第四章研究結果

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文. School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 非藥物介入措施對處置乾癬之成效： 系統性回顧暨統合分析之隨機對照試驗 Nonpharmacological Interventions for managing psoriasis： A Systematic Review and Meta-Analysis of RCT. 姓名：柯淑華 Shu-Hua Ko. 指導教授：葉美玲 博士 Advisor: Mei-Ling Yeh, Ph.D. 中華民國 103 年 7 月 July, 2014.



誌. 謝. 在北護護研所學習的兩年日子裡，自己從對實證的懵懵懂懂，到老師們的一 路開導，不管是從尋找臨床相關的問題、問題架構的建議、搜尋策略方法的使用， 每一個步驟都是非常紮實的，更在老師的鼓勵下參加許多與實證有關的研習會與 統計軟體操作課程，更學習到 Review Manager 5.2 和 Comprehensive Meta-Analysis (CMA) version 2 軟體分析，在研究學習的過程中讓我明白到即 使很多資料都無法跑統計軟體看效益量，但在完整的策略搜尋下，我們仍是得到 具有實證性價值文章結果，幫助臨床上解決病人或家屬疑惑並提出實證建議，這 一點是非常重要且寶貴的。 研究得以順利完成要特別感謝我的指導老師-葉美玲教授，謝謝她開啟我的 實證護理之路，讓我能夠愛上它並喜歡它，更謝謝她這兩年的耐心指導，一路陪 我走來與耐心指導讓我能順利的完成論文；感謝我的口試委員紀景琪主任，他是 一位非常棒的實證醫學專家，讓我學習到完整的策略搜尋設計，並且耐心指導我 在實證的學習上；感謝口試委員鍾玉珠副教授，在我學習過程中，她一直給我信 心，隨時提供資源並給我幫助，這是我一直放在心裡的感謝與感恩，我真的很感 謝這三位專業良師，他們讓我知道實證在操作執行的每一個步驟都是非常重要， 研究過程中提供許多寶貴的建議，讓我能不斷思考與學習，這真的是所謂實際與 理論的相互印證，也讓我的研究品質變得更好。 在北護護研所的好朋友們：基玲、嘉玲、虹齡、素芝、秀琴、美華、秀華、 慧君、雅萍、雅淳、敏靜、筑庭，在學習過程中陪著我一同成長，每一個人都是 一邊工作一邊讀書，努力完成自己的夢想，讓我知道自己不是孤單，有好朋友的 相互陪伴與學習是非常重要的，更感謝杏雯學姐時常給我鼓勵，讓我有信心。 成功的背後，必然有個重要推手，那就是我親愛的家人：爸爸、媽媽、公公、 婆婆、還有我最愛的老公林達，他常常背負載我上下課的責任，更在我讀書期間 擔負起母親責任照顧小孩，我可愛的寶貝林宏、蓁，謝謝你們一直包容我，一路 陪伴我、督促我、體諒我，如果沒有你們的支持、鼓勵及體諒，我是無法完成論 文，謹將此份榮耀與所有愛我的人及我愛的人分享。 柯淑華 謹致 於國立臺北護理健康大學護理系碩班 中華民國 103 年 7 月.

摘. 要. 背景：乾癬屬於一種非傳染性但終身性之慢性發炎皮膚疾病，已被證實會併發多 種慢性病。非藥物介入對於改善乾癬的成效尚待定論。 目的：本研究旨在運用系統性回顧暨統合分析，分析隨機試驗中，非藥物介入措 施如飲食、運動、生活型態、輔助與另類醫學法對乾癬病人在嚴重度、身體質量 指數及生活品質的成效。 研究方法：搜尋至 2014 年 2 月發表於 MEDLINE、PudMed、Cochrane Library、 EBSCO(CINAHL plus with Full Text)、華藝線上圖書館、全國臺灣博碩士論文加 值系統資料庫等共 6 個電子資料庫，選取乾癬病人非藥物介入措施相關文獻符合 標準。測量變項為乾癬面積暨嚴重度、身體質量指標或皮膚生活品質。 資料分析：符合納入及排除條件之文章，以 Jadad 量表、偏差風險評估作為評讀 研究文章品質，採用 RevMan5.2 系統評估其偏差風險，並以 CMA Version2 統計 軟體分析非藥物介入措施之成效。 結果：共納入分析 35 篇研究樣本，顯示低熱量飲食對改善乾癬病人之嚴重度統 合分析有成效，其綜合效量為 0.118 (95%CI 0.051~0.271, p=0.000)。魚油對改善 乾癬病人之嚴重度指標文獻回顧分析研究具顯著性。研究發現運動介入措施對乾 癬病人的嚴重度及身體質量指數達顯著，但對生活品質文獻回顧分析研究未具顯 著性。檢索未搜尋到戒菸、戒酒生活型態改變對乾癬病人之嚴重度、身體質量指 數、生活品質影響之相關研究。輔助與另類醫學中，穴位刺激對改善乾癬病人之 嚴重度統合分析研究未具顯著性，身心療法對改善乾癬病人之嚴重度指標、生活 品質文獻回顧分析研究具顯著性。教育對改善乾癬病人之嚴重度指標、生活品質 文獻回顧分析研究具顯著性。外用乳液對改善乾癬病人之嚴重度指標文獻回顧分 析研究未具顯著性。 結論：現有證據支持低熱量飲食、運動、魚油、身心療法介入對乾癬病人之嚴重 度具有療效，其它非藥物介入則缺乏證據支持其療效。本研究結果可提供醫護人 員及病人現有之最佳證據，用於選擇乾癬之非藥物介入措施的參考。. 關鍵詞：乾癬、乾癬面積暨嚴重度、身體質量指標、生活品質、統合分析. i.

ABSTRACT Background:Psoriasis is a non-contagious chronic inflammatory skin disease with no proven cure. Psoriasis has been associated with a variety of chronic diseases.There has be a large body of literature on the pharmacological treatments for psoriasis, but whether nonpharmacological interventions are effective in managing psoriasis remains largely unclear. Purpose: To assess the effects of nonpharmacological interventions in improving the severity of psoriasis, body mass index (BMI), and dermatology life quality index (DLQI). Methods: Search strategy: databases including the MEDLINE (OVID)、PudMed、 Cochrane Library、EBSCO (CINAHL plus with Full Text) and two Chinese databases (Airiti Library and National Digital Library of Theses and Dissertations in Taiwan) in February 2012 for randomized controlled trials on nonpharmacological interventions for managing psoriasis. Data analysis: Met the inclusion and exclusion criteria of article .We used the Jadad score in the critical appraisal of the quality of the included studies, used the Cochrance Risk of Bias Tool to assess their risk of bias, and used the CMA Version2 statistical software to analyze the pooled intervention effects. Results: This study included 35 randomized controlled trials.Low-calorie diet improved weight measures. Effect size were 0.118 (95%CI 0.051~0.271, p<0.00). Fish oil interventions significantly improved the severity of psoriasis and patients’ by a literature review. Exercise interventions significantly improved the severity of psoriasis and body mass index, but did not significantly change the quality of life by a literature review.No trials on smoking cessation and alcohol abstinence were found. As to complementary and alternative medicine, acupuncture points stimulation did not significantly improve the severity of psoriasis. Mental therapy interventions significantly improved the severity of psoriasis and quality of life, but did not significantly change the body mass index by a literature review. Education interventions significantly improved the severity of psoriasis and quality of life by a literature review. Topical emulsion for improving psoriasis severity literature retrospective analysis of patients was no significant by a literature review. Conclusions: The current evidence supports the efficacy of low-calorie diet, exercise, fish oil, mental and physical therapy in managing psoriasis, but does not support the use of other nonpharmacological interventions. Our study results will provide a useful ii.

reference for healthcare professionals and patients in making decision in the use of effective nonpharmacological interventions for managing psoriasis, and avoiding use of ineffective interventions.. Key words: Psoriasis; Psoriasis Area and Severity Index (PASI); Body mass index (BMI); Dermatology Life Quality Index (DLQI), meta-analysis. iii.

目. 次. 摘 要............................................................................................................................. i 第一章 緒論............................................................................................................. - 1 第一節 研究動機及重要性 ...................................................................................... - 1 第二節 研究目的 .................................................................................................... - 4 第三節 研究問題 .................................................................................................... - 5 第四節 名詞解釋 .................................................................................................... - 7 -. 第二章 文獻查證................................................................................................... - 10 第一節 乾癬介紹 .................................................................................................. - 10 第二節 乾癬的藥物治療 ....................................................................................... - 12 第三節 非藥物療法 ............................................................................................... - 15 第四節 乾癬療效指標 ........................................................................................... - 21 -. 第三章 研究設計與方法....................................................................................... - 24 第一節 研究過程 .................................................................................................. - 24 第二節 資料的搜尋與篩選 .................................................................................... - 26 第三節 研究工具與資料登錄 ................................................................................ - 31 第四節 研究品質評估 ........................................................................................... - 33 第五節 資料分析 .................................................................................................. - 35 -. 第四章 研究結果................................................................................................... - 38 第一節 搜尋結果與研究的篩選流程 ..................................................................... - 39 第二節 研究樣本特徵 ........................................................................................... - 41 第三節 研究品質評量結果 ........................................................................................ 46 第四節 飲食療法療效評估 ........................................................................................ 51 第五節 運動療效評估 ............................................................................................... 55 第六節 生活型態改變療效評估 ................................................................................ 56 iv.

第五章 討論................................................................................................................ 62 第一節 研究樣本特性 ....................................................................................................... 63 第二節 飲食療法於改善乾癬之乾癬皮膚面積暨嚴重度、身體質量指數及皮膚生活品 質之效益 ............................................................................................................................. 64 第三節 運動於改善乾癬之乾癬皮膚面積暨嚴重度、身體質量指數及皮膚生活品質之 成效 ..................................................................................................................................... 66 第四節 生活型態改善乾癬之乾癬皮膚面積暨嚴重度、身體質量指數及皮膚生活品質 之成效 ................................................................................................................................. 67 第五節 輔助與另類醫學於改善乾癬之乾癬皮膚面積暨嚴重度、身體質量指數及皮膚 生活品質之效益 ................................................................................................................. 68. 第六章 結論與限制.................................................................................................... 70 第一節 對於臨床實務上的意義 ....................................................................................... 71 第二節 對於未來研究上意義 ........................................................................................... 72 第三節 對護理的貢獻 ....................................................................................................... 73 第四節 研究限制 ............................................................................................................... 74. 參考文獻...................................................................................................................... 75 英文文獻...................................................................................................................... 78 編碼及納入研究樣本文獻.......................................................................................... 88. v.

表次 表 1-1. 非藥物介入措施應用於乾癬病人的 PICO ............................................. - 5 -. 表 1-2. 乾癬面積（Area）計算方式 .................................................................... - 7 -. 表 1-3. 乾癬嚴重度（Severity）計算方式 .......................................................... - 8 -. 表 3-1 MeSH. Datebase .................................................................................. - 29 -. 表 4-1. 針對飲食、運動、生活型態的文章出處彙總表 .................................. - 42 -. 表 4-2. 針對輔助與另類醫學(CAM)的文章出處彙總表 .................................. - 43 -. 表 4-3. 研究測量變項彙總表 .............................................................................. - 44 -. vi.

圖次 圖 3-1. 研究流程圖 .............................................................................................. - 25 -. 圖 4-1. 研究篩選流程圖 ...................................................................................... - 40 -. 圖 4-2. 研究品質判斷結果 ....................................................................................... 49. 圖 4-3. 納入研究百分比 ........................................................................................... 50. 圖 4-4. 低熱量飲食與乾癬面積暨嚴重度(PASI)之統合分析 ................................ 51. 圖 4-5. 穴位介入與乾癬面積暨嚴重度(PASI)之統合分析 ................................... 57. 圖 4-6. 穴位介入與乾癬面積暨嚴重度(PASI)之出版偏差 ................................... 58. 圖 4-7. 穴位介入與乾癬面積暨嚴重度(PASI)之統合分析 ................................... 58. vii.

第一章 緒論 第一節 研究動機及重要性 乾癬(Psoriasis)是一種全球性皮膚疾病，屬於一種非傳染性但終身的慢性發 炎皮膚疾病，除了皮膚及指甲症狀疾病，也可伴隨發生關節炎和眼睛的虹膜炎， 非常難治療卻又容易無預警地反覆好轉和發作，目前治療多半採藥物或照光療 法，尚未有根治方法。更有研究指出接受過Azathioprine藥物或療法的乾癬病人 罹患非黑色細胞瘤皮膚癌、黑色素瘤及淋巴癌的危險性均高於一般族群(李， 2008)，乾癬本身就是一種慢性免疫性疾病，且症狀反覆導致療程時間延長，讓 患者增加罹患癌症機率。 根據流行病學顯示顯示，在英國、美國調查顯示乾癬發生於1-3%的人口 (Marks, 2003/2009)；歐洲及北美人口約1.5-3%患有乾癬，中國約0.3%，非洲及日 本較少見(郭、潘、杜，2008)。研究指出乾癬好發在白人，其盛行率約為1-2%(湯、 溫、鍾、李，2009)。罹病率白種人高於黃種人，黑種人次之，在臺大醫院的統 計男性平均出現於35.5歲，而女性爲30.4歲(陳，2011)。台灣發生乾癬的盛行率 約為0.2%，估計全台灣約有54,000人罹患乾癬，男性罹患乾癬較多(林，2009； Tsai et al., 2011)。大約15％-20％的病人會有廣泛的皮膚病灶，是需要治療的慢性 炎症性疾病 (Abuabara et al., 2010)。7~42%患者會合併關節炎、腎炎及虹彩炎等 合併症產生(魏，2004)。 根據美國統計資料顯示乾癬的盛行率雖僅佔2%，但每年財政支出仍需耗費 約2-3億美元，是極需重視的社會公共議題(Rapp et al., 1999)。世界衛生組織更將 每年10月29日訂為世界乾癬日「World Psoriasis Day」，這也說明全世界乾癬雖 然平均盛行率不超過3%，但卻是終身的慢性疾病，需要終身接受治療，不只是 病人本身的負擔，更是影響家庭與社會醫療成本是沉重的負擔，是現今極需健康 照護專業人員重視的議題。 -1-.

許多研究指出肥胖與乾癬具有相關性，其中高身體質量指數(body mass index, BMI)、吸菸、肥胖都是造成乾癬的危險因子，肥胖會誘發與導致許多合併發症， 如加速發炎反應、代謝症候群、心臟血管疾病及肌肉骨骼等問題，讓乾癬疾病不 再只是一種單純的皮膚病，而是伴隨全身的合併症(Chang et al., 2009﹔Gelfand et al., 2006﹔Gelfand et al., 2009；Huang et al., 2010；Tsai et al., 2011)。研究指出乾 癬病患因外觀問題而減少活動，少數合併乾癬性關節炎因此而無法運動，容易導 致乾癬病人易有肥胖問題(廖、黃、吳、江、高，2012)。 近年來隨著飲食與生活型態改變，全世界導致肥胖問題日益嚴重，自2004 年開始，世界衛生組織將肥胖防治及流行病學觀察列入重點管理議題(World Health Organization, WHO, 2004)。根據台灣2000-2006年健保資料庫指出，乾癬 患者有較高的糖尿病、高脂血症、高血壓等合併症產生(Chang et al., 2009)。另有 一個研究2005–2008年的台灣健保資料庫指出罹患免疫疾病、高血脂症、高血壓、 糖尿病之風險性以重度乾癬病人較高；其中罹患高血壓、糖尿病之風險高以輕度 乾癬患者較高，隨著年齡之增加，也使的乾癬盛行率持續上升，不論乾癬嚴重程 度為何，皆會影響罹患合併症數目多寡之風險(蔡，2010)。乾癬病人的全死因死 亡率和全國人口比較起來較高的，而在特殊死因別：糖尿病、心血管疾病、肝臟 疾病、癌症、腎臟疾病等死亡風險比全國人口還高；追蹤大於四年乾癬患者發現 嚴重型乾癬的死亡風險則是升高 (黃，2011)。這也說明了隨醫藥科技進步，乾 癬症狀病程進展雖獲得延緩或緩解，但也使得慢性病與共病共存機率增加。 乾癬不僅是影響皮膚，造成皮膚的慢性發炎，近年來陸續研究發現乾癬和心 血管疾病、腦中風有相同的發炎性致病機轉，皆會造成動脈粥樣硬化血管內膜上 的發炎團塊。研究指出，乾癬和高血壓、糖尿病、高血脂症、代謝徵候群、心肌 梗塞以及腦中風等，皆有密切相關性，也發現嚴重性乾癬病人較輕度更會合併這 些疾病且有較高死亡率風險，且輕重度乾癬病人較一般非乾癬病人更容易罹患心 肌梗塞及腦中風(Abuabara et al., 2010； Chang et al., 2009； Gelfand et al., 2009； Xu & Zhang, 2012)。無論哪種類型乾癬，發現卡路里、脂肪、膽固醇和超重都會 -2-.

造成較高的乾癬發生率，肥胖更容易增加乾癬的發生率和罹患慢性疾病的風險， 使皮膚病灶嚴重度惡化，生活品質變差(Solis et al., 2012)。 回顧國內外文獻，現今針對乾癬的醫療照護中，治療方式仍是以西醫治療方 式為主，利用系統性藥物治療雖可立即達到皮膚病灶療效，但仍有一定的副作用 大，讓乾癬病人另尋求輔助及另類醫學療法(Complementary and alternative medicine, CAM)，來改善或延緩控制乾癬症狀。我們也知道不管採用哪種治療方 法都無法終身解除乾癬的復發，Treloar (2010)研究指出需透過持續且長期的改變 飲食和生活型態，對治療乾癬療效是有幫助的。然而，目前僅研究探討減重對治 療乾癬療效，較缺乏全方位探討非藥物介入措施，例如飲食療法、運動、改變生 活型態、輔助及另類醫學療法等介入方案，因此，本研究利用系統性回顧暨統合 分析，以探討非藥物介入措施對處置乾癬之成效，對乾癬病人是否能達到改善乾 癬之嚴重度、身體質量指數、生活品質有所助益。整體研究綜合結果可提供臨床 醫護專業人員瞭解各種非藥物介入措施改善乾癬病人嚴重度、身體質量指數及生 活品質之成效，進一步提供給乾癬病人更客觀的訊息及建議。. -3-.

第二節 研究目的 本研究目的在藉由運用系統性文獻回顧及統合分析，加以統整和分析所有 相關的研究，以分析實證研究中非藥物介入措施包括：飲食療法、運動、生活 型態改變、輔助與另類醫學對乾癬病人在嚴重度、身體質量指數及生活品質三 方面的改善成效，具體目標如下：. 一、 探討飲食療法介入措施於改善乾癬之嚴重度、身體質量指數及生活品質之 成效。 二、探討運動介入措施於改善乾癬之嚴重度、身體質量指數及生活品質之成效。 三、探討生活型態改變介入措施於改善乾癬之嚴重度、身體質量指數及生活品 質之成效。 四、探討輔助與另類醫學療法介入措施於改善乾癬之嚴重度、身體質量指數及 生活品質之成效。. -4-.

第三節 研究問題 依據 Sackett、Strauss、 Richardson 及 Rosenberg (2000)建議，臨床研究問 題必須具備以下條件：(1)病人或問題類型（Patient or Problem）；(2)介入措施 (Intervention)；(3)另一組比較介入(Comparsion)；(4)結果測量(Outcomes)。因此， 本研究依據上述條件擬出 PICO，如表 1-1：. 表 1-1. 非藥物介入措施應用於乾癬病人的 PICO. PICO P（Patient) 病人. 接受非藥物介入措施的乾癬病患. I（Intervention) 飲食療法 運動 生活型態改變 輔助與另類醫學. 介入措施. C（Comparsion） 比較之措施. 未接受前述 非藥物介入措施. O（Outcomes） 結果測量. 乾癬之嚴重度 身體質量指數 生活品質. -5-.

依據上述，期望能回答以下研究問題： 一、. 飲食介入措施於改善乾癬之嚴重度測量變項效果量為何?. 二、. 飲食介入措施於改善乾癬之身體質量指數測量變項效果量為何?. 三、. 飲食介入措施於改善乾癬之生活品質測量變項效果量為何?. 四、. 運動介入措施於改善乾癬之嚴重度測量變項效果量為何?. 五、. 運動介入措施於改善乾癬之身體質量指數測量變項效果量為何?. 六、. 運動介入措施於改善乾癬之生活品質測量變項效果量為何?. 七、. 生活型態改變介入措施於改善乾癬之嚴重度測量變項效果量為何?. 八、. 生活型態改變介入措施於改善乾癬之身體質量指數測量變項效果量為. 何? 九、. 生活型態改變介入措施於改善乾癬之生活品質測量變項效果量為何?. 十、. 輔助與另類醫學療法介入措施於改善乾癬之嚴重度測量變項效果量為. 何? 十一、 輔助與另類醫學療法介入措施於改善乾癬之身體質量指數測量變項效 果量為何? 十二、 輔助與另類醫學療法介入措施於改善乾癬之生活品質測量變項效果量 為何?. -6-.

第四節 名詞解釋 為了使研究的三個概念名詞，能清楚明確，分別定義如下： 一、 乾癬面積暨嚴重度指數(Psoriasis Area and Severity Index, PASI) (一)概念型定義 是估算乾癬病灶大約占全身體表面積的百分比。評估乾癬面積包含頭部、 上肢、軀幹和下肢等四個部位之乾癬區域面積、發紅、病灶厚度、脫屑狀況來 做評估，屬臨床上評估乾癬治療成效的測量工具(Feldman et al., 1996; Kreft, Kreft, Resman , Marko, & Kreft, 2006; Langley & Ellis, 2004)。 (二)操作型定義 計算範圍包含兩種：乾癬面積(Area)、乾癬嚴重度(Severity)，計算分數由 0 分(無疾病)到 72 分(最大與嚴重疾病)，分數越高表示越嚴重。乾癬面積（Area） 計算方式：合併總面積佔該部位體表%，分數 1-6 分，皮膚部位：頭部(h)、軀 幹(t)、上肢(u)、下肢(L) (如表 1-2)，用自己的手，張開手指頭，包括手掌及手 指頭所能涵蓋的面積，稱為「1%體表面積」，估算全身的病灶排列起來，大概 有幾個「手面積」，例如 5 個手面積就是「5%」，10 個手面積是「10%」。 接下來評估乾癬嚴重度（Severity）(如表 1-3)，每個病灶的「發紅」、「厚度」、 「皮屑多寡」，最後計算出數字即為「乾癬嚴重度指數」：PASI。如果皮膚病 灶大於總體表面積>10% 或 PASI＞10，表示病情較嚴重(Feldman et al., 1996; Kreft et al., 2006; Langley & Ellis, 2004) 。 表 1-2. 乾癬面積（Area）計算方式. 涵蓋程度. 0﹪. ＜10﹪. 分數. 0. 1. 皮膚部位. 10-29﹪ 30-49﹪ 2. 3. 50-69﹪. 70-89﹪. 90-100﹪. 4. 5. 6. 頭部(h)、軀幹(t)、上肢(u)、下肢(L). -7-.

表 1-3. 乾癬嚴重度（Severity）計算方式. 嚴重度 分數 發紅 （E） 病灶厚度 （I） 脫屑狀況 （D）. 無. 輕微. 中度. 重度. 級重度. None. Some. Moderate. Severe. Maximum. 0. 1. 2. 3. 4. 無. 輕微發紅. 粉紅色. 紅色. 深紅色/紅疹. 無. 輕微凸起. 中重凸起. 無. 平整脫屑. 粗糙脫屑大. 重度凸起 合併症 粗糙脫屑所有. 極粗糙脫屑，所. 部分病灶覆 蓋皮膚. 病灶覆蓋隆起 的厚皮屑. 有病灶覆蓋粗 厚的皮屑. 極重度凸起. PASI 計算公式： PASI＝0.1*（E h＋I h＋D h）*A h＋0.3*（E t＋I t＋D t）*A t＋ 0.2*（E u＋I u＋D u）*A u＋0.4*（E l＋I l＋D l）*A l 二、 身體質量指數(Body mass index, BMI) (一)概念型定義 世界衛生組織(WHO)定義：成人身體質量指數(BMI)為「標準體重(BMI 值：18.50-24.99 kg/m2)、體重過重 Overweight (BMI 值：25.00-25.99 kg/m2)、肥 胖 Obese(BMI 值：≧30 kg/m2)」 (WHO, 2012)。 台灣行政院衛生福利部健康署定義：成人身體質量指數(BMI) 為「體重過 輕(BMI 值：＜18.5 kg/m2)、健康體位(BMI 值：18.5-23.9 kg/m2 之間)、體重過 重 Overweight(BMI 值：＞24- 26.9 kg/m2)、肥胖 Obese (BMI 值：＞27 kg/m2)」。 國外文獻皆是以 WHO 定義為主，國內文獻則是以台灣行政院衛生福利部 健康署定義為主，故在此文刻意呈現中西國家對成人身體質量指數(BMI)的標 準。 (二)操作型定義 BMI 計算公式 = 體重 (kg) / 身高 (m2)。 不適用於未滿 18 歲的青少年、孕婦及哺乳婦、老年人、運動員(Chu, 2005)。. -8-.

三、皮膚病生活品質指標 (Dermatology Life Quality Index, DLQI) (一)概念型定義 測量乾癬病人皮膚疾病對生活品質的影響(Finlay & Khan, 1994)。 (二)操作型定義 共 10 題，每題回答的答案有 0～3 分的分數，計算分數由 0 分到 30 分，分 數越高表示乾癬對生活品質有非常大的影響；總分的意義如下(Finlay & Khan, 1994)： 0-1 = no effect at all on patient’s life（一點都不影響病人的生活）。 2-5= small effect on patient’s life（有小的影響）。 6-10= moderate effect on patient’s life（中等程度影響）。 11-20= very large effect on patient’s life（很大的影響）。 21-30= extremely large effect on patient’s life（非常大的影響）。. -9-.

第二章 文獻查證 第一節 乾癬介紹 一、乾癬的定義 乾癬(Psoriasisi)是屬於一種慢性復發性、發炎性且不具傳染性的皮膚病，也 有文獻指出乾癬也是屬於一種自體免疫性疾病(Abuabara et al., 2010；Gelfand et al., 2006； Tsai et al., 2011)。因寒冷會使皮疹增加，故好發於季節變換或冬季， 典型病灶是皮膚邊緣明顯、出現淡紅或紅色斑塊，皮膚表面覆蓋銀白色的鱗屑 角質，因經過刮除後像下雪紛飛的脫屑，又稱為「銀屑病」 ；又因角質斑塊厚亦 稱「牛皮癬」。分佈範圍涵蓋伸側表面(膝、肘、臀部)，也可能到手掌與頭皮， 特別是在前額邊緣，相關表徵還包括乾癬性關節炎以及指甲分離、凹陷等變化 (呂，1977；呂，2009；林，2009；湯、溫、鍾、李，2009；郭、潘、杜，2008)。. 二、乾癬的病因 至今造成乾癬的病因不明，依文獻將導致乾癬病因歸納為三個因素：(一) 遺傳因素：具有家族遺傳性；(二)免疫因素：乾癬是一種皮膚炎症反應，屬於 自體免疫機轉反應；(三)環境因素：非黴菌感染(鏈球菌、病毒、細菌感染等)、 外傷、創傷等。乾癬不僅是由於以上因素導致，而且和年齡、性別、職業、情 緒緊張、壓力或過度疲勞、抽菸及喝酒等壓力、內分泌、藥物、新陳代謝症候 群及個人生活中的各種因素都會造成很大影響，可能是誘發乾癮的重要原因 (吳、史、陳，2008；許，2013；Gerdes, Zahl, Weichenthal, & Mrowietz, 2010; Zi, Mian, & Ji, 2005/2007)。. - 10 -.

三、乾癬的判定標準 (一)中重度乾癬標準 根據歐洲專家共識會議出版報告中清楚定義中度至重度乾癬，評估治療標 準為體表面積（Body surface are, BSA）＞10%或乾癬面積暨嚴重度指數(Psoriasis Area Severity Index, PASI)≧10 和皮膚病生活品質指標(DLQI)≧10，我們也稱 為 10 規則。輕微乾癬定義為體表面積（BSA）＜10%和乾癬面積暨嚴重度指數 (PASI)＜10%和皮膚病生活品質指標(DLQI)＜10 (Finlay, 2005; Mrowietz et al., 2011)。. (二)慢性中重度乾癬標準 依據 2012 年全民健康保險藥品給付規定定義：所稱”慢性”，指病灶持續 至少 6 個月，且 PASI ≧10 (不適用 PASI 測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10% 體表面積)。. - 11 -.

第二節 乾癬的藥物治療 乾癬嚴重時甚至全身都會會有病灶，其特徵為抓癢或有傷口則該部位會形 成病變。治療方式頂多只能採對症療法，這些療法可以做到某種程度控制病情， 但會再度復發，沒辦法完全治癒。在現今醫療中，要完全根治非常困難，只能 採取外用或中西醫合併治療，使病灶情況不再惡化(中內洋一，2002；吳、史、 陳，2008)。乾癬的治療方向目前臨床上仍以西醫為主，常見的治療方式包括西 醫療法、中醫療法，詳述如下。 一、西醫療法 乾癬治療傳統上分為外用、口服藥物及照光三大主流，但生物製劑近年興起 並有突破性發展，依據103年全民健康保險藥品給付規定是依據乾癬面積暨嚴重 度分數，若乾癬面積暨嚴重度分數越高，則代表病灶範圍已經瀰漫全身，所以區 分為局部療法與全身療法，包含以下: (一) 皮膚科製劑：是最常見用於治療乾癬的方法，包含有口服製劑、外用藥膏。 外用藥膏包括：局部醣質皮質類固醇軟膏、煤焦油軟膏、局部維他命(維生 素D3、A酸衍生物類藥物等) 使用，皮質類固醇在目前上仍是最普遍使用 的乾癬外用藥膏(蔡，2005)。輕度的乾癬患者以局部外用藥膏為主，使用原 則是先用類固醇藥膏，加上水楊酸藥膏，較嚴重者加上維他命A或維他命D 衍生物藥膏，全身性乾癬或頭皮可加上煤焦油藥水(魏，2004)。外用維生素 D，商品名Calcipotriol，是乾癬外用治療中最重要的藥品，國內健保自86年 2月起給付(蔡，2005)。 (二) 光化學療法：中度乾癬患者宜考慮照光療法(魏，2004)。紫外線簡稱為UV (Ultraviolet） ，是長期以來被認為治療乾癬最有療效，紫外線(UV)一般分為： 長波紫外線光照療法及短波紫外線光照療法兩種治療方式，紫外光與 Psoralens合併使用，稱為PUVA（Oral Psoralein followed by UVA） ，是目前效 果最好的光照療法，但長期使用有皮膚癌風險(蔡，2005)。照光治療副作用 - 12 -.

包含：長期導致皮膚癌、白內障、光老化；短期噁心、灼熱感、燒癢、皮膚 乾燥等；照光增加皮膚鱗狀上皮癌的發生率增加到10~12倍，癌症還包含基 底細胞癌和黑色素細胞瘤 (Marks, 2003/2009)。短波紫外線光照療法 (Narrowband UVB)比長波紫外線光化學療法較有效，也無致癌危險(魏， 2004)。 (三) 免疫調節劑：可用於照光治療及其它中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬， 常見如Cyclosporin, Methotrexate等，在使用可能引起嚴重性毒性反應，中重 度乾癬病人應考慮免疫調節藥物及混合療法(魏，2004)。 (四) 生物製劑：基因工程生物製劑有Etanercept及Infliximab等，這些藥物能精準 目標，用在治療類風濕性關節炎、乾癬關節炎及乾癬，都有突破性的進展。 2009年11月健保局通過恩博(Enbrel)核准使用於治療中重度乾癬及乾癬性 關節炎病患的治療(湯、溫、鍾、李，2009)。研究指出中、重度慢性乾癬病 人在接受生物製劑治療後其乾癬面積暨嚴重度指數(PASI)減少75%，相對乾 癬病人在皮膚病生活品質量表(DLQI )是有提升的(Mattei, Corey, & Kimball, 2013)。 二、中醫療法 中國醫學（Traditional Chinese medicine, TCM） ，在治療乾癬方面已經有上千 年的歷史，包含：中醫辨證療法、草藥、穴位注射、穴位埋線、自血治療、中藥 霧化、鈹針刺絡放血等(林，2009；陳，2011)。傳統的中醫辨證療法來改善體質， 籍以調整錯誤的免疫功能，傳統辨證論治包括：血熱內蘊型、血虛風燥型、氣血 瘀滯型、濕毒蘊阻型、火毒熾盛型等(林，2009)。 針灸(Acupuncture)為中國傳統醫學的特色，也是全球廣泛被運用的另類醫學 之一(賴、呂、吳，2004；蔡，2005)，也是世界第二大醫療體系(湯、王、張，1999)。 以經絡穴位為生理基礎，運用針刺和艾灸來調整臟腑、經絡、氣血功能而防治疾 病的臨床醫學(陳，2011)。針灸本身有行血氣和平衡陰陽，以及具有預防和治療 疾病，具有疏通經絡的作用，利用改善微循環和血液流變學的障礙(謝、新， - 13 -.

2003)。採用針灸治療是屬於長期持久的控制，這種治療疾病效果有較少副作用 和毒性產生(Bao & Yang, 2010)。 針灸對人體的影響包含：促進新陳代謝、興奮或鎮靜神經、擴張或收縮血管、 增加血清中抗體、興奮肌肉關節活動、遲緩肌肉痙攣、調整內臟機能、改善腫瘤 炎症、刺激內分泌(沈，1988)。針灸方法包括針灸和非針灸，非針灸包括針灸艾 灸，拔罐，穴位和按摩，針灸也可用來治療皮膚方面疾病，包括乾癬，痤瘡，皮 炎，皮膚瘙癢，紅斑痤瘡，體癬等，難治性皮膚疾病的治療以針灸通常後跟拔罐 加強治療效果，電針、足部反射區反射療法都是另一個很好的選擇(Chen & Yu, 2003; Tan, Millington, & Levell, 2009)。 研究指出肥胖與乾癬之間具有顯著的關係(Murray, Bergstresser, Adams-Huet, & Cohen, 2009)。近年來流行運用針灸減肥，針刺穴位：足三里、梁 丘、內關、曲池、神門、三陰交、水分、水道針灸減肥採用體針法和穴位埋線法； 體針法是針灸減肥中最重要與作基礎方法，穴位埋線法則是治療次數少，療效顯 著，另耳針法、灸法、拔罐與走罐為輔助療法，針灸能加速脂肪分解，減少脂肪 合成，讓肥胖病人血液中過氧化脂質下降，報告指出這些減肥療效可靠、安全無 副作用(周，2011；陳，2011)。. - 14 -.

第三節 非藥物療法 乾癬病人的非藥物介入措施對處置乾癬的方法有飲食療法、運動、生活型 態改變、輔助及另類療法等四大項，以下分別作說明： 一、飲食療法對乾癬的影響因素 慢性乾癬是一種發炎性皮膚疾病，目前有 13-34%是與肥胖有關性(Neimann et.al, 2006; Sterry, Strober, & Menter, 2007)。近年來在所有開發中國家，體重過 重和肥胖罹病率在已發展國家有增加的趨勢，體重過重與肥胖是一個越來越嚴 重的公衛問題，2004 年世界衛生組織更將肥胖防治及流行病學列入重點管理議 題(World Health Organization, 2004)。研究指出肥胖與乾癬之間具有顯著的相關 性(Murray, Bergstresser, Adams-Huet, & Cohen, 2009)。肥胖和高身體質量指數 (Body mass index, BMI)已被證明是造成乾癬的危險因素(Setty, Curhan, & Choi, 2007)。肥胖在成年期已被證明是乾癬關節炎的危險因子(Herron, Hinckley, & Hoffman, 2005)。乾癬與肥胖具有高度相關性，甚至在免疫學機轉方面也有許多 共通點。低熱量飲食是預防肥胖的處理方式，低熱量飲食介入措施風險亦是最 小的(Setty et al., 2007)。 乾癬病人常見具有高的胰島素分泌，高血糖飲食的食物會導致胰島素快速 上升，增加病人胰島素分泌與代謝症候群的產生(Reynoso-von, Martínez-Abundis, Balcázar-Muñoz, Bustos-Saldaña, & González-Ortiz, 2003)。研究發現胰島素分泌 和乾癬面積暨嚴重度指數(PASI)具有顯著相關性，個人飲食習慣影響胰島素的 分泌的狀況，也可能影響乾癬(Boehncke et al., 2007)。 魚油(Fish oil)屬 ω-3 多元不飽和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acid, PUFA)，ω-3 多元不飽和脂肪酸有三種形式，DHA(Docosahexaenoic acid)屬長鍊 脂肪酸在魚油中、EPA(Eicosapentaenoic acid)屬長鍊脂肪酸在魚油中、 ALA(Alpha-linolenic acid)屬短鍊脂肪酸在大豆油、胡桃仁及菜籽油等植物食物 中(梁，2003)。李等(2010)研究指出魚油具有調節血脂作用，中、高劑量的深海 - 15 -.

魚油能有效降低血清總胆固醇含量，低、中、高劑量的深海魚油均能降低三酸 甘油脂；對血清高密度胆固醇脂蛋白胆固醇無明顯影響。 魚油補充一般使用在改善輕度至中度乾癬，從魚油中的 ω-3 脂肪酸的轉換 到炎症介質（如 B5 白三烯，前列腺素 E3）(Mayser, Grimm, & Grimminger, 2002)。研究發現在 18 個穩定型乾癬病人身上採用低劑量的 UVB 治療合併口服 魚油，相比其乾癬的總體表面面積後有呈現顯著下降幅度(Gupta, Ellis,Tellner, Anderson, & Voorhees,1989)。 二、運動對乾癬的影響因素 運動的好處有：幫助維持健康理想體重、維持理想體重、維持膽固醇濃度 及正常、改善骨骼密度、促進食物營養素運送、促進排便，減少結腸癌等(陳， 2011)。藉由適當運動的鍛煉確實能改善心理健康、活力和社會功能，提高身體 功能、力量和身體組成(Smith, Kennedy, Smith, Orent, & Fleshner, 2006)。 運動後 90-180 分鐘葡萄糖使用量達高峰，之後隨著血糖值逐漸下降 (Schneider & Ruderman, 1996)，胰島素作用於全身的葡萄糖攝取，胰島素會刺 激骨骼肌攝取葡萄糖，運動後胰島素作用大約 48 小時消失，重複的體力活動（如 運動訓練）能提高胰島素敏感性，促進血糖的控制、減少 2-4 倍罹患成人型糖 尿病機會(蘇，1997；Hawley & Lessard, 2008)。 乾癬病人運動訓練目的在改善身體組成，研究指出乾癬病人因為皮膚功能 的關係，在運動過程中皮膚無法有效達到散熱功能，所以建議乾癬病人運動時 需要注意大量出汗後皮膚的照護，在運動時需保持補充足夠的水分，盡量避免 大量出汗，避免在溫暖、潮濕的環境中鍛煉 (Leibowitz, Seidman, Laor, Shapiro, & Epstein, 1991)。 一個很好的運動包括重量訓練，有氧運動，平衡和柔韌性訓練，例如拉伸， 加強，耐力，平衡，坐姿與站姿的動態練習，並且將指定持續時間、頻率和強 度(Smith et al., 2006; Treloar, 2010)。. - 16 -.

三、生活型態改變對乾癬的影響因素 乾癬是一種慢性發炎性皮膚病，也是與肥胖和心血管疾病發病率和死亡率 具有相關性。Niemann 等人(2006)研究指出輕度乾癬與糖尿病、高血壓、高血 脂症、肥胖和吸煙具有相關性，重度乾癬則是與肥胖和吸煙更具相關性，其實 多種心血管疾病都是與乾癬有關。另研究指出評估乾癬病人生活方式，包含壓 力程度、運動、飲食和可能造成的危險因子等，都是可以改善乾癬發炎程度與 皮膚嚴重度的方法(Ahdout, Kotlerman , Elashoff, Kim, & Chiu, 2012)。 研究指出飲酒和抽菸是導致誘發乾癬的重要原因(吳、史、陳，2008；許， 2013；Gerdes, Zahl, Weichenthal, & Mrowietz, 2010; Zi, SHen, Mian, Yi, & Ji, 2007/2005)。Herrón 等(2005)研究指出乾癬病人更容易造成肥胖和抽菸，吸菸似 乎具有引發乾癬發病的作用。Aldridge(2014)研究指出乾癬是一種慢性疾病，對 一個人的生活會產生各方面影響，例如肥胖症，糖尿病，心血管疾病，新陳代謝 症候群，鱗狀細胞癌，抑鬱，焦慮等，其中以肥胖症更易導致糖尿病、高血壓、 高血脂、心血管疾病、中風、心肌梗塞等最為嚴重，透過戒煙，戒酒，低熱量飲 食和運動等生活型態改變，讓乾癬病人最終可以選擇活得更健康的生活。 Poikolainen (1990)研究指出酒精攝入量與乾癬之間具有顯著的關係，針對 19-50歲後發病的144位男性乾癬病人為研究對象，實驗組為喝兩倍的酒精量，長 達12個月的追蹤後發現喝兩倍的酒精量的實驗組與乾癬疾病嚴重程度成正比，研 究結果說明酒精是造成誘發乾癬的危險因素且具有致病作用。另Kirby等(2008) 研究中提到每週過量飲酒與乾癬嚴重程度之間具有顯著的關係，乾癬病人因為心 理困擾如焦慮、抑鬱和乾癬所引起的合併症而造成酗酒問題。 研究指出吸菸與乾癬之間具有顯著的關係(Murray et al., 2009)。Sterry等人 (2007)研究指出吸菸婦女有高達3.3倍風險容易罹患乾癬，吸菸者與不吸菸者相 比，其吸菸者對乾癬的改善是減少的。隨著吸煙數量增加，也增加乾癬的相對風 險(Behnam, Behnam, & Koo, 2005)。更有研究指出每天有使用香菸者，其香菸使 用數量超過20根者與使用10根或更少者，其在罹患乾癬上是相差兩倍(Fortes et al., - 17 -.

2005)。 許多研究指出乾癬病人為了改善乾癬嚴重度、皮膚身體質量指數及生活品 質，改變生活型態介入措施，是最省錢且不會引起副作用的方法，針對改變生活 型態方面包含：戒酒或改變飲酒量（Braathen, Botten, & Bjerkedal, 1989; Monk & Neill, 1986; Sommer, Jenisch, Suchan, Christophers, & Weichenthal, 2006）和戒煙 （Herrón et al., 2005; Niemann et al., 2006）。 由以上研究指出，飲酒與吸菸者有較高罹患乾癬的風險。乾癬病灶能通過改 變或調整乾癬病人日常生活方式就能夠減輕症狀，皮膚炎症反應能獲得改善。一 般對乾癬的護理照顧措施包含，對乾癬病人身體、心理上提供支持與幫助，指導 生活習慣改變(例如戒菸、戒酒)，飲食指導(減重、日常生活攝取含有必須的營養 的合理膳食)和皮膚護理(清潔、保濕、防曬)等。. - 18 -.

四、輔助及另類醫學(Complementary and alternative medicine, CAM) 乾癬皮膚病灶反覆發作及合併關節炎影響，皮膚病灶外觀會干擾日常生活及 舒適感，容易遭受到旁人異樣的眼光，產生心理困擾，再加上頻繁進出醫院追蹤 治療而無法穩定工作，破壞社會人際關係，長期壓力下容易產生心理的情緒問 題，影響到健康生活品質（Fava, Perini, Santonastaso, & Formasa, 1980; Kossakowska, Ciescinska, Jaszewska, & Placek, 2010 ）。研究指出壓力與乾癬具 有相關性，壓力會影響免疫系統，乾癬病人發病前接觸到生活壓力的情況下，以 遭受心理困擾(焦慮、憂慮等)明顯超過一般人，生活中的壓力事件會影響乾癬疾 病的發作或加重，乾癬病人在遭遇生活壓力時，乾癬病人在一個月內發病或變加 重 (Berg, Svensson, Brandberg, & Nordlind, 2008; Harvima et al., 1996; Polenghi et al., 1989; Seville, 1977 )。Malhotra和Mehta(2008)更進一步的指出乾癬病人因為日 常生活中的情緒壓力，有26%乾癬病人導致一年內發病或加重皮膚嚴重度，最常 見的壓力有：財務損失佔8%、親密家庭成員死亡佔4%、性問題佔4%等。 近年來有越來越多的研究證據乾癬病人使用輔助及另類醫學Complementary and alternative medicine, CAM)能改善疾病，其次是提高生活品質，研究指出輔助 及另類醫學(CAM)治療產生副作用與毒性都較低，並能減輕心理壓力(Ben-Arye, Ziv, Frenkel, Lavi, & Rosenman, 2003; Magin, Adams, Heading, Pond , & Smith, 2006)。研究指出輔助及另類醫學(CAM)近幾年已漸受西方醫學界廣泛注意，甚 至在已開發中國家的醫療保險體制中不難發現，這點也說明輔助及另類醫學儼然 成為新世紀醫療照護中最受關切的議題(張、張，2008)。2007年美國國家衛生研 究院(National Institute of Health, NIH)所屬的輔助暨另類療法中心(National Center for CAM, NCCAM)，將世界各國200多種的輔助與另類醫學療法歸納為五大類： (一)另類醫療系統(alternative medicine systems)：指此美國正規醫療更早演進出的 醫療系統，例如：傳統中國醫學針灸（Acupuncture） 、印度草藥醫學、自然療法、 順勢療法等。(二)身心療法(mind-body intervention)：使用各種增進心靈能力的技 術來影響身體，如冥想(Ｍeditation)、催眠療法(Ｈypnotherapy)、心理療法 - 19 -.

(Psychotherapy)、藝術療法(Music therapy)等。(三)生物基礎療法(biologicallybased therapies)：利用自然界物質，如健康食品、服用維生素、草藥製品等食療（Diet therapy)。(四)以手法及身體為基礎的療法(manipulative and body-based methods)： 如整脊療法(Chiropractic therapy)、整骨療法(osteopathic therapy)、按摩等。(五) 能量治療(energy therapies）：運用能量或生物電磁場的治療方式，如氣功、靈療 等(余，2009；張，2006；張、張，2008)。 湯、王、張(1999)報告中指出五點針對輔助及另類醫學是順應自然運行的法 則：(一)授與身體適量之能力以調整器官機能，維持健康；(二)強調均衡營養之 飲食，是促進身心健康所必須；(三)推薦平衡之生活型態，是當運動與休息、(四) 去除影響人體健康之各種毒素；(五)醫人為主、療病為輔。 由以上文獻我們可得知，心理壓力確實影響乾癬病人發病或加重皮膚嚴重度 嚴重度，我們可以藉由輔助及另類醫學之身心療法、放鬆技巧或壓力管理課程幫 助個人重新解釋事件，並且制定戰略以應對壓力事件，進而提升乾癬病人的生活 品質。. - 20 -.

第四節 乾癬療效指標 治療乾癬的療效評估應該運用多項指標項目做為評估療效，其中以乾癬面 積暨嚴重度指數(Psoriasis Area and Severity Index, PASI)、身體質量指數 (Body mass index,BMI)與皮膚病生活品質量表(Dermatology Life Quality Index, DLQI) 是最常被用來一起當作治療乾癬成功的指標項目(Feldman et al., 1996; Finlay & Khan, 1994; Neimann er al., 2006) 。 一、乾癬面積暨嚴重度指數(Psoriasis Area and Severity Index, PASI) 傳統的乾癬評估工具包含皮膚損傷發紅、屑片的基本特徵，這些評估提供 判斷乾癬病人的疾病嚴重程度。Jackson(2013)指出一般臨床上評估乾癬治療成 效，最常使用乾癬面積暨嚴重度指數(PASI)為最廣泛測量工具，此工具具有客 觀測量乾癬嚴重性。目前的廣泛的黃金評估標準為乾癬面積暨嚴重度指數 (PASI)，PASI 計算內容包含：乾癬面積(Area)、乾癬嚴重度(Severity)，計算分 數由無疾病 0 分到 72 分最大與嚴重疾病，分數越高表示越嚴重，10 分以上屬 中度乾癬，20 分以上屬重度乾癬，40 分以上表示屬極重乾癬(Feldman et al., 1996; Kreft et al., 2006; Langley & Ellis, 2004)。 對於嚴重乾癬病人，醫生通常認為乾癬面積暨嚴重度指數(PASI)至少改善 75%才具有臨床上有意義的成功改善指標。目前公認乾癬面積暨嚴重度指數至 少改善 75%(PASI 75)是一種臨床上有意義的臨床試驗端點，更有強力證據證明 乾癬面積暨嚴重度指數至少改善 50% (PASI 50)的改善也具有臨床意義(Carlin, Feldman , Krueger , Menter , & Krueger , 2004)。臨床上，乾癬面積暨嚴重度指數 (PASI)經常用來評估乾癬病人的疾病嚴重程度和對治療的反應。 二、身體質量指數 (Body mass index, BMI) Neimann等(2006)研究指出乾癬病患與肥胖之間具有關聯性。世界衛生組織 定義：成人體質量指數(BMI)百分位於5-85者或者BMI值為18.50-24.99 kg/m2為標 準體重；成人體質量指數(BMI)百分位在85以上或者BMI指數≧25 kg/m2以上者定 - 21 -.

義為體重過重(Overweight)；成人體質量指數(BMI)百分位在85至95或BMI指數為 25.00-25.99 kg/m2者稱為肥胖前期(pre-oese)；成人體質量指數(BMI)百分位95以上 或BMI指數≧30 kg/m2者稱為肥胖(obese) (WHO, 2012)。台灣行政院衛生福利部 針對肥胖的定義則是依照身體質量指數值(BMI)高低標準。 三、皮膚病生活品質量表(Dermatology Life Quality Index, DLQI) 生活品質(Quality of Life, QoL)世界衛生組織(World Health Organization, WHO)定義：生活品質為「個體在其所生活的文化價值體系中，對其目標、期 望、標準、關心等方面的感受程度」(World Health Organization, 1995)。世界衛 生組織於 1995 年建構生活品質量表 100 題，分數越高代表生活品質越好 (WHOQOL, 1995)。「WHOQOL-BREF-TAIWAN」為台灣簡明版世界衛生組織 生活品質量表(姚，2002)。曾、盧、蔡(2003)指出一般健康相關生活品質量表經 常運用 Short Form-36 (SF-36)來檢測，但是 SF-36 量表可能無法充分地敏感記錄 皮膚疾病的非特異性影響。Revicki 等人(2008)指出乾癬皮膚嚴重度的症狀比一 般健康狀況的措施更加敏感，皮膚病生活品質量表(DLQI)並具有與乾癬面積暨 嚴重度指數(PASI)呈負相關。乾癬疾病嚴重度對乾癬病人的生活品質有相當大 的衝擊，是非常困擾著生活品質的慢性疾病，建議將 DLQI 納入重要評估指標 項目(張，2010)。 Basra 等(2008)針對皮膚病生活品質量表(DLQI)量表所運用進行的研究共 272 篇進行審查，研究文章分為五大類：心理測量學研究，描述性/流行病學研 究，藥物（局部和全身）試驗，臨床實踐研究，和治療，研究將皮膚病生活品 質量表(DLQI)之評分方式和醫師評核皮膚疾病間關聯嚴重程度、病程、時間結 合，變成病人願意花費時間的有效方法，改善成可在研究和臨床環境中使用， 該研究最後檢測皮膚病生活品質量表(DLQI)內部一致性與信效度，讓皮膚病生 活品質量表(DLQI)版本證實是有效的；皮膚病生活品質量表(DLQI)量表被用於 33 種不同的皮膚狀況在 32 個國家，翻譯成多達 55 種語言，皮膚病生活品質量 表(DLQI)量表一直在國際上逐漸被使用與增加，推廣其使用價值，探究原因是 - 22 -.

因為皮膚病生活品質量表(DLQI)量表簡潔和簡單，所以才能被人們更普運用在 臨床實踐和研究中。 皮膚病生活品質量表(DLQI)經常被運用在生活品質的測量上，是一個可靠和 有效的措施(Kurwa & Finlay,1995; Poon, Seed, Greaves, & Kobza-Black, 1989)。乾 癬嚴重度對病人的生活品質有相當大的衝擊，是非常困擾著生活品質的慢性疾 病，建議將皮膚病生活品質量表(DLQI)納入重要評估指標項目(張，2010). - 23 -.

第三章 研究設計與方法 本章將綜合文獻查證結果，整理出合適的研究設計及方法，主要分成下列部 分進行討論：針對研究過程、資料搜尋與篩選、研究工具與資料登錄、研究品質 評估及資料分析進行詳細說明。. 第一節 研究過程 本研究主要針對非藥物介入措施對乾癬病人改善成效之國內外相關研究 利用統合分析之方法，進行分析。將中英文為主之研究文獻為收集樣本，經篩 選出合適樣本來分析，並依照編碼表登錄各研究樣本的重要特徵及變項。資料 分析採用 Comprehensive Meta-Analysis (CMA) 2.0 套裝軟體進行統合分析 (Biostat, 2006)。運用統合分析方法計算出飲食療法、運動、生活型態改變、輔 助及另類醫學對於乾癬病人之乾癬面積暨嚴重度指數、身體質量指數、生活品 質的改善之成效。 本研究根據Cooper(1982)提出整合分析的五個階段的研究模式，有些學者 (王,1999；白，2003；胡，2003； 翁， 2003)將 文 獻 綜 合 整理後歸納出統合分 析五個步驟，分別為問題形成期、研究資料搜尋期、資料評價期、資料分析期、 結釋與結論期，本研究流程步驟如圖3-1。. - 24 -.

步驟一. 問題形成期(Problem formulation). 1.確立問題 2.清楚定義研究範圍及資料庫 3.確立納入及排除標準. 步驟二 研究資料搜尋期 (Primary studies search) 1.以關鍵字搜尋電腦資料庫 2.以人工方式查詢 3.根據取樣標準篩選樣本 4.將選定資料樣本全部印出，準備做研究資料登錄. 步驟三. 資料評價期 (Date evaluation). 1.設定研究變項 2.建立編碼表及編碼簿(Cooding sheet and codebook) 3.將選取研究資料登錄，並建立信效度. 步驟四 資料分析期 (Date analysis) 1.資料品質評析採用： (1) Jadad 量表包含評值隨機分配、雙盲實驗及樣本退出或失聯情況等 3 個題 項，總分 0 − 5 (Jadad et al., 1996)。 (2) 2009 年 The Cochrane Collaboration tool for assessing risk of bias 偏差風險評 估工具。 2.資料分析採用 Biostat(2006)的 Comprehensive Meta-Analysis(CMA) 2.0 軟 體進行統合分析。. 步驟五. 解釋與結論期(Conclusions). 圖 3-1. 研究流程圖 - 25 -.

第二節 資料的搜尋與篩選 一、資料的搜尋 本研究主要資料收集至西元 2014 年 2 月以前，所有發表之非藥物介入措施 對處置乾癬之成效相關文獻。搜尋方式包括：電子資料庫檢索及另外來源檢索 相關文獻查詢來做資料收集。 (一)電子資料庫檢索 在電腦資料庫查詢上，收集至 2014 年 2 月之乾癬相關研究資料樣本，使用 電子資料庫檢索查詢步驟是以 PICO(Patient、Intervention、Comparsion、Outcomes) 為指引，輸入「關鍵字(Key words)」以「Text Word」&「MeSH term(medical subject headings，醫學標題關鍵字)」進行系統性檢索查詢，利用布林邏輯合併相關字 彙進行文獻搜尋，將搜尋之相關主題整理列表，詳見表 3-1。搜尋的資料庫包 括：MEDLINE、PudMed、CINAHL plus with Full Text、Cochrane Library、 Airitilibrary 華藝線上圖書館資料庫、臺灣博碩士論文加值系統資料庫及其他等 共 7 個資料庫，以下分別介紹資料庫及說明運用原因： 1. MEDLINE (Ovid)資料庫 由 1966 美國國家醫學圖書館(National Library of Medicine, NLM) 發行的 Index Medicus。70 年代改為線上查詢與其他 28 種資料庫合稱為 MEDLARS ( Medical Literature Analysis and Retrieval System)，發展至今已有 34 年歷史，目 前擁有多個資料庫，最重要且發展最早的為 MEDLINE (MEDLARS ON LINE） 生物醫學資料庫。主要收錄臨床基礎醫學、護理、牙醫、獸醫及醫療相關如醫 技、職治、物治及生命科學如生物學、環境科學等。收錄年代由 1949 收錄至今， 此資料庫收錄超過 52600 多種期刊(含括 37 種語言)，75%為英文文獻、25%為 非英文文獻，文獻語言以英文為主。自 1975 年以後，才將文獻摘要收錄，67% 文獻中含有摘要，所以納為此次搜尋英文研究樣本之資料庫。. - 26 -.

2. PudMed 資料庫 PubMed 為美國國家醫學圖書館的美國國家生技資訊中心(National Center for Biotechnology Information, NCBI)所製作的生物醫學相關文獻的書目索引摘 要資料庫，相較於 MEDLIIN 範圍更為廣泛，甚至包含超出學科範圍(如：資訊 科學、航太科學) 的特定生命科學、醫學、化學等。收錄全世界超過約 5400 種 健康科學期刊，超過 1900 萬筆參考書目，且資料回溯至 1948 年，所以納為此 次搜尋英文研究樣本之資料庫，所以納為此次搜尋英文研究樣本之資料庫。 3. EBSCO (CINAHL plus with Full Text) 資料庫 EBSCO 為美商博科外文資訊股份有限公司所製作，與全球超過 81,000 家 出版社合作，提供超過 30 萬本期刊的最新資訊。EBSCONET 提供最精華的管 理工具:透過簡易的關鍵字搜尋，同時分享相同最新資訊來源，協助控管管理進 度輕鬆獲得 JETS(期刊運送與技術支援服務)之相關資訊透過報表分析的服務， 完整檢視現有館藏狀態，所以納為此次搜尋英文研究樣本之資料庫。 4. Cochrane Library 資料庫 Cochrane Library 是 Wiley 公司 2004 年所成立的實證醫學資料庫。目前世 界各地有 12 個 Cochrane Center 擔任及推動各相關主題的實證研究工作， Cochrane Library 是收集國際 12 個實證醫學中心所定期進行的健康照顧最具可 信度且即時的實證資源。主要包含治療性介入隨機控制實驗的系統性文獻綜 論，是目前實證醫學最重要資料庫(簡、劉，2009)，所以納為此次搜尋英文研 究樣本之資料庫。 5. Airiti library 華藝線上圖書館資料庫 ( CEPS 思博網) CEPS(Chinese Elcetronic Periodical Services)中文電子期刊服務是 Airiti library 華藝線上圖書館的前身，Airiti library 華藝中文電子期刊整合兩岸三地資 源之檢索平台，收錄內容涵蓋期刊論文、學位論文、會議論文集等重要全文內 容，收錄近 2000 種期刊，逾上萬篇文章。收錄年代以 2000 年之後為主要，所 以納為此次搜尋中文研究樣本之資料庫。 - 27 -.

6. 全國臺灣博碩士論文加值系統資料庫(NDLTD, National Digital Library of Theses and Dissertations in Taiwan) 為國內收錄博碩士論文資訊最豐富的資料庫。自 2000 年擴大系統收錄範 圍，除原「台灣期刊論文索引資料庫」學術性期刊論文篇目外，合併收錄「國 家圖書館期刊索引資料庫」的期刊目次資料，所以納為此次搜尋中文研究樣本 之資料庫。. (二)其他來源檢索相關資料庫 有部分資料電腦資料庫無法搜尋到，則利用人工查詢方式搜尋補足。. 使用上述資料庫以關鍵字檢索，電子資料庫則是以 PICO 為指引，輸入關 鍵詞：「乾癬或銀屑病(Psoriasis)」、「飲食(Diet)」、「運動(Exercise)」、「生活型 態改變(Therapeutic lifestyle change)」包含「抽菸(smoking)」 、 「喝酒(drinking)」、 「輔助與另類醫學(Complementary and alternative medicine, CMA)」、「乾癬面積 暨嚴重度 (Psoriasis Area Severity Index；PASI)」、「身體質量指數(Body mass index；BMI)」、「減重(Weight loss)」、「身體質量指數(Body mass index(BMI)」、 「生活品質(Quality of Life)」 ，且再依主要關鍵字使用 MEDLINE (OVID)找適合 的 MeSH term 功能進行關鍵字查詢，進行系統性檢索查詢，利用布林邏輯合併 相關字彙進行文獻搜尋，將搜尋之相關主題整理列表，詳見表 3-1。 將所有個別研究的數據進行統合分析法的量化分析，歸納出對之證據力更 強的結論。使用上述之關鍵字，發展之搜尋策略，詳見附錄一。本研究搜尋策 略先從設定問題、搜尋範圍及排除範圍開始，之後再採用Ｍicrosoft Excel 2007 及 EndNote 軟體逐一紀錄搜尋的過程、各個報告的搜尋狀況、搜尋結果以及搜 尋報告完成之顯示。. - 28 -.

表 3-1. MeSH. Datebase. PICO 中文關鍵字. 英文關鍵字. MeSH. Datebase. P. 乾癬 牛皮癬 銀屑病. Psoriasis. Psoriasis Parapsoriasis Psoriatic. I. 飲食療法. Diet. Diet therepy Diet surveys Diet records Vegetarian diet Fat-Restricted Food habits Caloric restriction dietary supplement. 運動. Exercise. Exercise therapy Physical activity. 生活型態改變 抽菸 喝酒. Therapeutic lifestyle change Smoking Alcohol、Drinking. Tobacco Ethanol. 輔助及另類醫學 Complementary and alternative medicine (CAM). O. Complementary therapies. 乾癬面積暨嚴重 Psoriasis Area Severity Index 度指數 (PSAI). 身體質量指數. Body mass index (BMI). Ideal Body Weight Body Weight Changes Weight loss Weight reduction programs. 生活品質. Dermatology Life Quality Index. (DLQI). Quality of Life Value of Life Quality of Health Care Quality Improvement. - 29 -.

(二)資料篩選 收集至 2014 年 2 月前之相關研究樣本，本研究資料樣本的納入及排除標 準分述如下： 研究所評估與彙整研究文章之納入標準如下： 1.研究對象為乾癬病人。 2.原創研究論著(Original research article)。 3.發表語言為「英文」、「中文」。 4.介入措施須符合飲食療法、運動、生活型態改變、輔助與另類醫學療法的範圍。 5.介入後成果測量變項：乾癬面積暨嚴重度指數(PASI)、身體質量指數(BMI)及 皮膚病生活品質量表(DLQI)。 排除標準，若研究樣本有下列情況則不納入分析： 1.研究對象：排除小孩、兒童、嬰兒，以避免因樣本差異過大而影響本研究結果； 排除合併乾癬關節炎(Psoriatic Arthritis)，因乾癬關節炎屬全身性免疫疾 病且難治療，易導致樣本差異過大而影響本研究結果。 2.排除合併藥物介入措施計畫。 3.研究中無任何介入措施計畫。 4.使用多種介入措施，難以評估單一措施效果。 5.排除系統性文獻查證。 6.重複發表文章(以刊登日期最後為主)。. - 30 -.

第三節 研究工具與資料登錄 經由上述資料篩選後，利用以下工具進行資料登錄。本研究所用的研究工 具為「EndoNote 書面管理系統」、「內容分析登錄檔案」，詳述如下： 一、研究工具 (一)EndoNote 書目管理系統 EndoNote 是由 ISI ResearchSoft (http://thomsonisiresearchsoft.com/)公司所出 版，是一種個人書目管理軟體(Personal Bibliographic Management Software, PBMS)，顧名思義即在於協助整理並建立個人書目資料庫(Personal bibliographic databases)，主要功能包含：文獻搜尋、文獻管理、快速產生資料清單、寫作時 引用文獻、轉換不同引用格式等，以協助使用者管理研究及教學上所需之文獻 資料。研究者及利用此功能整理及篩選文獻。 (二)內容分析登錄檔案 建立編碼表，內容分析登錄檔案是使用 Microsoft Excel 2007 年登錄，主要 建立研究資料編碼表(Coding sheet)，內容可以包含研究基本資料作詳細的紀 錄，方便登錄錄者進行登錄工作，及提高登錄工作的可信度。登錄表內容共分 為四個部分： 1.研究特徵：包括文獻編號、題目、出版年度、資料庫來源、期刊種類、作者 姓名、國家、選樣方法、樣本數、流失率、變項。 2.樣本特徵：包括研究對象性別、研究對象平均年齡、研究對象罹患乾癬平均 年份。 3.介入特徵：包括介入措施、介入時間、介入週數、介入的次數、介入的時間、 介入措施後持續追蹤時間。 4.效果量相關資料：包括實驗組與對照組樣本數，實驗組與對照組前後測標準 差及有無統計上介入效果。. - 31 -.

二、登錄信度 完成搜尋後，則先傳輸搜尋研究樣本之總數量至ＥndNote，完成研究文獻 編碼表後，由研究者進行資料登錄，登錄完成後再由另一位研究者針對登錄資 料內容再次進行覆核登錄的內容，以確保登錄資料的正確性。針對登錄不同處 或有不同看法之處進行討論，若無法解決相異的問題，則延請指導教授作評估 判斷。. - 32 -.

第四節 研究品質評估 研究品質評定對於系統性文獻回顧與統合分析來說是非常重要的。針對篩選 出文章，我們使用兩種文章品質評讀工具，包含：Jadad量表評分與偏差風險評 估工具 (The Cochrane Collaboration Tool for Assessing Risk of Bias)評定研究品 質，此二量表是目前在評讀RCT文獻常用工具，詳述如下： 一、Jadad 量表評分 依Jadad品質評量表來判斷文獻之研究品質，共計三個部分評讀，包含評值 有無隨機分配、雙盲實驗及樣本流失或退出或失聯情況等，內容有描述隨機分配 給1分，描述隨機分派適當者在加1分；描述雙盲實驗給1分，描述雙盲實驗適當 者在加1分；描述流失或退出或失聯情況給1分，總分0 − 5(Jadad et al., 1996)；文 獻品質評定為：0-2分為低品質、3-5分為高品質。Jadad量表只有3項核心問題， 故評估上較簡易，但對於介入性研究主題較難達到盲化設計，則易造成無法區分 評價研究品質上的問題(Olivo et al., 2008)。 二、偏差風險評估工具(The Cochrane Collaboration tool for Assessing Risk of Bias) 本研究採用 Cochrane Collaboration tool 發表的偏差風險評估工具(The Cochrane Collaboration tool for Assessing Risk of Bias)，此篇收錄於 Cochrane Handbook 指引手冊中(Higgins & Green, 2011)，目前已更新為 5.1.0 Cochrane Collaboration tool Handbook (updated March 2011)，因能提供個別隨機對照試驗 整體的量化品質分數的評分和高低品質判定來進行納入研究品質評估。 這個工具適用於介入性研究的品質評估，主要評估目的在於偵測六種誤 差，分別為： (一) 選樣偏差 (Selection bias)：有隨機序列的產生(Random sequence generation) 和分配的隱匿性(Allocation concealment)兩部分。 (二) 表現性偏差 (Performance bias)：維持受試者與研究者的盲性(Blinding of - 33 -.

participants and personnel)。 (三) 檢測性偏差 (Detection bias)：包含蒙蔽結果評估(Blinding of outcome assessment)。 (四) 流失性偏差 (Attrition bias)：各組別間受試者抽離研究的情形及每個主要結 果資料的完整性，包含分析中的耗損及排除在外不完整的數據結果 (incomplete outcome data)。 (五) 報告性偏差 (Reporting bias)：選擇性報告(Selective reporting)。 (六) 其他偏差 (Other bias) ：包含其他原因引起的偏差(other sources of bias)， 如受試者納入或排除條件未清楚定義、研究中未說明受試者條件等。. 本研究的研究品質評估是由具 15 年以上臨床醫護工作資歷且有實證經驗 的二位專家執行研究品質評估。. - 34 -.

第五節 資料分析 本研究使用 Comprehensive meta analysis2.0 (CMA 2.0) (Biostat, 2006)統計 軟體分析非藥物介入措施之成效。測量變項為：乾癬皮膚嚴重度、皮膚身體質 量指數及生活品質之平均數與標準差。當測量變項 2 篇(含)文獻以上，則進行 統合分析，若原始研究以標準誤表示則轉換為標準差。本研究根據 CMA 2.0 統 計軟體，林、沈、廖、詹(2013)提出整合分析數據判讀的六個步驟模式，整理 後歸納出統合分析五個步驟，敘述如下： 一、效應值(Effect size) 是指對觀察效應幅度的一種標準化測量。效果量(Effect Size；ES)，在統合 分析中它可以顯示出實驗組與對照組間的差異性，以及治療介入的影響程度和 方向(李、林、于、賴，2009)。最常見效應值有 Pearson 相關係數(r)、Cohen ’s d、 勝算比(Odds ratio, OR)。 本研究所使用的統計方法將因資料收集的特性不同而有差異，其基本的統 計資料分為兩類(一)不連續型的資料以二元數據（dichotomous data），綜合多 篇研究所估算出相對危險性(Relative)及勝算比(odds ratio)為主，以 95％信賴區 間上下界線為 1，來決定是否達顯著性差異；(二)連續型的資料 (continuous variables)，當成效測量採用工具相同時則計算其 weighted mean difference (WMD)，若工具不同則採用 standarded mean difference (SMD)(Higgn & Green, 2011)，並檢定其顯著性，以 95％信賴區間上下界線為 0，來決定是否達顯著性 差異（白，2003；葉、白，1998）。 二、研究名稱 輸入實驗組與對照組。. - 35 -.

三、執行分析 (一)異質性分析 是指納入多個針對同一個問題研究，其納入排除、準則、樣本大小、試驗 控制的差異，導致同一結果指標在多個研究間的差異，稱為異質性 Heterogeneity)。檢定結果 p 值≦.10 則具異質性，可考慮做次組分析(Subgroup Analysis)；反之 p 值＞.10 則表示異質性無統計學上意義。 本研究間異質性檢定有兩種方法：一為卡方檢定(Chi-Square test) 計算實驗 間的考克蘭 Q 值(Cochrane Q test)可計算個別研究的效果量與平均效量的差 值，並將 p<.10 視為異質性，反之 p 值＞.10 則表示異質性無統計學上意義。另 一種為 I2 統計檢測則可計算異質性的大小(高低)。數值 0~100%，每 25%為一個 區隔，0%~25%表示有極佳的一致性，25%~50%表示低度異質性，50%~75%為 中度異質性，>75%表示高度異質性(Higgins, thompson, Deeks, & Altman, 2003)。 (二)合併效應量計算 各研究合併後之效果量計算可分為兩種方式：固定效量模式(Fixed effect model) 適用於多個研究同質性高時、隨機效量模式(Random effect model)適用 於多個研究異質性高。若 Q 值和 I2 統計檢定為異質性則採用隨機作模式 (Random effect model)進行統合分析，反之則採則採固定作用模式(Fixed effect model)，成效值設定於 95%的信賴區間。合併效果量的假設檢驗採用 z 檢驗或 卡方檢驗，若 p .05 ≦ 表示多個研究的合併效量值有統計學上的意義，若 p＞.05 則不具意義。 四、綜合效應量及 95%信賴區間圖 森林圖(Forest plots)，每條橫線代表 95%信賴區間上下限的連線，可顯 示綜合效應量及 95%信賴區間，範圍越小效應越佳。本研究採用森林圖(Forest plots)分析綜合效量值與 95%信賴區間，此為介入措施成效高低之指標，效量值 以 0.2、0.5、0.8 呈現時，分別表示低度、中度、高度(Cohen, 1988)。. - 36 -.

五、漏斗散佈圖(Funnel plots) 可偵測出版偏差(Publication bias)與其他偏誤來源。出版偏差(publication bias)用視覺以漏斗圖(funnel plot)及 Egger 的不對稱檢定檢視(Egger, Davey, Schneider, & Minder, 1997)。. 總結論，各研究合併後之效果量計算可分為兩種方式：固定效量模式適用於 多個研究同質性高時、隨機效量模式適用於多個研究異質性高。若Q值和I2統計 檢定為異質性則採用隨機作模式進行統合分析，反之則採則採固定作用模式，成 效值設定於95%的信賴區間。合併效果量的假設檢驗採用z檢驗或卡方檢驗，若p ≦ .05表示多個研究的合併效量值有統計學上的意義，若p＞.05則不具意義。綜 合效果量與其95%CI以森林圖檢視，此為介入措施成效高低的指標，效果量呈現 0.2、0.5、0.8時，分別表示低、中、高度(Cohen, 1988)。. - 37 -.

第四章 研究結果 本研究目的在藉由系統性文獻回顧及統合分析方法探討實證研究中非藥物 介入措施對乾癬病人在改善乾癬之乾癬面積暨嚴重度指數、身體質量指數及生活 品質的效果，因此將研究結果分為：第一節搜尋結果與研究的篩選流程、第二原 始研究樣本特徵、第三節研究品質評量結果、第四節飲食療法療效評估、第五節 運動療效評估、第六節生活型態改變療效評估、第七節輔助與另類醫學療效評估。. - 38 -.

第一節 搜尋結果與研究的篩選流程 本研究總共檢索 6 個醫學或護理電子資料庫，分別有英文資料庫包含 MEDLINE (OVID)、PudMed、Cochrane Library、EBSCO (CINAHL plus with Full Text)，中文資料庫為 Airiti library 華藝線上圖書館資料庫、全國臺灣博碩士論 文加值系統資料庫進行文獻的搜尋。使用上述資料庫以關鍵字檢索，主要關鍵 字分別為中、英文兩種：「乾癬或銀屑病(Psoriasis)」、「飲食(Diet)」、「運動 (Exercise)」 、 「抽菸(smoking)」 、 「喝酒(drinking)」 、 「乾癬面積暨嚴重度 (Psoriasis Area Severity Index；PASI)」、「身體質量指數(Body mass index；BMI)」、「減重 (Weight loss)」、「身體質量指數(Body mass index(BMI)」、「生活品質(Quality of Life)」，作為初步搜尋的關鍵字，且再依主要關鍵字使用 MEDLINE (OVID)找 適合的 MeSH term 功能進行關鍵字查詢，擬定出相關關鍵字後，設定文章類型 為隨機對照試驗，並運用布林邏輯提高搜尋精確度，擬訂出搜尋策略詳見附錄 一。檢索電子資料庫後，共找到 1140 篇文獻。另外取得參考系統性回顧文章共 10 篇。將檢索獲得的全部文獻利用 EndNote 軟體，先排除重複的文獻後剩下 696 篇文獻，進行文獻標題與摘要符合文獻 116 篇，排除文獻回顧 59 篇、非隨 機對照試驗 4 篇，接著進行全文閱讀，做更詳細的篩選工作，並依據納入及排 除標準進行篩選，本研究共納入 35 篇相關研究樣本。以上之檢索結果由兩位具 有專業護理背景且有相關研究經歷之評讀者，依照本研究所評估與納入及排除 準則獨立篩選文獻。研究篩選流程見圖 4-1，依據 Moher、Liberati、Tetzlaff、 Altman 及 The PRISMA Group(2009) 建議步驟 Preferred Reporting Items for System Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)所繪製。. - 39 -.

辨 識 文 獻. 電子資料庫搜尋:六個 資料庫關鍵字搜尋 (n=1140). 篩 選. 刪除各別資料庫重複文 獻 44 篇. 文 獻. 另外來源:參考系統性 回顧文獻之引用文獻搜 尋 (n=10). 刪除全部資料庫重複文 獻 410 篇 (n=696). (n=1106). 初步篩檢標題、摘要符 納 入 合 適 文 獻. 納 入 研 究 文 獻. 合文獻 (n=116). 排除 1.文獻回顧 59 篇 2.非隨機對照試驗 4 篇. 經主題、摘要初步篩選 後文獻，進行全文瀏覽 (n=53). 排除 實驗組或對照組有合併 藥物使用 18 篇. 納入系統性分析 研究文獻 (n=35). 圖4-1. 研究篩選流程圖. - 40 -.