一次調查和 2005 至 2008 年第二次調查，在兩次調查中國人糖尿病的盛行 率，顯示第一次調查為 5.33%，第二次調查為 9.05%，升高了 3.72%，以上的數. 死亡人數. 據都顯示糖尿病在我國其嚴重性與不容輕忽。. 11,000 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 -. 44.4 40.8. 39.3. 46.2 40.6. 44.6 42.5. 50.0 45.0 39.2 39.9 40.0 34.9 35.7 35.5 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 -. 死亡人數 死亡率(%). 圖 1-1：臺灣民國 90 年至 101 年糖尿病死亡的趨勢圖. 綜合上述所言，糖尿病對我國國人健康占有很大的威脅性，更顯現出連續性 醫療照護對糖尿病患者的重要性，因此本研究以糖尿病患者選擇的不同型態的照 護連續性來比較產生併發症的風險性；而不同型態的照護連續性分為三種，其一 為參與糖尿病論質計酬方案、其二為治療期間未轉換醫療照護者，其三為易轉換 醫療照護者，在第二種和第三種都是未參與給付方案的糖尿病患者，將會以照護 連續性的測量指標進行分組；而在照護結果所產生併發症的風險本研究以視網膜 病變、腎臟病變和病足病變分別進行比較，而此三種為糖尿病患者常見的病變。. 4.

第二節 研究重要性 回顧過去的文獻，照護連續性在國外已被廣泛探討，且近幾年國內學者也開 始致力於照護連續性研究，並以全民健康保險學術資料庫來探討對疾病的照護結 果和醫療資源的使用，普遍都是以照護連續性的測量指標計算出的值進行比較， 然而對於病患是否有無參與論質計酬方案的情況就較有可能被忽略，以及忽略其 所帶來之影響；另外在我國對於糖尿病論質計酬方案（糖尿病共同照護網）開辨 後，有許多學者已此方案進行研究，但多數都是以病例對照法的方式進行探討， 分成有參與（控制組）和未參與（對照組）比較照護的結果，或者是以長期追蹤 有參與糖尿病論質計酬方案者控制的成效，普遍都是以臨床生化指標，糖化血色 素（HbA1c）判斷糖尿病患對血糖控制的好壞，以產生併發症為預期指標的情況 較少，且外單以控制組和對照組比較，在對照組中可能有病者始終如一都未換過 醫師或醫院而有的則為不斷變換，而這樣的比較以照護連續的概念是無法清楚的 呈現地。 因此，本研究為了更明確的釐清照護連續性和糖尿病患者之間的照護結果， 分成有參與論質計酬方案、未轉換醫療照護者和易轉換醫療照護者三群，並以長 時間的觀查後，比較這三群最後產生併發症的風險性為預期指標，另外本研究採 以國家健保資料為研究，能提供客觀且具有代表性的分析數據，以後更可提供於 醫療照護者對糖尿病患者照護的改善。. 5.

第三節 研究目的 本研究以全民健康保險研究資料庫承保抽樣檔進行分析，以瞭解當國人第一 次被診斷為糖尿病後，於不同型態的照護連續性對於照護結果的影響，其研究目 的如下： 1.. 描述糖尿病患者特性與醫療照護者特性對於不同型態照護連續性相關 因素。. 2.. 比較不同型態的照護連續性對糖尿病患者產生慢性併發症的風險性。. 6.

第二章. 文獻探討. 本章文獻探討共計分為三小節，第一節為糖尿病的描述共分為四個部分，先 說明糖尿病的定義與分類，及其會產生併發症的病變，接著再簡單介紹全民健康 保險糖尿病醫療給付改善方案的制度，而後回顧國內對於該制度進行探討與研究 的相關文獻；第二節主要闡釋照護連續性的描述共分為三個部分，先說明照護連 續性的概念，接著為其測量的指標，而後回顧過去相關的文獻；第三節為回顧過 去照護連續性與糖尿病兩者之間相關的研究，並於最後為本章各節內容進行簡要 整理。. 第一節 糖尿病介紹 世界衛生組織（World Health Organization，簡稱 WHO）於 2013 年指出全 世界有 3.47 億人患有糖尿病，更預測於 2030 年時將成為全球第七大死因，另外 有超過 80%因糖尿病死亡的人發生在低收入和中低收入國家。然而隨人口老化 和生活型態跟飲食變化，在臺灣，糖尿病無可倖免成為國人最主要的慢性病， 且近年來已高居十大死因前五名，由國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation, IDF)2013 年統計調查結果，我國 20 歲以上成人糖尿病盛行率達 8.3%，患病人數約有 1,721,000 人。 糖尿病為不可回復的慢性疾病之一，一旦罹患其一生都不可忽視對血糖的 控制，以避免引起其它併發症的產生，若控制不好對生活品質有嚴重的影響也 會威脅其生命，不過如果能遵醫囑控制其病情，配合運動與飲食控制，許多糖 尿病患者也都能享有良好生活品質與相當高的存活率。 一、. 糖尿病的定義與分類 糖尿病的定義：慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌或作用缺陷所引起的 7.

糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，依據血糖檢測值為診斷（郭建志，2009） 。常 見臨床症狀，分別有經常小便、時常感覺到很渴和很餓(即使已吃食物)、易 感到極度疲勞、視力模糊、傷口癒合緩慢、體重異常降低(即使吃很食物) 和 手 腳 容 易 感 到 刺 痛 或 麻 痺 等 ， 為 最 典 型 情 況 (American Diabetes Association [ADA], 2013)。 診斷糖尿病的標準有四項，1)糖化血色素(HbA1c)≥6.5%，2)空腹時間≥8 小時，血漿血糖≥126mg/dl，3)口服葡萄糖耐後 2 小時血漿血糖≥200mg/dl， 4)一天中任何時間隨機檢查血漿血糖≥200mg/dl，有符合其中一項即可診斷 有糖尿病，當有第 4 項時亦表示病患糖尿病症狀較嚴重(ADA, 2013；黃蘭 菁、李貫廷、李育霖、楊偉勛、黃國晉，2013)。 關於糖尿病的類型有不同種，根據美國糖尿病協會（American Diabetes Association）於 1979 年將其分為四類： 1.. 第一型糖尿病（type 1 diabetes） 原稱為胰島素依賴型糖尿病（Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, IDDM），或早發性糖尿病，多因基因本身問題所產生，但是普遍發生 在兒童和青少年族群，其特性為高血糖，由於胰腺所產生的胰島素絕對 缺乏，使得病患終身需予注射胰島素控制血糖，若控制不當嚴重時會引 起酮酸症中毒或昏迷，且易增加產生微血管和大血管併發症的風險 （WHO, 2014）。. 2.. 第二型糖尿病（type 2 diabetes） 原稱為非胰島素依賴型糖尿病（Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM） ，主要易發生在成年人口，為糖尿病患者的絕大部分. 8.

族群，由於胰島素產生阻抗作用和分泌不足而引起高血糖，此類型病患 可不需終身施打胰島素，可藉由口服藥物、飲食和運動來控制血糖，而 其通常與肥胖、運動量和不健康的飲食有關，較常發生在已患有高血壓 和高血脂的人身上（WHO, 2014）。 3.. 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus） 為孕婦於懷孕前並無糖尿病和症狀，但懷孕期間被診斷有高血糖， 主要在妊娠期間首次被發現有不同程度的葡萄糖失耐，但於產後其血糖 值又回歸正常，對腹中胎兒容易造成先天性畸形、出生體重增加及圍產 期死亡提升的風險，但日後罹患第 2 型糖尿病的機會高於一般人（WHO, 2014；郭建志，2009）。. 4.. 其他型糖尿病 無法被歸為上述三類，但由其他多種因素而引起高血糖的狀態，如 β細胞功能和胰島素作用的基因缺陷、胰臟外分泌疾病、內分泌系統疾 病、藥物或化學物質導致、感染、罕見免疫疾病和其他遺傳性症候群相 疾病所造成（郭建志，2009；黃蘭菁等，2013）。. 二、. 糖尿病的併發症 糖尿病患者若是長期血糖控制不佳的話容易引起多種併發症（如造成心. 臟損壞、血管、眼睛、腎及神經等病變） ，依其併發症的情況主要分成急性 和慢性併發症兩類： 糖尿病急性併發症主要有三類，1）低血糖：血糖濃度<70mg/dl 時易發 生，起因為患者使用藥物治療時劑量使用不當或服藥後再飲食跟運動配合 不良所導致；2）高血糖急症：因體內缺乏足夠的胰島素時，導致身體的醣. 9.

類無法有效的被利用而引起，一般又分為糖尿病酮酸血症和高血糖高滲透 壓狀態，前者易發生於第一型糖尿病年輕病患族群，後者為易發生於第二 型糖尿病年長病患族群；3)乳酸中毒：糖尿病病患會有不正常的乳酸代謝， 但除了在休克時，是很少引起此疾病，另外，若產生嚴重的乳酸中毒，病 患發生死亡的機率相當高(國健署，2004；國健署，2011)。 糖尿病慢性併發症主要為兩類，1）大血管併發症：主要疾病有冠狀動 脈心臟病、腦血管疾病和下肢周邊血管疾病；2）小血管併發症：主要疾病 有眼睛病變、腎臟病變和神經病變。引起糖尿病慢性併發症的產生，因糖 尿病患者未將血糖控制好，初期時症狀並不明顯且易被忽視，使長期下來 血糖控制不佳，導致大、小血管和神經系統逐漸產生病變，而罹病後則是 不可逆的，無法由治癒恢復為原來的狀態，且嚴重影響病患存活率，常見 的併發症有足部病變、眼睛病變和腎臟病變（國健署，2004；國健署，2011） 。 在糖尿病足部病變由足部傷口和潰瘍開始，其中因足部傷口引起細菌感 染是主要危險因子，而引發因素包含了週邊感覺運動神經病變和周邊動脈 血管疾病，最典型的足部潰瘍是因神經病變以致患者缺乏痛覺感使足部易 受傷及無立刻接受適當治療，加上因血液循環不良使受傷處難痊癒，進而 被細菌感染，造成下肢壞死需以截肢，來避免病情惡化而影響生命；糖尿 病足是造成非創傷截肢的常見原因，且危險性是一般人的 15-25 倍，而病 人於截肢後五年內發生死亡率高達 39-80%，可知足部病變會是使糖尿病患 者住院、殘障跟死亡的主要原因（國健署，2004；王素玫、陳惠美，2007； 劉伯瑜、施智源、許惠恒，2012）。. 在糖尿病眼睛病變，較常發生的有視網膜病變、黃斑部水腫，另外也有 10.

可能引起自覺症狀、屈光不正、青光眼、糖尿病性白內障和眼神經病變等 疾病，其中視網膜病變是造成糖尿病患者失明最重要的原因之一，且失明 的比例為非糖尿病患者的 25 倍，而罹病的嚴重程度與罹患糖尿病的時間和 血糖控制是否良好成正相關，另外於第二型糖尿病患者於初診斷成立時， 已有 21%的人視網膜已發生病變，在 20 年後則有 60%發生病變，顯示糖尿 病對眼部存有很大的威脅；糖尿病視網膜病變主要引起的眼底變化是視網 膜血管滲漏及阻塞，依其病變的嚴重程度可分成非增殖性糖尿病視網膜病 變和增殖性糖尿病視網膜病變兩種，由其到後者症狀時易造成視力永久性 喪失（國健署，2004；鍾詩楓、黃洽鑽、吳文權，2006）。 在糖尿病腎臟病變，對第二型糖尿病患者的發生率為 20%~30%，因血 糖控制不良而導致腎臟病變，引起蛋白尿、血壓升高、慢性腎衰竭，最後 形成尿毒症，終身需依靠血液透析或是腹膜透析來治療。以糖尿病患者腎 臟病變可以分為五期，第一期為腎絲球高濾過率期、第二期為正常白蛋白 尿期、第三期為微量白蛋白尿期、第四期為蛋白尿期、第五期為腎衰竭期， 而第 2 型糖尿病患則無腎絲球高濾過率期，以正常白蛋白尿期為第一期， 而當糖尿病患者發生蛋白尿時，其罹患心血管疾病之機率會增加且壽命會 顯著降低（國健署，2004；王智賢、徐邦治、方德昭，2006；國健署，2011）。 降低糖尿病引起併發症的發生，為患者要有良好的血糖(HbA1c)控制 (El-Kebbi, Ziemer, Cook, Miller, Gallina, & Phillips, 2001)，HbA1c 控制小於 7%有助於降低小血管病變，由初診斷後若能達此目標，在長期下或許也助 於降低大血管病變，且部分第 2 型糖尿患者若能控制在小於 6.5%，可降低 發生糖尿病視網膜病變和腎臟病變的風險（林特暐、王維理、李貫廷、楊 偉勛、黃國晉，2014）。. 11.

第二節 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案(糖尿病論質計酬) 一、. 糖尿病醫療給付改善方案介紹 糖尿病於全球是一普遍嚴重的慢性疾病且造成社會相當大的疾病負擔. （disease burden） ，在我國糖尿病的盛行率和發生率都在逐年增加並也列入 國人十大死因之中，然而我國初期對於相關慢性病患（包含糖尿病）缺乏 一完整的照護模式，至 1996 年時國民健康署以英國的糖尿病共同照護的醫 療模式為底，於宜蘭縣蘭陽為首試辨本國的「糖尿病共同照護網」 ，由各相 關專業醫事人員和醫療院所相互合作，來提升病患自我的照護能力及給予 完善的疾病控制，為加強對糖尿病患者的照護品質和改善原支付制度上的 缺失，並配合中央健康保險署於 2001 所推動的「論質計酬」支付方案，而 建立為「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」又被稱為糖尿病論質計 酬方案（P4P） ，於當年 11 月開始全面實施試辨，以財務為誘因鼓勵醫院建 立以病人為中心之疾病管理制度，期能提升照護品質和治療成效（吳肖琪、 李曉伶，2013） 。此方案建立構想是以整體性和連續性照護為一原則，鼓勵 醫療端的提供者能共同組成團隊合作，提供患者由診察、檢驗、衛教至追 蹤有完整的服務，以減緩病程及降低糖尿病併發症發生和督促患者，將疾 病控制在最佳的狀態，對於病人較為良好也可有效控制醫療費用的使用（衛 生福利部中央健康保險署[健保署]，2010）。 二、. 糖尿病醫療給付改善方案相關研究 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案於我國開始試辨至今已有十年. 之餘，且在更早之前未融入論質計酬支付制度時，由宜蘭開辨糖尿病共同 照護網的模式後便將此推廣於不同縣市（如員林、嘉義和桃園等） ，主要是 12.

希望改變論量計酬的方式，藉由支付制度的改變加強醫院團對照護的方 式，提升糖尿病患的照護品質，故此在國內對於此方案成效的研究已有不 少，且研究結果都有正面的支持。 以近幾年來的研究看，多數學者以評估參與糖尿病醫療給付改善方案者 和未參與者分為兩組進行比較，或是僅以有參與 P4P 者進行追蹤以觀察其 疾病控制的情況，並多以糖化血色素（HbA1c）做為血糖控制好壞的指標 以及身體相關代謝指標進行成效評估，其研究結果皆顯示出有參加 P4P 者 其糖化血色素的控制較未參與者佳，而對於患者的 BMI 值、血壓值、總膽 固醇、三酸甘油酯等改善都有較好的呈現，及也有學者研究指出參與 P4P 者的健康行為改變、急診及住院利用率和可避免住院率等顯現結果都比未 參與者好（蔡育真、戴芳楟、李文宏、高婷婷，2008；王俊毅、陳都文， 2009；林文德、謝其政、邱尚志、吳慧俞、黃一展，2010；郝立智等人， 2010；吳淑靜、黃俊豪，2013）。 另外，黃憶玫和張慈桂（2011）以台東某醫院糖尿病患者參與共同照護 網(P4P)滿一年時，其後 3 年的照護成效與影響因素進行探討，研究結果發 現在照護網介入後的第一年糖化血色素控制成效最明顯而後第二、三年則 略有上升，但與第一次測量時的基準點相較之下仍有顯著的改善成效，故 對於長期控制是有正面的效果，其中也發現年紀、種族（如：原住民） 、基 準點糖化血色素和糖尿病的罹病期及治療方式對照護成效會有影響；而鄭 俐玲、侯穎蕙、林士弼、邱于容及許雅蓉（2011）研究參與 P4P 的糖尿病 門診照護品質與就醫機構關系探討，發現評鑑等級愈高的機構對糖尿病患 者於門診照護的品質表現愈佳，而未有評鑑機制的診所，在照護品質與有. 13.

評鑑制度的大醫院似乎有差異。鐘文誠、吳肖琦和李曉伶（2013）將糖尿 病患者分成連續參與 P4P、未連續參與 P4P 及未參與 P4P 三組來比較患者 接受冠狀動脈繞道手術後的預影響，結果呈現連續參與 P4P 者病人於術後 受感染和死亡的風險最低，亦表示患者接受 P4P 的照護，是有助於患者良 好的照護結果；此外，該研究顯示醫師年齡、年手術量、共病程度(CCI)、 醫院權屬和層級對於術後結果是有相關影響，然後病人性別和醫院層級對 參與 P4P 的情況具有影響關係，而在上述所提變項將考量納為本研究的控 制變項進行分析。. 14.

第三節 照護連續性 照護連續性（Continuity of care, 簡稱 COC）概念為病人與醫療照護者之間 維持持續治療照護的關系，起源於醫師開始有固定場所執業時，為提升醫師與病 人間照護的關係，使照護連續性的想法逐漸發展。 一、. 照護連續性概念及定義： 藉由文獻的搜尋，照護連續性於醫療照護的調查研究，已成為一項重要. 的討論議題，且作為初級照護品質指標及影響病人治療照護結果的重要因 素（黃郁清、支伯生、鄭守夏，2010） 。然而，對於照護連續性的相關定義， 各學者因依自身研究的目的所需，使得目前相關定義上較沒有統一（雖然 概念上被大家理解與接受） ，而國內學者陳啟禎與鄭守夏（2013）便對關於 照護連續性相關文獻進行回顧性的調查，並指出照護連續性於 1990 年以前 多是以單一面向概念做討論，直至學者 Hennen（1975）指出照護連性應含 有 多 個 面 向 發 展 並 提 出 五 個 面 向 分 別 為 時 序 （ chronological ）、 地 理 （geographic）、跨專科（interdisciplinary）、人際（interpersonal）及資訊 （informational）等照護的連續性，而至 1990 年以後的相關學者所彙整過 去文獻及所提出的概念逐漸趨向一致，因其皆認為在人際面（醫師和病人 之間的互相信任）和資訊面（醫師能清楚瞭解病人過去的病史）為照護連 續性的重要面向。 照護連續性的概念統整是由 Haggerty et al.（2003）回顧過去關於照護 連續性的文獻，並以初級照護、心理健康、護理照護和疾病管理四個方向 進行討論，且指出照護連續性的兩個核心要素為照護會隨時間改變及針對 個別病患照護，並將其分為資訊連續性、管理連續性及關係連續性等三個 15.

面向也廣被後人所用。其中，1）資訊連續性（informational continuity）意 指不同的醫療照護者們可由資訊的連接了解病患另外的健康照護事件，以 運用病患過往就醫的記錄得知其病史和個人狀況（如患者偏好） ，以給予當 前最適切的醫療照護，但病患的個人狀況則需由醫病間的互動累積，其訊 息會著重於疾病的連接；2）管理連續性（management continuity）指以一 致性和連續性的方式對患者的健康狀況進行管理，且能適時的提供患者病 情變化時的需求，此照護連續性主要用於慢性病和複雜的臨床疾病的照護 管理，以管理不同科別的醫療供給者間能相互配合即時給予服務，以便患 者在長期照護的過程中能有一致連慣性的治療，提供患者適切的醫療照 護；3）關係連續性（relational continuity）指單一患者和一位或多位醫療照 護者之間持續的治療關係，此關係建立於患者與醫療照護者過去經驗或當 前的照護，也能與未來照護的期望連結，而對於初級照護和心理健康照護 是非常重要的，以及有固定的醫療照護者能增進兩者間的互信感方可使治 療不中斷，以獲得最好的照護結果。 對於上述所敘為照護連續性概念的基礎，而其定義主要是依據該研究目 的性質所給予，而本研究所提「不同型態的照護連續性」 ，依糖尿病患者的 醫療照護方式所定義，而糖尿病患者是需要持續性接受長期連續性就醫照 護，則本研究這不同型態將是依患者的就醫方式進行分群定義，主要會分 成三種類型的就醫照護模式。本研究將第一群就醫照護方式定義為「參與 糖尿病論質計酬方案」（管理連續性之意含）；第二群就醫照護方式定義為 「未轉換醫療照護者」（關係連續性之意含）；第三群就醫照護方為「易轉 換醫療照護者」，在第二、三群將會運用照護連續的計算的指標進行區分，. 16.

也將於下一部分來介紹日前常見照護連續性指標其定義與計算方式。 二、. 照護連續性指標： 照護連續性由發展至今，之前其定義多且相關的測量指標並不統一，因. 為不同的學者會對其所要研究的目的，而發展出不同的測量方式，而至 Jee 與 Cabana 於 2006 年時，以有系統性的回顧過去對於照護連續性的測量指 標，並將其分為五類，分別為持續期間型（Duration） 、密度型（Density）、 離散型（Dispersion）、次序型（Sequence）及主觀型（Subjective）等，並 廣泛被之後學者運用於測量照護連續性指標的依據，其五項指標說明如 下：（Jee & Cabana, 2006；黃姝慈，2012；陳啟禎、鄭守夏，2013）。 1. 持續期間型為測量病人接受特定醫療供給者所提供的治療或追蹤的時 間長短，此指標測量簡單但又較粗略，因只顧慮到就醫的時間長短， 而缺乏考慮其它因素的影響，如就醫的頻率與醫病關係等，因此在研 究上較少使用。 2. 密度型為在某一特定的時間範圍裡，測量病人就醫次數集中於某位特 定醫師的程度，最常被使用的測量指標為 Usual provider of care （簡稱 UPC），其測量計算的方式簡單，但是僅單一考慮某一醫師或醫療院 所，因此對有固定在不同科別就醫的病人所測量的數值就會較差，故 若要評估多重慢性病的患者就會較不適用，其計算出的數值會介於 0~1 之間，而當數值與 1 越相近時代表病患的照護連續性越高。. 𝑈𝑃𝐶 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑥 =. 病患於最常就診醫師之就醫次數 病患就醫總次數. 3. 離散型為測量病患就醫次數或比率分散於不同的醫師或是去不同的醫 院所的程度，當中常被使用的指標有 Continuity of Care Index （簡稱 17.

COCI）和 Modified Modified Continuity Index （簡稱 MMCI） ，以 COCI 最常被研究所用，此指標的好處是為計算時可考量病患所看的所有醫 師或醫療院所，較能真實反映出完整的照護情況，但其計算的方式就 較複雜，而所計算出的數值會介於 0~1 之間，而當數值與 1 越相近時 代表病患的照護連續性越高。. COCI =. 2 ∑𝑀 𝑖=1 𝑛𝑖 − 𝑁. N = 病患就醫次數. 𝑁 （𝑁 − 1 ）. 𝑛𝑖 = 病患於個別醫師或醫療院所就醫次數 M = 就診醫師或醫療院數. MMCI =. 1 − （M/[N + 0.1]） 1 − (1/[N + 0.1]). N=病患就醫總次數 M=就醫醫師數或醫療院所數. 4. 次序型為測量病患所有的就醫次數中，看不同醫師或醫療院所的順序 來看病患就醫的一致性，常被使用的指標為 Sequential Continuity （簡 稱 SECON），適合用在急性病或慢性病的管理，但其計算複雜且資料 難以取得，及當病患若無接連就診時即難以辨別為同一固定醫師，所 計算出的數值會介於 0~1 之間，而當數值與 1 越相近時代表病患的照 護連續性越高。 N = 病患就醫總次數. ∑𝑁−1 𝑖=1 𝑆𝑖 SECON = 𝑁−1. S = 是否為連續的就醫次數，若第 i 次就醫與 第 i+1 次就醫的醫師為同一人，則 S=1. 5. 主觀型為病患主觀自覺的照護連續性，以藉由訪談或問卷的模式，得 知受訪者個人主觀的回答，來做照護連續性的評估，當患者自覺照護 連續性愈高則代表愈好，此測量方式也可明確的了解目前醫療供給者 和病患之間照護的關係，但其無法以次級資料做分析也難以量化與其 18.

他四個指標不同。 本研究將以採用 UPC 做為測量的依據，並以此測量出的值來區分本研 究未轉換醫療照護者組和易轉換醫療照護者組。 三、. 照護連續性相關研究 國內外關於照護連續性的研究結果大都顯示出好的照護連續性對於醫. 療的照護結果和管理呈現出正面的的效益，國外學者 Al-Azri（2008）也提 出照護連續性已被視為初級照護的核心角色。以近期的研究查看，在加拿 大 Health Quality Ontario（2013）以實證基礎分析某一社區的慢性疾病的管 理與照護連續性間能否有效降低醫療的利用和改善病人的照護結果且提升 病患滿意度，其研究結果顯示當照護連續性佳，慢性病人所使用住院和急 診的醫療服務會較低，表示患者有良好的控制疾病，以及病人的就醫滿意 度也有提升，此與過去的研究結果均能呼應（ Christakis et al., 2001 ; Christakis et al., 2002 ; Cree et al., 2006 ; Hong et al., 2010）。 我國過去對於照護連續性的研究較為缺乏，至近年來開始有學者致力於 該議題的探討與相關研究，並以利用國家衛生研究全民健康保險學術資料 庫（後簡稱健保資料庫）進行相關分析；Cheng、Chen 和 Hou（2010）使 用以健保資料庫以縱慣性分析照護連續性與可避免住院關係，結果發現照 護連續性好的患者之可避免住院率低；黃郁清等人（2010）以其探討慢性 病患者與醫療利用的關係，發現照護連續性好的患者使用急診和住院的次 數有減少；Chu、Chen 和 Cheng（2012）探討老年人潛在不適當用藥與健 康照護結果及 Cheng 和 Chen（2014）探討對多重慢性病老年人重複用藥的 影響，由他們的結果發現照護連續性佳能減少不適當用藥和重複用藥情 19.

況，降低醫療費用，能避免患者暴露於用藥的危險。由以上研究發現可知， 如果對我國民眾就醫的照護連續性提升，可作為我國健康醫療照護體系改 善策略的路徑。 四、. 照護連續性與糖尿病之間相關研究 本節以回顧過去學者以照護連續性對於糖尿病患者或醫療照者間的實. 證研究，其研究結果普遍為顯示出，有好的照護連續性對於糖尿病患者有 好的照護成效在照護品質也受到改善，甚至也能降低醫療費用的支出。 國外學者針對第二型糖尿患者進行研究，其結果顯示照護連續性與照護 品質兩者間是相關的，當照護連續性改善時其品質也會提升，及發現病患 若有固定的醫療照護者更傾向於會接受定期眼睛檢查、足部檢查及血糖測 量等行為；而基層照護醫療者與病患間的照護連續性較佳者會使患者更能 良好地控制血糖及相關身體成份代謝指標(如，低密度蛋白)，且透過這樣的 關 係 似 乎 也 間 接 的 改 善 患 者 的 飲 食 習 慣 （ Parchman & Burge, 2002 ; Parchman, Pugh, Noël, & Larme, 2002；Young, Janil, & Rosenthal, 2012）； Worrall 與 Knight（2011）研究發現當家庭醫生照護連續性高對於老年族群 的糖尿病患者可降低其住院率及死亡率；此外，Allen et al.（2012）以實證 研究評估患有糖尿病的孩童轉換至成年人的連續性照護服務的結果，發現 若照護連續性低，醫療供給者需投入更多正規的介入措施工作，以避免其 產生病情惡化的情況，而所耗費的醫療成本也較照護連續性較佳者來的高。 本國學者以健保資料庫來研究連續性照護與糖尿病患者的治療，了解其 住院風險和醫療利用及費用的關係，並以 UPC 和 COCI 指標值進行分析， 結果發現病患的 UPC 值若小於 0.75 的糖尿病患，會有顯著增加住院的風 20.

險；在 COCI 值的分析將其分為高、中、低三等級，若患者為高、中等級 者越能降低與糖尿病相關疾病對於住院和急診的使用，而也發現患者為 COCI 高等級者在藥品費用的使用比低等級者少支出 126 元，於總醫療費用 約能節省 737 元（ Lin, Hung, Wang, Yang, & Yaung, 2009 ; Chen & Cheng, 2011）。 綜上所論，依據過去國內外學者研究發現，其結果是一致的，若能維持 良好的照護連續性對於糖尿病患者不只有好的照護結果，也能夠降低整個 醫療成本的花費。 本章結語： 根據文獻的回顧，可以推說照護連續性對於慢性疾病的醫療管理占了很重要 的一席之地，甚至是扮演了核心角色任務，不論是對病患的健康照護結果、醫療 服務的利用（如：住院或急診使用）、藥品使用的安全性、病人就醫的滿意度、 以及到醫療費用的成本等，都具有直接或間接的相關影響力，且當照護連續性做 的越好對上述的說項目都能帶出正面的效果，尤其對於糖尿病的患者更是非常好 的照護管理方式之一，因為該疾病乃是需以長期良好控制和定期檢查血糖，以避 免產生疾病惡化的情況，而照護連續性的方式正是有效控制糖尿病的方式，且過 去文獻也提及似乎能改善患者的飲食習慣，而以第二型糖尿病的起因中，不良的 飲食習慣為致病因子之一，可見照護連續性對於糖尿病管理是很重要的角色。 而國內的糖尿病醫療給付方案的制度（共同照護網）也是一種以照護連續性 的模式服務糖尿病患者的照護，而且由過去相關研究的探討，參與糖尿病醫療給 付方案的病患他們對於疾病控制的健康照護結果、醫療利用及健康行為改變，都 顯示出正向的結果，其與「照護連續性-未轉換醫療照護者」可說是非常相似的. 21.

一種就醫模式，但前者是以一個醫療團隊對糖尿病患者共同合作的照護，提供一 串整體性的照護服務，而當患者選擇此方案時就會有一位專任的醫師及其團隊給 予照護並定期追蹤，而後者則較缺乏整體性且需看病患與醫療照護者間的關系是 否能持續維持，使病患都連續由同一位醫師照護，以及在台灣的醫療制度使病患 是可自由選擇就醫方式，對於醫師照顧結果若不滿意可隨時更換，因此本研究再 分出一種為「照護連續性-易轉換醫療照護者」。 本研究將以進行糖尿病患者的以這三種照護連續性模式分析其糖尿病產生 病變的風險性為何，並由過去文獻結果來推論，假設糖尿病患者選擇不同型態的 照護連續性，產生併發症的風險有差異。. 22.

第三章. 研究方法. 第一節 研究設計 本研究為回溯性世代研究，屬於次級資料分析方法，係利用國家衛生研究 院之全民健康保險學術研究資料庫進行資料分析。所運用的資料庫為 2010 年承 保抽樣歸人檔，使用的有 2000-2010 年門診處方明細檔(CD)、2002-2010 年門診 處方醫令明細檔(OO)、2002-2010 年承保資料檔(ID)、2002-2010 年醫事機構基 本資料檔（HOSB）及 2002-2010 年醫事人員基本資料檔（PER）。 首先，找出 2002 年新診斷之第二型糖尿病患，並追蹤 2003 年至 2010 年的 就醫紀錄，以探討三種不同的照護連續性(參與糖尿病論質計酬方案、未轉換醫 療照護者及易轉換醫療照護者)對糖尿病患者未來產生併發症的風險性比較，所 觀察之併發症疾病為腎臟病變、視網膜病變及糖尿病足部病變以分別進行比 較，其研究假設和研究架構如下： 一、. 研究假設：. 1、 不同型態照護連續性與病患特性因素，對引起糖尿病慢性併發症有關 係。 2、 糖尿病患者於不同型態的照護連續性，其引起糖尿病併發症的風險性 會有所差異。. 23.

二、. 研究架構：. 自變項. 依變項. 不同型態之照護連續性. 糖尿病慢性併發症. 參與糖尿病論質計酬方案. 糖尿病腎臟病變. 未轉換醫療照護者. 糖尿病視網膜病變. 易轉換醫療照護者. 糖尿病足部病變. 控制變項 病人特性  病人年齡  病人性別  投保金額  都市化程度  疾病嚴重度指標 (CCI)  糖尿病嚴重指標. 主治醫師特性  醫師年齡  醫師性別  糖尿病年平均 服務量 主治醫療院所特性  醫院層級  醫院權屬  地區分別  糖尿病年平均 服務量. (DCSI). 圖 3-1 本研究架構圖. 24.

第二節 研究對象與資料來源及處理 一、. 研究對象： 由國家衛生研究院全民健康保險研究資料庫取得 2000 年至 2010 門診. 處方及治療明細檔(CD)的資料，選出為 2002 年門診新診斷出的糖尿病患 者，依據主診斷碼 ICD-9：250.00 或 250.02(兩者代碼為第二型糖尿病且沒 有併發症)；在新病人選取條件為當年度於糖尿病門診診斷 3 次以上，及回 溯過去兩年(2000~2001 年)醫療紀錄，在主、次診斷中皆無糖尿病相關診斷 (ICD-9：250)，此外，於 2003 年以前並無接受透析治療紀錄(門診申報案 件分類：05)及有腎臟病變和腎衰竭者(ICD-9：583.x、584.x、585、586)、 無因其它疾病因素而造成視網膜病變者(ICD-9：362.10、362.11、362.12、 362.29、362.41、363.31、)和下肢潰傷疾病(ICD-9：7079、7071)，有符合 上述條件者，即為本研究的新診斷出糖尿病之患者，上述各 ICD-9 代碼說 明詳見表 3-1。 另外本研究開始觀察併發症發生的期間為 2003 年開始，故個案若於 2002 已發生糖尿病併發症者將予以排除，及於本研究期間(2003~2010 年)， 若個案於研究期間內其就醫紀錄有一年為空白者或因糖尿病就醫資訊不 明者和死亡者都將其排除，不納入為本研究的對象，因無法串連死因檔， 而此採用個案退紀錄作為死亡判定之依據，此法以參考連賢明(2010)文獻 所提。 25.

表 3-1：ICD-9 codes(International Classification of Diseaes,9th Revision)代表的疾病名稱. 疾病名稱. ICD-9 Codes 糖尿病. 250 (Diabetes mellitus) 250.00，250.02 (Diabetes mellitus without mention of. 第二型糖尿病且沒有併發症 complication, Type II) 583.0 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or 腎炎及腎病變，併增殖性腎絲球腎炎. 病灶. chronic, with lesion of proliferative glomerulonephritis). 583.1 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or 腎炎及腎病變，併膜狀腎絲球腎炎病 chronic, with lesion of membranous glomerulonephritis). 灶. 583.2 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or. 腎炎及腎病變，併膜狀增殖性腎絲球 chronic, with lesion of membranoproliferative. 腎炎病灶 glomerulonephritis) 583.4 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or. 腎炎及腎病變，併快速進行腎絲球腎 chronic, with lesion of rapidly progressive. 炎病灶 glomerulonephritis) 583.6 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or. 腎炎及腎病變，併腎皮質壞死病灶 chronic, with lesion of renal cortical necrosis) 583.7 (Nephritis and ndphropathy, not specified as acute or. 腎炎及腎病變，併腎髓質壞死病灶 chronic, with lesion of renal medullary necrosis) 583.81 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute. 特定疾病引起之腎炎及腎病變 or chronic, in diseases classified elsewhere) 583.89 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute. 腎炎及腎病變，併其他腎臟病理學上 or chronic, with other specified pathological lesion in. 之病灶 kidney) 583.9 (Nephritis and nephropathy, not specified as acute or 腎炎及腎病變，併腎臟病理組織學上. 26.

chronic, with unspecified pathological lesion in kidney). 之病灶. 584.5 (Acute renal failure, with lesion of tubular necrosis). 急性腎衰竭，併腎小管壞死病灶. 584.6 (Acute renal failure, with lesion of renal cortical. 急性腎衰竭，併腎皮質壞死病灶 necrosis) 584.7 (Acute renal failure, with lesion of renal medullary 急性腎衰竭，併腎髓質(乳突)壞死病. 灶. (papillary) necrosis). 584.8 (Acute renal failure, with other specified pathological 急性腎衰竭，併其他特定腎臟病理學 lesion in kidney). 上之病灶. 584.9 (Acute renal failure, unspecified). 急性腎衰竭. 585 (Chronic renal failure). 慢性腎衰竭. 362.10 (Background retinopathy, unspecified). 背基型視網膜病變. 362.11 (Hypertensive retinopathy). 高血壓性視網膜病變. 362.12 (Exudative retinopathy). 滲出性視網膜病變. 362.29 (Other nondiabetic proliferative retinopathy). 其他非糖尿病增殖性視網膜病變. 362.41 (Central serous retinopathy). 中心漿液視網膜病變. 363.31 (Solar retinopathy). 陽光視網膜病變. 707.10(Ulcer of lower limb, unspecified). 下肢潰瘍. 707.9(Chronic ulcer of unspecified site of skin). 慢性皮膚潰瘍. 27.

二、. 資料來源及處理流程 資料分析使用國家衛生研究院之全民健康保險學術研究資料庫之. 2010 年承保抽樣歸人檔，運用的有 2000-2010 年門診處方明細檔(CD)、 2002-2010 年門診處方醫令明細檔(OO)、2002-2010 年承保資料檔(ID)、 2002-2010 年醫事機構基本資料檔（HOSB）及 2002-2010 年醫事人員基本 資料檔（PER）。 依據研究目的，將 2002 年所選取的新診斷之糖尿病患者，依其所接 受的照護連續性情形進行分群與追蹤其產生併發症之風險性，因資料庫購 買所限，所有樣本追蹤至 2010 為止，以觀察糖尿病患者在不同照護連續 性程度與糖尿病併發症之關系即其相關因素，其中在不同的照護連續性本 研究先依個案是否有參與糖尿病論質計酬方案(由門診處方醫令明細檔的 藥品(項目)代號的欄位出現 P1407C、P1408C、P1409C、P1410C 及 P1411C 等代碼做為判別的方法)跟依據照護連續性的指標值兩者來進行分組，而糖 尿病的併發症以腎臟病變、糖尿病視網膜病變和糖尿足部病變等三個為 主，並分別分析在不同群中其產生的風險性，再控制病人特性和醫療照護 者特性下進行資料分析，而與本研究使用各檔的有關欄位描述以及資料選 用流程，由下方各表、圖所示。 在表 3-2 為說明 CD 檔所運用之欄位，其主要用以選取研究個案及其 醫療紀錄內容；表 3-3 為說明 OO 檔所運用之欄位，主要使用該檔中的藥 28.

品(項目)代號欄位以判別研究個案是否有參與糖尿病論質計酬制方案；表 3-4 為說明 ID 檔所運用之欄位，主要用來建立研究個案的個人特性及其退 別別欄位來判別個案是否於研究期間內死亡；表 3-5 和表 3-6 為說明 HOSB 檔和 PER 檔所運用之欄位，此兩檔主要用以建立個案主要治療醫師和醫院 的特性。而在圖 3-2 為說明本研究新診斷之糖尿病選樣的過程；樣本選完 後接著由圖 3-3 說明後續三個主要資料處理過程，首先為將個案分成三個 不同型態之連續性照護族群的步驟，其二再找出個案是否有發生本研究所 觀察糖尿病的三個併發症，最後以建立病人和其醫療提供者的特性。. 表 3 -2：本研究於門診處方及治療明細檔(CD 檔)中會使用的欄位整理 1.. 費用年月(FEE_YM). 8.. 出生日期(ID_BIRTHDAY). 2.. 申報類別(APPL_TYPE). 9.. 身份證統一編號(ID). 3.. 醫事機構代號(HOSP_ID). 10. 國際疾病分類號一(ACODE_ICD9_1). 4.. 申報日期(APPL_DATE). 11. 國際疾病分類號二(ACODE_ICD9_2). 5.. 案件分類(CASE_TYPE). 12. 國際疾病分類號三(ACODE_ICD9_3). 6.. 流水號(SEQ_NO). 13. 醫師代號(PRSN_ID). 7.. 就醫日期(FUNC_DATE). 表 3 -3：本研究於門診處方醫令明細檔(OO 檔)中會使用的欄位整理 1.. 費用年月(FEE_YM). 5.. 案件分類(CASE_TYPE). 2.. 申報類別(APPL_TYPE). 6.. 流水號(SEQ_NO). 3.. 醫事機構代號(HOSP_ID). 7.. 藥品(項目)代號 (DRUG_NO). 4.. 申報日期(APPL_DATE). 29.

表 3-4：本研究於承保資料檔(ID 檔)中會使用的欄位整理 1.. 個人身份證號(ID). 5.. 加保別(ID_IN_TYPE). 2.. 被保險人身份證號(INS_ID). 6.. 加保日期(ID_IN_DATE). 3.. 投保金額(INS_AMT). 7.. 退保別(ID_OUT_TYPE). 4.. 出生日期(ID_BIRTHDAY). 8.. 退保日期(ID_OUT_DATE). 5.. 性別(ID_SEX). 表 3-5：本研究於醫事機構基本資料檔(HOSB 檔)中會使用的欄位整理 1.. 醫事機構代號(HOSP_ID). 3.. 型態別 (HOSP_TYPE_ID). 2.. 特約類別(HOSP_CONT_TYPE). 4.. 縣市區碼(AREA_NO_H). 表 3-6：本研究於醫事人員基本資料檔(PER)中會使用的欄位整理 1.. 醫事人員身分證(PRSN_ID). 4.. 執業場所(WORK_PLACE). 2.. 出生日期(BIRTHDAY). 5.. 醫事人員類別(PRSN_TYPE). 3.. 性別(PRSN_SEX). 6.. 分局別(BRANCH_CODE). 30.

下列為研究樣本選樣及資料處理的流程： 從 2000-2010 年 之 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 (CD) 中 ， 擷 取 3 個 診 斷 碼 ACODE_ICD9_1 、 ACODE_ICD9_2 、ACODE_ICD9_3 中，任一診斷碼出現糖尿病診斷者(ICD_9_CM code:250; A_code: A181)，共 47464066 人次。. 以就醫日期(FUNC_DATE)取每個案第一筆糖尿病診斷紀錄，而第一筆紀錄在 2002-2010 年間有糖尿 病診斷紀錄之病患，共 115916 人。. 建立 2002 年第二型糖尿病患者： 1.由 115916 人中選取個案就醫日期的年為 2002 年者，共有 9896 人。 2.由上述個案(n=9896)選取其主診斷碼 ICD_9_CM code:25000 和 25002 為納入條件一，共有 3503 人。 3.由上述個案(n=)選取其於 2002 年就醫紀錄大於等於 3 次以上者為納入條件二，共有 1122 人。. 建立 2002 年第二型糖尿病患者 2000 年至 2010 年完整就醫紀錄： 1.回溯個案於過去兩年(2000 年及 2001 年)是否有糖尿病診斷及病患若於 2002 年時已發生糖尿病併發 症者以及有發生非糖尿引起之視網膜病變、下肢潰傷疾病及有使用透析治療和腎臟病變、腎臟衰竭 者，則為排除對象。 2.個案若於研究追蹤期間內有就醫紀錄空白和就醫資訊不明(如：以追蹤期間開始至結束，該個案糖 尿病回診總次數低於 10 次者)及死亡者則為排除對象。 被排除個案共計 372 人數。 1.排除非為 2002 年新診斷患者、已發生糖尿病引起之併發病症者(ICD_9_CM code： 2501-2509、36201-36202)、已發生非糖尿病引起之視網膜病變疾病 (ICD_9_CM code：36210 、36211、36212、6329、36241、36331)和下肢潰傷疾病(ICD_9_CM code： 7079、7071)及腎臟病變、腎臟衰竭(ICD_9_CM code：583.x、584.x、585)及已開始 接受透析治療者(case_type=05)，共有 252 人。 2.排除個案於研究追蹤期間內有就醫紀錄空白、不明及死亡者予以排除，共有 120 人。. 2002 年最後完整第二型糖尿病研究世代： 由上述個案(n=1122)，扣掉排除條件的人數，本研究最後納入 750 人為研究個案。 圖 3 -2： 2002 年新發糖尿病患者研究世代建立之流程圖 31.

2002 年新診斷糖尿病患者共 750 人. 建立不同面向之連續性照護族群： 以研究個案 2002 年至 2010 年的 CD 檔資料與 2002 年至 2010 年的 OO 檔資料串連，由 OO 檔的 藥品(項目)代號(DRUG_NO)欄位中找出每個案於追蹤期間是否有 P1407C、P1408C、P1409C、 P1410C 及 P1411C 等，並加以計每個案參與的次數，若個案達到 7 次以上(含)為第一群：糖尿病 論質計酬組，未達 7 次者則在以計算 UPC 指標計算其照護連續性，而 UPC 以否是達到 0.8 做為 區分第二群：未轉換醫療照護者和第三群：易轉換醫療照護者。. 參與糖尿病論質 計酬方案是否達. 是 第一群：參與糖尿病論質計酬方案，共計 65 人。. 七次以上. 否 是. 第二群：未轉換醫療照護者，共計 356 人。. 剩下 685 位個 案，其 UPC 值是 否大於等於 0.8。 否. 第三群：易轉換醫療照護者，共計 329 人。. 建立個案於觀察期間至結束，發生三種糖尿病併發症的風險： 1. 腎臟病變：依據 ICD-9-CM 代碼在主、次診斷出現 250.40、250.42，共計有 121 人。 2. 視網膜病變：依據 ICD-9-CM 代碼在主、次診斷出現 250.50、250.52、362.01、362.02，共計有 174 人。 3.. 糖尿足部病變：依據 ICD-9-CM 代碼在主、次診斷出現 250.60、250.62、250.70、250.72、250.80、 250.82、707.10 及 707.9，共計有 185 人。. 最後建立病人特性、主治醫師特性及主治醫療院所特性。 圖 3-3： 選完樣本後之資料處理流程 32.

第三節 研究變項與操作型定義 一、. 研究變項. 1. 自變項-不同面向之照護連續性 1). 第一群：參與糖尿病論質計酬方案 選取加入該方案之糖尿病患，依該方案之精神，選取後的糖尿病 患會有以下資訊：當病患有完整參加第一階段照護，會給予 P1409C(年 度評估管理照護)代碼，若無完整參與完，該病患只有 P1407C(新收案 管理費)或 P1408C(追蹤管理照護費)代碼；有完成第二階段照護，會給 予 P1411C(第二階段年度評估管理照護費) 代碼，若無完整完成，該 病患只有 P1410C(第二階段追蹤管理費)代碼。 本研究於第一群納入的條件，先依據個案在 2002-2010 年 OO 檔 的 藥 品 ( 項 目 ) 代 號 (DRUG_NO) 欄 位 中 ， 找 出 各 年 度 有 上 述 代 碼 (P1407C、P1408C、P1409C、P1410C 及 P1411C)的個案，這些代碼表 示該個案有參與糖尿病論質計酬方案，並以年做為參與次數的加總， 總計次數會在 0-9 次/年之間，如個案於 2002 年醫療紀錄有上述代碼 即等於 1、無等於 0，以此方法類推至 2003-2010 年；然後再將每個案 各年參與狀態做加總，若個案經加總後其總參與次數達 7 次/年以上者 (含)，即將該個案歸類第一群個案。 由於，本研究為 2002 年開始至 2010 年結束，研究期間共計 9 年， 33.

而糖尿病論質計酬方案為 2001 年中後通過開始推廣實施，而剛開始實 施時初期有參與該方案個案較少且或著個案可能因自身某些因素而暫 時中斷參與，故本研究考慮上述因素，因此定個案若參與達 7 年以上 (含) 即納入，若以連續 9 年的話可能導致第一群個案數太少且忽略初 期開辨未參與但之後都持續參加的個案。 2). 第二群：未轉換醫療照護者 在所定義研究期間內觀察其所有糖尿病照護醫療資訊，如並未轉 換醫療提供者，以採用密度型連續性(UPC)就診指標判斷，當計算出 的 UPC 的值大於等於 0.8 且不符合第一群者，即為第二群所納入的條 件。其計算公式如下：. 𝑈𝑃𝐶 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑥 =. 病患於最常就診醫師之就醫次數 病患就醫總次數. 而此測量方法的計算之精神主要以病人就醫次數是否集中於某位 特定醫師的程度進行判別，以確定其是否符合照護連續性之想法，本 研究是以個案於研究期間看診次數最高的醫師為其主要的治療醫師， 並以看主要治療醫師的總次數(分子)除以其研究期間內的總就醫次數 (分母)，但考慮病患可能於研究期間搬離原居住地區或其原主要治療 醫師出國再進修、暫時停業…等因素，以致於個案可能變換醫師，因 此在計算 UPC 的分子時，本研究選該個案於就診次數最高及次高的兩 位醫師的各別看診的次數相加以除以其就醫的總數次。 34.

3). 第三群：易轉換醫療照護者 納入為第三群的個案，乃為非符合第一群的條件，且其 UPC 計算 的值又非符合第二群的條件 UPC 小於 0.8，故排為第三群，為易轉換 醫療照護者。. 2. 依變項-產生併發症之風險 依變項為分析糖尿病引發慢性併發症之情況，主要觀察糖尿病患 者於研究觀察期間依其照護連續性的族群與併發症之關系，本研究予 分析之併發症為腎臟病變、視網膜病變及足部病變，其判斷依據與定 義如下，因本研究樣本選為 2002 年新個案，因此觀察個案發生併發症 的期間為 2003 年至 2010 年，並不含 2002 年當年之就醫紀錄。 1). 腎臟病變：於追蹤期間 (2003 年~2010 年) 內，該個案於 CD 檔的 Acode_icd9_1~ Acode_icd9_3 欄位，出現 ICD-9-CM 代碼為 250.40、 250.42 做為判斷，且期間內被診斷 1 次以上納入，代碼說明詳見表 3-7。. 2). 視網膜病變：於追蹤期間 (2003 年~2010 年) 內，該個案於 CD 檔的 Acode_icd9_1~ Acode_icd9_3 欄位，出現 ICD-9-CM 代碼為 250.50、 250.52、362.01、362.02 做為判斷，且期間內被診斷 1 次以上納入，代 碼說明詳見表 3-7。. 3). 糖尿病足部病變：於追蹤期間 (2003 年~2010 年) 內，該個案於 CD 檔的 Acode_icd9_1~ Acode_icd9_3 欄位，出現 ICD-9-CM 代碼為 250.60、 35.

250.62、250.70、250.72、250.80、250.82、707.10 及 707.9 做為判斷， 且期間內被診斷 1 次以上納入，另外個案當次就醫診斷欄位若出現 707.10 和 707.9 代碼，於其它診斷欄位需同時含 250 代碼才納入為有 糖尿病足病變，若僅有 707.10 和 707.9 則不納入，以避免非糖尿病所 引發，代碼說明詳見表 3-7。 表 3-7：依變項定義所使用的代碼說明 依變項. 代碼. 腎臟病變. 250.40 、 250.42. 代碼說明 (Diabetes with. renal 第 2 型糖尿病，伴有 腎臟病變. manifestations, Type II) 視網膜病變. 250.50、250.52 (Diabetes with ophthalmic 第 2 型糖尿病，伴有 視網膜病變. manifestations, Type II). 背基型糖尿病性視網 362.01 (Background diabetic retinopathy). 膜病變(第 2 型糖尿 病) 增殖性糖尿病性視網. 362.02 (Proliferative diabetic retinopathy). 膜病變(第 2 型糖尿 病). 糖尿足病變. 250.60、250.62 (Diabetes with neurological 第 2 型糖尿病，伴有糖 尿病的神經病變. manifestations, Type II). 250.70、250.72 (Diabetes with peripheral 第 2 型糖尿病，伴有糖 circulatory disorders, Type II) 250.80 、 250.82 (Diabetes with other specified manifestations, Type II) 707.10 (Ulcer of lower limb, unspecified) 707.9 (Chronic ulcer of unspecified site of. 尿病的周邊血管病變 第 2 型糖尿病，伴有其 他特定表徵之病變(伴 有足部潰瘍) 下肢潰瘍 慢性皮膚潰瘍. skin) 3. 控制變項-病人特質、主要就醫醫師特質和主要就醫院所特質 36.

1). 病人特質： a. 性別：依 2002 年 ID 檔的性別(ID_SEX)欄位做區分，男性和女性。 b. 年齡：依新病人當年度(2002 年)首次的就醫日期(FUNC_DATE)減去 病人的出生日期(ID_BIRTHDAY)，以計算病患的年齡，並以十歲為 一組，然而第二型糖尿病，主要發生於中年人和老年人(National Diabetes Information Clearinghouse, 2014)，故於 40 歲為切點，39 歲以 下(含)為一組，爾後依續為 40-49 歲、50-59 歲、60-69 歲、70 歲以上 (含)，共分為五組。 c. 投保金額：以參考健保署公佈的投保金額分級，再依本研究的需求分 為四級，第一級為投保金額 17880 以下者(包含依附人口)、第二級為 投保金額於 18,300~28,800 元、第三級為投保金額於 30,300~45,800 元、 第四級為投保金額於 48,200 元以上(含)，資料取至 2002 年 ID 檔的投 保金額(INS_AMT)欄位。 d. 都市化程度：參考劉介宇等人(2006)的研究調查，將臺灣城鄉地區分 為一至七級，第一級為高度都市化市鎮、第二級為中度都市化市鎮、 第三級為新興市鎮、第四級為一般鄉鎮市區、第五級為高齡化市鎮、 第六級為農業市鎮、第七級為偏遠鄉鎮；本研究將其再分為高度、中 度、低度三級，高都市化程度為第一級加第二級、中都市化程度為第 三級加第四級、低都市化程度為第五級、第六級加第七級；資料取至 37.

2002 年 ID 檔的單位區域代碼(AREA_NO_I)欄位。 e.. 疾病嚴重度指標：乃為查爾森共病指標(Charlson comorbidity index， 簡稱 CCI)，其共併症有 17 種疾病且配有不同的分數，而本研究採 用 Deyo’s et al.,(1992)修改 Charlson et al.,(1987)原始測量方法後所提 出 的 方 式 ， 依 據 個 案 前 一 年 (2001 年 ) 門 診 就 醫 記 錄 診 斷 代 碼 (ICD-9-CM)以分類計算得分；另外本研究的樣本為新診斷糖尿病患 者，故排除對糖尿病的計算，而肝臟疾病及癌症疾病因分為二類以 表示不同嚴重程度，未避免重覆計算，二類都有者則以取嚴重那一 類 (朱育增、吳肖琪、李玉春、賴美淑、譚醒朝，2010)。本研究共 將其分為兩組，分別為 CCI≤1 分及 CCI≥2 分，此分法主要依樣本原 始分佈的狀況及符合統計檢定需求進行分組。. f.. 糖尿病嚴重指標(Diabetes Complications Severity Index, DCSI)：以顯 示糖尿病的嚴重程度，採用 Young et al.(2008)所提出的方式計算， 總共分為七大類，分別為 Retinopathy、Nephropathy、Neuropathy、 Cerebrovascular 、 Cardiovascular 、 Peripheral vascular disease 和 Metabolic 以依其各類的診斷代碼(ICD-9-CM)和 laboratory date 計算 分數，在各類會依其嚴重度分為 2-3 個層級計分(無異常，無該併發 症=0 分、輕度異常=1 分、嚴重異常=2 分)，最後以取該類得到最嚴 重層級的分數做全類的加總，其總得分落於 0-13 分；而本研究於計 38.

算 DCSI 的分數時僅以 ICD-9-CM 做為計分，此方式經由 Chang、 Weiner、Richards、Bleich 和 Segal(2010)研究結果驗證後是可行的。 另外，本研究以個案 2002 年至 2010 年門的診就醫記錄診斷代碼 (ICD-9-CM)做計算，共將其分為兩組，分別為 DCSI≤1 分及 DCSI≥2 分，此分法主要依樣本原始分數分佈的狀況及符合統計檢定需求進 行分組。 主要就醫醫師特質：. 2) a.. 性別：依 PER 檔的性別(PRSN_SEX)欄位做區分，男性和女性。. b.. 年齡：依新病人當年(2002 年)首次的就醫日期(FUNC_DATE)減去醫 師的出生日期(ID_BIRTHDAY)，以計算醫師的年齡，並以十歲為一 組，本研究以 34 歲以下(含)為一組，爾後依續為 35-44 歲、45-54 歲、55 歲以上(含)，共分為四組。. c.. 醫師糖尿病門診平均年服務量：各醫師於研究期間(2002 年~2010 年) 內，所有看糖尿病患者的各年門診次數總合加以平均，再依三分位 數分三組，在 66 百分位數以上為醫師年平均服務量高的組別(門診 人次>102)、33 到 66 百分位數為醫師年平均服務量中的組別(門診人 次為 42~102)、最後於 33 百分位數以下為醫師年平均服務量低的組 別 ( 門 診 人 次 <42) ； 資 料 取 至 醫 師 加 密 之 ID(PRSN_ID) 和 Acode_icd9_1~ Acode_icd9_3 欄位計算。 39.