引產/催產婦女Bishop Score 與生產方式、產程時間及疲

國立臺北護理健康大學護理學院 助產及婦女健康照護系護理助產碩士班 碩士論文 College of Nursing Department of Midwifery and Women Health Care Graduate Institute of Nurse-Midwifery National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 引產/催產婦女 Bishop Score 與生產方式、產程時間及疲 憊程度之相關性. Relationships Between Bishop Score, Birth Mode, Labor Duration and Postpartum Fatigue for Induction/Augmentation Women 阮玉蓮 Yu-Lien Juan 指導教授：高美玲 博士 Advisor： Meei-Ling Gau, CNM, PhD 中華民國106年1月 January, 2017.

i.

致. 謝. 回首在這幾年的求學歷程，跌跌撞撞遇到了許多人生的波折與考驗，所幸期間 受到師長、同學、同事與家人的諸多協助與鼓勵，才得以完成這份研究與求學之路， 僅以此文表達我由衷的謝意。 感謝恩師高美玲老師，在我就學期間也持續不間斷的勉勵、關懷我的學習，您 一直掛念著我的狀態，為我找資源，為我想方設法，當我困惑於論文的方向與進度 時，您總是我最堅實的後盾，對於敏銳度不足的我總是讓您費心，當我終於完成時， 我感動的無以復加，很謝謝您。 感謝恩師高千惠老師，課堂上您傳授專業知識，課堂下您無比的耐心，也時常 關心我的學習進度與狀況，很謝謝您。 感謝恩師郭素珍老師，您在我需要幫忙之際給予我的協助，取得您的工具授權 時，您的關懷與鼓勵讓我備感溫馨，很謝謝您。 感謝陳淑娟主任，在我迷惘著學習與生活方向時，您提醒我必須開拓與發展自 己的專長，讓我思索並規劃自己的目標，也很感謝您對我家庭的關懷，及工作上的 提點，我才能在忙碌工作中兼顧學業，很謝謝您。 感謝產房、婦產科病房、門診的同事們當我在工作崗位上缺席及需要協助時， 謝謝您們無私的承接我的業務及給予協助。感謝碩班的同學，謝謝您們包容著歷練 不足的我，共同學習的日子著實辛苦也令人難以忘懷，謝謝您們一路來的陪伴與關 懷。 感謝參與本研究的婦女與其家人，因為您們的熱心參與以及無私的分享，提供 了最寶貴的資料，本研究方能順利完成。 最後，感謝我親愛的父親、母親、兒女、及弟弟、弟妹，求學的路上因為有你 們的支援與協助，得以讓我能專心於工作與學業的發展，若不是您們長久以來的支 持，不可能有我今日的小小成果，感謝我的家人。. 阮玉蓮 謹誌 2017.02.01. ii.

中文摘要 研究背景: 引產/催產為台灣目前常見的產科介入措施，但根據文獻搜尋結果顯示介 入的時機與母親子宮頸的成熟度，對於引產/催產後接受剖腹產方式生產的機率有著 一定比率的風險，也會因此影響產婦產後的復原以及母乳哺餵的進行。 研究目的：探討不同程度 Bishop 分組婦女接受引產/催產與生產方式、產程時間及疲 憊程度之相關性。 研究方法：採方便取樣，於北區某醫學中心產房收案，研究對象為年滿 18 歲以上， 懷孕 37-42 週，無合併高危險性妊娠，未罹患精神疾患及之未使用硬脊膜外麻醉且 預行陰道生產，接受引產或催產的產婦，依照 Bishop Score 分為三組：Bishop Score 小於 4 分(第一組)、Bishop Score 4~6 分(第二組)及 Bishop Score 大於 6 分(第三組)， 共計有效樣本 230 位。以問卷調查方式收集資料，包含：基本人口產科學資料、子 宮頸成熟度評估(Bishop Score)、疲憊量表，於完成入院手續及分娩後 8 小時完成問 卷量表填寫。 研究結果：懷孕週數方面第一組高於其他二組（F=4.00, p =.020）。接受引產/催產率 部份，第一組 Bishop Score 小於 4 分者較第二、三組接受引產機率高，第三組 Bishop Score 大於 6 分者較第一、二組催產機率高(2=34.03, p< .001)；胎次方面，初 產婦接受引產/催產的 Bishop Score 較經產婦低(2=13.12, p< .001)；生產方式上，第 一組剖腹產的機率較第二、三組機率高(2=11.21, p< .001)；入院到藥物介入時間方 面（F=5.74, p=.004），入院到規則子宮收縮時間方面（F=8.28, p<.001）、入院到子宮 頸全開時間方面（F=22.00, p<.001）、入院到胎兒娩出時間（F=23.76, p<.001），皆呈 現第一組(Bishop Score 小於 4 分者)比第二、三組所花費時間較長。但三組產婦在人 口產科學資料上(教育程度、年齡、新生兒 Apgar Scores、體重、頭圍)及疲憊分數不 具統計差異性（p>.05）。 結論及臨床應用：懷孕週數大於 39 週婦女入院接受引產/催產時，Bishop Score 越高 iii.

(Bishop Score 小於 4 分)成功陰道生產機率越高，也較能縮短產程時間，反之引產時 的 Bishop Score 越低則剖腹產機率增加。本研究建議懷孕週數應大於 39 週合併 Bishop Score 大於 4 分再接受引產/催產，較有助提高成功陰道生產率、降低剖腹產 機率及縮短產程時間。懷孕週數應該可以延後至 41 週後合併無產兆再考慮安排入院， 並應評估 Bishop Score 大於 4 分時，再安排相關介入措施。另外，周產期的護產人 員訓練除母嬰課程外應納入子宮頸成熟度評估課程，以促使待產婦女有較佳的生產 結果。 關鍵詞：引產、催產、比夏分數、子宮頸成熟度、生產結果。. iv.

ABSTRACT Thesis title: Relationships Between Bishop Score, Birth Mode, Labor Duration and Postpartum Fatigue for Induction/Augmentation Women Advisor: Meei-Ling Gau Graduate Student: Yu-Lien Juan Background: Induction/augmentation of labor is currently common obstetric interventions in Taiwan. However, literatures have indicated that the timing of intervention and the maturation of the mother's cervix can impact the risk of mothers who underwent cesarean delivery after the induction/ augmentation of labor. These interventions can also impact mother postpartum recovery as well as breastfeeding. Purpose: To determine the correlations among women belonging to different Bishop subgroups and their delivery methods, delivery time, and levels of fatigue. Methods: The participants were conveniently sampled from a maternity ward in a medical institution in northern Taiwan. The participants consisted of women aged 18 and over, between 37-42 weeks of pregnancy, without high-risk pregnancy, without mental illness, and without epidural anesthesia for vaginal delivery. The participants were separated into 3 groups according to their Bishop Scores: less than 4 points (Group 1); 4 to 6 points (Group 2); and greater than 6 points (Group 3). A total of 230 valid subjects were enrolled. The data were collected by questionnaires such as basic demographic data, Bishop Score, and fatigue scale. The questionnaires were completed at admission as well as 8 hours after delivery. Results: Group 1 had higher numbers of weeks of gestation than the other two groups (F = 4.00, p = .020). Group 1 also had a higher rate of labor induction than the other two groups. Group 3 had the higher rate of labor augmentation than the other two groups (2=34.03, p< .001). Women who were undergoing first deliveries with v.

induction/augmentation of labor exhibited lower Bishop scores than those who gave birth more than once (2=13.12, p< .001). Group 1 had a higher rate of cesarean section than the other two groups (2=11.21, p< .001); increased duration of admission to medication intervention time (F=5.74, p=.004); duration of admission to regular uterine contraction (F=8.28, p<.001); duration of admission to fully cervix dilation (F=22.00, p<.001); and successfully vaginal delivery (F=23.76, p<.001). Participants in the three groups showed no statistical difference in their demographic data (education level, age, newborn Apgar scores, newborn weight, and newborn head circumference) and fatigue levels (p>.05). Conclusions and Clinical Applications: For women with greater than 39 weeks of gestation receiving labor induction/augmentation, the higher the women's Bishop score the higher the probability of successful vaginal delivery. These women are also with shorten the time of labor. Women with lower Bishop scores are associated with higher rate of cesarean section. The result from this study suggested that for women with more than 39 weeks of gestation, induction/augmentation of labor should be performed with those with Bishop scores of greater than 4 points to improve the success rate of vaginal delivery, reduce the rate of cesarean section and delivery duration. Hospitalization is suggested for women with 41 weeks of gestation with no signs of delivery. A Bishop score of more than 4 should be achieved before labor interventions. In addition, perinatal health providers should be educated in cervical maturation assessment in addition to the regular maternal and infant care trainings to promote better birth outcomes.. Keywords: induction of labor, labor augmentation, Bishop score, cervical maturity, birth outcome. vi.

目 錄 致 謝 ....................................................................................................................................I 中文摘要 ............................................................................................................................ III 英文摘要 .............................................................................................................................. V 第一章 緒論 ....................................................................................................................... 1 第一節 研究背景與動機.................................................................................................. 1 第二節 問題陳述與重要性.............................................................................................. 2 第三節 研究目的與研究問題.......................................................................................... 3 第四節 名詞定義.............................................................................................................. 3 第二章 文獻查證 ................................................................................................................. 5 第一節 引產/催產的定義、適應症與生產結果之相關性 .......................................... 5 第二節 引產與催產方式 ............................................................................................... 7 第三節 生產疲憊............................................................................................................ 11 第三章 研究方法 ............................................................................................................... 13 第一節 研究架構............................................................................................................ 13 第二節 研究對象及收案場所........................................................................................ 14 第三節 研究工具............................................................................................................ 15 第四節 研究程序............................................................................................................ 16 第五節 研究倫理............................................................................................................ 17 第六節 資料分析與處理 .............................................................................................. 17 第四章 研究結果 ............................................................................................................... 19 第一節 研究對象基本人口學、產科學因素之分佈 ................................................... 19 第二節 人口產科學資料與 BISHOP 分數之關係 ......................................................... 20 (二) 年齡、懷孕週數、新生兒體重、頭圍與 BISHOP SCORE 之關係 ....................... 23 第五章 討論.................................................................................................................... 25 第六章 結論與建議........................................................................................................ 30 vii.

第一節 結論.................................................................................................................... 30 第二節 研究結果臨床實務應用.................................................................................... 31 第三節 限制與建議 ........................................................................................................ 32 參考文獻 ............................................................................................................................. 34 附錄一 基本資料表 ……..………………………………………………………….…… 42 附錄二 疲憊量表…………………...………………………………………………….....44 附錄三 MFSC 量表使用同意書.. .................................................................................... .45 附錄四 同意臨床試驗證明書........................................................................................... .46 圖目錄 圖 3- 1 接受引產/催產婦女子宮頸成熟度與生產疲憊、待產時間及分娩結果之關聯架 構 表目錄 表 4-1 基本人口學、產科學因素之分佈 表 4-2 教育程度、引產方式、產次、生產方式與三組 Bishop Score 表 4-3 人口產科學因素、生產疲憊程度、生產結果與三組 Bishop Score 之比較. viii.

第一章. 緒論. 生產對每一個家庭來說是一個充滿期待與想像的過程，在過去的社會中婦女自然 生產是一件很自然而然的發生，也是產婦的本能，對照現在的社會隨著醫療的進步， 產婦們卻反被塑造成若沒有醫療介入，則難以獨立完成生產這個過程，於是各種加 速生產過程的藥物、醫療措施開始頻繁地充斥在每位待產婦女的生產經驗之中，女 性也開始懷疑生產自主的本能（郭素珍，2005）。當婦女不再認為生產過程是自己和 寶寶能獨立決定想要完成的方式時，也提高了婦女接受剖腹生產的機會。 Grivell、Reilly、Oakey、Chan 及 Dodd（2012）的研究中指出引產婦女發生 剖腹產、產婦與新生兒產後合併症的比率高於出現產兆而接受引產的婦女，因此， 過度的醫療介入，包含：人工破水、子宮頸成熟前的催產藥物使用、限制臥床待產 及手術等，對於產婦的生產風險是相當需要謹慎評估的。 第一節 研究背景與動機 引產/催產為台灣目前常見的產科介入措施，原因可分為：（1）婦女面對懷孕末 期的活動不便與不適結束的期待、擔心過期妊娠可能產生的風險；（2）醫源因素： 滿足婦女的期待、降低過期妊娠可能的風險、自身的經濟利益與偏好等（Caughey et al., 2009）。目前引產/催產最常使用的藥物為：前列腺素 E2（prostaglandin）、催產素 （oxytocin），然而不論是何種藥物的使用，護產人員不但是醫囑的執行者同時也是 照護團隊的一員，對於產程的專業評估判斷、待產過程的產程變化與醫師的引產處 置方式提出討論，這對於接受引產婦女來說是生產的重要關鍵（Pearson, 2011）。引 產措施的介入時機與母親子宮頸的成熟度對於引產後接受剖腹產方式生產的機率不 論在初產婦還是經產婦都有著一定比率的風險（Thorsell, Lyrenäs, Andolf, & Kaijser, 2011） 。. 1.

Wilson、Effken 及 Butler（2010）的研究報告中指出，選擇性引產的待產婦女， Bishop scale 分數低於六分以下使用 Prostaglandin 或是大於六分以上執行人工破水不 論是哪一種引產方式都提高了其緊急剖腹產的機率，其中陰道塞劑 Prostaglandin 的 使用所引發的緊急剖腹產機率更高於人工破水。回顧目前各醫療院所的催產藥物使 用，著重在於待產婦引發分娩的開始，但對引產過程婦女可能面對的風險、滿意度、 疲憊及剖腹產機率卻甚少著墨。在 Wang 等 （2012）的研究中指出，剖腹生產婦女 產後面臨產後大出血、傷口感染及疼痛的機率都高於自然生產，因此面對引產所可 能引發的產中、產後的相關性風險都是助產人員需要對的課題。 生產是女性與生俱來的能力透過親善生產方式能夠協助達成生產之滿意度及良 好的生產經驗，生產的快速變化與壓力使得待產婦女勞心也勞力，過程中過度的醫 療化介入不但可能提高剖腹產的機率，生產的疼痛、疲憊、滿意度及麻醉藥的使用 也會因此影響產婦產後的復原以及母乳哺餵的進行（曾雅玲、郭淑瑜、蔡素華， 2013；Young, 2012）。因此提升產科人員對於產婦生理的生產準備度的認知評估， 避免過度的醫療介入應是全體產科醫護人員共同的努力方向也是世界各國的潮流運 動。 第二節 問題陳述與重要性 根據 Grivell 等（2012）、Thorsell 等（2011）、Wilson 等（2010）的研究皆指子 宮頸的成熟度影響生產的結果，若子宮頸成熟度不足，即便可以透過藥物引發或促 進分娩過程，但其可能衍生出較高的剖腹產機率。Grivell 等（2012）研究指出引產 婦女較自發性引發產兆婦女會陰產生 2-3 度裂傷、傷口感染、新生兒需接受加護照 護的機率高。另外引產過程中的過度醫療介入，如：人工破水、持續胎心音監測、 會陰切開、器械輔助分娩等，不但會使產婦活動受限，同時也會可能產生產程遲滯、. 2.

子宮過度刺激、新生兒頭血腫、臍帶脫垂、傷口疼痛與延遲癒合、產後性交困難等 問題（Simpson & Thorman, 2005）。 在 Hildingsson、Karlstrom 及 Nystedt（2011)、Murtagh 及 Folan（2014）研究提到 引產過程可能遇到的產程延長，特別是疼痛問題即便使用硬脊膜外麻醉也無法緩解 疼痛的感受，面對預期外的疼痛與無力可施，甚至導致產程遲滯，這樣的不確定感 完全是在生產的想像之外，如果無法在產前知道引產過程中可能面臨的各種狀況及 可以的決策選項，將會使婦女產生負向的生產經驗。. 第三節 研究目的與研究問題 本研究目的在探討 Bishop Scale 與接受引產婦女產程進展及其結果之相關性， 希望透過研究結果促成國內設定 Bishop Scale 標準，以作為國內臨床引產時機評估 的參考。 主要假設： 一、接受引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別與生產疲憊程度有關。 二、接受引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別與所需待產時間有關。 次要假設： 一、引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別與生產結果有關。 第四節 名詞定義 一、引產與催生 懷孕 37 週到 42 週間或懷孕超過 42 週尚未產生自發性產兆，透過機械性介入或 藥物使用促使子宮頸變軟或成熟引發產兆並進入產程即稱之為引產(induction) （Caughey et al., 2009；Koc, Duran, Ozdemirci, Albayrak, & Koc, 2013；Turnbull et al., 2013） 。 3.

婦女健康、產科與新生兒科護理學會（Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses [AWHONN], 2014）及世界衛生組織（World Health Organization [WHO], 2014）定義待產婦女開始出現自發性產兆後，以藥物刺激或人工破水促使子 宮收縮強度持續時間增加或快速的促進分娩進展，即稱之為催產(augmentation)。 二、Bishop score 透過陰道內診評估子宮頸成熟度，包含：子宮頸軟硬度（consistency）、擴張 度（dilation）、變薄程度（effacement）胎頭下降位置（station）及子宮頸位置 （position）等五項評估依據（Marroquin, Tudorica, Salafia, Hecht, & Mikhail, 2013； Teixeira, Lunet, Rodrigues, & Barros, 2012）。 三、生產疲憊 婦女歷經生產過程中於身、心、情緒產生一種不舒適的狀態，導致體力及心智、 情緒運作和因應能力皆下降，稱之為生產疲憊，其將會影響產婦產程進展（曾雅玲 等，2013；Ebrahimzadeh, Golmakani, Kabirian, & Shakeri, 2012；）。 操作型定義：以 Milligan、Parks、Kitzman 及 Lenz（1997）修正 Pugh 疲倦量表 FSC30 題為簡易 10 題（Modified Fatigue Symptoms Checklist‚ MFSC）來測量，並以 國立臺北護理健康大學郭素珍教授授權給本研究使用的中文修訂版疲憊量表，採 4point Likert scale 的方式：0 分從來沒有、1 分偶爾如此、2 經常如此及 3 分總是如此， 分數愈高表示疲憊程度愈嚴重。. 4.

第二章 文獻查證 本章依研究目的進行相關文獻探討，共分為三節：第一節為引產/催產的定義、 適應症與生產結果之相關性、第二節為引產/催產方式、第三節為生產疲憊。 第一節. 引產/催產的定義、適應症與生產結果之相關性. 一、引產與催產定義 懷孕 37 週到 42 週間或懷孕超過 42 週尚未產生自發性產兆，透過機械性介入或藥 物使用促使子宮頸變軟或成熟引發產兆並進入產程即稱之為引產（Caughey et al., 2009；Koc et al., 2013；Turnbull et al., 2013）。AWHONN（2014）及 WHO（2014） 提出懷孕婦女開始出現自發性產兆，需透過藥物刺激或人工破水促使子宮收縮強度 或持續時間增加或快速的促進分娩進展，即稱之為催產。 根據 Amis 及 May-Gaskin（2012）指出，懷孕婦女的生產準備約在產前兩週 即開始產生，其包含：胎兒下降進入骨盆腔、子宮頸向前、不規則的子宮收縮帶動 子宮頸的擴張與成熟等，多數懷孕婦女隨著身體的變化，進入自發性產兆的過程。 而少數婦女會因為醫療需要而接受引產的介入，如：羊水破水超過 24 小時仍未產生 產程進展、懷孕大於 42 週、感染等。 AWHONN 於 2012 年提出，根據近 20 年來美國華盛頓的統計發現引產對產婦 及新生兒所產生的風險，如：較高剖腹產率、產後大出血、新生兒入住加護中心、 疼痛、延遲母乳哺育等，由原先的十分之一提高為三分之一，除可能為孕婦自身的 醫療因素外，如：妊娠糖尿病、妊娠高血壓，也有部份因素來自於孕婦和醫師認為 引產較具便利性及可掌控性。對此 AWHONN 感到憂心並建議應該扭轉這一個現況， 認為回歸自然分娩才是對孕婦及新生兒最安全的分娩方式。於 2014 年 AWHONN 及 WHO 再次強調陰道生產應源自子宮自己自發性的收縮與進展，即便已出現自發性產. 5.

兆，除非有醫療需求否則無須使用任何藥物或透過機械的方式來干預分娩的過程， 才能讓待產婦跟新生兒獲得最佳的生產結果與生產經驗。相同地，拉梅茲為國內目 前常見的產前教育課程之一，其目的在於協助待產婦女透過課程學習面對生產過程 一連串的自然反應，進而達成自然生產，其主要精神為：產程自然發生、待產過程 活動不受限、持續的產程支持、非常規/必要的介入措施、舒適的生產姿勢、避免母 嬰分離以促使母乳哺餵 (Curl et al., 2004)。 隨著懷孕末期的到來，孕婦本身荷爾蒙系統中 Oxytocin 與 Prolactin 的分泌會 因應生產準備而開始增加，而子宮頸的成熟將隨之產生準備生產的變化，包含了： 變軟、變薄與擴張，子宮收縮也因為 Oxytocin 的增加而增加了子宮收縮的效能與強 度，隨著子宮收縮所帶來的疼痛將引發更多的 Oxytocin 分泌，而其也帶動 Endorphins 的釋放以減輕待產婦對疼痛的感受，但經由外來藥物 Oxytocin 的介入則 無法帶動待產婦自發產生 Endorphins 的釋放 (Lothian, Amis, & Crenshaw, 2007; Lothian, 2014)，對於待產婦產程進展所產生的疼痛感受，會增加使用硬脊膜外麻醉、 產程遲滯及剖腹產的機率，而此類的醫療介入不僅影響產婦的產後體力的恢復、生 產滿意度，也會延遲產後早期的哺乳。 隨著時代科技的進步，各種新穎的人工輔助生產技術及藥物益發增加，但帶來 的卻是過度的人工干預自然分娩的發生，護理人員著重的是管理的技術而非分娩的 陪伴與支持，也使得孕婦忘了自己其實具備分娩的本能（Romano & Lothian, 2008)。 二、引產/催產與生產結果的相關性 生產賦予婦女的自主性，是獨特且自然的過程，並不需要過度的外力干涉， 否則將帶給產婦充滿焦慮與疲憊的生產經驗（林雅玟、曾雅玲、楊雅玲，2013）。 世界衛生組織（WHO）及聯合國兒童基金會（The United Nations Children's Fund. 6.

[UNICEF]）認為親善生產的措施和產後成功地母乳哺育息息相關，因此重新修訂國 際愛嬰醫院認證標準，內容提到除非有醫療原因或併發症，否則應盡量減少非必要 的醫療介入措施於分娩的過程中（WHO/UNICEF, 2009）。剖腹產比起自然生產需 要較長時間的恢復期，主要原因是：腹部傷口疼痛、產後大量出血以及傷口感染， 這些因素不但延遲產婦產後早期下床時間，也增加了產婦及新生兒需接受醫療照護 的時間，對於產婦產後的母乳分泌、排出與母乳哺餵的執行也會因此而延遲進行甚 至是停止母乳哺餵（林雅玟等，2013；Wang et al., 2012）。 Jacquemyn、Michiels 及 Martens（2012）研究指出，妊娠 41 週以下婦女接受 引產發生剖腹產機率較自發性產兆婦女高出 2~3 倍。Jonsson、Cnattingius 及 Wikström（2013）研究指出，面對引產不論是使用子宮頸成熟劑、人工破水、點滴 注射催產素，都有可能造成較高剖腹產率，如要避免因剖腹產所衍生的產婦與新生 兒的種種困境，最適當的方法就是等待子宮頸的自然成熟，而等待所需花費的時間 因人而異。不論是引產、催產、剖腹產或是非必要的介入措施，都需要在執行前向 產婦充分說明需要面臨的過程，包含：臥床、人工破水極可能面臨較高的發燒、硬 脊膜外麻醉、產程遲滯及剖腹產機率，而介入措施所引發的子宮過度刺激與胎兒心 律之關係及胎兒娩出後須入住新生兒加護中心的機率也都是需要被注意的（Simpson & Thorman, 2005；WHO，2014）。 第二節. 引產與催產方式. 婦女懷孕的過程中子宮頸會隨著妊娠週數逐漸變軟，結締組織也會逐漸分解， 生產前子宮頸會變得非常鬆軟且具有彈性，目前臨床常用的引產及催產方式概分為： 藥物、機械方式，其使用的方式及時機皆有所不同。Bishop Score 為臨床醫護人員 （Faltin-Traub, Boulvain, Faltin, Extermann, & Irion, 2004）用以評估子宮頸成熟度的. 7.

工具，1964 年 Bishop 提出子宮頸及胎頭的狀況，作為引產及催產的標準的評估工具， 其提出的決定因素包含：子宮頸擴張程度、子宮頸變薄程度、胎頭的高度、子宮頸 的軟硬以及子宮頸的位置，每項分數為 0-3 分，分數總和越高引產或催產的成功率 將會越高，如果子宮頸尚未成熟，就使用藥物進行引產或催產，胎兒自然生產的機 率便會降低（Grivell et al., 2012；Marroquin et al., 2013；Teixeira et al., 2012），在 Thorsell 等（2011）研究也指出 Bishop Score 小於 7 分時，初產婦接受引產後緊急剖 腹產的機率高達 42%，經產婦則為 14%，對照未接受引產的婦女，初產婦緊急剖腹 產的風險高達三倍之多。因此根據美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG],2009、2013）所建議的安全引產/催產指引檢 查表，即運用 Bishop score 作為接受引產/催產的評估重要指標，並提出婦女至少在 懷孕大於 39 週以上未合併產兆再進行引產，才能達到較高的成功陰道生產機率。 一、藥物引產或催產 美服培酮（misoprostol, PGE1）、前列腺素 （prostaglandin, PGE2）、催產素 （oxytocin），此三種藥物主要作用為促進子宮頸成熟與子宮收縮，也是目前引產及 催產最常使用的藥物。根據 Balci、Mahmoud-Alaa、Acar 及 Colakoglu-Mehmet （2011）針對 101 位懷孕 38 週待產婦女，並 Bishop Score 小於 6 分的初產婦分為兩 組，一組先給予 prostaglandin 50ug 劑量陰道塞劑，並於 3 小時候再靜脈輸注 oxytocin，另一組則是單純靜脈輸注 oxytocin，結果顯示第一組先給予 prostaglandin 後 3 個小時再給予靜脈輸注 oxytocin 於縮短產程時間上較單純給予靜脈輸注 oxytocin 更能縮短產程進展時間;但在 Koc 等（2013）針對 180 位待產婦女進行研究， 其收案條件為 Bishop Score 介於 4 到 6 分，並分類為兩組，一組使用 prostaglandin 陰 道塞劑另一組則直接靜脈注射 oxytocin，其研究結果顯示 Bishop score 4 到 6 分的產. 8.

婦使用單純注射 oxytocin 比 prostaglandin 陰道塞劑能夠促進子宮收縮，幫助加速產 程的進展。而 Mahendru 及 Yadav（2011）以 111 位懷孕達 37 週合併 Bishop score 小 於等於 4 分的產婦為兩組，第一組：每四小時使用 misoprostol 陰道塞劑共給藥 6 次， 第二組：連續 6 次每四小時 misoprostol 陰道塞劑 misoprostol 陰道塞劑給藥後合併給 予 prostaglandin 陰道塞劑兩組，追蹤成效發現合併使用 misoprostol 及 prostaglandin 的 Bishop score 高於第一組於、12 小時和 24 小時內的生產率也高於第一組。 Wilson 等（2010）研究報告中指出，選擇性引產的待產婦女，Bishop scale 低於 六分以下使用 prostaglandin 提高了其緊急剖腹產的機率，其中陰道塞劑 Prostaglandin 的使用所引發的緊急剖腹產機率更高於人工破水。Nielsen 等（2005） 研究指出入院時初產婦 Bishop scale 分數高於 5 分、經產婦 Bishop scale 分數高於 4 分時，始執行催產措施，其剖腹產的機率與自發性產兆分娩的產婦並不會有差異。 但在 Gerli、Favilli、Giordano、Bini 及 Di Renzo（2013）研究 324 位入院接受引產 婦女，歸類為：妊娠高血壓、妊娠糖尿病、過期妊娠、胎兒生長遲滯、胎死腹中、 早期破水、胎便染色、羊水過少及自發性產兆等九類型，合併入院時 Bishop scale 分 數低於 3 分給予 0.5mg 或 10mg 的陰道塞劑 prostaglandin，24 小時內觀察子宮收縮及 子宮頸成熟變化，必要時每 6 小時再重複給予一次 prostaglandin 塞劑，結果顯示過 期妊娠（週數）待產婦女剖腹產率及陰道撕裂傷比率皆高於其他類型。 根據上述文獻發現，Bishop scale 分數雖然做為臨床醫護人員常規評估子宮頸 成熟度的工具，但各篇研究的引產或催產介入時機卻都有所不同，而目前國內雖對 於婦女於入院接受待產措施時，會評估其子宮頸之成熟度作為引產/催產之介入措施 時間的參考，但評估的項目卻只使用子宮頸擴張程度、子宮頸變薄程度、胎頭的高 度、子宮頸的軟硬，缺乏了子宮頸的位置評估，導致 Bishop scale 評估並不完整也無. 9.

法取得正確的 Bishop scale，此外，各醫療院所對於 Bishop scale 究竟應該到達多少 分才是最適合介入措施的時機，以及較能有比較高的成功陰道生產率亦未有一個標 準的清楚界定。 二、機械引產 機械式引產方法包括：子宮頸留置導尿管、性行為、乳頭刺激、人工破水等， 在 Jozwiak、van-de-Lest、Burger-Nicole、Dijksterhuis-Marja 及 De-Leeuw（2014）針 對 208 位前胎剖腹後採陰道生產方式（Vaginal birth after Caesarean section, VBAC） 的待產婦當 Bishop Score 小於等於 6 分，於子宮頸留置 18 號導尿管並於管路前端注 入 30ml 生理食鹽水，於留置管路達 24 小時後，再次評估 Bishop Score 若產程未進 展，則施予人工破水並考慮施注 oxytocin 且續留置尿管至滿 48 小時，如產程仍未進 產，則繼續留置尿管 48 小時，期間持續 oxytocin 靜脈注射，如第二次 48 小時後， 仍未見產程進展，則進行剖腹生產。在此研究結果顯示，透過尿管留置子宮頸方法 可以促使子宮頸之成熟，並針對嘗試 VBAC 的婦女再次接受剖腹產率降為 29%。 Dalui、Suri、Ray 及 Gupta（2005）針對 100 位產婦所進行的分組研究，A 組子 宮頸留置 16 號導尿管 12 小時後移除，B 組使用 oxytocin 靜脈注射，於介入措施執 行 12 小時候，評估兩組間的產程進展，在 Bishop score 的改變 A 組優於 B 組、準備 分娩所需時間 A 組較 B 組短、剖腹產率 A 組 16%低於 B 組 26%、陰道生產率 A 組 38%高於 B 組 27%。Ande、Ezeanochie 及 Olagbuji （2012）的研究將 100 名 Bishop score 小於 6 分待產婦分為兩組，A 組為使用子宮頸留置 18 號導尿管並每 6 小時培酮 （misoprostol, PGE1）塞劑 50-ug、B 組為單純每 6 小時培酮（misoprostol, PGE1）塞 劑 50-ug，結果顯示 A 組在 12 小時內生產率高於 B 組、剖腹產率 A 組低於 B 組， 待產時間 A 組較 B 組縮短，在子宮過度刺激、胎便染色及新生兒接受加護病房照護. 10.

率並無顯著差異。但在 Lanka、Surapaneni 及 Nirmalan- Praveen （2014）研究中針對 Bishop score 小於 4 分的待產婦，一樣分為兩組，A 組使用子宮頸留置導尿管合併培 酮（misoprostol, PGE1）25-ug 塞劑、B 組單純培酮（misoprostol, PGE1）25-ug 塞劑， 兩組分別於每 4 小時評估如 Bishop score 小於等於 6 則給予培酮（misoprostol, PGE1） 25-ug 塞劑，最多給予 6 劑，比較 12 小時後 24 小時內產程結果及待產婦和新生兒接 受加護病房的影響，兩組結果顯示在待產時間、自然生產率及新生兒接受加護病房 照護率並無顯著差異，可是對子宮過度刺激及胎便染色則呈現顯著差異。 綜合以上文獻結果對於 Bishop score 小於等於 6 的待產婦執行子宮頸留置導尿管 確實能促使子宮頸成熟，進而於 24 小時內完成陰道生產，但過程中皆需透過人工破 水合併 oxytocin 靜脈施注，不但增加了感染的機會也不能排除臍帶脫垂的風險，另 外在部分研究中認為該方法也存在子宮過度刺激的疑慮。. 第三節 生產疲憊 Bishop score 是目前常規作為待產婦女評估子宮頸成熟度的工具之一， GarciaSimon 等（2015）將 120 名待產婦女 Bishop score 評估結果與超音波評估子宮頸成熟 度結果相比對，發現兩者評估結果具一致性。然而評估結果在現行的引產介入時機 鑑別上並未有一致性，透過文獻搜尋發現，引產可能干擾子宮自己自發性的收縮與 進展，進而影響待產婦跟新生兒獲得最佳的生產結果，而引產常規使用外來藥物 oxytocin 的介入非但無法帶動待產婦自發產生 endorphins 的釋放(Lothian et al., 2007; Lothian, 2014)，對於待產婦產程進展所產生的疼痛感受，會增加使用硬脊膜外麻醉、 產程遲滯及剖腹產的機率，此結果將會造成產中及產後的疲憊增加 (羅幼昕、賴玉敏， 2010；Ebrahimzadeh et al., 2012；Nystedt, Högberg, & Lundman, 2008) 。 依據曾雅玲等（2013）歸納生產疲憊的定義為婦女對身體、心理、情境及環境 11.

改變而衍生出一種反應不適的狀態。生產疲憊具備累積的效應且不易快速消去，容 易使產婦降低因應各產程的執行力且涵蓋了身、心層面。相同地，Ebrahimzadeh 等 （2012）發現第一產程的延長與疲憊的程度呈現正相關，而剖腹產的婦女比起陰道 生產婦女疲憊程度呈現較高的結果。 在 Tzeng、Chao、Kuo 及 Teng（2008）研究中將疲憊分為高強度與低強度，在 活動期及分娩後都會出現持續高強度的疲憊程度，而分娩後的疲憊強度會受到分娩 前生產過程疲憊的程度所影響。在研究中也提到產婦對於分娩的緊張、焦慮、疼痛 與害怕也會影響到疲憊的程度，而教導婦女維持身體能量、面對疼痛、解答或澄清 產婦的疑問、教導放鬆技巧，可以減少疲憊的程度。 生產的疲憊是婦女主觀的感受，當感受到疲憊時將影響身、心各面向的狀態， 尤其子宮頸的成熟度尚未準備好的狀況下，引產這種快速的醫療介入，除了可能增 加剖腹產、硬脊膜外麻醉、產程遲滯機率，更可能累加了生產疲憊的程度。而目前 的研究中甚少探究引產或催產與婦女生產疲憊之間的相互關係。 綜觀以上文獻，不論是引產或是催產，婦女透過接受藥物及人工破水方式， 誘發子宮頸成熟或規律子宮收縮已是目前產科常規，但不同的文獻間發現被研究者 所定義的可接受引產或催產的 Bishop Score 並不相同，而文獻中也提到過早的醫療 介入措施可能干擾婦女生產的過程及結果，其中包含了子宮過度刺激、產程遲滯、 剖腹產、新生兒入住加護中心等，因此，對於醫療介入的時機應該是臨床醫護人員 要謹慎評估的重點事項。. 12.

第三章 研究方法 第一節 研究架構 本研究主要在探討接受引產/催產婦女的子宮頸成熟度與生產疲憊、待產時間及 分娩結果的關聯性（圖 3-1），研究者將 Bishop score 分為三組，分別是小於 4 分、46 分及大於 6 分，假設不同程度的子宮頸成熟度接受引產/催產與婦女的產後疲憊程 度、待產時間及生產方式具相關性。 Bishop Score 分三組 ＜4 分 4-6 分 ＞6 分 引產/催產介入時間 引產/催產方式. 產後疲憊程度 分娩結果 待產時間 生產方式 是否使用硬脊膜外麻醉. 產婦人口學資料 年齡 教育程度. 新生兒結果. 產科學資料. 入住單位. 懷孕週數. Apgar Scores. 產次. 新生兒資料 體重 頭圍 圖 3- 2 接受引產/催產婦女子宮頸成熟度與生產疲憊、待產時間及分娩結果之關聯架 構. 13.

第二節 研究對象及收案場所 本研究採問卷調查方式取得資料，採方便取樣，以北區某醫學中心產房接受 引產/催產之產婦做為研究對象收案條件： （1）滿 18 歲以上，預行陰道生產且入院接受引產或催產的產婦。 （2）意識清醒，能以文字或國、台語溝通者。 （3）懷孕 37-42 週產婦。 （4）無合併高危險性妊娠之產婦。 （5）經過研究說明後，同意參加本研究且填寫同意書者。 （6）未罹患精神疾患之產婦。 （7）未使用硬脊膜外麻醉之產婦 排除條件為因緊急情況施行剖腹產婦女。研究將 Bishop score 分為三組， 分別是小於 4 分、4-6 分及大於 6 分，主要研究目的為了解不同程度的子宮頸成熟度 接受引產或催產與婦女產後疲憊程度、待產時間之相關性，次要目的為了解不同程 度的子宮頸成熟度婦女接受引產與生產方式的相關性。以 Erdfelder、Faul 與 Buchne 等人(1996)所發展的 G power 軟體來執行樣本數的估計，是一獨立的檢力分析應用程 式，輸入 effect sizes、α levels 與 power 值後計算樣本數(引自 Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007)。本研究之樣本估算乃以待產時間為主要之依變項，設定檢力為.8， α 值定為.05，effect size（ES）則以介於 small to medium ES 值設為.20（Cohen, 1977），經 G-Power 3.0 計算出樣本數共需 246 人，應預估樣本數可能流失 25％以上， 故將收案樣本數提高為 271 人。 本研究的收案場所為台北市某醫學中心之產房，該醫學中心之產房於 1992 年成 立，目前該產房年生產總數平均達約 2,000-2,200 多人次，其中陰道生產數約為. 14.

1,200-1,300 人，引產比率約為 35-40%、催生率約 50-65%，常見的引產/催產方式為 藥物引產，接生醫師人數為 9 人，護理人員數為 16 人，照護模式為主護護理模式， 待產時多半要求臥床休息，直到子宮頸口開全後，轉入生產室生產。. 第三節 研究工具 藉由產房護理人員書寫的待產護理記錄單作為資料收集的方式，收集內容包 含：病歷抄錄 Bishop Score、催生/引產之種類及時機、待產時間及分娩結果。並於 產後 8 小時採自填式結構問卷進行產後疲憊程度調查。 本研究問卷分三部份： 一、 基本人口產科學資料 由待產當天產婦自行填寫，內容包含：年齡、教育程度；產科學資料則由研究者 參考病歷資料紀錄，包含：懷孕週數、產次、子宮頸成熟度、引產/催產方式、生產 方式、產程時間、新生兒體重、頭圍（附錄一）。 二、子宮頸成熟度評估 以 Bishop Score 進行評估子宮頸成熟度（附錄一），Bishop Score 於 1964 年開始 使用於臨床婦女待產時的子宮頸成熟度評估，其評估項目包含：子宮頸擴張程度、 子宮頸變薄程度、胎頭的高度、子宮頸的軟硬以及子宮頸的位置，每項分數為 0-3 分（Bishop, 1964；Pitkin, 2003）。 Elghorori、Hassan、Dartey 及 Abdel-Aziz（2006）針對 104 名妊娠 37-42 週的產 婦進行比較超音波跟 Bishop Score 兩者預測陰道生產的機率，研究發現 Bishop Score 在預測陰道生產率跟待產時間長短具有統計上的意義，分數總和越高，引產措 施介入後陰道生產的成功率將會越高。Faltin-Traub 等（2004）對 156 位接受引產產 婦進行 Bishop Score 信度檢測，重複測量結果 Kappa = .60，為中等吻合度。Cubal、 15.

Carvalho、 Ferreira、Rodrigues 及 Carmo（2013）針對 206 位產婦比較 Bishop Score 評估子宮頸成熟度與超音波評估子宮頸長度兩者在預測生產方式的效度，結果顯示 p 值小於.05，Bishop Score 評估子宮頸成熟度具統計上意義。 三、疲憊量表 以修正後的疲憊量表（Modified Fatigue Symptom Checklist, MFSC, 附錄二）測量， 該量表緣起於日本的 Yoshitake（1971）針對從事工業工作的勞工的疲憊發展出 30 題的疲憊量表（Fatigue Symptoms Checklist, FSC）。Milligan 等人（1997）將 Pugh 的 疲倦量表由 30 題縮減為 10 題，稱之為 Modified Fatigue Symptom Checklist（MFSC）， 其中又分為 6 題心理部份的症狀及 4 題身體部份的症狀，該量表的內在一致性 Cronbach’s alpha 介於.82 到.85 之間（Milligan et al., 1997）。本研究採用郭素珍教授 針對 MFSC 翻譯的 10 題中文量表，採 4 分 Likert scale 計分方式，0 分為「從來沒 有」 、1 分偶爾如此」、2 分為「經常如此」及 3 分為「總是如此」，總計分數越高表 示疲憊程度越高（量表使用同意函，附錄三）。賴滿蓉（2007）使用於初產婦用力時 機與產後疲憊之探討，結果顯示用力時間愈短則疲憊程度愈小（p <.01）；李孟蓉 （2014）針對 121 位產後婦女進行睡眠品質與疲憊程度相關性研究，結果顯示剖腹 產婦女疲憊程度改善，主觀睡眠品質也會較好，（p <.001）。. 第四節 研究程序 將 Bishop Score 五項指標由敘述填寫方式轉為表格填寫方式小卡，附於產時 護理紀錄表單，並於 105 年 1 月 15 日至 1 月 30 日期間，針對產房護理人員舉辦一 次 Bishop Score 小卡填寫說明會，並確認護理人員皆能正確填寫無礙方進行正式研 究。 待產婦至產房報到完成住院手續後，研究者進入待產室向待產婦自我介紹，逐 16.

一說明研究計畫、目的、方法及問卷填寫時間，徵得待產產婦同意後簽立並取得同 意書後即刻開始進行資料收集，待產中依照產房護理人員所填寫之產時紀錄及小卡 收集入院時子宮頸成熟度與引產/催產藥物使用時機，記錄從入院到接受藥物引產或 催產到完成分娩所花費的時間及結果，並於產後 8 小時給予問卷填寫，24 小時內回 收問卷，並回贈一份小禮物以表謝意。. 第五節 研究倫理 本研究於 104 年 12 月 12 日完成醫學倫理暨人體試驗委員會（Institutional Review Board, IRB）初審案申請，105 年 01 月 15 日經 IRB 核准研究之進行（附錄 四）。 研究者選擇符合收案條件的研究對象後，親自向研究對象說明研究動機與研究 目的，且尊重研究對象參與研究的意願，如研究對象中途退出研究，則絕不勉強或 影響其個人權益。此外，研究的所有資料僅供研究使用，絕不對外公開個人資料。 經上述說明後，徵得研究對象的同意並簽署受試者同意書。. 第六節. 資料分析與處理. 所得資料採 SPSS Statistics 20.0 套裝軟體進行資料整理與建檔，包括描述性及推 論性統計分析，分述如下。 一、 描述性統計 以描述性統計分析產婦個人基本資料、產科學變項及研究變項之分布；連續變項 以平均值和標準差呈現。類別變項以百分比、次數呈現。 二、接受引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別在人口產科學上的差異性。 人口產科學資料若為類別變項（教育程度、引/催產方式、產次）以卡方檢定 17.

（Chi-square test）進行三組間的比較；人口產科學資料若為連續變項（年齡、懷孕 週數、新生兒體重、頭圍）以單因子變異數分析（One-Way ANOVA）進行三組間的 比較，若 p 值小於.05 則統計呈顯著差異，並進行 Scheffe 事後檢定。 三、研究假設的分析 (一) 接受引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別與生產疲憊程度之相關性具差 異。 以單因子變異數分析（One-Way ANOVA）進行三組間的生產疲憊程度之比較， 若 p value <.05 則統計呈顯著差異，並進行 Scheffe 事後檢定。 (二) 接受引產/催產婦女不同的 Bishop Scale 分數組別與生產結果（產程時間、生產 方式、新生兒結果）具差異性。 以單因子變異數分析（One-Way ANOVA）進行三組間的產程時間、新生兒入住 單位、新生兒一分鐘及五分鐘的 Apgar scores 之比較，若 p value <.05 則統計呈顯著 差異，並進行 Scheffe 事後檢定；以卡方檢定（Chi-square test）進行三組間的生產方 式之比較，若 p 值小於.05 則統計呈顯著差異。. 18.

第四章 研究結果 第一節 研究對象基本人口學、產科學因素之分佈 本研究於台北市某一醫學中心產房進行收案，收案期間自 2016 年 5 月 15 日起 至 2016 年 11 月 16 日止，共計約 6 個月，收案期間共接觸 301 人排除 30 人，原同 意收案 271 人，期間因產婦及家屬中途拒絕繼續參與研究案，流失個案 41 人，因此 共收案之有效樣本數為 230 人。待產婦的年齡平均為 32.67±4.50 歲， 教育程度以大 學以下居多(n =209, 90.9%)，初產婦 125 人（53.4%）居多，入院接受引產 104 人 （45.2%），催產 105 人（54.8%），引/催產方式以 Misoprostol、PGE1 居多（n =106, 46.1%），靜脈輸注 Oxytocin（n =82, 35.7%），合併 Misoprostol、PGE1 與靜 脈輸注 Oxytocin（n =42，13.8%），入院時 Bishop 分數小於 4 分 152 人(66.4%)， 4~6 分 73 人(31.8%)，大於 6 分 4 人（1.7%），引/催產時 Bishop 分數大於 4 分 133 人（58.1%），4~6 分 68 人（29.7%），大於 6 分 28 人（10.5%），生產結果以陰道 產居多（n =194, 84.3%），剖腹產（n =36, 15.7%），新生兒入住單位以嬰兒室居多 （n =214, 93%），新生兒加護病房（n =16, 7%）(表 4-1)。. 19.

表 4-1 基本人口學、產科學因素之分佈（N=230) n (%) 32.67±4.50. 產婦年齡 (M ± SD) 產婦教育程度 大學以下. 209 (90.9). 大學以上. 21 (9.1). 胎次 初產婦. 125 (54.3). 經產婦. 105 (45.7). 待產原因 引產. 104 (45.2). 催產. 126 (54.8). 入院 Bishop Score <4 分. 152 (66.4). 4~6 分. 73 (31.8). ＞6 分. 4 (1.7). 引/催產時 Bishop Score <4 分. 133 (58.1). 4~6 分. 68 (29.7). ＞6 分. 28 (10.5). 第二節 人口產科學資料與 Bishop 分數之關係. (一) 教育程度、引產方式、產次、生產方式與 Bishop Score 之關係 以卡方檢定（Chi-square test）分別進行三組 Bishop Score 與不同教育程度、 胎次及生產方式間關係比較，根據表 4-2 的結果顯示在教育程度方面：大學以下 Bishop Score 小於 4 分 58 人（43.6％），Bishop Score 4~6 分 33 人（48.5％），Bishop. 20.

Score 大於 6 分 12 人（42.9％），大學以上 Bishop Score 小於 4 分 75 人（56.4％）， Bishop Score 4~6 分 35 人（51.5％）， Bishop Score 大於 6 分 16 人（57.1％），無統計學上顯著差 異（2=0.50, p=.78）。在引/催產方式方面，接受引產婦女 Bishop Score 小於 4 分 80 人（60.2％），Bishop Score 4~6 分 21 人（30.9％），Bishop Score 大於 6 分 2 人（7.1 ％），接受催產婦女 Bishop Score 小於 4 分 53 人（39.8％），Bishop Score 4~6 分 37 人（69.1％）， Bishop Score 大於 6 分 26 人（92.9％），呈顯著差異（2=34.03, p< .001），Bishop Score 小於 4 分者較大於 4 分者接受引產機率高，Bishop Scor 大於 6 分者較小於等於 6 分者催產機率高。 在胎次方面，初產婦 Bishop Score 小於 4 分 79 人（59.4％），Bishop Score 4~6 分 25 人（36.8％）， Bishop Score 大於 6 分 20 人（71.4％），經產婦 Bishop Score 小於 4 分 54 人（40.6％），Bishop Score 4~6 分 43 人（63.2％），Bishop Score 大於 6 分 8 人（28.6％），呈顯著差異（2=13.12, p< .001），初產婦接受引/催產時的 Bishop Score 較經產婦為低。 生產方式上，陰道產 Bishop Score 小於 4 分 103 人（77.4％），Bishop Score 4~6 分 64 人（94.1％），Bishop Score 大於 6 分 26 人（92.9％），剖腹產 Bishop Score 小於 4 分 30 人（22.6％），Bishop Score 4~6 分 4 人（5.9％），Bishop Score 大於 6 分 2 人 （7.1％），呈顯著差異（2=11.21, p< .001），Bishop Score 越高者陰道產機率越高， Bishop Score 越低引產/催生者之後採剖腹產的機率越高。. 21.

表 4-2 教育程度、引產方式、產次、生產方式與三組 Bishop Score Bishop Score 分組 <4 分 n (%). 4~6 分 n (%). ＞6 分 n (%). 教育程度 大學以下. 58 (43.6). 33 (48.5). 12 (42.9). 大學以上. 75 (56.4). 35 (51.5). 16 (57.1). 引/催產方式 引產. 80 (60.2). 21 (30.9). 2 (7.1). 催產. 53 (39.8). 37 (69.1). 26 (92.9). 胎次 初產婦. 79 (59.4). 25 (36.8). 20 (71.4). 經產婦. 54 (40.6). 43 (63.2). 8 (28.6). 生產方式 陰道產. 103 (77.4). 64 (94.1). 26 (92.9). 剖腹產. 30 (22.6). 4 (5.9). 2 (7.1). 22. 2. p. 0.50. .780. 34.03. <.001. 13.12. <.001. 11.21. .004.

(二) 年齡、懷孕週數、新生兒體重、頭圍與 Bishop Score 之關係 以 One-Way ANOVA 分別檢定年齡、懷孕週數、新生兒體重、頭圍三組間的 比較，年齡、新生兒體重、頭圍在分析後，結果皆無顯著差異。但三組在懷孕週數 上呈顯著差異性（F=4.00, p =.020），以 Scheffe Post Hoc Test 進行事後比較，第一組 （Bishop Score 小於 4 分者）懷孕週數高於其他兩組，統計上呈現顯著差異。三組在 入院到藥物介入時間呈顯著差異性（F=5.74, p=.004），以 Scheffe Post Hoc Tests 進行 事後比較，第一組（Bishop Score 小於 4 分者）比第二、三組所花費時間較長；三組 在入院到規則子宮收縮時間（F=8.28, p<.001）、入院到子宮頸全開（F=22.00, p<.001）、入院到胎兒娩出時間（F=23.76, p<.001）呈顯著差異性，以 Scheffe Post Hoc Tests 進行事後比較，第一組（Bishop Score 小於 4 分者）比第二、三組所花費 時間較長。在產後疲憊程度方面，結果顯示三組皆無顯著差異；檢定第 1 分鐘 Apgar Score（F=3.44, p=.034），以 Scheffe Post Hoc Tests 進行事後比較，三組則無顯 著差異，檢定第 5 分鐘 Apgar Score 結果顯示無顯著差異。即 Bishop Score 小於 4 分 者，在懷孕週數較 Bishop Score 大於 4 分者高，待產所需花費時間也較 Bishop Score 大於 4 分者較長，但三組在產後疲憊程度方面，則顯示無顯著差異。. 23.

表 4-3 人口產科學因素、生產疲憊程度、生產結果與三組 Bishop Score 之比較 Bishop Score<4 分. Bishop Score 4~6 分. Bishop Score＞6 分. M±SD. M±SD. M±SD. F. p. Post-hoc test. 年齡. 32.71±4.33. 32.66±4.88. 32.50±4.73. 0.02. .976. 懷孕週數. 39.47±0.88. 39.13±0.91. 39.14±0.84. 4.00. .020. 新生兒體重. 3096.92±0.37. 3167.28±324.19. 3044.29±325.97. 1.50. .225. 新生兒頭圍. 33.51±1.37. 33.36±0.10. 33.18±1.04. 1.01. .366. 入院到介入時間. 2.95±4.38. 3.89±4.45. 6.69±9.80. 5.74. .004. >. 入院到規則宮縮時間. 8.87±9.77. 3.98±4.73. 4.64±9.76. 8.28. <.001. >. 17.32±11. 8.74±5.48. 7.76±10.08. 22.00. <.001. >. 20.31±12.68. 10.51±7.33. 9.29±9.97. 23.76. <.001. >. 11.59±7.55. 8.32±0.74. 8.43±5.54. 2.904. .057. Apgar Score 第 1 分鐘. 8.04±1.11. 8.32±0.74. 8.46±0.58. 3.441. .034. Apgar Score 第 5 分鐘. 8.71±0.56. 8.81±0.43. 8.93±0.26. 2.688. .070. 入院到子宮頸全開時間 入院到胎兒娩出 疲憊程度. Apgar Score 第 1 分鐘，Scheffe Post Hoc Tests 未有顯著差異。. 24. >.

第五章 討論 一、基本人口產科學與引產/催產關係的探討 本研究對象共 230 位產婦，基本人口產科學變項包括：年齡、教育程度、懷孕 週數、胎次。研究結果顯示產婦的平均年齡為 32.67 歲，教育程度大學以下佔 90.9%， 初產婦佔 53.4%，對照 2016 年內政部主計處統計資料顯示，育齡且第一胎生產婦女 以 30~34 歲為生育年齡之高峰期且教育程度以大學以下居多的資料結果與本研究相 符。 在教育程度方面並無統計上差異，但在各文獻中並無與教育程度相關之討論， 且根據 ACOG 及台灣婦產科醫學會之相關引產/催產準則，亦未提及教育程度為介入 措施時機的參考條件，故無從比較。另根據美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG],2009、2013)建議產婦接受引產/催產的週數應 大於 39 週，對照台灣婦產科醫學會（Taiwanese of Obstetrics and Gynecology Association）2014 年對引產/催產的週數的建議為大於 39~40 週，皆與本研究對象的 平均接受引產/催產之週數為 39.13~39.47 週結果相符。 在胎次部分則呈現顯著差異，初產婦以第一組 Bishop Score 小於 4 分接受引產/ 催產比率較高，經產婦以第二組 Bishop Score 4~6 分接受引產/催產比率較高，此結 果與 Koc 等（2013）研究顯示 Bishop Score 介於 4~6 分接受引產/催產產婦在胎次方 面不具顯著差異的結果不同，推測可能原因為其收案對象是 Bishop Score 條件為大 於 4 分的所有待產婦女，故產生此不同結果差異。 二、人口產科學屬性和其他研究的差異性 （一）接受引產/催產婦女不同 Bishop Score 組別的人口學、產科屬性與生產結果探 討. 25.

本研究結果顯示不同 Bishop Score 組別產婦在年齡並無統計上差異，與 Balci 等（2011）Bishop Score 小於 6 分接受引/催產的研究、Koc 等（2013）Bishop Score 介 4 到 6 分接受引/催產的研究及 Mahendru 及 Yadav（2011）Bishop score 小於等於 4 分接受引/催產的研究結果相同，推論與此三篇研究主要為比較之 Bishop Score 在 4 分~6 分間，分組類型較趨近於本研究分組型態，且其接受研究之產婦年齡平均皆 介於 23~25 歲之間，較本研究被收案者年輕其生理各項條件之條件更佔優勢，故呈 現年齡無統計上之差異。在 Jonsson 等（2013）的研究結果產婦年齡呈現顯著統計 差異，推測原因可能為其收案對象年齡區分為 35 歲以上及 35 歲以下，而本研究對 象以三組不同 Bishop Score 接受引產/催產的年齡進行比較，結果平均年齡為 32.67 歲，且三組無差異，顯示具同質性，且與該研究的 35 歲以下合併 Bishop Score 小於 6 分群組的陰道生產機率較高結果相同。另外 Marroquin 等（2013）研究結果也與本 研究結果不同，推論可能原因為其收案對象設定懷孕大於 41 週合併 Bishop Score 小 於 6 分，平均年齡為 23.7 歲遠低於本研究之平均，與本研究對象之 Bishop Score 分 組及懷孕平均週數不同有關，根據其研究結果顯示年紀越輕的產婦陰道生產的成功 率較高，相較國外婦女的平均生育年齡，也許跟國內婦女近年晚婚率及生育年齡提 高有關，故造成不同的研究結果差異。 在懷孕週數方面三組不同 Bishop Score 的產婦接受引產/催產具統計上差異，顯示 當懷孕大於 39 週的婦女接受引產/催產時的 Bishop Score 與生產的結果具有相關性， 與 Jonsson 等（2013）研究結果相同，其結果顯示當懷孕大於 39 週合併 Bishop Score 小於 6 分，接受引/催產陰道生產成功率較高，這也與 ACOG 建議引產/催產週 數應大於 39 週及台灣婦產科醫學會建議引產/催產之懷孕週數應大於 39-40 週相符合， 但在 Koc 等（2013）研究中則顯示懷孕週數及介於 4~6 分間的 Bishop Score 與生產. 26.

結果無顯著差異，探究其研究對象平均懷孕週數 39 週以上合併 Bishop Score 介於 46 分間，分別接受 PGE2 與 Oxytocin 兩組介入進行生產結果比較，顯示其收案樣本同 質性高，與本研究採將 Bishop Score 分類為三組進行三組間與生產結果之不同，故 導致其研究中懷孕週數不具顯著差異，但在其研究結果可見接受引/催產產婦 Bishop Score 需至少大於 4 分較能縮短產程時間。 在生產結果部分，三組間的生產結果呈顯統計上的顯著差異，第三組（Bishop Score 大於 6 分）陰道生產率高於第一組（Bishop Score 小於 4 分），第一組的剖腹產 率高於第二、三組，顯示接受引產/催產產婦 Bishop Scoree 大於 4 分時陰道生產成功 率越高，小於 4 分時接受引產/催產，其剖腹產的機率則會增加，此結果與 Jacquemyn 等（2012），Koc 等（2013），Wilson 等（2010）研究結果顯示當產婦 Bishop Score 大於 4 分時，表示其子宮頸成熟度較佳，進行引產/催產將能有較高的 陰道產成功機率相同。而根據加拿大婦產科醫生學會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2013）提出 Bishop Score 大於 6 分成功陰道生產的 機率將會提高，Bishop Score 小於 3 分時剖腹產率將會提高，此引產/催產指南也與 本研究結果相符合。 在第 1 和第 5 分鐘 Apgar Scores 方面不同 Bishop Score 組別並無統計上差異與 Balci 等（2011）、Marroquin 等（2013）、Mahendru 及 Yadav（2011）的結果相同， 推測此三篇研究接受引/催產婦女 Bishop Score 都以小於等於 4 分或小於 6 分為介入 條件，但平均收案對象 Bishop Score 都在 3 到 4 分間，故推論接受引產/催產產婦 Bishop Score 應至少大於 3 分，則第 1 和第 5 分鐘 Apgar Score 將較不受影響。 （二）接受引產/催產婦女不同 Bishop Score 組別與生產疲憊程度的探討 根據生產疲憊程度結果顯示，不同 Bishop Score 接受引/催產與生產疲憊無統. 27.

計上並無顯著差異，此結果與羅幼昕、賴玉敏（2010）、Nystedt 等（2008）、 Ebrahimzadeh 等（2012）引/催產可能造成較高的剖腹產率、產程延長，導致婦女產 後疲憊程度增加的結果不同，在搜尋文獻中後並未發現有關於不同 Bishop Score 與 疲憊之間的相關性研究做為參考。但僅就本研究案來看收案對象設定疲憊問卷資料 收集時間為產後 8 小時開始填寫，並於出院前完成問卷回收，填寫期間約為 2 天， 有可能造成每位產婦在判斷疲憊程度的時間點產生誤差與不一致，另外疲憊程度 （F=2.90, p=.057）的統計差異性介於邊緣值，推究本研究案原應收案人數為 271 人， 但實際成功收案人數為 230 人，其中因為各因素中途退出人數為 41 人，也可能因為 收案的樣本數不足，而產生無顯著差異的結果，故本研究僅能說明 Bishop Score 越 高則成功陰道產機率越高，卻無法推論疲憊程度與 Bishop Score 具有直接正相關。 （三）接受引產/催產婦女不同 Bishop Score 組別與產程時間的探討 三組在入院到規則宮縮時間方面，第一組所需花費時間為 8.87 小時，較第二、 三組的 3.98 小時和 4.64 小時的時間長；入院到子宮頸全開時間方面，在第一組所需 花費時間為 17.32 小時，較第二、三組的 8.74 小時和 7.76 小時的時間長；在入院到 胎兒娩出時間方面，第一組所需花費時間為 20.31 小時，皆較第二、三組的 10.51 小 時和 9.29 小時的時間長，顯示當入院待產婦女小於 4 分，其所需花費的產程時間， 不論是藥物介入、規則宮縮、子宮頸全開或胎兒娩出，都將較 Bishop Score 大於 4 分者更長，即 Bishop Score 越高接受引/催產所需的產程時間越短，與 Koc 等（2013） 研究顯示當婦女 Bishop Score 介於 4~6 分進行引/催產，產程時間將能縮短，及 Nielsen 等（2005）初產婦 Bishop scale 高於 5 分、經產婦 Bishop scale 分數大於 4 分 時始執行引/催產措施，於第一產程待產時間縮短呈現顯著差異，研究結果相同，但 在 Balci 等（2011）的研究顯示入院時 Bishop Score 與產程時間則不具顯著差異，此. 28.

結果與本研究不同，其研究針對懷孕大於 38 週以上 Bishop Score 小於 6 分產婦進行 prostaglandin 加上 oxytocin 及 oxytocin 分組並進行引/催產結果分析，雖然結果呈現 入院時 Bishop Score 與生產結果無顯著差異，但其平均收案的 Bishop Score 小於 3 分， 且第一組有搭配 prostaglandin 促使子宮頸軟化成熟的組別，其產程時間較的二組縮 短，顯示產婦仍需一定程度之 Bishop Score（至少大於 3 分），才較有可能較短的產 程時間。. 29.

第六章 結論與建議 第一節 結論 本研究以懷孕 37 週以上接受引/催產婦女為研究對象，探討不同程度的 Bishop Score 與疲憊程度、產程時間及生產結果之相關性，於北部某一醫學中心產房 方便取樣，共收案之有效樣本數為 230 人，懷孕週數 37 週以上待產婦女，依照入院 時 Bishop Score 進行三組分組，分別為第一組 Bishop Score 小於 4 分，第二組 Bishop Score 介於 4~6 分及第三組 Bishop Score 大於 6 分，輔以結構式問卷進行相關 資料收集，研究工具有產婦基本人口產科學資料表、疲憊問卷量表、Bishop Score 評 分表，其結果如下： 一、基本人口產科學資料 （一）在年齡、教育程度及胎次呈現無顯著差異，顯示研究對象具同質性。 （二）懷孕週數與引產/催產呈現引產/催產建議週數為大於懷孕週數 39 週。 二、疲憊程度 （一）不同 Bishop Score 與疲憊程度不具相關性。 三、產程時間 （一）不同 Bishop Score 與產程時間平均數隨著 Bishop Score 增加呈現遞增趨勢， Bishop Score 越高接受引產/催產產程時間就越短。 四、生產結果 （一）不同 Bishop Score 與生產結果平均數隨著 Bishop Score 增加呈現遞增趨勢， Bishop Score 大於 4 分接受引產/催產成功陰道生產率越高。 （二）Bishop Score 小於 4 分則剖腹產機率較高。 （三）Bishop Score 介於 4~6 分及大於 4 分，接受引產催產，陰道生產機率越高。. 30.

第二節 研究結果臨床實務應用 根據本研究的結果與發現，對臨床實務、教育、研究提出實務應用之建議，說 明如下： 一、臨床實務 本研究可幫助臨床助產及醫護理人員瞭解不同的 Bishop Score 與產程時間及生 產結果之相關性，在提供照護措施時的建議包括： （一）Bishop Score 為臨床人員最常使用的子宮頸成熟度評估工具，當懷孕週數在 39-40 週以上，合併 Bishop Score 越高時接受引/催產介入措施時，產程所需時間越 短，成功陰道生產的機率也越高。因此，當婦女決定接受引/催產時，除了評估懷孕 週數外，應該一併評估 Bishop Score，建議應該分數大於 4 分時，再安排相關介入措 施，比較容易縮短產程時間，提高成功陰道產的結果，降低剖腹生產的機率。 二、助產醫護教育 （一）本研究的結果，可做為產房臨床醫護人員判斷引/催產藥物介入時機的在職教 育訓練參考，透過對 Bishop Score 的評分訓練可加強實務評估與判斷的經驗，也有 助於與醫療團隊治療計畫的溝通。 （二）雖然助產護理人員在學期間，曾修習相關助產與產科學，但進入產房臨床實 務工作時的助產訓練，並未納入新進人員的必要學習課程，故在臨床皆採行師徒制 教學，故建議針對周產期的護產人員在職訓練除母嬰課程外應納入子宮頸成熟度相 關評估學程，以達一致化，提供待產婦女更完整的周產期照護。 三、政策 （一）目前 Bishop Score 雖做為臨床醫護人員判斷子宮頸成熟度的工具，但如何界 定適宜的醫療介入時機，避免過早的醫療介入措施，尚未有一定的標準，綜合國外. 31.

文獻結果多以 4 到 6 分或小於 6 分為主要研究對象，而在國內引產的介入時間則較 常以懷孕週數為判斷入院與否的參考，且入院週數平均在 39 到 40 週間，建議安排 引產時間應該合併評估 Bishop Score，減少待產婦女入院躺床時間。 （二）當懷孕週數達 39 週以上 40 週以下，即便尚未出現產兆即開始安排引產計畫， 此造成高達 60.2%、Bishop Score 小於 4 分的引產率，研究結果也呈現當 Bishop Score 小於 4 分時不論引產或催產，剖腹產機率會較 Bishop Score 大於 4 分時高，因 此，對無產兆婦女入院引產的懷孕週數應該可以延後至 41 週後再考慮安排入院較為 恰當。 第三節 限制與建議 一、限制 （一）歸納文獻多為探討不同 Bishop Score 分數時機使用不同藥物介入的結果，主 要以藥物成效作為研究目的，但缺乏明確界定初產婦、經產婦接受引產/催生建議 Bishop 分數的時機，因此，在本研究無法有一個精確對照比較為此研究之限制。 （二）國內外都有留置導尿管進行引產的引產、催產方式，但筆者進行本研究期間 於該醫療機構並未有機會接觸到此類型的個案，故無法進行文獻對照比較。 （三）產房護理人員於新進人員時期，子宮頸成熟度及產程進展之評估，多採師徒 經驗傳承講授，於新進人員訓練課程，並未安排相關正式教育課程，以致個人判斷 及經驗的參差不一，但輪班的工作困難區分到職多久的產房護理人員之評估結果具 一致性，也可能影響收案的評估結果客觀性。 二、建議 （一）本研究收案場所為北部某醫學中心產房，共收案 230 位個案，根據研究結果， 當 Bishop 分數大於等於 4 分以上接受引/催產的產程時間與生產結果都有較短於. 32.

Bishop Score 分數小於 4 分，但全台灣上有其他醫學中心及生產機構，若能進行擴大 收案區域之研究，將能有助於界定台灣執行引產/催產時 Bishop Score 建議分數，以 期能創造更友善之生產條件。 （二）本研究採觀察、收集資料、量性分析為研究的方法，但對產婦入院引產/催產 的身、心變化感受無法由此進行完整之評估，因此在如能針對接受引產/催產的產婦 進行質性訪談，有助於強化照護待產之護理品質。. 33.

參考文獻 內政部主計處（2016，12 月 20 日）．育齡婦女生育率．取自 http://sowf.moi.gov.tw/stat/year/list.htm 台灣婦產科醫學會 (2014) ．「育嬰寶盒，濟弱護嬰」「健康孕期，保胎安康」．台. 灣婦產科醫學會會訊，210，19。 李孟蓉（2014）．親子同室對產後婦女疲憊感及其睡眠品質之相關性．未發表的碩 士論文，國立臺北護理學院護理助產研究所。 林雅玟、曾雅玲、楊雅玲（2013）．親善生產措施與母乳哺育．護理雜誌，60（1）， 5-10。doi：10.6224/jn.60.1.5。 郭素珍（2005）．人性化生産．護理雜誌，52（3），21-28。doi： 10.6224/jn.52.3.21。 曾雅玲、郭淑瑜、蔡素華（2013）．生產疲憊：一個重要卻常被忽略的症狀．護理. 雜誌，60（6），16-21。doi： 10.6224/jn.60.6.16。 賴滿蓉（2007）．初產婦第二產程立即用力與延遲用力對生產結果及產後疲憊的探. 討．未發表的碩士論文，國立臺北護理學院護理助產研究所。 羅幼昕、賴玉敏（2010）．一位曾有母乳哺餵失敗經歷之剖婦產經產婦的護理經驗．. 領導護理，11（1），39-51。 American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2009). Induction of labor. http://www.acog.org/Womens-Health/Labor-Induction. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2013). Just say no statement. https://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2013/Early_Del iveries_Without_Medical_Indications 34.

Amis, D., & May-Gaskin, I. (2012). Labor begins on its own. The Journal of Perinatal Education, 13(2), 6-10. doi: 10.1624/105812407X217093 Ande, A. B., Ezeanochie, C. M., & Olagbuji, N. B. (2012). Induction of labor in prolonged pregnancy with unfavorable cervix: comparison of sequential intracervical Foley catheter-intravaginal misoprostol and intravaginal misoprostol alone. Archives of Gynecology and Obstetrics, 285(4), 967-971. doi: 10.1007/s00404-011-2094-4 Association of Women's Health, Obstetrics, and Neonatal Nursing [AWHONN]. (2012). Babies need 40 weeks. Nursing for Women’s Health, 16(2), 166-169. doi:10.1111/j.1751-486X.2012.01724 Association of Women's Health, Obstetrics, and Neonatal Nursing [AWHONN]. (2014). Non-medically indicated induction and augmentation of labor. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 43(5), 678-681, 674p. doi: 10.1111/15526909.12499 Balci, O., Mahmoud-Alaa, S., Acar, A., & Colakoglu-Mehmet, C. (2011). Comparison of induction of labor with vaginal misoprostol plus oxytocin versus oxytocin alone in term primigravidae. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 24(9), 1084-1087. doi:10.3109/14767058.2010.531798 Bishop, E. H.（1964）. Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics And Gynecology, 24, 266-268. Caughey, A. B., Sundaram, V., Kaimal, A. J., Gienger, A., Cheng, Y. W., McDonald, K. M.…Bravata, D. M. (2009). Systematic review: Elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Annals of Internal Medicine, 151(4), 252-263. doi: 10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00007 Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press. Cubal, A., Carvalho, J., Ferreira, M. J., Rodrigues, G., & Carmo, O. D. (2013). Value of Bishop score and ultrasound cervical length measurement in the prediction of 35.

cesarean delivery. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 39(9), 1391-1396. doi: 10.1111/jog.12077 Curl, M., Davies, R., Lothian, S., Pascali-Bonaro, D., Scaer, R. M., & Walsh, A. (2004). Overview: childbirth educators, doulas, nurses, and women respond to the six care practices for normal birth. Journal of Perinatal Education,13(2), 42-50. doi: 10.1624/105812404X109537 Dalui, R., Suri, V., Ray, P., & Gupta, I. (2005). Comparison of extraamniotic foley catheter and intracervical prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84(4), 362-367. doi: 10.1111/j.00016349.2005.00662.x Ebrahimzadeh, S., Golmakani, N., Kabirian, M., & Shakeri, M. T. (2012). Study of correlation between maternal fatigue and uterine contraction pattern in the active phase of labour. Journal of Clinical Nursing, 21(11/12), 1563-1569. doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04084.x Elghorori, M. R. M., Hassan, I., Dartey, W., & Abdel-Aziz, E. (2006). A way to lend objectivity to Bishop score. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 26(4), 311-316. doi: 10.1080/01443610600594922 Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A. G., & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39(2), 175-191. Faltin-Traub, E. F., Boulvain, M., Faltin, D. L., Extermann, P., & Irion, O. (2004). Reliability of the Bishop score before labour induction at term. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 112(2), 178-181. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0301-2115(03)00336-1 Garcia-Simon, R., Oros, D., Gracia-Cólera, D., Moreno, E., Paules, C., Cañizares,. 36.

S.…Fabre, E. (2015). Cervix assessment for the management of labor induction: Reliability of cervical length and bishop score determined by residents. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(3), 377-382. doi: 10.1111/jog.12553 Gerli, S., Favilli, A., Giordano, C., Bini, V., & Di Renzo, G.C. (2013). Single indications of induction of labor with prostaglandins and risk of cesarean delivery: A retrospective cohort study. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 39(5), 926-931. doi: 10.1111/jog.12000 Grivell, R. M., Reilly, A. J., Oakey, H., Chan, A., & Dodd, J. M. (2012). Maternal and neonatal outcomes following induction of labor: A cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 91(2), 198-203. doi:10.1111/j.16000412.2011.01298.x Hildingsson, I., Karlstrom, A., & Nystedt, A. (2011). Women's experiences of induction of labour - Findings from a Swedish regional study. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 51(2), 151-157. doi:10.1111/j.1479828X.2010.01262.x Jacquemyn, Y., Michiels, I., & Martens, G. (2012). Elective induction of labour increases caesarean section rate in low risk multiparous women. Journal of Obstetrics & Gynaecology, 32(3), 257-259. doi:10.3109/01443615.2011.645091 Jonsson, M., Cnattingius, S., & Wikström, A. K. (2013). Elective induction of labor and the risk of cesarean section in low-risk parous women: A cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 92(2), 198-203. doi:10.1111/aogs.12043 Jozwiak, M., van-de-Lest, H.A., Burger-Nicole, B., Dijksterhuis-Marja, G. K., & DeLeeuw, J.W. (2014). Cervical ripening with foley catheter for induction of labor after cesarean section: A cohort study. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 93(3), 296-301. doi: 10.1111/aogs.12320. 37.