社區精神病患之居家照護實證文獻回顧

國立臺北護理健康大學護理系. 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 社區精神病患之居家照護實證文獻回顧 Review of the evidence for home Care for the Community Mentally Ill Patients. 陳櫻潔 Ying –Chieh Chen. 指導教授：劉玟宜 博士 Advisor: Wen-I Liu, Ph.D. 中華民國 103 年 02 月 February, 2014 1.

致. 謝. 本論文之完成，僅非一己之力所能促成，過程中接受致多親朋好友 協助及鼓勵，讓自己能充滿動能及信心，完成研究及撰寫過程。此刻，要感 謝的人實屬眾多，但首先必須感恩為指導教授 劉玟宜，諸多指導與激勵，讓 自己有限腦力激盪出無限空間，其次為同事好友(雅芬、淑貞、杏徽、雅惠、 美惠、廷碩等)時常能與我分享研究路程的喜、怒、哀、樂，及主管(惠娟督導 等)支持、體諒，讓我能兼顧臨床並安心完成學業。最後要感激的人，族繁不 及被載，但每個與我接觸互動，皆心存感恩。最後，在此完成之際，將此驕 傲獻於家人共享，並自我期許，將所學之專長能運用臨床，提供更佳服務品 質，使病人能有所受惠。. 2.

摘. 要. 目的 台灣慢性精神疾患約7萬9千人生活於社區自家中，居家照護可讓病患持續接受 醫療照護，穩定於社區生活。至今較缺乏居家照護措施及成效之實證整合文獻， 本研究即彙整有效執行居家照護內涵之結構、過程及成效的最佳證據。 方法 本居家照護實證文獻回顧運用形成問題、文獻搜尋、篩選文獻、文獻品質評析 及萃取整合資料。搜尋國內、外電子資料庫包括EBSCOHOST(Academic Search Complete, CINAHL,CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC)、PUBMED、PRO QUEST、COCHRANE LIBRARY、CINAHL及臺灣期刊 論文索引、Airiti Library華藝線上圖書館、臺灣碩博士論文系統。運用“ Mentally ill persons” or “Mental disorders “or “Severe mental illness“及“ Community psychiatry” or “ Home care services ” or “Community mental health service”可能之 同義關鍵字及上述關鍵字廣義中文名詞搜尋，應用納入標準及排除條件，逐一閱 讀題目及摘要，過濾符合之文獻後，兩位作者獨自閱讀，採用JBI文獻評析工具， 達一致意見選取回顧之文獻，再進行萃取並整合結果。 結果 共納入 17 篇英文及 3 中文論文。文章性質以系統性回顧文章 8 篇最多，證據 等級 1 為 3 篇。彙整證據等級最高之實證居家照護內涵，結構面之服務方式為積 極型個案管理(Intensive Case Management)及整合性照護(Integrate care )；服務特 徵為直接居家訪視、個案負荷量小(Small caseload)、多專業團隊 (Multidisciplinary)，服務以護理師為個案管理師。過程面展現服務步驟，以彙整 實證措施，融合個案管理步驟為 1.建立結盟關係(Alliance)，2.評估病患需求，3、 提供緊急處置，4.兼顧健康及社會照護，5.強調藥物管理，6.協調(Coordination) 相關服務，7.轉介，雖然最佳證據等級為提供緊急處置及藥物管理，但可優先執 i.

行為建立結盟關係、評估病患需求、兼顧健康及社會照護。成效面為降低住院率， 減少失聯，減少家屬負擔，提昇服務滿意度，降低成本，改善社會功能等，視為 實證成效指標為降低住院率，減少失聯。 實務應用 本實證文獻所獲得最佳居家照護服務之實證證據，結構面可供採行個案管理之 依據，過程面加入探討國內醫療政策、文化、資源及人力現況，提供具可行性之 居家照護實務內涵，作為護理人員培訓居家照護能力参考。最後彙整居家照護之 結構、過程及成效的最佳證據，可以運用於國內發展社區精神衛生居家照護或整 合性服務之實務指引。. 關鍵詞:居家照護；實證文獻回顧；社區精神病患。. ii.

ABSTRACT. Purpose. In Taiwan, there are 79 thousand people who had chronic mental illness. and stayed in their own communities. Home care allows the patients to continue receiving health care, and to keep stable in the community. However, we still lack the integrated literature for home care intervention and their effectiveness. As a result, this review article is to investigate and integrate the structure, process and effectiveness of home care. Method. The procedure used were PUBMED search platform、PRO QUEST、. COCHRANE LIBRARY、CINAHL for searching of foreign literature. Domestic literature places Index to Taiwan Periodical literature System, Airiti Library, National Digital Library of Theses and Dissertations in Taiwan as were platform, using synonym search terms. We selected the quality of papers and then used Joanna Briggs Institute (JBI) appraisal tools. Every paper was read by two authors and was discussed for the consensus. Results. We selected 17 review articles in English and 3 in Chinese in total. In these. cited articles, intensive case management and integrate care were most described in the care structure. The characteristics of the service were regular home visit, small caseload, and multidisciplinary team. Most case managers are from nursing profession. The process of the articles were emphasized on (1) building alliance relationship, (2) assessing patients‟ needs, (3)providing crisis intervention, (4) taking responsibilities for health and social care, (5) medication management, (6) coordination of services, and (7) referral. Implications for practice. The results obtained in our study can be used as. guidelines for the further development of community mental health care and service.. Key words: Evidence Review；Community Mentally Ill Patients；Home Care； Effectiveness. iii.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. ii. 目次 …………………………………………………………………………………. iii. 附錄 …………………………………………………………………………………. iv. 表次 …………………………………………………………………………………. v. 圖次 …………………………………………………………………………………. vi. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………………. 1. 第二節 研究目的. 2. ………………………………………………………………. 第三節 名詞解釋 ………………………………………………………………. 2. 第二章 文獻探討 第一節 居家照護概念 ……………………………………………………………. 3. 第二節 居家照護現況與問題 ……………………………………………………. 4. 第三節 實證護理 …………………………………………………………………. 6. 第三章 研究方法 第一節 形成問題 …………………………………………………………………. 8. 第二節 文獻搜尋 …………………………………………………………………. 8. 第三節 篩選標準 …………………………………………………………………. 10. 第四節 文獻品質評析……………………………………………………………. 12. 第四章 結果與討論 第一節 選取文章樣本描述………………………………………………………. 13. 第二節 居家照護結構面…………………………………………………………. 20. 第三節 居家照護過程面…………………………………………………………. 23. 第四節 居家照護成效面…………………………………………………………. 25. 第五節 討論………………………………………………………………………. 27. 第五章 結論與建議 第一節 結論 ………………………………………………………………………. 31. 第二節 研究限制及建議…………………………………………………………. 32. iv.

參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………………. 33. 英文部分 …………………………………………………………………………. 35. v.

附. 錄. 附錄一 英文期刊蒐尋及檢視過程 …………………………………………………. 43. 附錄二 中文期刊蒐尋及檢視過程…………………………………………………. 44. 附錄三 文章排除原因. ……………………………………………………………. 45. 附錄四 系統性文獻回顧文獻評析…………………………………………………. 49. 附錄五 實驗性研究文獻評析 ………………………………………………………. 53. 附錄六 類實驗性文獻評析…………………………………………………………. 54. 附錄七 觀察性研究文獻評析………………………………………………………. 55. vi.

表. 次. 表 2-1關鍵字搜尋過程 …………………………………………………………… 表 4-1 文獻評讀工具. ………………………………………………………………. 9 12. 表 4-2 社區精神病患之居家照護服務內涵選取英、中文文獻摘要……………. 14. 表 4-3 居家照護結構面回顧文獻資料表 …………………………………………. 20. 表 4-4 居家照護過程面回顧文獻資料表…………………………………………. 23. 表 4-5 居家照護成效面回顧文獻資料表…………………………………………. 25. vii.

圖 圖 3-1 文獻篩選過程及結果流程圖. 次 ………………………………………………. viii. 11.

第一章 緒論 第一節. 研究背景與動機. 內政部統計處資料顯示，至民國 101 年 2 月止台灣慢性精神病患者已逾 11 萬 7,321 人，精神醫療設施僅提供兩萬多床的床位，九萬多人則留居於社區中， 其中約 11.5%接受復健機構醫療，餘 88.5%人處於社區自家中，由各縣、市衛生 局列管（行政院衛生署，2012）。依衛生署與內政部社會司共同研訂精神病患照 顧體系權責劃分，病患性質為精神病症狀緩和但未穩定，仍須積極治療者，建議 居家治療(劉，2007)。國內居家照護成員主要為醫師及護理人員，主要照護管理 者為護理人員，除疾病管理提供全面性照護包含教育指導、生活技能及社會及健 康照護責任等(馬，1998；謝、王，2007)。 國內、外研究顯示居家照護的成效包括:降低成本、減輕症狀、減少照護負 擔和增加滿意服務(Tsai,Chen, &Yin, 2005；Fenton,Hoch,Herrell, Mosher, & Dixon, 2002)，同時可使家屬及病人面對危機時，感覺安全、不害怕(Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010)。美國及澳洲執行居家照護已行之有年，至今持續發展多元方案，適 時滿足社區精神病患之照護需求(Smyth & Hoult, 2000)。國內於 1989 年實施居家 照護，至今尚未發展照護模式(Huang, Lin, Yang, & Sun, 2009)，仍依據中央健保 局給付標準，執行居家照護的個案之收案、提供措施及結案 (中央健康保險 局,1997; 馬，1998; 謝、王，2007)，較少檢視並融合社區精神病患居家照護實 證實務內涵。 經搜尋國內居家照護文獻，較缺乏實證整合性文獻回顧實證照護措施、服務 步驟成效。國外已有實證照護(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)，但因各國醫療政策、文化及資源不甚一致，恐遇執行困境。. 因此本居家照護之實證文獻回顧，廣泛蒐尋中、英文居家照護實證相關文章，將 之彙整為有效執行居家照護之結構、過程及成效的最佳證據，作為國內發展社區 精神衛生居家照護或整合性服務之實務指引。. 1.

第二節 研究目的 一. 以實證文獻回顧探討社區精神病患居家照護措施。 二. 以實證文獻回顧探討社區精神病患居家照護成效。. 第三節. 名詞解釋. 一、 社區精神病患 (一)、描述性定義:指居住社區或家庭中，接受社區精神醫療機構如門診、日 間留院、居家治療、社區復健中心等治療之精神病患(林、 熊，2005)。 (二)、操作性定義:精神科專科醫師依據 DSM -V TR疾病診斷準則手冊之診斷 為第一軸向精神分裂、情感疾患之病患，生活於社區之個 案非全日住院、非日間住院或非慢性機構內長期療養。 二、實證文獻回顧 (一)、描述性定義:針對某一臨床問題或措施的成效作完整的研究文獻搜尋及 評讀(宋，2004)。 (二)、操作性定義:運用實證文獻回顧步驟，依形成問題、搜尋文獻、文獻品 質評析及萃取結果。 三、居家照護 (一)、描述性定義:提供以個別性需求為主之持續性照護，包含評估病患問 題，協調資源，處理精神症狀、藥物管理，與日常生活技 能等(何，2004；陳，2005)。 (二)、操作性定義:指未入住或收治精神復健機構之社區精神病患，接受有 效之居家照護措施及相關成效。. 2.

第二章. 文獻探討. 本章依據主要研究概念，茲將文獻探討歸納為居家照護概念、居家照護現 況與問題、實證護理，三節詳述如下:. 第一節. 居家照護概念. 社區精神居家服務有稱之居家治療(Home Treatment)及居家照護(Home care)。兩者尌服務場域，皆提供居住於自家或慣常居所的社區病患之醫療保健服 務，同時為多學科團隊，成員包含醫師、護士或其他心理健康專業人員。儘管兩 者在提供服務處所及人員組成相似，但兩者因不同專業人員為主導者而有不同服 務目標及成效(Burns et al., 2002)。 居家照護(Home care)為提供一系列健康和社會支持服務(Steel & Tjassing, 1994)。Thome, Dykes, & Hallberg(2003)系統性回顧 26 篇研究，清楚指出居家照 護，以個別性需求為主，評估出院後的照護，預防疾病復發措施，重視持續性照 護(Thome, Dykes, & Hallberg, 2003)。馬(1998)蒐集國內精神居家治療供給現況， 指出護理人員最常擔任居家團隊的個案管理者，角色屬於臨床護理專家、諮詢 者、教育者以及協調聯絡者，除協調醫師共同執行病情發作之危機處理外（馬， 1998），同時能獨立評估病患問題，協調資源，疾病、藥物管理，與日常生活技 能等整體性及持續性照護(何，2004；陳，2005)。 居家治療(Home Treatment)強調精神疾患的醫療行為(謝、王，2007)，醫師為 團隊領導者，照護主軸為症狀改善，藉由團隊共同討論，提供復建、治療計畫、 支持系統等，除此之外，當有內、外科需求時，予以會診並與他科醫師協調溝通 (Lyter & Abbott, 2007)，但病患後續病情評估及追蹤仍然仰賴護理人員執行 (Mowbray & Holter, 2002)。 由此可知，居家照護較強調能提供整體性及持續性的照護，有別於居家治療 僅在於症狀治療，較能滿足社區病患多元及復雜照護需求(李、蕭、廖、李、劉， 2008)。所以，居家照護不僅能處理精神症狀外，還增加病患社區適應，自我照 顧、日常生活安排、自我認同障礙、家庭照顧、社區資源利用等社區適應問題(林、 溫、姜、薛，2010)，概念較居家治療廣泛。. 3.

第二節. 居家照護現況與問題. 居家照護可讓精神病患的身心功能持續接受復健，適應社區生活（謝， 2003），國內、外研究顯示居家照護確實比醫院照護讓家屬及病患對服務感到滿 意及疾病穩定(Johnson et al., 2005﹔Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010﹔Tsai,Chen,Yin, 2005；彭、林，2002)。國內於 1997 年開始，衛生署積極推展社區化精神醫療服 務體系，將居家照護納入精神病防治工作，至 101 年止全國已有 103 家醫療機構 提供居家服務(行政院衛生署, 2012)，使病患急性病情發作時能與醫院能緊密聯 結，提供具立即性及整合性之醫療專業小組照護(盧，2006)。 國內居家照護服務內容至今仍依據中央健保局給付標準執行，致多提供照護 措施、危機處理、病情追蹤、提供諮詢（中央健康保險局,1997; 謝、王，2007）， 相較於國外所發展的多元性及整合性照護服務模式，國內居家照護呈現較不易滿 足社區精神病患多元的需求。同時居家照護皆附設於精神醫療院所，屬於因應評 鑑而增設的單位，因中央全民健康保險局給付限制，人力往往配置不足(行政院 衛生署, 2012，林、蔡，2002)，在此之下，直接衝擊個案照護負荷量，儘管個案 照護量與服務模式具相關性(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns et al., 2007)，但現況可知照護人力不足，尌無法將醫療資源妥善分配至需要照護資源 的病患，而影響照護品質。 除此之外，Huang, Lin, Yang,& Sun(2009)亦指出國內居家照護缺乏相關照護 過程及功能，無法瞭解服務如何提供，及哪些因素影響服務成效，建議發展家照 護模式(Huang,Lin,Yang,&Sun,2009)。謝、王(2007)以美國社區精神醫療在於推展 多元社區照護模式之經驗，說明居家照護可藉由個案篩選及需求評估等，與病患 者建立長期合作結盟關係，使病患在熟悉及較少限制的環境下，接收較多的支持 與服務，建議参考美國發展居家照護之歷程，發展符合國內醫療政策及文化之居 家照護模式(謝、王，2007)。 最後居家照護需要一定程度之照護品質，品質可藉由追縱成效而得以監測。 各國居家照護成效結果並不一致，主要在於照護模式及執行措施相異(Burns et al., 2002)。國內數篇研究探討成效，屬於整體性包含成本、返診率、藥物遵從性、 社會功能、服務滿意度、家屬照護負荷等(Lin, Yin, Kuo, Chang, &Tsai, 2001；彭、 4.

林，2002；Tsai, Hen, & Yin, 2005)。但因無法瞭解哪些服務措施影響服務成效， 由此可知國內居家照護亟需建立實證照護基礎，供居家護理人員執行有效之照護 及決策依據。. 5.

第三節. 實證護理. 實證護理(Evidence-Based Nursing, EBN)的概念由實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)所延伸(Burrows & Mcleish, 1995)，二十一世紀醫療強調多專業團 隊的全人照顧，護理為健康團隊一環，因此當醫療強調科學實證時，實證護理理 應因應而生。何謂實證護理?國際護理榮譽學會定義為整合可利用的最佳證據與 護理實務經驗，並重視個人、及其所屬家庭及社區之價值和偏好的護理照護 (Sigma Theta Tau International, 2004)。「實證護理」經由考量臨床專業經驗，統 合現有最好證據，了解病人期待（Patient Expectations）及現有資源等，而形成 護理人員臨床照護決策(胡，2003；宋，2004)。成功臨床照護決策過程中，強調 需要足夠證據，不僅是單篇研究結果，必須以實證為基礎之探究，尋找相關證據 資源與文獻，並針對文獻進行批判性評價(critical appraisal)排除偏差，同時檢視 證據的信效度，了解是否具可推論性及推廣性，作為協助臨床病人照護之實證護 理。因此具實證之臨床實務必須要有可靠資料來源，並且不讓文獻在蒐尋過程有 所遺漏，系統性文獻回顧則扮演者重要不可或缺之角色(胡，2003)。系統性文獻 回顧針對某一臨床問題或措施的成效作完整的研究文獻搜索及評讀(宋，2004)， 其過程為五步驟(Siwek, Gourlay, Slawson, & Shaughnessy, 2002;胡，2003)，詳述 為： 步驟一：提出一個可回答的臨床問題，藉由PICO四個要素的組成，協助設 立臨床問題，內容細述如下:P (patient population)：即特定的病人群，可以是特 定的年齡、性別、或特定疾病的病人；I (intervention or issue)：即措施或議題， 可為一臨床措施、暴露因子或疾病罹患率；C (comparison of intervention or issue)：即對比的措施或議題；O (outcome)：意指預期想達到的病人結果，可為 降低罹病率或疾病症狀，此過程可使主題凝聚，利於搜尋合適文獻。 步驟二：有系統的搜尋所有相關文獻，選擇與醫護相關的資料庫類別， CINHAL、Pub. Med、Cochran Library、Pro Quest (宋，2004；胡，2003)，藉此找. 到能夠回答臨床問題的相關研究資料及證據，相對此步驟必須使用適宜之關鍵 字，才能正確搜尋需要之文獻資料，所以可藉由資料庫之MSH篩選出資料庫所 納入之關鍵字，而關鍵字間關係可以利用PICO歸類後，使用檢索功能如布林邏 輯字句以”AND”、”OR”，找出較精準且合適的研究資料。 6.

步驟三：篩選標準及評讀文獻中的研究證據等級，可利用工具協助評讀文獻 證據，例如JBI(Joanna Briggs Institute)證據等級評讀，證據等級分為可行性 (Feasibility)、適切性(Appropriateness)、意義(Meaningfulness)、效能 (Effectiveness)、經濟實證(Ecnomic Evidence)，以效能分級分式為，證據等級1: 同質性研究之系統性文獻回顧或單一或多個之隨機控制詴驗但信賴區間較小，證 據等級2:類實驗性研究(如無隨機分派)，證據等級3:世代研究(含控制組)或個案 對照研究或無控制組之觀察性研究，證據等級4:無具體評值方式之專家觀點 (穆、蔡、石，2012)。 步驟四：文獻品質評析，宋(2004)建議評讀文獻時可思考重點包括：研究目 的、樣本數的計算方式、測量工具的信效度、研究資料分析的方式、研究執行中 有無干擾因素、研究結果與先前研究文獻的結果是否有關聯性、此研究對臨床實 務的貢獻、及研究結果是否能回答研究問題等(宋，2004)，也可利用工具執行文 獻品質評析，JBI(Joanna Briggs Institute)文獻評讀檢核表，主要是評核文獻 效度，選用評讀檢核表需依據各文獻研究設計，評核表包含：樣本的代表性；工 具信效度；統計分析合適性等，此過程盡可能由兩位獨立審查者，評核依據為三 種選項:是、否、不清楚(穆、蔡、石，2012)，文獻內容若有被排除文章，審查者 可陳述未予採納原因。 步驟五：資料萃取(extract data)及整合，可製作表格，描述已採用文章特性 (characteristics)，如研究主題、研究方法、研究對象、介入(護理)措施及結果 等。最後，依性質作資料分類整合，過程中可共同討論反思至意見達成一致共識， 建立信度(劉、戎、李，2012)。. 7.

第三章. 研究方法. 本研究運用形成問題、文獻搜尋、篩選文獻、文獻品質評析及萃取整合資料， 內容如下：. 第一節 形成問題 本研究應用PICO(P(Patient,Population,Probelm)、I(Issue of interest, Intervention)、C(Comparison intervention)、O(Outcome)之組成要素，形成探究問題 如下: 一. 社區精神病患(P)之居家照護有效措施(I)為何? 二.社區精神病患(P)之居家照護(I)成效指標(O)為何?. 第二節. 文獻搜尋. 初步建立關鍵字 “ Mentally ill persons” or “Mental disorders “or “Severe mental illness“及“ Community psychiatry” or “ Home care services ” or “Community mental. health service”。英文資料庫COCHRAN 與ProQuest，使用上述關鍵字，其餘英文 資料庫PUBMED及EBSCOHOST (Academic Search Complete, CINAHL,CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC)以”MeSH ” 搜尋同義關 鍵字(表2-1) 執行文獻搜尋。中文資料庫包括:Airiti Library華藝線上圖書館、 臺灣期刊論文索引系統、台灣碩博士論文系統，以上述關鍵字中文名詞，搜尋文 獻結果貧乏，最後以“精神”and“居家”搜尋文獻。. 8.

表 2-1 關鍵字搜尋過程. PUBMED. EBSCOHOST (Academic Search Complete, CINAHL,CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC) COCHRAN. [Mesh] Mentally ill persons OR Mental disorders OR Serious mental illness OR Mentally disabled persons. [Mesh] Mental disorders OR Mental disorders OR Mentally ill persons. Mental disorders OR Mentally ill persons OR Severe mental disorder. ProQuest. Mentally ill persons OR Mental disorders OR Severe mental disorder. Airiti Library 華藝線上圖書館 臺灣期刊論文索引系統 台灣碩博士論文系統. 精神. [Mesh] Community psychiatry OR Home care services OR Hospital - based, home care OR Community health services OR Community mental health services OR Community mental health services [Mesh] Home care services OR Community health services OR Home care services, hospital-based. Home care services OR Community health services OR Home care services, hospital-based Home care services OR Psychiatric home care. 居家. 9.

第三節. 篩選標準. 本研究，英文文獻應用下列納入標準之研究群體年齡、研究類型、發表語言、 發表時間，於各資料庫建立設限值(附錄一)，共 6950 篇。中文文獻鮮少，僅以全 文或篇名為設限值(附錄二)，獲得 346 篇。研究者再以瀏覽方式，針對中、英文文 獻的標題、摘要篩選納入標準，符合之英文文獻為 60 篇，中文文獻為 14 篇，共 74 篇。再以排除條件刪除文獻，採人工閱讀文獻的標題、摘要，若無摘要則提取 文章內容，分別刪除居家照護無護理人員参與 2 篇，非精神疾患族群及生活家中 30 篇，內文為波蘭語或德語 3 篇，只探討居家照護相關因素 2 篇，重覆出現 7 篇， COCHRAN 資料庫文章於 2012 年撤離(withdraw)2 篇，論文欲發表暫未公開 1 篇， 符合已排除條件後的文獻 26 篇(附錄三)。接下來，評核文章證據等級，閱讀摘要 內容或無摘要則提取文章內容之研究設計及過程，再排除低證據等級 3 為 3 篇 (Happell, Hoey, & Gaskin, 2012；Spain, 2012；Thornicroft & Tansella, 2012)，最後進 入文章品質評析，上述流程見圖 3-1。. 納入標準 文章為量性具同儕審查之期刊，研究群體界於19-65歲生活於社區之精神疾 患，發表語言為中、英文，發表時間及研究類型，依期刊論文限制搜尋篇數多寡， 形成中、英文期刊論文之限制條件。 英文文章發表為2002至2013年之期刊，研究設計類型含括: . 隨機控制研究:包含隨機交叉詴驗及群體隨機詴驗。. . 類實驗設計: 包含非隨機對照研究，前、後測研究。. 中文期刊論文較少發表，未侷限發表年代，研究設計類型含括: . 隨機控制研究:包含隨機交叉詴驗及群體隨機詴驗。. . 類實驗設計: 包含非隨機對照研究，前、後測研究。. . 觀察性研究. 排除條件 文章排除居家照護無護理人員参與，對象為藥酒癮、老人、青少年、人格違常、 犯罪及HIV者等特殊群體及居住社區機構，發行語言非英文，結論僅探討相關因 素，未含因果關係，重複出現，文章撤離(withdraw)，暫未公開發表。 10.

資料庫關鍵字搜尋 N=7296(英文 N:6950，中文 N:346) PUBMED N=2729 COCHRANE N=386 ProQuest N=3238 EBSCOHOST(Academic Search Complete, CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC) N=597 華藝線上圖書館 N=130 臺灣期刊論文索引系統 N=42 台灣碩博士論文系統 N=174. 符合篩選條件文章 N=74(英文 N:60，中文 N:14) PUBMED N=17 COCHRANE N=14 ProQuest N=9 EBSCOHOST(Academic Search Complete, CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC) N=20 華藝線上圖書館 N=5 臺灣期刊論文索引系統 N=5 台灣碩博士論文系統 N=4. 符合已排除條件文章 N=26(英文 N:21，中文 N:5) PUBMED N=8 COCHRANE N=3 ProQuest N=5 EBSCOHOST(Academic Search Complete, CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC) N=5 華藝線上圖書館 N=2 臺灣期刊論文索引系統 N=2 台灣碩博士論文系統 N=1. 篩選符合下列條件文章 1.19-65 歲 2.同儕評鑑量性研究 3.發表語言為中、英文 4.時間及研究類型區分 英文-2002~2013 年，採用文 獻回顧、隨機控制及 類實驗性 中文-時間未侷限，採用文 獻回顧、隨機控制及 類實驗性、觀察性研 究. 排除下列條件文章 N=48(英文 N:39，中文 N:9) 1.無護理人員参與(英文 N=2) 2.藥酒癮、老人、青少年、犯 罪、人格違常或 HIV 特殊族 群，居住社區機構 (英文 N=25，中文 N=6) 3.發行語言非英文(N=3) 4.只探討居家照護相關因素 (英文 N=2) 5.重複出現(英文 N=5，中文 N=2) 6.文章撤離(withdraw) (英文， N=2) 7.暫未公開發表(中文 N=1). 排除低證據等級 證據等級 3(英文 N=3). 文章品質評析 N=23(英文 N:18，中文 N:5) PUBMED N=7 COCHRANE N=3 ProQuest N=5 EBSCOHOST (Academic Search Complete, CINAHL plus with Full Text, Medline, Medline with Full Text, ERIC) N=3 華藝線上圖書館N=2 臺灣期刊論文索引系統 N=2 台灣碩博士論文系統 N=1. 評析後刪除文章 中文 個案數少(N=1) 樣本數不均(N=1) 英文 個案流失高(N=1). 進入文獻回顧文章 N=20(英文 N:17，中文 N:3) 系統性文獻 13 篇(英文 N=13) 實驗性研究 2 篇(英文 N=2) 類實驗性研究 2 篇(英文 N=1；中文=1) 兩組後測研究 2 篇(英文 N=1；中文=1) 觀察性研究 1 篇(中文 N=1). 圖 3-1 文獻篩選過程及結果流程圖 11.

第四節 文獻品質評析 依據文章研究設計類別採用不同文獻評讀檢核表(表 4-1)，依每項標準填寫選 項，完全符合答是，完全不符合答否，或填不清楚。此階段研究者與指導教授先 行各自閱讀文獻內容後，再勾選評核項目，若不一致處，進行討論使意見相同。 只要符合該研究類別之文獻評核工具選項為”是 ”至少 2/3 即列入；或 1/3 答 ”否 ”即刪除不列入回顧文章 (附錄四、五、六、七)。刪除中文 2 篇，因 實驗組及對照組樣本數不均，個案數少；英文 1 篇，因追蹤個案流失，未達 80%。 進入系統性文獻回顧為 20 篇。. 表 4-1 文獻評讀工具 文章類型 系統性文獻. 工具名稱. 評核題項數. 納入條件. CASR (Critical Appraisal Tool For. 38 題. 至少符合 2/3 共 26 題. Systematic Review). (有統合分析) 34 題. 至少符合 2/3 共 23 題. (無統合分析) 實驗性研究. JBI 實驗性研究文獻評讀檢核表. 11 題. 至少符合 2/3 共 8 題. 類實驗性研究. JBI 類實驗研究文獻評讀檢核表. 10 題. 至少符合 2/3 共 7 題. 觀察性研究. JBI 觀察性研究文獻評讀檢核表. 5題. 至少符合 2/3 共 4 題. 12.

結果. 第四章. 第一節 回顧文章樣本描述 本實證回顧之最終樣本為 17 篇英文及 3 篇中文。研究執行國家為英國 11 篇、挪威 2 篇、澳洲 1 篇、瑞士 2 篇、台灣 4 篇；收案對象為精神分裂症 5 篇； 嚴重精神症狀 2 篇；精神疾患含情感障礙等 13 篇；文章性質以系統性回顧文章 8 篇最多，文獻回顧 5 篇，隨機分派詴驗(RCT)2 篇，類實驗研究 4 篇，描述性研 究 1 篇。依 JBI 文章證據等級 1 有 3 篇(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012； Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns, Catty, & Wright, 2006)，等級 2 有 7 篇，等級 3 有 8 篇。 兩位研究者獨立逐一閱讀並討論同意的結果逐一摘要於表格內，包括題目、 作者、年代、國家、對象樣本及研究方法/證據等級，服務內涵分成結構、過程、 結果，內容見表 4-2。. 13.

表 4-2 系統性回顧社區精神病患之居家照護服務文獻摘要 編 碼. 題目(作者、年代). 國家. 研究樣本及 對象. 研究設計/ 證據等級. 1.. Crisis intervention for people with severe mental illnesses (Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012). 5RCTs，724 位嚴重精神 症狀,. systematic reviews/1. 英國. 2.. Intensive case 英國 management for severe mental illness (Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010). 38RCTs，328 位嚴重精神 症狀. systematic reviews/1. 3.. Deconstructing home-based care for mental illness: can one identify the effective ingredients?(Burns, Catty, & Wright, 2006). 英國. 24RCTs，精 神疾患. systematic review/1. 服務內涵 結構 過程 定義:處理在居家環境所產生 1.立即性評估 的精神症狀危機。 2.計劃-支持家庭成員 特徵: 提供密集、快速治療， 3.執行-24 小時線上電話回答或非 多專業團隊，快速處理。 上班時間電話答錄機，鑑定危 成員:精神專科醫師、護士、心 機問題，提供藥物治療，指導 理師、社工師、職能治療 病人生活技巧。 師。. 結果 避免再住院天數 減少失聯 更多家屬及病人對 服務的滿意度 減少家屬負擔. 定義:以積極社區治療及個案 管理提供持續性照護，儘 可能讓病人在自己家中 的社區獨立生活。 特徵:多專業團隊，強調個案負 荷量小(小於20) 、高密 集照護和積極外展 (assertive outreach)。 成員:精神專科醫師、護士、心 理師，主導者為護士。 定義:以積極型社區治療、個案 管理方式提供居家照護。 特徵:多專業團隊，個案負荷量 小，規則居家訪視，高比 率接觸在家中。 成員:通常為社區精神科護士 主導。. 1.篩選病患，不合作病 2.評估病人需求 3.發展照護計畫 3.執行-主動與病人直接密集接 觸，安排合適社區照護，藥物 管理，24小時緊急服務、協 調。. 減少再住院天數 減少失聯. 執行-1.整合精神專科醫師於團 隊，2.健康及社會照護。. 減少再住院天數. 14.

4.. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression(Burns et al., 2007). 英國. 42 nonRCTs，5961 位嚴重精神 症狀. systematic review/2. 5.. Integrated care in schizophrenia: a 2-year randomized controlled study of two community-based treatment programs (Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003) Outcome of case management based on the strengths model compared to standard care. A randomised controlled trial (Tommy, Lars, & Mikael, 2002). 瑞士. 84 位精神分 裂症. RCT/2. 瑞士. 77 位精神疾 患. RCT/2. 6.. 定義:減少嚴重精神疾患再次 入院，維持於社區生活。 特徵:多專業團隊，積極外展 (assertive outreach)，個案負荷量 小。 成員:護士、社工、或其他臨床 醫師。 定義: 復健治療照護(Rational Rehabilitation)、積極社區 治療提供整合性社區照 護。 特徵:多專業團隊，聯合精神醫 師，外展服務(assertive outreach)。. 個案負荷量: 10~20 人 1.需求評估 2.計劃 3.執行-提供 24 小時，直接接觸， 承擔社會與健康建護(跨學 科團隊) 4.追蹤-每天團隊開會討論照護計 畫。 1.計劃- 家屬心理衛生教育與共同 照護。 2.執行-藥物管理、生活技巧訓練、 利用社會資源網絡分享決 策、24小時危機處理、壓力 管理、認知行為指導、 協調。. 減少再住院率 減少醫療成本. 定義:於社區提供居家照護。 特徵:個案負荷量小，重視關係 之建立，協調。 成員:註冊護士、 社工、精神 科醫師、心理師。. 個案負荷量: 帄均9人 1.需求評估 2.照護計畫 3.執行-24小時照護，非上班時間提 供電話線上服務、協調。. 減少住院天數 較高服務滿意度 減少病人照護需求. 15. 增加病人對服務滿 意度 改善社會功能之復 原.

7.. 個案管理應用於精神分 台灣 裂症照護成效之研究 (吳，2008). 61位精神分 裂症. QuasiExperimental /2. 定義:至病患居住處提供個案 管理。 特徵:以醫院為基礎之居家照 護。 成員:精神科護理師、醫師。. 8.. A comparison of the cost-effectiveness of hospital-based home care with that of a conventional outpatient follow-up for patients with mental illness(Tsai, Chen, & Yin, 2005). 台灣. 80 位精神疾 患. QuasiExperimental /2. 台灣. 60 位精神分 裂症. QuasiExperimental /2. 定義:居家治療提供急性精神 照護，可擴展及靈活應用 在危機照護。 特徵:以醫院為基礎之居家照 護 成員:精神專科醫師，至少 5 年 精神照護經驗和 2 年精 神居家照護之註冊護士 定義:在病患家中提供照護。 特徵:以醫院為基礎之居家照 護，訪視，追蹤。 人員:精神科護理人員。. 9.. 以醫院為基礎居家照護 服務於精神分裂症病患 之成效(林、蔡，2006). 16. 1.篩選個案-醫師同意出院並返回 家中居住者。 2.執行-直接接觸，若有相關疾病問 題，協同他科相關人員共同 訪視，提供護理指導(精神 症狀、藥物管理、日常生活 技能、家屬支持、社會福利 資源服務) 協調、轉介。 3.追蹤: 三個月內至少三次居家訪 視 1.篩選個案-由精神醫療團隊評 估，經過家人或病人同 意，醫師安排居家照護 轉介。 2.執行-直接接觸，居家護士每次訪 視至少一個小時，提供生 理、精神及社會照護。. 降低再住院率 規則返診性 降低照顧者負荷 增進社會功能 增加服藥遵從性. 1.篩選個案-由醫師同意出院，提供 轉介居家訪視。 2.執行-提供藥物及疾病指導、身體 評估、溝通、同理心及支 持。. 增加服務滿意度 改善社會功能 改善精神症狀. 增加服務滿意度 改善社會功能 改善精神症狀 降低醫療成本.

10. Outcomes of crises before and after introduction of a crisis resolution team(Johnson et al., 2005). 英國. 200 位精神疾 患. Quasi定義:在發生住院之前，於病人 Experimental/2 家中執行評估與治療，以 盡可能停留於自家居住 處。 特徵:跨學科聯繫團隊、短期治 療。 成員:護士、社工、義工、住院 醫師。 systematic 定義: 個案管理、積極社區治 reviews/2 療、危機處置、社區心理 健康團隊(CMHTs)屬於 以居家為基礎的社區照 護。 特徵:規則居家訪視，多專業團 隊，個案負荷量小，整合 醫師於治療團隊並且高 比率接觸在家中。 成員:團隊學科成員帄均1-6。 方式:. 11. A systematic review of home treatment services classification and sustainability (Wright, Catty, Watt, & Burns, 2004). 英國. 56 RCTs和35 non-RCTs，對 象為精神疾 患. 12. The therapeutic alliance: the key to effective patient outcome? A descriptive review of the evidence in community mental health case management(Howgego, Yellowlees, Owen, Meldrum, & Dark, 2003) 13. International differences in home treatment for. 澳洲. 84 篇精神疾 患文章. literature review/3. 定義: 以個案管理為社區精神 照護，與病人建立正向治 療關係。 特徵:賦能，治療關係建立。. 執行-1.結盟建立時機，在於病人有 增加藥物遵從 症狀時的3個月內。 2.結盟過程為1.任務，聯合對 治療活動的支持，2.目標，共 同同意治療的效果，3.契約， 病人與治療者接觸時的信 任、同理、喜好價值。. 英國. 91 篇精神疾 患文章. systematic reviews/2. 定義: 社區心理健康團隊 (CMHTs)提供非住宅及機. 1.需求評估:每週規劃照護者之需 求。. 17. 1.執行-帄日早上 9 點至下午 5 點提 供居家照護。 晚上 10 點和早上 8 點，在 急診室提供服務。. 減少住院率 增加服務滿意度. 個案負荷量: 2-40人，帄均15人。 1.執行-整合醫師於團隊，共同承擔 健康與社會照護。. 減少住院率. 減少住院天數.

mental health problems : Results of systematic review (Burns et al., 2002). 14. Home treatment for mental health problems: a systematic review(Catty et al., 2002). 英國. 91 篇精神分 裂症文章. systematic review/2. 15. The economic consequences of deinstitutionalisation of mental health services: lessons from a systematic review of European experience(Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith, 2011). 英國. 533 篇精神疾 患的文章. systematic review/3. 構照護，在醫院之外提供 照護，確保能生活於居住 處。 特徵:多專業團隊，規則訪視及 與病人於家中接觸。 成員:精神科醫師、精神科護 士、職能治療師、社工 師、心理師。 定義: 積極型社區治療或個案 管理，在醫院之外提供居 家照護，確保能生活於居 住處。 特徵: 個案負荷量小(≦ 22) ，規則居家訪視. 2.執行-直接接觸，護士每週與病人 接觸帄均11.4小時，承擔健 康及社區照護，危機處置。 3.監測-每週由跨學科團隊共同檢 視病人需求。. 執行-承擔健康及社區照護。. 減少再住院率. 定義: 個案管理(CM)可避免生 活在機構設置裡，能在社 區獨立生活。 特徵:以需求為主，積極外展 (assertive outreach) 及危機處置. －. 減少醫療成本. 18.

16. Crisis resolution and home treatment: structure, process, and outcome - a literature review (Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010). 挪威. 35 篇精神疾 患文章. literature review/3. 定義:取代急性住院，於家中提 供評估及危機照護。 特徵:多專業團隊，迅速，短期 照護(4-6 週)危機解決 後轉介、關係建立。. 17. Service users‟ experiences with help and support from crisis resolution teams. A literature review(Winness, Borg, & Kim, 2010) 18. Providing continuity of care for people with severe mental illness(Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, 2004) 19. Components of modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care(Thornicroft & Tansella, 2004). 挪威. 13 篇精神疾 患文章. literature review/3. 定義:危機照護讓病患盡可能 在家中生活。 特徵:以居家照護為基礎，賦能 使病患成為"正常人"，處 理每日生活危機。. 英國. 435 篇嚴重精 神疾患文章. literature review/3. 定義:以個案管理提供社區持 續照護。 特徵:整合照護、關係建立。. 執行-由同一位專業人員建立持續 性關係，維持與病患接觸，協 調，提供健康和社會照護。. 減少失去聯繫. 英國. 141 篇精神. literature review/3. 定義:於病患住家依據當地資 源提供個案管理，社區心 理健康團隊(CMHTs)，積 極社區治療(ACT)，居家 治療危機處置團隊 (CRHT)之社區和醫院間 照護照護。 特徵:轉介 成員:非精神科背景、醫師及其 他具精神科背景之專業 人員。. ＊参考病患、家屬或照顧者決策， 及社區照護資源，來區分照護階 段。 ＊階段 A:初級照護-輔導與諮詢， 訓練人員，若有複雜需求，提供 轉介。階段 B:主要心理健康照 護，採用個案管理監測治療及結 果，如果病患未改善修改計畫， 當有需求時，提供轉介。階段 C: 專業個別性精神照護，為迅速、 主動出擊照護。. －. 疾患文章. 19. 1.需求評估-著重臨床及社會需求。 減少再住院率 2.計劃-危機處理計畫， 減少醫療成本 3.執行-快速建立信任關係，1 小時 內快速緊急鑑別危機，承擔 社會健康照護(家屬形成照 護網絡)，24 小時待命， 4.追蹤-每日自我檢討計劃。 1.需求評估-當病患需要時 增加服務滿意度 2.執行-24 小時照護，以電話接觸， 處理危機。.

20. 個案管理模式於出院精 台灣 神分裂症患者連續性照 護之運用(沈、張、白、 唐，2008). 681 位精神分裂 症. descriptive study/3. 定義: E化個案管理資料庫及 1.篩選個案-出院時，資料建置E化 個案管理提供居家照護。 個案管理資料庫，出院 特徵: 協調，轉介 後一個月內未回診。 人員:精神科護理人員。 2.執行-出院後三至七天由主治護 士執行電話追蹤，之後轉交 個案管理中心以電話關懷 追蹤。出院後三個月，持續 未接受任何精神醫療服務 （ 含他院及本院）者，給 予轉介。 3.追蹤-社區居家護理人員提供第 二次電話關懷服務，進行社 區居家訪視關懷服務。. 20. 提昇返診率.

第二節 居家照護結構 此節描述內容為居家照護之結構面，將之區分為服務方式、服務特徵，回顧 之文獻詳見表 4-3。 一. 服務方式 依據文獻證據等級由高至低的分佈得知，證據等級最高為積極型個案管理 (Intensive Case Management,以下稱 ICM))2 篇【Level 1】(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns et al., 2007)，其次為整合照護(Integrated care ) 1 篇【Level 1】 ， 主要整合個案管理與積極性社區照護服務。 二. 服務特徵 居家服務特徵之證據等級由高至低分別為:: (一)、多專業團隊(Multidisciplinary) 【Level 1】 3 篇【Level 1】說明多專業團隊為積極型個案管理(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)、整合照護(Burns, Catty, & Wright, 2006)及危機處置(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)之服務特徵。專業成員包括精神專科醫師、護士、 心理師、社工師、職能治療師，通常團隊策動者為社區精神科護士。 (二)、居家訪視(home visit) 【Level 1】 訪視方式為直接到病患家中接觸 2 篇【Level 1】(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns, Catty, & Wright, 2006)，先電話追蹤，視需要再安排與病 患家中接觸 1 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)。訪視頻率中， 證據等級最高為規律訪視 1 篇【Level 1】(Burns, Catty, & Wright, 2006)及密集訪 視 1 篇【Level 1】(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)；密集訪視為每週居 家訪視至少 1 次，視服務對象特質與複雜性而定，時會增加居家訪視頻率至每週 訪視 2-3 次。 (三)、個案負荷量小(Small caseload) 【Level 1】 2 篇【Level 1】為積極型個案管理(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns, Catty, & Wright, 2006)強調個案負荷量小，所謂個案負荷量即個案照護 量，帄均為 1:10-20 人。 (四)、積極外展(assertive outreach) 【Level 1】 2 篇【Level 1】為積極型個案管理(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； 21.

Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)。積極外展以多學科團隊為基礎，提供密集接. 觸如非上班時間之 24 小時危機緊急處置。 (五)、服務以護理師為個案管理師【Level 1】 2 篇【Level 1】為積極型個案管理(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns, Catty, & Wright, 2006)以護理人員作為個案管理師。. 表 4-3 居家照護結構面回顧文獻資料表 居家照護服務內涵 服務方式 積極型個案管理 (Intensive Case Management) 個案管理 (Case Management). 證據等級 文獻資料 Level 1 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns et al., 2007. Level 2 Tommy, Lars, & Mikael, 2002；Howgego, Level 3. 整合照護 積極社區治療 (ACT)+ 個案管理(CM) 復健治療照護 (Rational Rehabilitation) + 積極社區治療 服務特徵 居家訪視 ( Home visit). Yellowlees, Owen, Meldrum, & Dark, 2003； 吳，2008 Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith, 2011；Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, 2004；沈、張、白、唐，2008. Level 1 Burns, Catty, & Wright, 2006 Level 2 Catty et al., 2002. Level 2 Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003. Level 1 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns, Catty, & Wright, 2006. Level 2 Burns et al., 2002；Catty et al., 2002；吳，. Level 3 多專業團隊 (Multidisciplinary). 2008；Tsai, Chen, & Yin, 2005；Wright, Catty, Watt, & Burns, 2004；Tommy, Lars, & Mikael, 2002；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003；Burns et al., 2007 林、蔡，2006；沈、張、白、唐，2008. Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012； Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns, Catty, & Wright, 2006 22.

Level 2 Tommy, Lars, & Mikael, 2002；吳，2008； Johnson et al., 2005；Wright, Catty, Watt, & Burns, 2004；Burns et al., 2007；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003. 個案負荷量小 (Small caseload). Level 1 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns, Catty, & Wright, 2006. Level 2 Wright, Catty, Watt, & Burns, 2004；Catty et. 積極外展 (Assertive outreach). Level 1 Level 2. al., 2002；Tommy, Lars, & Mikael, 2002；Burns et al., 2007 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012 Burns et al., 2007；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003. Level 3 Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith, 2011. 服務以護理師為個案 管理師. Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Burns, Catty, & Wright, 2006. Level 2 Johnson et al., 2005；吳，2008；Tsai, Chen, &. Level 3. Yin, 2005；Burns et al., 2002；Tommy, Lars, & Mikael, 2002；Burns et al., 2007 林、蔡，2006；沈、張、白、唐，2008. 23.

第三節 居家照護過程 過程面提供主要服務措施內容，見表 4-4。依證據等級高至低，為提供緊急 處置 2 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，強調藥物管理 2 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，評估病患需求 1 篇【Level 1】 (Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，兼顧健康及社會照護 1 篇【Level 1】 (Burns, Catty, & Wright, 2006)，協調(Coordination)服務 1 篇【Level 1】(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，建立結盟關係(Alliance)2 篇【Level2】，轉介 1 篇 【Level 2】。. 表 4-4 居家照護過程面回顧文獻資料表 居家照護服務內涵 結盟關係(Alliance). 證據等級 文獻資料 Level 2 Howgego, Yellowlees, Owen, Meldrum, & Level 3. 評估病患需求. Dark, 2003；Tommy, Lars, & Mikael, 2002 Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, 2004；Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010. Level 1 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010 Burns et al., 2002; Tommy, Lars, & Mikael,. Level 2 2002；Burns et al., 2007 Level 3 Winness, Borg, & Kim, 2010 緊急處置. Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012； Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010. Level 2 Tsai, Chen, & Yin, 2005；Johnson et al., 2005；. Level 3. 健康及社會照護. Level 1. Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003； Tommy, Lars, & Mikael, 2002 Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith, 2011；Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010； Winness, Borg, & Kim, 2010；Thornicroft & Tansella, 2004 Burns, Catty, & Wright, 2006. Level 2 Tsai, Chen, & Yin, 2005；吳，2008；Wright,. Level 3 藥物管理. Level 1. Catty, Watt, & Burns, 2004；Burns et al., 2002；Catty et al., 2002；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003 Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010；Burns et al., 2007；Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, 2004 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012； Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010. 24.

Level 2 Tsai,Chen,& Yin,2005；吳，2008；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003. Level 3 林、蔡，2006 協調(Coordination). 轉介. Level 1 Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010 Level 2 吳，2008；Tommy, Lars, & Mikael, 2002 Level 3 Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, Level 2 Level 3. 2004；Thornicroft & Tansella, 2004；沈、張、 白、唐，2008 吳，2008 Thornicroft & Tansella, 2004；沈、張、白、唐， 2008. 25.

第四節 居家照護成效 彙整居家照護成效，見表 4-5。依證據等級 1 由高至低，為降低住院 3 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns, Catty, & Wright, 2006)，將避免再入院、減少再住院、降低再住院 率、減少住院、減少住院天數，將之歸納為降低住院，此成效證據等級最高；其 次為減少失聯，將提升返診率、規則返診納入此成效，2 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，及服務 滿意度 2 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003)，減少家屬負擔 1 篇【Level 1】(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)。 證據等級 2 由高至低，改善社會功能 3 篇【Level 2】(Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003；吳，2008；Tsai, Chen, & Yin, 2005)，降低醫療成本 2 篇【Level 2】(Tsai, Chen, & Yin, 2005 ；Burns et al., 2007)，及藥物遵從性 2 篇【Level 2】(吳， 2008；Howgego, Yellowlees, Owen, Meldrum, & Dark, 2003)，改善精神症狀 1 篇 【Level 2】(Tsai, Chen, & Yin, 2005)。. 表 4-5 居家照護成效面回顧文獻資料表 居家照護服務內涵 降低住院 (避免再入院、減少在住 院、降低再住院率、減 少住院、減少住院天數). 證據等級 文獻資料 Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；. Level 2. 減少失聯. Level 3 Level 1. (提升返診率、規則返 診). Level 2. Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010； Burns, Catty, & Wright, 2006 吳，2008；Johnson et al., 2005；Wright, Catty, Watt, & Burns, 2004；Burns et al., 2002；Catty et al., 2002；Burns et al., 2007；Tommy, Lars, & Mikael, 2002 Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012； Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010 吳，2008；沈、張、白、唐，2008. Level 3 Crawford, de Jonge, Freeman, & Weaver, 2004 服務滿意度. Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003. Level 2 Tommy, Lars, & Mikael, 2002；Tsai, Chen, & Yin, 2005；Johnson et al., 2005. Level 3 Winness, Borg, & Kim, 2010；林、蔡，2006 減少家屬負擔. Level 1 Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012 26.

降低醫療成本. Level 2 吳，2008 Level 2 Tsai, Chen, & Yin, 2005 ；Burns et al., 2007 Level 3 Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, &. Smith, 2011 Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003； 吳，2008；Tsai, Chen, & Yin, 2005 林、蔡，2006 Tsai, Chen, & Yin, 2005 林、蔡，2006. 改善社會功能. Level 2. 改善精神症狀. Level 3 Level 2 Level 3. 提升服藥遵從性. Level 2 吳，2008；Howgego, Yellowlees, Owen, Meldrum, & Dark, 2003. 27.

第五節. 討論. 本實證文獻回顧萃取資料以 Donabedian(1980,1982,1985,2003)結構 (Structure)、過程(Process)、成效 (Outcome)的架構匯整結果。主要透過結構和 過程來提供服務，結果則是照護過程提供何種服務，目前已廣泛地被應用在 促進健康照護服務系統的品質及精神科照護，同時具有信效度 (利，2002； Donabedian, 2005)，近年來也廣被利用於社區照護品質及成效評值(章、傅， 2004；李、劉，2008)。此節將文獻回顧結果分為結構面、過程面及成效面討 論，分述如下: 一、結構面 實證文獻回顧結果，居家照護實證之服務方式以個案管理最常被引用，然而 個案管理因服務對象及需求不同而有不同延伸服務方式。以嚴重精神病患為照護 對象，強調密集性及直接性居家訪視，積極型個案管理提供此服務特徵，時再以 積極外展，處理緊急危機(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns et al., 2007)。 整合各居家照護服務方式，可滿足社區嚴重精神疾患之急性醫院照護及長期 社區照護需求(Flannery, Adams, & O'Connor, 2011; Malm, Ivarsson, Allebeck, & Falloon, 2003; Thornicroft & Tansella, 2004; Vazquez-Bourgon et al., 2012)，因此各 國不斷發展整合社區照護模式，此次文獻回顧證實整合性服務方式，以個案管理 為基礎整合各社區照護方案之居家照護方式，主要採取多專業團隊服務特徵作為 整合協調社區及醫院間的照護措施，讓社區精神病患能有效連結緊急醫療資源或 急診利用(Tung & Beck, 2007)，所以個案管理為居家照護模式中，具高證據等級 之實證照護。雖出現不同的個案管理模式名稱，主要源於實際訪視及個案負荷量 作區辨。 規律直接居家訪視，與個案負荷量小具相關性(Catty et al., 2002)。個案負 荷量一直被許多國家探討，高度人力投入其成本效益為何，產生諸多辯論，其實 個案負荷量小(小於 20)也與接觸頻率相關(Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010；Burns et al., 2007)。英國研究指出減少個案負荷於成本及臨床成效無明顯 助益(Burns et al., 2000)，但研究中未明確指出接觸方式及次數；南非以積極式社 28.

區 治 療 模式為基礎，修正措施採個案量調整於 1:35 及每兩週一次的接觸(Botha, Koen, Joska, Hering, & Oosthuizen, 2010)；美國將個案負荷量為 1:30，降低訪視 次數但強調直接接觸 (Botha et al., 2010)。國內居家訪視主要採行直接接觸，訪 視次數以中央健保局給付次數為每月家訪視 1-2 次，每次間隔兩週(吳，2008； 林、蔡，2006)，或先以電話追蹤，若有未規則返診再安排居家訪視(沈、張、白、 唐，2008)，儘管國內外文獻對訪視方式及個案量皆有合理陳述，但因影響個案 照護人數為多重因素，Happell 等(2012)指出接觸頻率、措施類型、照護困難度、 個案管理者能力/資歷、工作量、個案居住位置、個案管理者以外之角色、工作 量八個層面因素影響個案照護量(Happell et al., 2012)，在此之下，可知當個案照 護量愈高所提供社區照護僅在於追蹤，個案照護量小所呈現照護為密集性照護如 ICM 或 ACT。因此實證文獻回顧居家照護實證，較少照護負荷量能提供密集規則 居家照護，可使嚴重精神病患能穩定病情。 多專業團隊功能在於能立即啟動積極外展、危機處置，為最佳運用複合決策 之服務特徵(Evans et al., 2012)。各國間，團隊成員護理師参與其內佔多數，Burns 等人(2002)以薈萃分析北美、歐洲 24 個隨機控制設計實驗組，精神專科護理師 於北美及歐洲居家照護團隊未具差異(P>0.43) ( Burns et al.,2002) ，顯示各國間居 家照護團隊中，護理師為主要成員。Evans 等人(2012)文獻回顧過去三十年間， 跨學科團隊成員帄均為 11.4 人，人員包含精神專科醫師、心理師、職能治療師 和其他專科治療醫師。具專業性之精神衛生護理師(Psychiatric treatment nurses, CPN s)為全職服務，並與社工師時常扮演行政管理者。然而團隊主導者為精神專 科醫師，與其他精神專業人員最低限度比為 1:2.5(Evans et al., 2012)。國內雖未 有多專業團隊，但居家照護成員以精神專科醫師及護理師為主，加上居家照護以 醫院為基礎(林、蔡，2006；Tsai, Chen, & Yin, 2005；吳，2008)，尌組織機構之 便利性，也能在病患有所需求時，啟動其他專業資源之運用。 服務以護理師為個案管理師為高證據等級。居家照護所面對社區病患多層面 問題必須為此領域受過進階訓練的專家(謝、王，2007)，本系統性文獻回顧國內 僅一篇證據等級2，要求社區護理師資歷為至少5年精神照護經驗和2年精神居家 照護之註冊護士(Tsai, Chen, & Yin, 2005)，相較於美國在學歷、證照資格明確的 規定，須符合以下四種資格：取得精神護理或社區心理健康的碩士學位；為護理 學士且具精神科工作經驗1年以上；取得相關學科學歷及兩年精神科臨床工作經 29.

驗；取得美國護理學會（American Nurses Association；簡稱ANA）對精神科或 社區健康護理的認證(謝、王，2007)，國內更須有系統建置社區精神護理師能力 及個案管理師認證。. 二、過程面 本居家照護實證措施，可以提供照護者瞭解照護範疇，步驟則能說明執行依 據。承上結構面之服務特徵護理師為個案管者之實務證據結果，說明個案管理人 的角色需特定的技能以期成功扮演其角色職責，劉(2008)指出個案管理人需要個 案管理過程、溝通及領導等三類技能(劉、Edwards, & Courtney, 2008)，其中執行 臨床個案管理過程技巧包括：篩選個案、整體性需求評估、訂立管理計畫、資源 連結與轉介、監測服務及評量管理成效等能力（Cesta & Tahan,2003。因此匯整 實證措施過程面結果，依個案管理服務步驟(李、劉，2008)，提供過程面之服務 步驟為 1.結盟關係【證據等級 2】，2.評估病患需求，3.緊急處置，4.健康及社會 照護，5.藥物管理，6.協調，7.轉介【證據等級 2】，具高證據等級為危機處置及 藥物管理【證據等級 1】各 2 篇。 本實證文獻回顧具實證服務措之藥物管理、評估病患需求、兼顧健康及社會 照護、結盟關係可視之為護理獨特性居家照護能力，呼應戎等(2008)指出社區護 理師必須具備八大能力及蕭等(2012)提出，家庭護理也應為專業精神衛生護理人 員的能力(戎等，2008; 蕭、李、楊、黃、戎，2012)。 證據等級次之的結盟關係為居家照首要步驟，主要為臨床治療中之重要的媒 介。結盟關係意即「治療性人際關係」是，透過溝通的技巧與病患建立關係，並 能洞察病患內在情緒、思考、行為等精神健康狀態，增加對病患的了解，服務藉 由人際互動過程而提供合適的護理 (蕭，2006)。然而結盟時機必須把握在與病 人開始接觸的3個月內，結盟概念融合賦能，以尊重病患為主，過程為1.具有共 同任務，能支持治療活動；2.共同目標，能同意治療的效果；3.契約，包含與病 患互相接觸時的信任，必須同理病患感受及尊重其喜好價值(Howgego et al., 2003)，所以當結盟關係緊密時，則能教育或指導病患與疾病相關之自我照顧能 力，而國內將此結盟關係視為社區精神護理人員重要並不能忽略之實務能力 (蕭，2006)。 危機處置建立在多專業基礎(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)，護理人 30.

員在此多專業團隊中，扮演危機處置之啟動者，執行轉介或各專業間之協調 (Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010)。各國間已不同團隊形態執行危機處置，美國以協 調積極外展團隊執行危機處置 (Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，英國將 危機處置整合於居家照護服務(Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010)，國內則以醫院為基 礎之居家照護執行緊急危機處理(蘇、沙、余、張、諶，2008)。危機意指急性精 神症狀發作造成自傷傷人之狀況(彭、許，2006)，社區精神病患具危機處置之需 求(劉、戎、李等，2012)，危機措施是，執行約 4-6 週的短期危機處置介入措施 (Sjolie, Karlsson, & Kim, 2010)，國外危機處置目的是住院替代方案，主要是解決危機並減. 少住院(Glover, Arts, & Babu，2006)，國內為病患與危機情境隔離，主要是再與 醫院聯結，接受住院治療(蘇、沙、余、張、諶，2008)。 危機措施執行過程，在於快速建立信任關係，作心理社會及傷害性評估，1 小時內識別主要問題或危機特徵，處理情緒或感受，執行行動計畫與追蹤，因強 調快速處理，英國在4小時內，團隊必須作出回應(Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012)。危機隨時皆會發生，所以為24小時服務，以便提供立即性措施。有時採 用24小時電話求助熱線，與家屬共同建立處置危機網絡(Suzanne Murphy et al., 2012)；或者在急診室，提供非上班時段危機處置(Johnson et al., 2005)，此部分與 國內精神專科醫院緊急醫療小組處置社區精神病患之危機措施雷同。. 三、成效面 依服務的主要內容而有不同之成效，具高證據等級依序為降低住院率、減少 失聯、服務滿意度、減少家屬負擔；其次為改善社會功能、降低醫療成本、藥務 遵從性及改善精神症狀證據等級為 2。 國內近年來探討居家照護介入後之服務滿意度及家屬或照顧者之負荷，顯示 家屬照護負荷下降，但服務滿意度未明顯增加(何，2004;吳，2008)，Huang, Lin, Yang, & Sun 等(2010)等以文化觀點解釋此差異，在於國內精神病患家屬或照護 者，對於是否接受居家照護常出現矛盾衝突情感，因為擔憂接受居家照護等同承 認家中有精神疾患的羞恥感及標籤化 (Huang, Lin, Yang, & Sun, 2009)，在此之 下，有時提供居家照護必須考量家屬及病患之接受程度及當地文化。提供家屬對 居家照護之正確認知或態度可能有助解決此問題。此外,需求導向服務可能與滿 意度相關,所提供之服務切合需求評估之結果可能是提昇滿意度之實證策略。 31.

居家照護介入措施之目的在於使病人持續接受治療以穩定精神症狀，然而實 證文獻回顧成效結果，國外兩篇證據等級 1 文獻指出 (Murphy, Irving, Adams, & Driver, 2012；Dieterich, Irving, Park, & Marshall, 2010)，國內兩篇證據等級 2 文獻 說明可改善精神症狀(Tsai, Chen, & Yin, 2005；林、蔡，2006)，國內外之差異可 能源自服務個案精神症狀嚴重程度之不同及精神症狀測量工具，國內因考量有限 之人力，收案對象著重於拒藥或未規則服藥之個案為主，所提供居家照護視個案 症狀嚴重程度及服藥遵從程度，必要時給予執行長效針治療，重視精神症狀穩 定，反觀國外服務對象雖為嚴重精神症狀病患，所強調密集性居家訪視及危機處 置等全面性居家照護，包含自我照顧、住所、飲食等，加上國內測量精神症狀使 用精神病簡明評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale；BPRS)以測量正性症狀， 國外部份研究則使用活性與負性症狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale ；PANSS)測量正性及負性症狀，因此影響國內外居家照護之精神症狀服務 成效。 整體而言，居家照護在過去數十年於歐美國家之發展，源於 70 年代去機構化 運動，當時以經濟層面考量，乃因住院治療造成過高醫療成本支出，往後數十年 社區照護證實成本效益大於於住院照護，尤其在於病患全面性功能的改善、穩定 於社區生活及家庭成員間角色功能運作等成效(Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith2011)，因此居家照護評值應著重於全面及整體性之成效。. 32.

第五章. 結論與建議. 分別以結論、建議及研究限制分節描述。. 第一節. 結論. 本實證文獻回顧，提供居家照護之結構、過程、成效的實證資料。居家照護 結構面以個案管理為高度證據等級之服務方式，雖然實證文獻中因訪視頻率及個 案負荷量之差異，衍生不同個案管理方式，但服務特徵為共同強調實際居家訪視 及協調各專業和資源，並且能整合並融合其他社區照護方案，強化個案管理在居 家照護的功能性及普及性，國內以『社區為基礎』居家照護，即採用個案管理提 供追蹤、轉介之照護，確實能有效管理及追蹤社區精神病患尌醫及服藥狀況(李、 蕭、廖、李、劉，2008；蕭、黃、林，2005)，所以個案管理於國內社區精神照 護如危機處置及嚴重精神病患照護等仍具有發展前景，因此個案管理作為居家照 護服務方式值得推行。然而個案管理屬於專業知識及技能，護理師為主要個案管 理師，所以有必要接受個案管理相關實務經驗及執行技巧，使個案管理能成功執 行並能有成效。 過程面將提供實證服務措施步驟，可使執行居家照護服務時能有所依依據， 但措施步驟過程並非單一方向，往往需視病患之需求，隨時評估並提供居家服 務。在服務措施中，最具高度證據等級為危機處置及藥物管理，於國內主要由以 『醫院為基礎』之居家照護執行，危機處置以多專業間之協調及醫療資源轉介如 住院，藥物管理傾向於針劑注射，但其實次要結果結盟關係及承擔社會和健康責 任，強調實證內涵為與病患及家屬間之互動，尤其結盟關係值得我們護理人員作 為服務執行方向，因為由同一位專業人員與病患較容易成為”夥伴關係”，藉由 此關係持續與病患維持接觸，並轉化成結盟關係，同時讓此結盟變成”好”的關 係，可使病患能持續接受治療，並且增加藥物遵從。 成效面在整體結果以降低住院率、減少失聯、服務滿意度提升、減輕家屬負 荷為優先常規成效指標，國內過去較強調之精神症狀或服藥遵從性可能較受服務 對象之特徵而定，如未規則服藥或拒藥，本實證文獻指出個案需求評估為居家照 護實證措施，所以在病患多元需求之下，也必須提供全面性居家照護，故評值必 33.

須重視整體性並且優先將常規成效指標納入，如此才能建構居家照護品質。 最後，居家照護實證內涵，強調居家訪視必須實際訪視，不能以電話代替， 同時執行居家照護時除優先評估病患需求外，過程中也必須隨時評估，但因國內 尚未發展具信效度之需求評估工具，所以護理師更必須具敏感度掌握病患之照顧 需求，才能提供完善居家照護。. 34.

第二節. 建議. 本實證文獻回顧結果，可作為建構居家照護實證內涵，可運用於實務、教育、 研究及政策方面，細述如下: 實務方面，提供高度證據等級之居家照護服務內涵，作為採行個案管理服務方 式及措施之依據，讓居家照護能具多元性，適切滿足社區精神病患需求。 教育方面，個案管理為優先及普及之服務方式，視為居家照護未來發展趨勢， 因此居家護理師必須具備個案管理相關專業知識及技巧課程外，也需要有藥物管 理、需求評估及危機處置等社區精神衛生照護能力，故此實證結果作為學界規劃 相關課程参考。 研究方面，居家照護步驟為融合實證等級之措施之結果，可行以廣泛應用於國 內各地區，以瞭解其適用性。居家照護實證成效指標，清楚呈現高度及次要證據 等級，目的在於考量成效測量重視整體性之成效，因此可作為往後發展成效測量 工具依據。最後，國內居家照護的高證據等級文獻貧乏，本實證資料可作為研究 設計較嚴謹之 RCT 可運用之參考資料。 政策方面，目前國內居家照護尚未發展服務結構及過程，本實證結果提供居家 照護之結構、過程及成效最佳證據資料，可作為發展社區精神衛生照護或整合服 務之指引参考及居家照護品質監測。. 35.