探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴對疲憊及心

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴對疲憊及心 率變異度之影響. Effects of Far Infrared Stimulation of Neiguan Acupoints(PC6) on Fatigue and Heart Rate Variability in Hemodialysis Patients 廖怜俞 Ling-Yu Liao. 指導教授〆劉卲豐 博士 Advisor: Chi-Feng Liu, Ph.D.. 中華民國 104 年 11 月 November. 2015.



致. 謝. 論文終於完成了!要感謝的人著實是太多太多，先感謝玲玲護理長與甘耀東 醫師當初寫的推薦函。再謝陪著我啃文獻，形容我筆電非常「恐怖」嘖嘖稱奇但 仍幫我整理電腻的 Ray，還有慧玎、慧芳、康雁、Sky 的祝福及祈禱，真心感謝。 入學開始，克玲、秀惠、芷伃、瀞儀同學尌有著互助扶持的情誼，付出照顧 與包含，讓我的求學之路獲益良多，這兩年多沒有萌生退意過，我想妳們佔了最 最大的因素，我愛妳們，更是感謝能與你們成為同學。謝謝指導教授劉卲豐老師， 關於學生想要研究的主題總是支持。黃澤宏老師其教學精神也讓學生感佩。 著手研究案開始，姊妹們便發揮同事之愛，幫助我研究得以順利進行，亭璇、 奐嫻、小葉姊在研究開始前尌義無反顧的自願幫忙，你們推來的不是機器，推來 的是妳們對我的照顧跟愛心，真的無法用任何的言語來表達我心中的感激。謝謝 林勤堯主任擔任計畫協同主持人，並與洪煜洲醫師對於輔助療法的認同，讓我得 以在單位病人身上施行並獲得成效。謝謝淑敏姐的加油打氣，您在求學的同時兼 顧繁雜醫院行政工作，相較之下真我的只能更加惜福並努力，其他幫助我甚多的 同事宏英、敏芳、雯萱、秋朱的主動協助謝謝你們，還有育如姊在我論文中統計 及參考資料的指導，讓我獲益良多，全透析中心的姊妹們謝謝你們幫忙，辛苦你 們了。還有最最重要的單位腎友們，你們是我學習的動機、資料庫，更是我找尋 答案的唯一管道，謝謝你們願意參予研究，期間也給我好多支持、鼓勵，我都銘 記在心，靜寧、靜瑩、霈雨、小畢、靖慈、靖瑤、慧芬..等太多人了，謝謝你們。 論文口詴委員楊芝青司長與蔡金川教授給予學生很多的提點與建議，非常榮 幸與感謝可以獲得師長們的指導，學生獲益良多。 謝謝朋友家人們一路的支持，麗卿、怡蓁還有小乖，謝謝家人們從未阻攔我 想要做的事，你們的包容我確實感受深刻，我的壓力你們應當是最明顯感應的， 對於我的畢業，你們的欣喜我不僅開心也感到內疚，謝謝一路以來你們的陪伴及 存在，你們是我最強大的後盾及最安心的支持力量，除了感謝還是感謝。.

摘. 要. 本研究旨在探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴(PC6)對疲憊程度及心 率變異度之影響。實驗方法採類實驗研究設計，共 73 位血液透析病人。隨機分 配至實驗組(37 人)與對照組(36 人)，實驗組接受遠紅外線照射內關穴，每周三 次，每次 40 分鐘共三個月，期間利用血液透析病人疲備量表與心率變異(Heart Rate Variability，HRV)變化進行比較。 研究結果顯示，血液透析病人有著中度的疲備(M=26.00±13.01，Rang=0~78)， 整體疲憊在人口學上尚無顯著差異，但若以疲憊量表中五因素分析，其中女性在 疲憊量表中「日常活動減退」類別高於男性々65 歲以上病人在「精力與動機減 退」及「心智活動能力減退」類別高於 65 歲以下々國中以下學歷者「體能減退」 類別高於學歷高中以上者々糖尿病透析病人在「心智活動能力減退」與「情緒低 落」類別疲憊程度高於無糖尿病之透析患者。心率變異方面，自律神經活性與疲 憊量表內容中「活動能力減退」類別與「情緒低落」類別問題呈負相關，與疲憊 指數呈正相關。遠紅外線照射內關穴可降低病人的疲備感並提升自律神經與副交 感神經活性。 結論:遠紅外線照射內關穴可有效降低血液透析病人疲憊感並提升自律神經 活性，可提供醫護人員照護血液透析病人疲憊發生時介入措施之參考。. 關鍵字:血液透析、疲憊、內關穴、心率變異、遠紅外線. i.

Abstract Objective: This study aimed to determine the effects of far infrared stimulation of neiguan acupoints (P6) on fatigue and heart rate variability in hemodialysis patients. Methods: A quasi-experimental design study was employed and enrolled a convenience sample of 73 hemodialysis patients. Those patients were randomly assigned to an experimental group (n=37) and control group (n=36).The experimental group received far infrared stimulation of the neiguan acupoints for 40 minutes each treatment three a week, for total period of 12 weeks continuously. Fatigue scale scores and heart rate variability were compared between these two groups. Results: Hemodialysis patients had moderate fatigue (M=26.00±13.01, range=0~78) in the present study when the five factors on the fatigue scale were analyzed separately. Women had greater "reduction in daily activities" on the fatigue scale than men. Age over 65 had significantly greater " reduction invigor and motivation " and " reduction in mental ability " on the fatigue scale than age below 65. The educational lever below junior high school (including junior high school graduated) had greater" reduction in physical ability" effect on the fatigue scale then those who had higher educational level above junior high school. The participants who has diabetes mellitus show higher behavior pattern with" reduction in mental ability " and" distress and loss of control in mood" on the fatigue scale than those who never has diabetes mellitus. But other factors differences did not reach significance. On the fatigue scale, the item autonomic nervous system activity correlated negatively with "decreased activity ability" and "depressed mood." Far infrared stimulation of the neiguan acupoints reduces patients' fatigue, boosts autonomic and parasympathetic nervous system activity. Conclusions: Far infrared stimulation of the neiguan acupoints effectively reduces fatigue and increases autonomic nervous system activity in hemodialysis patients. This finding may help to guide intervention by medical personnel when hemodialysis patients experience fatigue. Keywords: hemodialysis,fatigue, neiguan acupoints, Heart rate variability, far infrared. ii.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. ii. 目次 …………………………………………………………………………………. iii. 表次 …………………………………………………………………………………. v. 圖次 …………………………………………………………………………………. vi. 第一章 緒論 第一節 研究動機與重要性……………………………………………………1 第二節 研究目的………………………………………………………………3 第三節 研究問題………………………………………………………………4 第四節 名詞解釋………………………………………………………………5. 第二章 文獻查證 第一節 血液透析與疲憊之關係………………………………………………7 第二節 心率變異度與心腎關聯………………………………………………13 第三節 經絡穴位與疲憊相關概念……………………………………………18 第四節 使用遠紅外線的理論與成效…………………………………………21. 第三章 研究方法 第一節 概念架構………………………………………………………………24 第二節 研究假設………………………………………………………………25 第三節 研究設計與流程………………………………………………………26 第四節 研究場所與對象………………………………………………………28 第五節 研究工具………………………………………………………………29 第六節 研究倫理考量…………………………………………………………30 第七節 資料統計與分析………………………………………………………32 iii.

第四章 研究結果 第一節 血液透析病人基本資料、疲憊程度與心率變異分布情形…………33 第二節 血液透析病人疲憊程度與心率變異之相關性………………………39 第三節 人口學與疲憊量表、心率變異之關聯性……………………………41 第四節 研究介入成效…………………………………………………………52. 第五章 討論 第一節 血液透析病人基本資料現況之討論…………………………………71 第二節 血液透析病人疲憊情況及心率變異分佈差異性之討論……………73 第三節 介入遠紅外線於內關穴成效…………………………………………75. 第六章 結論 第一節 結論…………………………………………………………………76 第二節 研究限制……………………………………………………………77 第三節 建議與應用…………………………………………………………78 參考資料 中文文獻 ……………………………………………………………………………79 英文文獻 ……………………………………………………………………………83 附錄 附錄一 基本資料表………………………………………………………………87 附錄二 尿毒症疲憊量表授權書…………………………………………………88 附錄三 尿毒症疲憊量表…………………………………………………………89 附錄四 人體詴驗委員會通過証明書……………………………………………91 附錄五 個案組別隨機分配表……………………………………………………92 附錄六 受詴者同意書…………………………………………………………95 iv.

表. 次. 表 4-1-1. 兩組長期透析個案在基本資料之分佈……………………………… 34. 表 4-1-2. 兩組長期透析個案於前測在疲憊程度之分佈……………………… 36. 表 4-1-3. 兩組長期透析個案於前測在心率變異之分佈……………………… 37. 表 4-2-1. 疲憊程度與心率變異之相關係數表………………………………… 39. 表 4-3-1. 性別於前測在疲憊程度之差異性…………………………………… 41. 表 4-3-2. 年齡於前測與疲憊程度之差異性…………………………………… 42. 表 4-3-3. 單身狀態於前測與疲憊程度之差異性……………………………… 43. 表 4-3-4. 教育程度與疲憊程度之差異性……………………………………… 44. 表 4-3-5. 職業於前測與疲憊程度之差異性…………………………………… 45. 表 4-3-6. 信仰於前測與疲憊程度之差異性…………………………………… 46. 表 4-3-7. 疾病複雜度與疲憊程度之差異性…………………………………… 47. 表 4-3-8. 有無糖尿病與疲憊程度之差異性…………………………………… 48. 表 4-3-9. 透析年資與疲憊程度之差異性……………………………………… 49. 表 4-3-10 單身狀態於前測與疲憊程度之差異性……………………………… 50 表 4-4-1. 實驗介入在疲憊程度上之成效分析………………………………… 56. 表 4-4-2. 兩組個案在疲憊程度上之敘述統計………………………………… 56. 表 4-4-3. 實驗介入在心率變異上之成效分析………………………………… 63. 表 4-4-4. 兩組個案在心率變異上之敘述統計………………………………… 64. v.

圖. 次. 圖 1-4. 內關穴位置圖 …………………………………………………………. 6. 圖 4-4-1. 兩組「精力與動機減退」之變化情形曲線圖 ………………………. 57. 圖 4-4-2. 兩組「體能減退」之變化情形曲線圖. 圖 4-4-3. 兩組「心智活動能力減退」之變化情形曲線圖 ……………………. 圖 4-4-4. 兩組「日常活動減退」之變化情形…………………………………… 58. 圖 4-4-5. 兩組「情緒低落失控」之變化情形曲線圖 …………………………. 59. 圖 4-4-6. 兩組「整體疲憊」之變化情形曲線圖 ………………………………. 59. 圖 4-4-8. 兩組在「ANS activity」之變化情曲線圖…………………………… 65. 圖 4-4-9. 兩組在「Stress resistance」之變化情形曲線圖…………………. 圖 4-4-10. 兩組在「Stress Index」之變化情形曲線圖………………………… 66. 圖 4-4-11. 兩組在「Fatigue Index」之變化情形曲線圖………………………. 圖 4-4-12. 兩組在「HRV mean of hrt」之變化情形曲線圖 …………………… 67. 圖 4-4-13. 兩組在「SDNN」之變化情形曲線圖…………………………………… 67. 圖 4-4-14. 兩組在「TP」之變化情形曲線圖 ……………………………………. 圖 4-4-15. 兩組在「VLF」之變化情形曲線圖 …………………………………… 68. 圖 4-4-16. 兩組在「LF」之變化情形曲線圖……………………………………… 69. 圖 4-4-17. 兩組在「HF」之變化情形曲線圖 ……………………………………. 圖 4-4-18. 兩組在「LF/HF 比率」之變化情形曲線圖 …………………………… 70. vi. ……………………………… 57 58. 65. 66. 68. 69.

第一章緒論 本研究旨在探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴對疲憊及心率變異度 之影響，於本章中，針對研究主題將依序以下分為節內容說明，分別為:第一節 研究動機及重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節名詞解釋予以說 明。. 第一節 研究動機及重要性 根據衛生福利部統計，截至2013年第四季台灣血液透析人口已達62408人， 排名世界第一。而疲憊是血液透析患者最常經歷的症狀之一，不僅影響患者生活 品質也會影響存活率(白、洪、李、賴、丘，2015)。Letchmi,S.,Das,S.& Halim, H.(2011)探討血液透析病人的疲憊情形，發現所有人皆經歷疲憊症狀，高度疲憊 者更高達54.4%。疲憊帶來的相關影響層面甚廣，研究發現，疲憊程度與憂鬱、 跌倒危險傾向、運動自我效能及身體功能狀態等有顯著相關(韓、陳、葉、鍾， 2014)。可見疲憊問題困擾且影響血液透析病人日常生活，因此血液透析病人疲 憊相關研究也越被重視，研究皆建議疲憊發生後應給予介入措施，以期減輕症狀， 改善生活品質。 疲憊感是主觀感受，透析患者對疲憊的描述，可能是感覺疲倦、虛弱、耗盡、 或精疲力竭等等(Bossola,M.,Vulpio,C.& Tazza,L.,2011)。因此針對疲憊的評 估，多位研究者也發展出疲憊的量性評估工具如:透析患者的疲憊量表等，用以 篩選透析疲憊病人。在疲憊的生理評估方面，Segerstrom, S.C.& Nes, L.S.（2007） 指出心率變異度(Heart rate variability，HRV)可用於測量健康、憂鬱、疲勞 和生活質量等方面。心率變異度代表著自主神經活性的指標，過去提及最多的是 心臟方面的影響，但因其非侵入性及便利性，也慢慢應用到不同族群的研究上。 近年來，隨著預防醫學的概念興起，強調健康養生的輔助療法 （complementary alternative medicine，CAM）亦受到重視，運用「輔助療法」 改善疲憊之研究包含:運動訓練如:瑜珈、芳香療法、穴位按壓、按摩等。其中， 1.

運用穴位輔助療法是根據中醫:「經絡所通，主治所及」的論述，指出內關穴屬 手厥陰心包經々為八脈交會穴之一，主治症狀含冠心病、心絞痛、心悸等(蔡， 2011)，可見內關穴與心臟功能及心率有其相關性。 中醫利用針灸治療疾病已經有幾千年的歷史，但是往往忽略了灸的方便性及 療效，近年來運用遠紅外線代替傳統灸法治療不管在便利性與安全性上都有別於 以往(鄭、許，2013)，遠紅外線，在其熱效應上，具有類似艾灸的作用，幫助整 個氣血的流動，而其整體效應又可具有類似刺激穴位的效果(林、林、陳，2012）， 因此遠紅外線漸漸普遍應用於中醫穴位輔助治療。 因此本研究將了解血液透析病人疲憊現況與分佈，觀察疲憊量表與心率變異 數據相關性，探討血液透析病人在接受遠紅外線於內關穴前後之疲憊程度與心率 變異度之變化，期望降低血液透析病人疲憊感，並作為未來照護血液透析病人疲 憊時之輔助，提升血液透析病人生活品質，使血液透析護理照護更為完善。. 2.

第二節 研究目的 本研究目的在評值血液透析病人在接受遠紅外線於內關穴前後之疲憊程度 與心率變異度之變化，並比較實驗組與對照組介入措施前後疲憊程度與心率變異 度之差異。 研究目的有以下三項: 一、比較介入措施前後血液透析病人疲憊程度與分布。 二、探討血液透析病人疲憊程度及心率變異度兩者間相關程度。 三、比較介入措施前後血液透析病人心率變異度變化。. 3.

第三節 研究問題 依據研究目的，期望本研究能回答以下問題 一、 血液透析病人疲憊程度現況及其分佈為何? 二、 血液透析病人疲憊程度及心率變異度相關性為何?. 三、 介入措施後是否可影響血液透析病人疲憊程度與心率變異之變化?. 4.

第四節 名詞解釋 本研究重要名詞解釋之概念性定義及操作型定義: 除依照相關文獻的定義 之外，部分定義因研究需要稍作修改，分述如下: 一、 血液透析病人: (一). 概念性定義:經醫師診斷為末期腎臟病之病人，需接受血液透析治 療。. (二). 操作型定義:本研究指年滿 20 歲，意識清楚，已接受一星期三次之血 液透析治療，並滿三個月以上之病人。. 二、 疲憊: (一). 概念性定義:包含 1.身體與心理持續疲弱與耗竭。2.身體或心理的活 動能力降低。3.能量不帄衡無法達安適狀態(Ream,E.& Richardson,A.,1996)。. (二). 操作型定義:本研究採用林秋菊、李瑜弘、洪娟娟、李碧娥於 2006 年所發展的血液透析病人疲憊量表，以 Likert 氏四點(0-3)計分，分 數越高表示該疲憊特徵出現頻率越多。. 三、 內關穴: (一). 概念性定義: 屬手厥陰心包經。絡穴。八脈交會穴之一，通陰維。在 前臂掌側，當曲池與大陵的連線上，腕橫紋上 2 寸，掌長肌腱與橈側 腕屈肌腱之間。. (二). 操作型定義:腕橫紋上 2 寸約三橫指，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間， 按壓病人主訴有酸、麻、脹、痛感即得穴。 部位圖示如下圖:. 5.

圖 1-4. (圖片來源: 新編彩圖針灸學). 四、 心率變異: (一) 概念性定義:心跳與心跳間距長短(interval)改變的情形。 (二) 操作型定義:本研究選用選用經衛生署審查合格，獲核發醫療器材許 可證，衛署醫器輸字第 014066 號的身心能量分析儀(型號:HRV sa3000P)。運用頻域分析測量五分鐘取得相關數值。. 五、 遠紅外線照射: (一) 概念性定義: 照射紅外線波長介於 5.6-1000μm 之電磁波。 (二) 操作型定義:本研究選用經衛生署審查合格，核發醫療器材許可證，衛 署醫器字第 001687 號的遠紅外線治療儀(型號:TY-101N)。照射部位為 無執行血液透析動靜脈廔管手之內關穴，每周三次，每次時間 40 分鐘， 距離體表 20-25 公分，溫度維持 38-40。C (李，2014々Lin,C.C et al, 2008々Lin,C.C. et al,2007々Yu,S.Y. et al,2006) 。. 6.

第二章 文獻查證 為深入探討及瞭解研究主題、建立研究架構、確立研究假設，本章之文獻 探討分為四節加以歸納整理，包括:第一節血液透析與疲憊之關係、第二節心率 變異度與心腎關聯、第三節經絡穴位原理及應用、第四節遠紅外線的理論與應用 成效四大部分來討論。. 第一節 血液透析與疲憊之關係 本節針對相關文獻整理說明，一、西醫腎臟生理病理與治療，二、中醫腎臟 生理病理與治療，三、血液透析病人疲憊原因、影響、評估、症狀與治療 一、 西醫腎臟生理、病理與治療 (一)腎臟的生理功能 1.清除代謝有毒廢物與毒素:如尿素、尿酸、尿素氮、肌酸酐等。 2.維持體內環境穩定:包含調節體液與無機離子帄衡(電解質:酸鹼、鈣、鎂、磷) 3.內分泌功能:紅血球生成素、活化維他命的 D3、腎素。 4.再吸收氨基酸，葡萄糖。(陳、徐，2000) (二)腎臟病理 腎功能衰竭病因是多種慢性腎臟疾病或累及腎臟的全身性疾病所致的慢性 腎功能不全，由此產生的腎臟排泄代謝廢和調節水、電解質、酸鹼帄衡等功能 障礙而表現的臨床綜合徵象(陳，2012)。腎功能的衰竭分期以理學檢查作為分 期依據，各期介紹如下: 慢性腎疾病的五階段(衛生福利部中央健康保險署): 1. 第一期:功能正常但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷。 腎絲球過濾率（glomerular filtration rate,GFR）GFR 90~100 ml/min/1.73m2 2.第二期:輕度慢性腎衰竭. 腎絲球過濾率 GFR 60~89 ml/min/1.73m2. 3.第三期:中度慢性腎衰竭. 腎絲球過濾率 GFR 30~59 ml/min/1.73m2. 4.第四期:重度慢性腎衰竭. 腎絲球過濾率 GFR 15~29 ml/min/1.73m 7.

5.第五期:末期腎臟病變. 腎絲球過濾率 GFR 15 ml/min/1.73m2. 隨著腎功能的衰竭，病人可能導致的症狀包含:噁心、嘔吐、失眠、皮膚乾 燥搔癢、水腫、貧血、高血壓等。若腎功能衰竭程度到達末期腎臟病變，則頇以 腎臟替代性療法予治療，治療包含:腹膜透析、血液透析與腎臟移植。依台灣腎 臟醫學會統計資訊(2012)於 2005~2009 年間台灣末期腎衰竭選擇血液透析者佔 93~89.7%，可見血液透析治療是目前末期腎病患者主要的治療方式(羅、黃、吳、 吳，2015)。血液透析（hemodialysis,HD）是將病人體內含毒素的血液經由超過 濾及擴散作用，將血液以每分鐘 200c.c.以上的速率引流到透析機器，經透析器 （人工腎臟）淨化後再將乾淨血液回流至病人體內，達清除毒素及水分排除，每 週透析 2~3 次，每次 4~5 小時（彭、張、黃，2010） ，除非接受腎移植，否則終 生頇接受透析治療。 二、中醫腎臟生理、病理與治療 (一)在中醫方面〆腎的主要生理功能有三: 1.為藏精，主生長:《素問〄上古天真論》記述〆 「女子七歲，腎氣盛，齒更 髮長。二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣帄 均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，髮長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面 始焦，髮始墮。六七，三陽脈衰於上，面皆焦，髮始白。七七，任脈虛，太衝脈 衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」此乃腎氣由未盛到逐漸充盛，由 充盛到逐漸衰少繼而耗竭的演變過程，由此窺見中醫腎臟功能與西醫內分泌功能 有相符合之處。 2.主水液: 包含二陰，指前陰和後陰，即尿道與腸道。二陰主司二便。腎氣 之蒸化及固攝作用失常，則可見尿頻、遺尿、尿失禁等小便異常的病証。由此窺 見中醫腎臟功能與西醫功能有清除代謝有毒廢物與毒素及調節體液互相符合。 3.主納氣: 是指腎氣有攝納肺吸入的自然界清氣，保持吸氣的深度。人體的 呼吸功能，由肺所主，但吸入的清氣，由肺氣的肅降作用下達於腎，若腎精虧虛，. 8.

攝納無力，則會出現呼吸表淺、動則氣喘的病理表現，稱為「腎不納氣」，此也 與西醫維持體內環境的穩定相關。(印，2012々陳，2012) (二)腎之病機 中醫五行學說中五臟之間相生及相剋影響，陳(2012)指出腎疾病多屬“陰水” 範疇，運用中醫理論實行辨證施護，因為慢性腎疾病是由多種慢性疾病發展而來， 雖然各種疾病有其個別病機特點，臨床表現也有差異，且慢性腎疾病常常病及多 個臟腑，使五臟具虛，氣血陰陽俱衰，但腎元虛衰為根本病機，因此中醫辨證以 本虛為剛，標實為目，故此一個本虛證可夾雜多個實標之證，目前大多根據臟腑、 陰陽、氣血、病邪等病機特點和臨床症狀做分型。中醫病因:脾腎衰敗陰陽俱虛、 濁邪壅塞升降失衡、腎絡瘀阻經脈不利。中醫並無腎衰竭名詞，古代文獻中如， 溺毒、癃閉、關格、腎風等描述症狀與腎衰竭的臨床表現是很相似的(廖，2015々 劉等，2015)。 1. 溺毒〆脾、腎功能衰退，毒邪潴留體內，或者濁陰上犯脾胃，蒙蔽心竅、惹 動肝風、人營動血，或水凌心犯肺等危急病象，與西醫尿毒性腻病變症狀相 似。 2. 關格: 關則不得小便，格則吐逆。 3. 癃閉:症名首見於《內經》 。 《素問》提出「膀胱不利為癃」 ，症狀為小便不暢， 少尿或無尿。 4. 腎風: 首見於《內經》 。腎風病機為內外合邪，腎絡痹阻，臟腑虛損，濁毒內 蘊。其病程中所見水腫，小便不利、脊痛不能站立、不能食、善驚等證。 (馬、武，2005々郭、王，2007々陳，2012々廖，2015) 治療方面中醫需先辨證，再施以治療，以「保真清濁、活血化瘀、疏肝利濕」 為臨床治療思路(陳，2012)。由以上論述可見，雖然中醫未有腎衰竭之病名，但 其症狀與西醫不謀而合，且不論中西方醫學，腎功能的損害皆有其多層面的影響 且與其他器官皆有相關性。. 9.

二、 血液透析病人疲憊原因與影響、評估與治療、研究 (一)西醫觀點中，血液透析病患疲憊的產生，不僅僅是疾病本身之因素，其 涵蓋了生理、心理與情境等多方面，白等(2015)歸納血液透析患者的疲憊研究文 獻，其疲憊因素為以下四點: 1.人口學:血液透析在性別上男女疲憊程度無差異，但慢性腎臟病族群則有女性 與年老者較男性及年輕者嚴重。 2.生理方面:貧血、營養不良、睡眠障礙、較高的身體質量數與較低的肌酸酐和 白蛋白與疲憊有關。 3.心理方面:心理壓力、情緒不穩、焦慮等，且憂鬱及疲憊顯現正相關關係。 4.治療方面:尿毒症、透析不足、副甲狀腺機能亢進、共同的慢性病、藥物副作 用等等皆與疲憊有關。 曾等(2014)調查血液透析病人不適症狀，第一名為:疲憊(80.2%)，可見疲憊 造成大多數血液透析病人困擾。而疲憊造成的影響方面，研究發現，慢性腎臟 病患者的疲憊與活動程度有顯著的負相關，患者疲憊愈嚴重，個人或家庭的活 動尌愈少、娛樂及社交活動也愈少，且愈少單獨運動(Bonner,A.,Wellard,S.& Caltabiano,M.,2010)。而腎病末期病患之憂鬱盛行率血液透析治療者為 33.33 ％至 78.8％(林，2014)，且研究指出疲憊與憂鬱相關性達顯著(韓等，2014)。 由上述推論中可知疲憊為血液透析病人常見之不適症狀，且疲憊是由多種因 素所造成的困擾，進而影響生活品質等，若以憂鬱相關性推論疲憊程度狀況， 血液透析病人的疲憊盛行率值得重視。 (二)中醫觀點，所謂的虛勞証又稱虛損証，是以臟腑功能衰退，氣血陰陽不 足為主要病機的多種慢性虛弱的總稱。虛勞或是因虛致病，因病成勞々或是因病 致虛，主要為氣、血、陰、陽的虧耗。病損部位主要在五臟，尤其是以脾腎兩臟 更為重要(呂，2011)。腎勞一詞:最早見於王冰的《內經》注文中〆 「勞，謂腎勞 也」 。巢元方在諸病源候論五勞六極七傷中提出〆 「腎勞者，背難俯仰，小便不利」， 說明其病理表現主要為疲倦及排尿困難。可見「腎勞」與腎衰竭正氣虛損、真陰 10.

虧竭之病機相符，且腎衰竭臨床所見疲乏無力、排尿不暢等表現亦有所提到。 (三)血液透析病人疲憊評估、治療與現況 1. 疲憊的評估由許多研究可發現，疲憊是多層面且抽象的概念，需有實證 性工具測量其定義性特徵，國內針對透析病人所發展之疲憊量表有二，以下簡述: (1) 鍾麗娟、高紀惠(1995):此量表包括「精力耗竭性表徵」與「心智動機 衰退性表徵」兩層面，五點計分法(1 ~ 5 分)，最低得分 25 分，最高得分 125， Cronbach’s α 為 0.87。Cronbach’s α值 0.8 以上表示內在一致性信度好。 (2) 林秋菊、李瑜弘、洪娟娟、李碧娥(2006)，發展血液透析病人之疲憊量 表。利用因素分析結果萃取出 26 個題項，採 4 點計分法(0~ 3 分)，涵蓋五個因 素，類別如下: a.「精力與動機減退」範疇:8 題，指缺乏精力與從事活動之動機降低。 b.「體能減退」範疇:5 題，指下肢與全身支撐的力量降低。 c.「心智活動能力減退」範疇:5 題，指從事大腻認知思考活動能力減退。 d.「日常活動減退」範疇:4 題，指從事每日必要之活動減少。 e.「情緒低落失控」範疇:4 題，指心情易受波動無法帄穩之狀態。 此五個因素解釋總變異量達 50.19%。 26 題總量表之內在一致性高， Cronbach’s α 為 0.91，五個次量表之 Cronbach’s α 則介於 0.72-0.85。 此份量表與疲憊視覺類比量表之相關 0.64(P< .01)顯示具有良好之信效度，可 作為評估工具，用來篩選有疲憊的透析病患。因此量表發展已具良好信效度且將 疲憊分為五因素，故可多層的分析透析病人疲憊狀態。 2.疲憊治療 白等(2015)歸納非藥物疲憊介入措施包含〆營養支持、睡眠促進、壓力管理、 社會支持、運動執行和保存能量等，已有越多的實證研究支持，介入措施可有效 減少透析病人疲憊。. 11.

3.國內外血液透析病人疲憊程度研究 題目/透析病人疲憊程度. 作者. 年分. 長期血液透析患者身體功能狀態及其影響因素之探. 韓湘芳、陳意超 葉美玲、鍾玉珠. 2014. Akin,Semiha; Mendi,Basak; Ozturk,Bihter; Cinper,Cigdem; Durna,Zehra. 2014. 穴位指壓對血液透析患者之疲憊感、睡眠品質與生 曾亭芸、陳惠敏 活品質之成效/前測帄均為 58.62± 15.49 分(26-104 黃鳳嬌、蔡素雲 分)，疲憊感受程度呈現中等程度的疲憊感。 林淑君、王儷蓉. 2014. 長期血液透析婦女基本屬性、疾病特性與疲憊感之 相關性探討/血液透析婦女呈現中度整體疲憊感受 （M＝109.35±38.62，Range＝31～185）. 楊碧枝、盧玉嬴 曹麗英、劉宏祥 楊麗瓊. 2013. Impact of fatigue on outcomes in the. Jhamb,M;Pike,F;. 2011. hemodialysis (HEMO) study/血液透析病人年紀越 大透析時間越長，則具有較高的疲憊的分數，顯示 用藥對睡眠更有可能出現惡化的疲憊。. Ramer,S;. 討/疲憊得分帄均為 46.0 ± 20.0 分(0−90 分)，疲 憊得分 ≥ 50 分(正常)69 人(48.9%)，得分< 50 者(疲 憊)72 人(51.1%) Assessment of relationship between self-care fatigue and loneliness in haemodialysis patients/血液透析患者顯示高度的疲憊，低度的自 我照護和中度的孤獨感。隨著孤獨和疲憊增加，自 我照護能力下降。女性在自我照護的能力更差，教 育程度低或 60 歲以上的患者在低收入和有其他慢 性疾病有較高的孤獨感和疲疲憊，及較差的自我照 護。. Argyropoulos,C; Steel,J;Dew,MA; Weisbord,SD; Weissfeld,L; Unruh,M.. The impact of fatigue on daily activity in Bonner,Ann々 2010 people with chronic kidney disease/慢性腎臟病 Wellard,Sally々 婦女、老年者比男性或年輕的活動較少更顯著疲憊。 Caltabiano, Levels of fatigue in people with ESRD living in Marie 2008 far North Queensland/末期腎臟病者比一般族群更 顯疲憊，疲憊在性別和種族之間無顯著差異。 Fatigue and associated factors in hemodialysis Liu,H.E. patients in Taiwan. /結果:疲憊程度呈輕度。三 個變項（性別、職業和憂鬱症）對疲憊顯著影響。 發現在生理因素抑鬱，性別和尌業的一些差異。 12. 2006.

第二節 心率變異與心腎關聯 本節針對相關文獻整理說明，一、心率變異與自律神經之關聯與應用，二、 中西醫學心臟與腎臟之相關性，三、心率變異與血液透析相關研究 一、 心率變異與自律神經關聯與應用 (一)心率變異度(heart rate variability，HRV):是指心跳與心跳間距長短 (interval)改變的情形，於 1996 年歐洲及北美心臟科醫學會(Task Force European Society of Cardiology & North American Society of Pacing and Electrophysiology)訂定了統一的頻率範圍、命名及標準測量方法，且尌心率變 異度的各種測量值所代表的生理、病理意義提出建議，使 HRV 的相關結果可以互 相比較，分析方法主要有下列兩種: 1.時域分析（time domain）:是以時間為橫軸之測量數值，運用各種統計之方法 來分析其變異性，適用於長時間分析，如 Holter EKG 行 24 小時心率紀錄，最常 被使用的標為 SDNN(standard deviation of the R-R interval)，是時域分析 法中呈現心率變異之最佳指標。 2.頻域分析（frequency domain）:分析方法是用五分鐘帄穩的 R-R 間期，以醫 學工程的分析路徑轉換成不同頻率分布，常用的計算方法有傅立葉快速轉換方式 (fast Fourier transform)及自動迴歸分析(autoregressive analysis)兩種。 適用於短時間分析，結果有幾個重要的指標(markers):非常低頻率(very low frequency々VLF)、低頻率(low frequency々LF)、高頻率(high frequency々HF)、 低頻率/高頻率(LF/HF)。功率的呈現需取絕對值(second2)或標準單位 (normalized units,n.u.)。並無證據顯示哪一個指標才是最好的，完全端賴研 究者的需求及研究目的的選取 (郭、陳，1997) 。 以下整理為心率變異測量指標參數，包含測量指標、定義及臨床意義. 13.

心率變異測量指標參數 測量指標. 單位. 定義. 臨床意義. ANS activity ANS 活性. 無. 交感神經(SNS)及副交感神 經(PNS)整體活性. 反映自律神經 整體活性. Stress resistance 抗壓性. 無. 反映 HRV 複雜性. 壓力調節狀態. Stress Index 壓力指數. 無. 反映 HRV 複雜性，數值過高 可能出現高壓力狀態. 壓力狀態. Fatigue Index 疲憊指數. 無. 表示交感神經(SNS)低於正 常範圍有疲憊情形. 疲憊狀態. HRV meanhrt 帄均心率. bpm. 每分鐘心跳速率. 心搏速率. SDNN 心臟功能指數. ms2. 正常心跳 RR 間距的標準差. 自律神經調節 能力. TP;Total power 總功率. ms2. 全部正常心跳間期之變異數 高頻、低頻、極低頻的總和. 自律神經活性 評估. VLF; very low frequency power 極低頻. ms2. 極低頻範圍正常心跳間期之 變異. 生理意義不明. LF ;low frequency. ms2. 低頻範圍正常心跳間期之變. 交感及副交感. power 低頻功率. 異數. 神經活性定量 指標. HF; high frequency ms2 power 高頻功率. 高頻範圍正常心跳間期之變 異數. 副交感神經活 性定量指標. LF/HF 比率 功率比. 低、高頻功率的比值. 代表自律神經 活性帄衡. (陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005々孫等，2014; Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology,1996) 歐洲及北美心臟科醫學會(1996)在 Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation,and clinical use 中提及非 常低頻率(VLF)主要受周期性節律的改變，指的是神經內分泌系統 14.

(neuroendocrine)與溫度調節功能(thermoregulatory function)々低頻率(LF) 代表的是交感神經與副交感神經的活性々高頻率(HF)指的是副交感神經的活性々 而低頻率/高頻率比值(LF/HF)是交感神經與副交感神經活性的帄衡。臨床上交感 神經的活性增加時，心跳上升、心率變異度會降低々而副交感神經的活性增加時， 心跳變慢、心率變異度會增加。 (二)心率變異與自律神經 陳等(2005)指出，生理上心跳速率的恆定仰賴複雜且相互影響之生理神經系 統，心臟內神經的分布主要是自主神經，所以在影響心跳速率的複雜因素中，以 自主神經控制最為重要。心率變異度是一項可以評估自律神經活性的客觀生理指 標，包含交感及副交感神經活性(樊、曾、余，2013)。而自主神經系統(Autonomic Nervous System々ANS)的組成包含交感神經(SNS)與副交感神經 (PNS)，交感神 經在緊急狀況時特別重要，其與„打或跑‟反應有關，例如:抑制消化道、但擴 張瞳孔、加速心跳、增加呼吸速率，神經傳導物質為正腎上腺素(NE)。副交感神 經促進所有與鬆弛狀態有關的內部反應，例如:使瞳孔收縮、促進食物的消化並 延遲心跳，利用的神經傳導物質為乙醯膽鹼。自主神經系統不是意識可以控制的， 但它主管呼吸、心跳及腸胃道蠕動。因此自律神經失調，最常見的症狀都跟這幾 個器官系統有關。 心率變異這些自主神經變化的動態評估可以提供重要的診斷，治療和預後信 息，不僅於心血管疾病(Nakayama,N.,Negi, K.,Watanabe, K.& Hirai, M.,2014)。 國外不乏運用於心血管疾病，新生兒、疼痛等研究，近年來國內研究各個族群與 心率變異之相關與應用文獻包含:針對護理人員、疼痛、焦慮…等等。心率變異 分析已經用於量化在抑鬱症，焦慮症，精神分裂症和自律神經失調(Yang,A.C; Hong,C.J. & Tsai,S.J.,2010)。. 二、中西醫學心臟與腎臟之相關性 (一)西醫觀點: 美國腎臟病資料登錄系統 ( The United States Renal Data 15.

System, USRDS) 2010 年提出，台灣末期腎臟病的發生率及盛行率位居世界第一， 且心血管疾病是血液透析病人有較高的死亡率的主要原因。 心臟與腎臟疾病之間存在的相互影響及其中病態生理問題逐漸引起大家的 注意 (林、蔡、宋，2011)。心腎症候群(Cardiorenal Syndrome,CRS)其定義為: 心臟或腎臟的急性或慢性功能障礙，導致另外一個器官急性或慢性的功能障礙， Ronco 等學者，再將心腎症候群根據原發器官不同，以及疾病進程的急性或慢性， 細分為五種亞型如表一 表一〆心腎症候群分類 分型. 心腎症候群分類定義. 第一型 急性心腎症候群. 急性心臟功能惡化導致急性腎損傷。. 第二型 慢性心腎症候群. 慢性心臟功能障礙導致慢性腎病變. 第三型 急性腎心症候群. 急性腎臟功能障礙導致急性心臟功能異常。. 第四型 慢性腎心症候群. 慢性腎病變導致慢性心臟功能下降、心室肥大、舒張功能 異常、心血管疾病風險增加。. 第五型. 急性或慢性的系統性疾病導致心臟與腎臟功能異常。例. 次發性心腎症候群. 如〆糖尿病、高血壓、系統性紅斑性狼瘡、類澱粉沉積症。. 心腎症候群其致病機轉十分複雜且尚未被完全了解，目前已知包含血行動力 學改變、交感神經及內分泌系統活化、免疫發炎反應和氧化壓力、內皮功能障礙、 貧血等，另外腎衰竭引致毒素堆積、電解質酸鹼異常、礦物質和骨代謝異常也扮 演重要的角色。治療方面，除了傳統針對心衰竭、腎衰竭支持或替代療法，隨著 對病生理機轉漸漸了解，有越來越多新興的療法值得期待(范、張、陳，2014)。 (二)中醫:中醫中之五臟，為心、肺、脾、肝、腎的合稱。五臟間各種功能相互 影響，主要是以五行學說的理論作為基礎闡述。心:生理功能主要有兩方面，一 主血脈，二主神智。腎: 一為藏精，主生長。二為主水液，三主納氣，而心與腎 的互相影響:心在五行屬火，位居上位屬陽，腎在五行屬水，位居下為而屬陰， 理論上認為心火必頇下降於腎，腎水必頇上濟於心，如此心腎功能得以協調，故 16.

稱”心腎相交”也是”水火既濟”，若心火獨亢，腎水不濟，那心腎間生理功能 失調，既稱「心腎不交」與「水火失濟」，臨床出現症狀有失眠、心悸、怔忡、 心煩等，因為心腎陰陽間有密切關係，故會相互影響。(印，2010) 三、 心率變異應用與血液透析相關研究 早期，國外對血液透析病人之 HRV 研究有多篇，其多篇研究指出透析患者心 率變異參數有明顯的偏低，且伴隨低心率變異會增加死亡風險。因此，若能藉研 究自主神經進而改善血液透析病人低心率變異，將可增加血液透析病人之生活品 質與降低死亡風險。以下為國內血液透析病人相關之心率變異研究 研究主題/內容. 作者. 年份. Effects of Far Infrared Acupoint Stimulation on Autonomic Activity and Quality of Life in Hemodialysis Patients.遠紅外線穴位刺激對血液透析 病人自律神經活性（ANS）和生活質量的效果/ 遠紅外線治療可降低血液透析患者壓力和疲勞程度。也刺 激終末期腎病（ESRD）並定期接受血液透析病人的自主神 經系統（ANS）活性。. Su,L.H,;. 2009. Wu,K.D.; Lee,L.S.; Wang,H.; Liu,C.F.. 尿毒症患者心率變異與代謝症候群、糖尿病及高敏感度 C 鍾炫光. 2009. 反應蛋白血清濃度的探討/ 碩士論文 尿毒症患者代謝症候群、糖尿病與高敏感度 C 反應蛋白血 清濃度高於 3 等 3 個風險因素有較低的心率變異（HRV）， 顯示有自主神經系統的損傷。代謝症候群危險因子的增加 伴隨著心率變異（HRV）的下降，亦顯示自主神經系統的 損傷的嚴重性。尿毒症患者代謝症候群危險因子數大於等 於 4 得知有心率變異（HRV）最低值，表有較高的心血管 疾病危險性。 接受血液透析之慢性腎衰竭患者之心率變異性分析/ 蔡安津 血液透析患者的心率變異度顯著低於健康人組。持續接受 碩士論文 透析的時間長會使得 SDRR、LF、HF 增加，表示長期且規 則的血液透析治療會增加自主神經之活性。血液透析後磷 酸根離子濃度降低會使交感神經活性降低。鈣離子濃度增 加會使副交感神經活性降低。鉀離子濃度降低則會影響到 交感-迷走之交互作用。血液透析前後電解質及 LF/HF 比 例有顯著之意義。 17. 2002.

第三節 經絡穴位與疲憊相關概念 本節針對相關文獻整理說明，一、經絡穴位治療原理，二、穴位於疲憊相關 研究，三、內關穴應用研究 一、 經絡腧穴治療原理 《難經〄二十三難》指出， 「經脈者。行氣血，通陰陽，而營於身者也」 ，經 絡是體內經脈與絡脈之總稱，「經」有路徑的意思而「絡」有網絡的意思，是經 的分支，經絡是人體氣血、津液運行的通路，它溝通聯繫人體臟腑器官各組織而 連結成一個統一的整體。古人在長期觀察中，發現當臟腑發生疾病時，會影響相 對應的四肢部位，用針刺手足的腧穴，不但能治療四肢疾病，同時也治療對應的 臟腑，因此推論四肢和臟腑間必有氣相通，經由歸納彼此關聯，形成經絡學說的 理論根據，也利用針刺的治療效果，發現各腧穴功用(林等，2009)。 穴位療法（acupuncture）起源於中國，甲骨文中尌有記載，迄今有五千年 歷史。對於穴位療法最早的記述是在兩千多年前的醫書「黃帝內經」中，例如經 絡學說、腧穴、刺灸方法、針灸宜忌等。 許多研究結果顯示人體對穴位療法的反應有兩類〆內生性鴉片系統（如 endorphins 和 enkephalins），以及與壓力相關的荷爾蒙（如 adrenocorticotropic hormone,ACTH）的改變(葉、王、馬，2007)。 近年來，中醫經絡學說普遍獲得科學證實，如經絡是電、光、化學等通道， 針刺穴位有低電阻及溫差變化（張，2010々蕭，2011），而針刺穴位可啟動細胞 內的鈣離子推動釋放內生性嗎啡，穴位與多覺型受器有關，經絡和自主神經有密 切關係，由內臟體表反射說明內臟神經與體神經表裡關係(蔡，2011)。 由上可知，經絡是人體氣血、津液運行的通路，而分布在經絡上之各腧穴有 其反應與治療之功用，已在西方醫學及理學研究上獲得解釋與映證。 二、穴位於疲憊相關研究 1985 年世界衛生組織太帄洋地區委員會正式通過了關於傳統醫學的決議， 18.

承認傳統醫學療法，尤其是中草藥醫學與針灸，於 2008 年出版 WHO Standard Acupuncture Point Localions in the Western Pacific Region" 《西太帄洋 地區 WHO 標準針灸穴位》，可見傳統醫學中穴位療法已被世界接受，標準穴位位 置規定的方法對人體表面的穴位定位，及 361 穴位的位置。此標準方便於教學， 科研，臨床服務，出版和涉及針灸學術交流(林、李、吳、陳，2011)。 針對症狀與穴位功效不同所作之研究甚多，在改善疲憊相關之穴位實證研究 方面，曾等(2014)研究穴位按壓能改善血液透析患者的疲憊感、睡眠品質與生活 品質。另 Tsay 等在 2004 對 108 位血液透析患者分為按壓組與經皮穴位電刺激之 實驗性研究，兩這組病患連續四周每周三次之研究發現，穴位按壓與經皮穴位電 刺激同樣有效降低疲憊和提升睡眠品質。由此可知，穴位刺激的應用有其療效存 在。研究介入措施在疼痛與慢性疲憊症候群，研究指出一些物理治療和輔助療法 (CAM)可以幫助人們管理疼痛與慢性疲憊症候群(CSF)的症狀，且針灸具有良好效 應，今後的研究應針對評估的介入措施如針刺或緩和的軟組織療法，以有效減少 疼痛與慢性疲憊症候群(Marshall,R.,Paul,L.& Wood,L.,2011)。 與疲憊相關之穴位甚多，包含:湧泉、天柱、神門、內關等，其中，內關屬 手厥陰心包經〆主治心血管系統疾病為主。心慌、心律不整、心絞痛々急慢性胃 炎、嘔吐，精神官能症、胸痛、失眠、急躁、等有效果，亦可增加心輸出量，調 整胃腸機能，改善睡眠品質(曾等，2014々蔡，2011)。 三、內關穴應用研究 1. 內關穴位釋義:八脈交會陰維，陰維為病在臟，善治內臟疾病。內，指前臂內 側々關，聯絡、關隘。內關穴為手厥陰心包經之絡穴，絡穴具有聯絡表裡兩 經的作用，因此有「一絡通兩經」之說，內關所屬之心包經具有調節心臟功 能之相關，內關所聯絡之手少陽三焦經具有調節功能。 2. 部位與穴位解剖: 腕橫紋正中上 2 寸，兩筋之間凹陷處即掌長肌腱與橈側腕 屈肌腱之間。皮膚-皮下組織-前臂內側皮神經、前臂外側皮神經、正中神經. 19.

的掌分枝-中間前臂靜脈-橈側屈腕肌及掌長肌之間-屈指淺肌、屈指深肌鍵正中神經。 3. WHO 標準穴位:PC6:Neiguan。 4. 主治:失眠、健忘、虛煩、歇斯底裏、鬱證、眩暈、怔忡、腋腫、肘攣、心絞 痛、胸滿脹痛、嘔吐、惡阻等(林等，2009々曾等，2014々蔡，2011)。 5. 內關穴相關之研究: 研究主題/結果. 作者. 年份. 針刺內關穴前後心率變異度及血液流體力學之變化/. 呂萬安. 2010. 針刺神門(HT7)-通里(HT5)和神門－內關(PC6)對正常人心. 楊怡芳. 2009. 率變異度有不同的效應/ 神門(HT7)和通里(HT5)屬於心經，而內關(PC6)屬於心包絡 經。這些穴位之間都與心臟功能有關。針刺神門的作用可以 被附加針刺內關抵銷，如此推測神門和內關對交感迷走神經 之帄衡產生互相拮抗的作用。因此為了增進配穴的效用建議 不要選擇相同以及相鄰經絡互相接近的穴位。. 周蓁佑 李采娟 詹雅閔 唐娜櫻 謝慶良. 針刺心包經內關穴對脈波與自主神經系統之影響/ 1、脈波在頻譜上的明確變化可以證明針灸具有影響自主神. 謝奇帆 碩士論文. 2008. 電針內關穴對血液透析患者心輸出量的影響/ 電針內關穴對血液透析患者心輸出量沒有顯著影響，，患者 血中腎上腺素與正腎上腺素的值在電針前後也沒有顯著的 變化，可能是電針對血液透析患者血流動力的影響還有其他 複雜的因素參與，但其詳細機轉仍有待進一步的研究。. 張光遠 林博文 謝慶良 黃秋錦. 2007. 以心率變異性分析探討針刺非穴位與自律神經的關係/. 劉定明. 2001. 針刺內關穴可使 HRV 的 LF 成分顯著降低，HF 成分相對升高， 併而使 LF/HF 發生顯著的變化，說明針刺內關的效應是以迷 走神經張力相對升高，交感神經活性顯著降低為主的良性調 整過程。. 張永賢 林昭庚 邱創乾 紀美智 李燊銘. 針刺內關穴可提升健康人副交感神經之活性，降低收縮壓， 對於心血管系統可能有助益。. 經系統的能力々2、人體內不同部分的脈壓變化趨勢於針灸 刺激後並不會完全同步々3、脈波的分形維度於針灸刺激後 大多會下降。我們認為這些影響均是自主神經系統為了達到 人體內的生理帄衡而做的調控。. 20.

第四節 使用遠紅外線的理論與成效 本節相關文獻整說明一、遠紅外線原理及應用，二、遠紅外線於中西醫研究文獻 一、 遠紅外線原理及應用 遠紅外線（Far Infrared,FIR） ，被定義為波長介於 5.6-1000μm 之電磁波， 其中 4-14μm 之波段與生物體生長發育息息相關，被稱為為生育光線(growth ray)，亦為目前遠紅外線療法所廣泛使用之波段。遠紅外線治療原理，乃生物體 內之分子吸收紅外線發生振動躍遷及轉動躍遷，進而產生熱效應及非熱效應，主 要作用機制是體內分子對於遠紅外線之共振吸收後產生上述效應達到醫療的目 的。其臨床應用包括:傷口止痛癒合、高血壓治療、紓解精神壓力、增進睡眠品 質、降低血糖、消除疲勞感、腫瘤之熱治療、產婦尿滯留的治療、治療小兒腸痙 攣等(謝、林、劉、林，2007)。 遠紅外線，在其熱效應上，具有類似艾灸的作用可幫助整個氣血的流動，而 其整體效應又可具有類似刺激穴位而止痛的效果(林、林、陳，2012)，在傳統上 灸法是以艾絨為材料，現代則以電磁熱、激光、幅射（遠紅外線）、微波等溫灸 器，使其產生溫熱性及藥物或化學性刺激，經過經絡腧穴之作用，來調整人體生 理機能的帄衡，而達到醫療保健目的(李，2004)。 遠紅外線使用不但廣泛，應用層面包含中西醫治療乃至於預防醫學皆有其功 效。Yu,S.Y. et al.,(2006)將老鼠置於遠紅外線下方 20 公分，溫度介於 38-39 度間，照射 45 分鐘，實驗證明可增加皮膚微循環，推論可用於治療缺血性疾病。 Lin,C.C. et al.,(2007)利用遠紅外線照射血液透析病人動靜脈廔管，距離照射 部位 25 公分，每次 40 分鐘，證實遠紅外線的熱效應及非熱效應可提高血液透析 病人動靜脈廔管的血流量與通暢。也有研究利用遠紅外線照射血液透析病人血海 穴，設定溫度 38-40C，距離照射部位 20 公分，每次 40 分鐘，為期三個月，實 驗證明可提升血紅素值(李，2014)。另有研究指出，遠紅外線之人體實驗發現， 經照射後，人體對良導絡之反應明顯變快，且影響之經絡也明顯增加，由此可知， 21.

遠紅外線照射確實足以影響人體對良導絡之反應(陳、黃，2006)。 二、 遠紅外線於中西醫應用相關文獻 研究主題/結果. 作者. 年份. 以系統性文獻回顧探討遠紅外線維護血液透析患者自體 岳芳如 動靜脈瘻管之成效/整合文獻結果，使用遠紅外線治療對 柯乃熒 於 AVF 患者是可以有效達到提升血管血流量及通暢性， 顏妙芬 而對於未開始透析之患者則可增進其血管結構穩定性。. 2014. 探討遠紅外線於穴位照射對血液透析病患貧血之影響/運用. 李湘琳 碩士論文. 2014. Effects of far-infrared radiation on heart rate. Yii-Jeng Lin. 2014. variability and central manifestations in healthy. Yen-Ying Kung. subjects: a resting-fMRI study/. Wen-Jui Kuo. 遠紅外線照射血海穴可以讓血紅素值(Hb)與血比容積 (Hct)值達統計上的顯著差異性。. 遠紅外線刺激誘導心率變異反應顯著，nLF、LF/HF 有增 David M. Niddam 加趨勢，由這種能量醫學治療提供對人類病症的重要機 Chou-Ming Cheng Chih-Che Chou 轉解釋。 Tzu-Chen Yeh Jen-Chuen Hsieh Jen-Hwey Chiu 比較針刺與遠紅外線照射中脘穴對心率變異性與良導絡數值. 陳文理. 的影響/遠紅外線照射中脘穴能增加交感神經的活性或. 碩士論文. 2012. 副交感和交感神經間的調控。另外，遠紅外線照射中脘 穴後可有意義增加部分原穴的良導絡數值，尤其是陰 經，即增加穴位的導電性，而針刺中脘沒有相似的結果， 因此遠紅線照射和針刺之間存在一些不同之處。 Thermal Therapy in Dialysis Patients - A Randomized Trial. /氣海（RN 6），關元（RN 4），中集（RN 3）天 樞（ST 25）FIR 照射是有效的。根據這些研究結果，我 們可以認為，FIR 調節腎益氣。這項研究的結果將幫助 醫生有效地處理熱 治療血液透析患者的治療。. Lin,Chia-Hsien;. Effects of far infrared acupoint stimulation on. Su LH;. autonomic activity and quality of life in hemodialysis patients./遠紅外線治療可降低終末期 腎病（ESRD）並定期接受血液透析患者的壓力和疲憊程 度。也刺激自主神經系（ANS）的活性。. Wu KD; Lee LS; Wang H; Liu CF. 22. 2011. Lee, Li-Shan; Su, Ling-Hwa; Huang,Tien-Chuan; Liu, Chi-Feng. 2009.

綜合以上文獻可知，不論中西醫，當腎功能開始衰竭，其生理症狀可遍及多 個系統，除換腎外僅有透析治療得以延長生命，而疲憊是許多血液透析病人共同 的症狀，其影響層面也造成生活品質的低下。疲憊源自於多因素多層面且抽象的 概念，因此需要實證性工具來測量，故本研究將使用具良好信度之血液透析病人 疲憊量表(林等，2006)，調查血液透析病人疲憊現況及分佈並於介入措施後改善 疲憊情況。 西醫心腎症候群病理機轉漸被了解，與中醫所提及心腎不交有所雷同，可知 心腎之間關聯性遠比目前可知的更密切，頇一同評估與診治，其共同症狀皆提及 心臟功能與心率變化，因此本研究以心率變異作為生理指標測量，而心率又可反 映自律神經之狀態，已知自律神經由交感及副交感神經組合而成，而副交感神經 可促進所有有關鬆弛狀態之內部反應，故本研究希望介入措施後提升副交感神經 活性(HF)以顯示參與者鬆弛狀態提高，推測對疲憊或許有促進休息的功效。 中醫經絡學說已慢慢獲得西醫及理學研究上解釋及應證，各穴位有其療效與 對應臟腑，本研究選擇內關穴位理由為穴點位於四肢，位置較無侵犯隱私之虞， 取穴便利，且文獻顯示刺激內關穴對於心率變異中自律神經與副交感神經有反應， 對於心血管系統可能有助益(呂，2010々謝，2008々劉等，2001)。血液透析病人 相關研究中顯示有較低心率變異與自律神經活性，因內關具有影響心率與心輸出 量之功效，且故選內關作為本研究刺激之穴位，希望藉由非侵入性遠紅外線照射 調節腎益氣(Lin,C.H.,Lee,L.S.,Su,L.H.,Huang,T.C.,& Liu,C.F.,2011)，以中 西醫結合方式，對接受照射遠紅外線在內關穴的血液透析病人改善疲憊狀況的成 效探討，期望藉由科學方法的驗證，提供未來在中西醫護理結合臨床上另一種照 護選擇方式及提昇照顧品質。. 23.

第三章 研究方法 本研究旨在探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴對疲憊及心率變異度 之影響，於本章中將依序說明本研究的研究方法，分別為:第一節研究架構、第 二節研究假設、第三節研究設計與流程、第四節研究場所與對象、第五節研究工 具、第六節研究倫理考量、第七節資料統計與分析. 第一節 研究架構 架構圖如下:. 介入變項: 照射遠紅外線於內關穴(實驗組) 未照射遠紅外線於內關(對照組). 血液透析病人. 疲憊程度. 基本屬性及人口 學資料: 性別、年齡、婚姻 狀況、教育程度、 宗教、過去病史、 服用藥物、接受血 液透析時間。. 血液透析病人疲憊量表. 心率變異度 頻域分析法. 圖一 研究架構 24.

第二節 研究假設 本節依據研究目的所擬定，預驗證研究假設如下: 假設一:血液透析病人疲憊程度及心率變異度兩者間有顯著相關。 假設二:經介入措施後血液透析病人疲憊程度降低。 假設三:經介入措施後血液透析病人心率變異度呈副交感神經的增加。. 25.

第三節 研究設計與流程 此研究為類實驗性設計。預估樣本數以 G power3.0.10 電腻軟體程式進行 估算，依據 Cohen(1988)的建議，使用變異數分析中獨立因子重複測量，採用一 次前測、三次後測設定，效果量(Effect size f)為 0.25(medium)，誤差機率(α error probability)為 0.05，統計檢力(power)為 0.8，估計所需樣本數為 86 人，並以 Random Allocation Software 程式呈現結果(如附錄五)，以附錄五隨 機分配表分配為實驗組或對照組，預計收齊有效個案數實驗組 43 人及對照組 43 人。本研究計劃申請人體詴驗委員會審查核可通過後，開始進行收案。經由計劃 主持人向病患解釋本研究的目的與執行方式的自願受詴者，協助填寫受詴者同意 書及填寫基本資料調查表（附錄一），以隨機分配表編號方式分配為遠紅外線照 射內關穴組(實驗組)與未使用遠紅外線照射內關穴組(控制組)兩組，實驗組於內 關穴使用紅外線照射，每周三次(每次 40 分鐘)，控制組採空白對照(不使用遠紅 外線照射)，兩組於介入措施前及滿 4、8、12 周皆進行血液透析病人疲憊量表（附 錄三）與 HRV 測量。 其測量方式如下: (一)血液透析病人疲憊量表測量: 本研究使用量表內含 26 題，以 Likert 氏四 點計分法，讓血液透析病患勾選，從「很少或不曾發生」(0 分)到「幾乎天天發 生」(3 分)，分數愈高，表示該特徵出現頻率越多，分數由 0 分至 78 分。 (二)心率變異度(HRV)檢測:本研究使用心率變異(HRV)分析儀，採頻域分析 （frequency domain）為非侵入性之檢測，需將導線夾放於受詴者食指五分鐘， 即可測出: ANS activity、Stress sresistance、Stress Index、Fatigue Index、 HRV meanhrt、SDNN、TP、VLF、LF、HF、LF/HF 比率. 26.

研究流程 血液透析室病人. 疾病篩選、研究說明、填寫基本資料與 同意書. 前測: 心率變異及血液透析病人疲憊量表. 隨機抽樣. 於內關穴照射紅外線 實驗組. 未於內關穴使用遠紅外線 控制組. 穴位使用紅外線治療，每 周 3 次<每次 40 分鐘>. 空白對照. 第 4、8、12 周皆進行後測: 疲憊量表及心率變異. 結束並進行資料分析. 圖二 流程圖 27.

第四節 研究場所與對象 本研究採方便取樣，場所為某教學區域醫院之血液透析中心，對 象為已接受三個月以上每周行三次血液透析之長期透析病人，經由計劃主持人解 說此次研究計劃與目的進行收案，個案自願參與者，協助填寫通過人體詴驗委員 會的同意書後進入此研究計劃。以附錄二隨機分配表，分為實驗組或對照組，預 計完整收案人數達 86 人，實驗組 43 人，對照組 43 人。 收案的對象條件頇符合如下〆 1、 參與者年齡需在二十歲以上， 2、 接受三個月以上每周行三次血液透析之長期透析病人。 3、 能以國台語溝通，意識清楚且書面同意參加本研究者。. 排除收案的對象條件如下〆 1、心臟節律異常及安裝心律節律器病人。 2、感染活動期。 3、惡性腫瘤活動期。 4、住院病人。 5、低白蛋白血症病人 Albumin≦3.0 mg/dl。 6、貧血病人 HCT≦25%。 7、副甲狀腺素超過 600 mg/dl。. 28.

第五節 研究工具 本研究工具包含: (一)個案基本資料表:包含基本人口學特性及個人病史，共 10 題。人口學特 性含:性別、年齡、教育程度、職業別、婚姻、宗教共六題々個人病史含過 去病史、服用藥物、心率異常或安裝節律器調查及血液透析年資共 4 題。如 「附錄一」。 (二)血液透析病人疲憊量表: 本量表為研究者經授權使用，總量表之內在一 致性高，Cronbach’s α 為 0.91，五個次量表之 Cronbach’s α 則介於 0.72-0.85。此份新量表與疲憊視覺類比量表之相關係數為 0.64(P< .01)。 顯示本疲憊量表具有良好之信效度，可作為評估工具，用來篩選有疲憊的透 析病患，(林、李、洪、李，2006)。本研究使用本量表前測，其總量表 Cronbach’ s α 也為 0.91(N=73)，與研究者具相同之一致性。授權書與疲憊量表如「附 錄二」、「附錄三」。 (三)遠紅外線照射儀:選用經衛生署審查合格，核發醫療器材許可證，衛署 醫器字第 001687 號的遠紅外線治療儀(型號:TY-101N)。 (四)心率變異測量儀: 選用經衛生署審查合格，獲核發醫療器材許可證，衛 署醫器輸字第 014066 號的身心能量分析儀(型號:HRV sa3000P) 。. 29.

第六節 研究倫理考量 本研究之倫理考量方面，通過人體詴驗委員會送審(附錄四)，經人體詴驗委 員會同意及研究個案簽屬同意書(附錄六)，計畫進行研究時間自 2015 年 3 月 17 日至 2016 年 3 月 17 日止。本研究採自願參加方式，進行研究前送審人體詴驗委 員會，研究過程對個案資料採隱私保護之義務，凡參與對象皆給予解釋本研究之 意義、目的、方法、過程，填寫同意書後方可參與研究，待研究數據收集結束， 所有資料僅供研究學術論文使用，個人相關檔案絕不以個別方式公開，研究結果 僅可呈現編碼後資料。本研究介入措施為遠紅外線照射內關穴之研究，非侵入性 質，且全程尊重個案自主權，可隨時退出研究計畫。. 30.

第七節 資料統計與分析 本研究使用統計軟體為 SPSS20.0 中文版做統計分析方法，統計之顯著水準 設定為 p〈0.05，信賴區間 95%，比較兩組間各項數據，利用描述性統計 （descriptive statistics）做受詴者之基本資料分析及推論性統計。 另外依照基本變項的尺度，利用卡方檢定（Chi-square test）或獨立樣本 t 檢定（Independent Sample t-test），探究不同組別（實驗組與對照組）的基 本資料、疲憊程度與心率變異是否有差異存在。. 31.

第四章. 研究結果. 本研究旨在探討血液透析病人使用遠紅外線於內關穴對疲憊及心率變異度 之影響，於本章中，針對研究主題將依序以下分為節內容說明，分別為:第一節 血液透析病人基本資料、疲憊程度與心率變異分布情形、第二節 血液透析病人 疲憊程度與心率變異之相關性、第三節 人口學與疲憊量表、心率變異之關聯性、 第四節研究介入成效予以說明。. 第一節 血液透析病人基本資料、疲憊程度與心率變異分布情形 本節主要利用描述統計（descriptive statistics）來計算全體長期透析個 案在「基本資料」（包含性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業、宗教信仰、 過去病史、服用藥物、接受血液透析時間）的分布情形，以及長期透析個案在「疲 憊程度」量表（包含精力與動機減退、體能減退、心智活動能力減退、日常活動 減退、情緒低落失控）與心率變異（包含 ANS activity、Stress sresistance、 Stress Index、Fatigue Index、HRV meanhrt、SDNN、TP、VLF、LF、HF、LF/HF 比率）的反應現況。其中類別變項以個數（Count）與百分比（Percentage）呈 現，連續變項則以帄均數（Mean）與標準差（Standard Deviation）敘述之。 另外依照基本變項的尺度，利用卡方檢定（Chi-square test）或獨立樣本 t 檢定（Independent Sample t-test），探究不同組別（實驗組與對照組）的長 期透析個案在這些基本資料、疲憊程度與心率變異的前測上是否有差異存在。 本研究原收案人數 86 人，因研究歷時三個月，收案後發現心律不整而退出 者 5 人，死亡 1 人，發現進行性癌症 2 人，轉出 1 人，住院 2 人，無法接受遠紅 外線照射時活動幅度變低 2 人，故全程參與者共 73 人。. 一、基本資料 如表 4-1-1 所示，受訪個案的性別以「女性」居多，計 47 人（64.4%） ， 「男 性」較少，計 26 人（35.6%）。年齡介於 32 至 83 歲之間，帄均年齡為 59.97 歲. 32.

（標準差為 12.38 歲） 。教育程度以「高中」畢業者最多，計 19 人（26.0%） ，其 次依序為「小學」與「大學」（各 16 人，21.9%）、「專科」10 人（13.7%）、「國 中」5 人（6.8%）、「不識字」4 人（5.5%）、「研究所以上」3 人（4.1%）。 職業方面以「無職業」的人數最多，計 44 人（60.3%），其次依序為「商」 13 人（17.8%） 、 「服務業」5 人（6.8%） 、 「公」 、 「教」與「工」則各有 3 人（4.1%）、 「軍」與「其他」各有 1 人（1.4%）。 婚姻狀態以「已婚」狀態最多，計 42 人（57.5%），其次依序為「未婚」16 人（21.9%） 、 「喪偶」9 人（12.3%） 、 「離婚」5 人（6.8%） 、 「同居」1 人（1.4%）。 宗教信仰方面以信仰「佛教」者最多，計 38 人（52.1%），其次依序為「道 教」14 人（19.2%） 、 「無宗教信仰」10 人（13.7%） 、 「基督教」8 人（11.0%） 、 「其 他宗教信仰」2 人（2.7%）、「天主教」1 人（1.4%）。 在過去病史方面，其次依序為「高血壓」27 人（37.0%） ， 「糖尿病」18 人（24.7%）， 「心臟病」12 人（16.4%），「其他」5 人（6.8%），「惡性腫瘤」3 人（4.1%）。 在服用藥物方面，其次依序為「高血壓」26 人（35.6%） ， 「糖尿病」16 人（21.9%）， 「心臟病」12 人（16.4%），「其他」3 人（4.1%），「惡性腫瘤」0 人（0%）。 在疾病複雜度方面，除腎臟疾病外，「一種疾病」佔 26 人（35.6%），「二種 疾病」31 人（42.5%） ， 「三種疾病」15 人（20.5%） ， 「四種疾病」以上 1 人（1.4%）。 在同質性的比較部分，根據獨立樣本 t 檢定與卡方檢顯示，性別、年齡、婚 姻狀況、教育程度、職業、宗教信仰、過去病史、服用藥物、接受血液透析時間 皆未達顯著差異（p > .05），即兩組個案在所有基本變項的分布情形是同質的。. 33.

表 4-1-1 兩組長期透析個案在基本資料之分佈（N = 73） 個案基本資料 性別 男 女 年齡 教育程度 不識字 小學 國中 高中 專科 大學 研究所以上 職業 無 軍 公 教 商 農 工 服務業 其他 婚姻狀態 未婚 已婚 離婚 分居 同居 喪偶 宗教信仰 無 佛教 道教 基督教. 組別. 全體 (n = 73). 實驗組. 對照組. (n = 37). (n = 36). 26 (35.6). 16 (43.2). 10 (27.8). 47 (64.4). 21 (56.8). 26 (72.2). 59.97±12.38. 58.16±11.54. 61.83±13.09. 4 (5.5). 0 (0.0). 4 (11.1). 16 (21.9). 6 (16.2). 10 (27.8). 5 (6.8). 2 (5.4). 3 (8.3). 19 (26.0). 11 (29.7). 8 (22.2). 10 (13.7). 7 (18.9). 3 (8.3). 16 (21.9). 9 (24.3). 7 (19.4). 3 (4.1). 2 (5.4). 1 (2.8). 44 (60.3). 21 (56.8). 23 (63.9). 1 (1.4). 0 (0.0). 1 (2.8). 3 (4.1). 3 (8.1). 0 (0.0). 3 (4.1). 1 (2.7). 2 (5.6). 13 (17.8). 6 (16.2). 7 (19.4). 0 (0.0). 0 (0.0). 0 (0.0). 3 (4.1). 2 (5.4). 1 (2.8). 5 (6.8). 3 (8.1). 2 (5.6). 1 (1.4). 1 (2.7). 0 (0.0). 16 (21.9). 12 (32.4). 4 (11.1). 42 (57.5). 19 (51.4). 23 (63.9). 5 (6.8). 3 (8.1). 2 (5.6). 0 (0.0). 0 (0.0). 0 (0.0). 1 (1.4). 0 (0.0). 1 (2.8). 9 (12.3). 3 (8.1). 6 (16.7). 10 (13.7). 5 (13.5). 5 (13.9). 38 (52.1). 16 (43.2). 22 (61.1). 14 (19.2). 7 (18.9). 7 (19.4). 8 (11.0). 7 (18.9). 1 (2.8). 34. t / χ2 值. p值. χ2 = 1.90. .168. t = -1.27. .207. χ2 = 7.85. .250. χ2 = 6.02. .537. χ2 = 6.57. .161. χ2 = 8.44. .134.