(1)國立台北護理學院中西醫結合護理研究所 碩士學位論文

國立台北護理學院中西醫結合護理研究所 碩士學位論文. 中文題目 八段錦氣功運動對護理人員工作有關肌肉骨骼不適 成效之初探 Effects of Baduanjin Exercise for Nurse with Work-related Musculoskeletal Symptoms. 姓 指. 導 教. 名：. 楊. 文. 妮. 授：. 章. 美. 英 博士. 中華民國 101 年7月24日.

致謝 回顧辛苦但不寂寞研究所求學生涯，若沒有師長、家人、朋友、同學的鼓勵及支持， 我想我是無法獨立完成學業。首先，我要感謝的是我的指導老師章美英老師在教學過程 中不斷啟發我的思考，課業碰到問題設法大量閱讀尋找資源突破，在這一連串做學問過 程中我體會到何謂博學、慎思、明辨、篤行的研究精神，我想這八個字對研究生而言是 很重要的資產。我很慶幸我碰到的老師，因為她嚴謹的教學風格教我學會許多做研究的 方法，果然是”no pressure,no growth."。另外感謝章老師提在我學習過程中提供許 多研究資源，除了收案的場地、儀器外，還有一項最重要資源就是指導八段錦的老師警察大學國境系副教授刁仁國老師，感謝刁老師不支薪遠從桃園風塵僕僕到台北指導學 員學習八段錦長達半年，陪伴和鼓勵我完成收案。 還有我要感謝口試委員陽明大學腦科所郭博昭教授和台北榮總護理部副主任周幸 生，站在巨人的肩膀上做學問，除了讓我思考得更深更廣外，兩位老師在我論文執行和 撰寫亦給予很多指導和協助，使我的論文得以順利完成。 此外在收案招募過程提供許多協助的張月娟督導、林小玲督導、高淑雰護理長、蔣 曉文護理長、姚吟蓮護理長、林瓊珠護理長、喻絹惠護理長、尚婉明副護理長、樊君儀 副護理長、連如玉學姊、羅惠美學姐等人和還有所有參與研究個案，因為你們的協助和 付出，研究才得已順利進行。另外當我結束留職停薪返回病房工作同時又要面臨論文口 試最後階段，感謝台北榮總113病房胡麗霞護理長、瑩瑄副護理長和全體學姊妹的協助 班別調整和調整休假時間讓我有時間準備完成最後口試達陣成功，謝謝你們! 修改論文過程常會有類似「心神喪失、精神耗弱」的灰心低潮精神狀態，感謝我的 同窗錦蘭、方芳姊、恩茲、小雱、揚瑜、朱滿阿長、淑瓊阿長、秀茹等及好友妙怡、靜 瑩一路上的扶持與鼓勵，還有另外要特別感謝的是我們所上關鍵人物李其明大哥，這位 傳奇萬事通研究助理常能讓我們所上研究生能在關鍵時刻完成論文，功不可沒。. -2-.

最後我要感謝我的父母不管是在工作帶來不愉快的心情、或是課業上不順利，總是 不斷給予我鼓勵和打氣，我要把這本「久等」的論文獻給他們！. -3-.

摘要 工作有關之肌肉骨骼不適（Work-related Musculoskeletal Disorders, WMSDs）是 常見職業傷害，目前針對護理人員因工作引起有關肌肉骨骼不適的研究，多探討盛行 率及危險因子，其相關改善方法多是從工作環境改善及增加人力配置及調整等建議， 但是針對改善護理人員肌肉骨骼不適的運動方面的研究論述並不多。因此，本研究主 要目的是探討八段錦氣功運動介入對護理人員骨骼肌肉不適影響，了解臨床工作負荷 造成身心壓力及肌肉骨骼不適的問題和生活品質改善情形。研究設計採類實驗研究方 法，以台北市某醫學中心為臨床工作的護理人員為收案對象。依照個案意願選取實驗 組或對照組，實驗組給予每週三次、每次約十八至二十分鐘左右，為期三個月的八段 錦氣功運動訓練；對照組則不給予任何介入措施，並於介入措施前介入前，及練習氣 功鍛鍊六週後、十二週後各進行心率變異度檢測及北歐骨骼肌肉問卷、SF-36生活品 質量表評估。研究結果將以SPSS 20.0版統計軟體進行資料分析，GEE分析結果SF36 中生理功能、身體疼痛、整體生理健康項目顯著改善，HRV中每分鐘平均心率下降及 SDNN增加達統計上的意義，肌肉骨骼自覺症狀分數也有顯著降低結果。因此低強度 八段錦伸展運動能增加副交感神經活性，改善自律神經失調和肌肉骨骼不適症狀。. 關鍵字：護理人員(Nurse)、八段錦（Baduanjin）、工作有關之肌肉骨骼不適 （Work-related Musculoskeletal Disorders, WMSDs）、心律變異度(heart rate variability)、生活品質（Quality of Life）. I.

Abstract Musculoskeletal pain and musculoskeletal disorders (MSDs) have been described as one of the main occupational problems among the nursing profession. Several epidemiological studies have investigated MSD risk factors or focused on the prevalence of MSD. The amount of research has been limited on intervention programs that are designed to improve nurses’ musculoskeletal symptoms. Qigong is a mind-body exercise with a rhythmic breathing and forms of slow movement that affects the autonomic nervous system. This paper aims to examine the effect of implementation of Baduanjin qigong for nurse with work-related musculoskeletal symptoms, general health status and stress after six weeks and twelve weeks of Qigong training. The quasi-experimental pilot study was conducted at medical centre in Taipei. 29 Experimental group（36.83±6.81yrs）and 30 normal controls（37.03±9.09 yrs）were include this study. Experimental group practiced home-based 20 min Baduanjinq Qigong training three times per week for 12 weeks, control group were instructed to maintain their usual lifestyle. Both groups were evaluated at the baseline and after six and twelve weeks of Baduanjinq Qigong training. MSD assessment by SF-36 health questionnaire, musculoskeletal questionnaire (NMQ) and heart rate variability analysis. The outcome measure was analyzed by SPSS.20 version statistical software with Generalized estimating equation. The result revealed that physical functioning (PF), bodily pain (BP), physical composite score (PCS) subscale of the SF-36, the experimental group demonstrated greater improvement compared to controls. The HRV in experimental group reduced the heart rate and increased HRV as indicated by a SDNN significantly. Among each parts of NMQ, symptom outcomes demonstrated relief significant for experimental group. These findings suggest that low intensity Baduanjin qigong stabilizes the cardiac autonomic nervous system and it is convenient and practical way to relieve the symptoms of musculoskeletal discomfort. Key Words: Nurse, Baduanjin, Work-relared Musculoskeletal Disorders, WMSDs, Heart rate variability, Quality of life. II.

目次 摘要............................................................................................................................................................. I 第壹章 緒論 .............................................................................................................................................. 1 第一節 研究動機 ....................................................................................................................................... 1 第二節 研究目的 ....................................................................................................................................... 3 第貳章 文獻查證 ....................................................................................................................................... 3 第一節護理工作有關肌肉骨骼不適........................................................................................................... 4 一.工作有關肌肉骨骼不適發展簡史及定義 ........................................... 4 二.護理工作有關肌肉骨骼不適盛行調查及影響 ....................................... 7 三.影響護理人員肌肉骨骼不適因素探討 ............................................. 9 四.肌肉骨骼不適對身心健康影響 .................................................. 12 第二節 氣功運動與八段錦 ...................................................................................................................... 16 一. 氣功與陰陽學說、臟腑和經絡……………………………………………………………………16 二.八段錦各段成效論述 .......................................................... 17 第三節 氣功對肌肉骨骼不適和身心影響相關研究………………………………………………………18 一.氣功對肌肉骨骼不適研究…………………………………………………………………………18 二.氣功對自律神經和生活品質研究………………………………………………………………..20 第參章 研究架構及研究假設 .................................................................................................................. 22 第一節 研究架構 ..................................................................................................................................... 22 第二節 研究問題 ..................................................................................................................................... 23 第三節 研究假設 ..................................................................................................................................... 23 第四節 名詞界定 ..................................................................................................................................... 23 第肆章 研究方法 ..................................................................................................................................... 24 第一節 研究對象與場所 .......................................................................................................................... 26 第二節 研究工具 ..................................................................................................................................... 27 第三節 資料收集過程與研究步驟 .......................................................................................................... 30 第四節 倫理考量 ..................................................................................................................................... 33 第五節 資料分析與處理……………………………………………………………………………………34 第伍章 研究成果……………………………………………………………………………………………35 第六章 討論…………………………………………………………………………………………………54 參考文獻 .................................................................................................................................................. 59 附錄.......................................................................................................................................................... 69. III.

圖目錄索引. 圖 3-1、研究架構-------------------------------------------------------------------24. 圖 4-1、研究設計模式---------------------------------------------------------------27. 圖 4-2、研究流程圖------------------------------------------------------------------31. 圖 5-1 對照組與實驗組 SF-36 中生理功能介入前、六周、十二周後測差異-------------------40. 圖 5-2 對照組與實驗組 SF-36 中身體疼痛介入前、六周、十二周後測差異-------------------41. 圖 5-3 對照組與實驗組 SF-36 中 PCS 介入前、六周、十二周後測差異-----------------------41. 圖 5-4 對照組與實驗組 HRV 中 Heart rate 介入前、六周、十二周後測差異------------------45. 圖 5-5 對照組與實驗組 HRV 中 SDNN 介入前、六周、十二周後測差異------------------------45. 圖 5-6 對照組與實驗組 NMQ 中頸部症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------51. 圖 5-7 對照組與實驗組 NMQ 中肩部症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------51. 圖 5-8 對照組與實驗組 NMQ 中手肘症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------51. 圖 5-9 對照組與實驗組 NMQ 中手腕症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------52. 圖 5-10 對照組與實驗組 NMQ 中上背部症狀介入前、六周、十二周後測差異------------------52. 圖 5-11 對照組與實驗組 NMQ 中下背部症狀介入前、六周、十二周後測差異------------------52. 圖 5-12 對照組與實驗組 NMQ 中髖部大腿症狀介入前、六周、十二周後測差異-----------------53. 圖 5-13 對照組與實驗組 NMQ 中膝部症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------53. 圖 5-14 對照組與實驗組 NMQ 中踝部症狀介入前、六周、十二周後測差異---------------------53. IV.

表目錄索引. 表 5-1 兩組人口學基本屬性-----------------------------------------------------------36. 表 5-2 兩組生活品質分數同質性比較---------------------------------------------------37. 表 5-3 以 GEE 比較兩組生活品質介入前、六周、十二周後測差異--------------------------38. 表 5-4 兩組心律變異指數同質性比較--------------------------------------------------40. 表 5-5 GEE 比較兩組 HRV 練習前、六周、十二周後測差異--------------------------------43. 表 5-6 兩組身體症狀同質性比較------------------------------------------------------47. 表 5-7 兩組身體症狀分數同質性比較--------------------------------------------------48. 表 5-8 GEE 比較兩組 NMQ 練習前、六周、十二周後測差異--------------------------------49. ... V.

第壹章 緒論 第一節 研究動機 工作有關之肌肉骨骼不適（Work-related Musculoskeletal Disorders, WMSDs）是常見 職業傷害，也是職業安全範疇中人因危害分析所探討的問題。而造成WMSDs有多種因 素，常見包括工作環境中人因工程因素，例如:人工搬運、費力負重活動、不自然或不 正確工作姿勢、時常彎腰扭腰、高頻率重複性動作、工作環境設計不良等；另外心理社 會因素中的工作壓力、工作要求、低社會支持等也扮演影響WMSDs的角色；還有人口學 變項中的性別、身體質量指數(Body Mass Index,BMI)、吸煙等也與WMSDs相關。根據其 他國家流行病學資料發現護理人員WMSDs有70~95%左右的盛行率(Trinkoff, Lipscomb, Geiger-Brown, & Brady ,2002；Smith, Wei, Zhao & Wang, 2004；Smith, Mihashi , Adachi, Koga & Ishitake,2006；Dennerlein, Haghighat & Aminian, 2010 ; Tinubu,Mbada ,Oyeyemi & Fabumi ,2010)，在國內針對臨床護理人員肌肉骨骼不適的研究發現其盛行率高達91.6% （Hou & Shiao,2006），而好發盛行部位常見有下背部、肩頸、背部、手腕、膝蓋、腳 踝(Trinkoff.et al.,2002；Smith et al., 2004；Nancy et al., 2004；Smith et al.,2006；Mehrdad, Dennerlein, Haghighat & Aminian, 2010)。 在臨床護理領域裡，因應照護病人及業務需求，護理工作是體力需求高的工作 (physically demanding work） ，其長時間生理負荷常常造成護士因工作引起有關肌肉骨骼 不適問題。進一步探討原因主要是協助病人移位(例如：替病人翻身時包含推、拉的動 作，協助病人下床的移位、搬運活動等等)，及護理常規治療，不良的工作環境設計， 工作姿勢不正確，這些護理活動所帶來的生理負荷都是造成MSDs的危險因素。另外， 臨床護士必須面對每日忙碌病房常規工作、病人的照護治療和死亡、應對聯繫病房各項 人事物等等，其工作性質不僅複雜忙碌、時間節奏緊湊而且充滿壓力，因此有許多研究 探討工作中心理社會(psychosocial)因素和肌肉骨骼問題之間的關係，在認為兩者呈現有. 1.

相關性的研究裡進一步探討因素，例如：工作壓力或工作環境對於員工有過高的要求所 造成工作負荷、輪班、組織氣氛不佳、低社會支持、低工作滿意度、低工作控制感、時 間壓力等等(Josephson et al.,1997； Ando et al.,2000；Bongers, Kremer, & ter Laak,.2002； Eriksen et al.,2004；Fjel et al.,2007)。所以就生物醫學和社會心理觀點而言有學者認為工 作帶來的生理負荷增加造成肌肉骨骼壓力及組織傷害及社會心理因子所帶來壓力引起 肌肉緊張及疼痛( Aptel & Conckaert, 2002；Elfering et al., 2002；Bonde et al., 2005)。 因此壓力、忙碌、長期姿勢不良都有可能造成肌肉緊繃與僵硬等肌肉骨骼不適情 形，其中最常被探討的預防改善方法則是運動，研究發現運動介入可緩解WMSDs不適情 形(Andersen et al.2009；Pedersen et al.2009)，Yuan、Chou等人(2009)研究證明透過運動 訓練有助於護士體適能提升。另外一篇系統性文獻回顧探討伸展運動對骨骼肌肉不適的 影響，藉由伸展運動減低肌肉肌腱黏滯性，增加關節活動度等的生理效應，而且認為伸 展運動對工作引起骨骼肌肉不適及預防是有幫助的(Costa & Viera, 2008)。有別於西方的 運動訓練，中國傳統養身運動中的氣功，主要是透過身體鍛鍊與呼吸吐納，強化內在能 量。而綜觀氣功科學實證研究裡發現氣功可調和神經系統降低壓力，對於慢性疼痛減輕 亦有正面幫助（Skoglund & Jansson, 2007； Griffith et al, 2008；Lee, Pittler, & Ernst, 2007）。過去的研究也證實了不管是規律的運動或是氣功鍛鍊都可以改善自主神經功 能，而具方便和非侵入性的心率變異分析常應用作為量化心臟自主神經功能狀態評估工 具(Camillo et al.,2009；Lee et al., 2002；Iellamo, Legramante, Massaro, Raimondi,＆ Calante, 2000)。 八段錦是常見的養身氣功，總共有八節不同動作，其中每一節動作則會針對某一臟 腑或經絡設計而成，透過全身拉筋伸展，達到活動四肢筋骨和關節以及調理臟腑、疏通 經絡作用；因動作簡單易學，亦無太多場地限制問題，同時融合伸展運動與氣功概念， 因此成為本研究作為介入措施考量原因和依據。並且從介入過程的前中後變化，了解工 作引起肌肉骨骼不適問題、因壓力產生的交感和副交感神經失調、生活品質改善情形， 以期能提供具實證基礎之職場健康促進活動參考。. 2.

第二節 研究目的 一、探討八段錦介入前、六週後、十二週後對護理人員生活品質之影響。 二、探討八段錦介入前、六週後、十二週後對護理人員心律變異中時域分 析的心律間期標準差(SDNN) 和高頻比值(LF/HF)之影響。 三、探討八段錦介入前、六週後、十二週後對護理人員肌肉骨骼之影響。. 第貳章 文獻查證 工作有關之肌肉骨骼不適（Work-related musculoskeletal Disorders, WMSDs）是在先 進或已開發國家裡是常見到職業疾病；其結果不僅影響個人身心健康、工作表現及造成 社會經濟成本損失。在臨床護理工作領域裡，高體力需求帶來生理負荷及工作壓力也常 讓護理人員有肌肉骨骼不適的問題，除了相關因應改善方法外，運動亦是積極健康促進 策略。本章文獻將針對因工作引起肌肉骨骼發展歷史和定義作概略介紹、從中西醫觀點 了解肌肉骨骼不適問題、及目前護理人員工作有關肌肉骨骼不適現況調查、探討其中相 關影響因子及主客觀評估工具和改善方法，還有目前常見的運動類型對肌肉骨骼不適影 響，並且進一步探討有益身心鍛鍊的氣功運動-八段錦的介紹。. 3.

第一節 肌肉骨骼不適與護理工作 一.工作有關肌肉骨骼不適發展定義與發展 在 1970年代因工作有關之肌肉骨骼不適 (Work-related musculoskeletal Disorders, WMSDs)問題已開始進行職能因素探討與研究,並進一步解釋工作場所中WMSDs與人因 危害的關係(NIOSH,1997)。而譽為職業醫學之父Bernardino Ramazzini(1633-1714)於所著 「工作者的疾病」(De Morbis Artificum Diatriba) 開始系統性探討五十多種職業與疾病相 關性。在肌肉骨骼疾病方面提到，根據他所觀察到長期靜態姿勢或不自然的姿勢、費力 的搬運工作、過度疲勞超過骨骼肌肉的生理負荷等因素都會造成骨骼肌肉傷害，並針對 環境中人因危害所致不自然的姿勢或造成生物力學過多負荷提供相關預防，及建議工人 應適度休息，利用假日休息時段做一些溫和的運動等相關介入措施，在當時Bernardino Ramazzini醫師在WMSDs預防觀念與建議不僅是位先驅者，也為現代人因工程介入措施 預防WMSDs提供一個重要概念（Franco, 1999；Franco & Fusetti, 2004）。 骨骼肌肉不適(musculoskeletal disorders, MSDs)是一個傘式術語（Umbrella term）， 它涵蓋了肌肉骨骼受傷或扭傷、拉傷、撕裂傷、疼痛、酸痛或神經、肌腱、結締組織等 疾病傷害(Dillon, 2004)。根據美國職業安全衛生研究所(NIOSH)定義的WMSDs是指員工 暴露於人因工程相關為害因子下，導致神經、肌腱、肌肉或支持性結構例如：椎間盤等 肌肉骨骼系統傷害；以病程發展包括從週期輕微不適症狀到慢性嚴重甚至無力等肌肉骨 骼疾病問題，其相關疾病名稱很廣泛，常見的例子有腕隧道症候群（Carpal tunnel syndrome）、頸部緊繃症狀（tension neck syndrome）、下背痛(low back pain)等等(Dillon, 2004)。. 4.

就現代醫學西醫的觀點，肌肉骨骼不適問題依其臨床診斷大致可分類為（1）臨床 界定明確的疾病（clinically well-defined disorders），例如:肌腱炎（tendinitis）；（2）臨床 上較少明確定義條件（less. clinically well- defined conditions），例如：頸部僵硬症候群(tension. neck syndrome)；（3）非特異性肌肉骨骼不適(non-specific musculoskeletal disorders）主 要 在 於 主 觀不 適 疼 痛主 訴 ， 但無 明 確 具體組 織 結 構 損傷 ， 例 如非 特 定 性下 背 痛 （non-specific low back pain group, NSLBP）等問題(Griefahn,1998)。所以不同病理生理 造成肌肉骨骼不適，也使肌肉骨骼疾病呈現多樣性變化，但是疼痛卻是肌肉骨骼不適常 見的主訴。就工作有關之肌肉骨骼不適（work-related musculoskeletal disorders, WMSDs） 而言，依據人體部位、發生時間、頻率、部位、場所的不同發展出相關醫學名詞，例如： 累 積 性 傷 害 (cumulative trauma disorders, CTD) 、 重 複 性 使 力 傷 害 (repetitive strain injury,RSI)、頸部僵硬症候群(tension neck syndrome)、過度使用症候群(overuse)、職業性 肩頸傷害(occupational cervicobrachial disorder)等等影響肌肉骨骼及四周神經系統的酸、 麻、痛不適情形；而且工作性質、周遭環境、工具設備、個人特點都可能影響生理負荷， 而不良姿勢、長時間進行同一動作、過度使力、高重複性費力動作都會加重骨骼肌肉組 織負擔和超過所能負荷閾值；而長時間靜態負荷造成肌肉持續收縮影響靜脈和微血管循 環使血液無法運送養分與氧氣，造成肌肉組織疲憊與疼痛，此外肌肉疲勞時也會影響肌 肉正常功能，在肌肉正常功能下降但是生理負荷持續增加情形下常會造成肌肉、骨骼、 神經、肌腱、韌帶等傷害(Aptel & Cnockaert, 2002；Martha, 2004)。還有，不自然或不良 姿勢亦會影響身體姿勢的穩定度，此時肌肉必須抗衡連接而來負面反應，當一方肌肉變 短、張力增加，造成肌肉緊繃受到限制，進而破壞姿勢完整性，而姿勢自然的平衡被破 壞，肌肉骨骼不適受傷與疼痛風險也就較高（趙令怡，2006）。 因此綜合因職業引起肌肉骨骼不適共通特性，其特徵包括有(1)發生原因是多元 的，可能與個人因素、工作環境、或與工作以外等原因；(2)因起肌肉骨骼不適機轉同 時與生物力學和生理機制有關；(3)肌肉骨骼不適與工作中靜態不自然姿勢、或高重複 性的動作、工作環境壓力大、工作施力強度與持續時間相關；(4)肌肉骨骼不適症狀有. 5.

時是偶發性、不易定位、或不具特異性；(5)肌肉骨骼不適問題常潛在工作後幾週或幾 個月，甚至一年後不知不覺發生；而且復原時間是緩慢，可能需要幾週、幾個月、甚至 幾年時間(Dillon,2004)。 肌肉骨骼不適問題對照於傳統醫學理論則屬研究傷科學防治皮肉、筋骨、氣血、臟 腑、經絡損傷的範疇，其理論是認為人體是由臟腑、經絡、皮肉、筋骨、氣血、津液共 同組成，它們各有其生理功能，彼此之間互相制約、互相依存、互相作用影響，於人體 間形成動態平衡，而生命活動主要是臟腑功能反映，臟腑功能活動物質基礎是氣、血、 津液，一旦損傷發生及其病程發展與氣血筋骨、臟腑經絡都有密切關係(岑，2005；黃， 2007)。 造成損傷的病因可分為內外因；外因常於見外力作用引起的傷害，根據外力性質可 分為直接暴力、間接暴力、肌肉強烈收縮、持續勞損(吳，2005)，其中提到肌肉強烈收 縮和持續勞損則是符合因現代職業引起肌肉骨骼不適常見的病因。在肌肉強烈收縮之 下，未讓組織有充分時間修復會引起肌肉骼不適問題；另外黃帝內經素問宜明五氣第二 十三篇所提到五勞所傷包括有久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋也 強調持續勞損也會造成身體損傷問題。因此久行久立，長期姿勢不正確，肢體某部位筋 骨受到反覆牽拉、摩擦等影響，皆有可能造成筋骨持續受外力積累所傷；例如：單一姿 勢長期彎腰工作可能造成慢性腰肌勞損(吳，2005)。至於造成損傷的內因是指人體內部 影響而致損傷的因素，常見有(1)年齡和體質:不同年齡，傷病好發部位和發生率也不一 樣，例如：老年人易發生跌倒骨折問題，而青壯年常在工業生產活動發生機械性損傷； 年輕力壯者氣血旺盛，腎精充實、筋骨堅強不易發生損傷，相較於年老體衰、氣血虛弱， 肝腎虧損、骨質疏鬆者則較容易發生損傷機會。(2)解剖結構：損傷與局部結構有關， 例如：鎖骨骨折常發生於彎曲無韌帶肌肉保護交接處。(3)職業:例如:慢性腰部勞損多 發生於彎腰或負重操作的工作者身上，而經常低頭工作或操作的人則易發生頸椎疾病等 (吳，2005)。. 6.

二.護理工作有關肌肉骨骼不適發生率及處理情形 因工作引起肌肉骨骼不適情形的問題也常發生於護理工作領域裡，調查結果發現在 歐美亞洲國家護理人員發生有WMSD情形有70~85%左右的盛行率(Trinkoff, Lipscomb, Geiger-Brown, & Brady, 2002；Trinkoff, Lipscomb, Geiger-Brown, Storr & Braady, 2003； Smith, Wei, Zhao & Wang, 2004；Smith, Mihashi,Adachi,Koga & Ishitake, 2006；Dennerlein, Haghighat & Aminian, 2010 ; Tinubu et al., 2010)，而好發部位常見依序下背部、肩頸、背 部、手腕、膝蓋、腳踝(Ando et al., 2000; Trinkoff et al., 2002；Smith et al., 2004；Nancy et al., 2004；Smith et al., 2006)。而國內護理人員肌肉骨骼不適情形則是有研究在國內隨機 選取16家醫院共5269位臨床護理人員，經問卷調查發現肌肉骨骼不適的盛行率高達 91.6%，分析結果發現常發生疼痛部位依序為下背痛、腿、肩膀和脖子；麻木情形則常 發生在腿、手、大腿、下背等部位，而以「行動受限」作為嚴重度指標，其部位分別為 下背、肩膀、腿、手腕（Hou & Shiao, 2006）。另一篇橫斷性調查針對長期照護機構護 理人員與護佐了解肌肉骨骼不適情形，結果發現護士和護佐盛行部位前兩名都是下背部 和肩部，第三盛行部位護士的部位為頸部而護佐為肩部（馮、張、張，2005）。 另外，從回顧有關肌肉骨骼不適研究文獻中發現許多研究者為了解肌肉骨骼不適分 布現況，多是用北歐骨骼肌肉問卷(nordic musculoskeletal questionnaire, NMQ)作為調查 工具。因此進一步了解發現NMQ性質內容屬「自覺肌肉骨骼不適」 的主觀性評估問卷， 內容主要是將肌肉骨骼不適部位分為頸部、肩部、手肘、手/手腕、上背部、下背部、髖 /大腿/臀部、膝部、足/足踝部等九個部位(Dickinson, Campion, Foster, Newman, O’Rourke & Thomas, 1992)。NMQ再測信度(test-retest reliability)約77%至100%；而不適部位與臨床 病史資料相比，其效度約達80%至100%間（Kuorinka, Jonsson, & Kilbom, 1987），目前 NMQ雖然不能做為臨床診斷工具，但常應用在流行病學中調查各項職業中肌肉骨骼不 適部位情形及提供工作改善的依據（Crawford, 2007）。. 7.

在了解護理人員肌肉骨骼不適盛行率調查之外，有研究進一步分析護理人員在面對 處理肌肉骨骼不適情形，針對1136份的有效問卷中，依骨骼肌肉不適嚴重程度分為無症 狀(asymptomatic）症狀(symptom)和病例(case)三組比較，內容提到症狀組和病例組的護 理人員在面對處理方法有尋求醫療協助及藥物疼痛控制，而藥物使用比例最高為非類固 醇消炎劑(NSAID)，依序肌肉鬆弛劑、麻醉性止痛劑(narcotic analgesic)、類固醇類 (steroid)；而病例(case)組在醫療協助、藥物使用，還包括無法工作、減少或調整工作內 容、工作以外的日常活動或娛樂休閒活動減少等，病例組的比例高於症狀組；另外一周 裡有五到七天睡眠品質不佳及請病假情形，三組比較中，病例組比例最高（Trinkoff , Lipscomb, Geiger-Brown, & Bardy, 2002） 。反觀國內毛(2003)等人針對長期照護機構照護 人員包含護士和護佐肌肉骨骼傷害相關探討，文中提到在面對症狀所造成影響，其結果 護士和護佐各約有90%自認仍可正常工作或僅稍微降低工作能力或生活品質，而面對肌 肉骨骼傷害處理兩者間沒有顯著差異有：推拿按摩、購買止痛藥或藥膏、自行使用相關 醫療器材等；但是不做任何症狀處理的面對方法，護士比例高過護佐，且達統計上差異。 因此綜合上述文獻資料，國內外護理人員肌肉骨骼不適部位其中以下背痛、肩頸為最常 見，而不適症狀則會影響日常生活、工作效率或表現、甚至是生活品質。. 8.

三.影響護理人員肌肉骨骼不適相關因素探討 與護理人員有關肌肉骨骼不適影響因素，文獻回顧結果先從人口學特質方面了解； 一份關於護士骨骼肌肉不適盛行率橫斷面研究調查，研究者認為工作地點、年齡、年資、 婚姻狀況與BMI是可能干擾因素，因此做為控制變相(Ando et al., 2000)；另外一份研究 結果發現吸菸、飲酒習慣、有無生育是工作有關骨骼肌肉不適的危險因子 (Smith et al.,2006)。在回顧探討義大利護理人員骨骼肌肉不適流行病調查文獻分析裡認為性別， 特別是女性是危險因子之一(Lorusso, Bruno, & L’Abbate, 2007)。另外在系統性回顧所有 工作有關骨骼肌肉不適的縱貫性研究(longitudinal study)裡則認為吸菸、BMI過高、既有 疾病(co-morbidity)等危險因子方面在因果關係提供合理證據(Costa ＆ Viera, 2010)。然 而在考慮人口特質之外，就護理業務性質引起肌肉骨骼不適情形造成生理負荷及精神壓 力等情形，大致可區分生理和心理社會等影響因素，因此分別敍述如下：. (一)生理因素 研究結果發現護理業務中工作姿勢，例如:協助病人翻身、鋪床、移位過程(替病人 翻身時包含推、拉的動作，協助病人下床的移位、搬運活動等等)、及協助自我照顧能 力缺失的病人完成沐浴、穿衣、進食等照護任務出現彎腰或扭身、負重抬舉、長時間靜 態維持不自然的姿勢是主要造成下背痛、肩頸、手臂、膝蓋疼痛的原因(Ando et al.,2000； Trinkoff, Lipscomb, Geiger-Brown, Storr, Brady, 2003；Menzel, Brooks, Bernard & Nelson, 2004；Smith, Mihashi, Adachi, Koga, & Ishitake, 2006)。反觀國內針對護理人員造成肌肉 骨骼不適盛行部位相關危險因子分析結果認為頻繁扭腰及彎腰動作會造成頸肩疼痛；長 期站立、彎腰、提重物會造成下背部疼痛；還有提重物和長期站立也會造成腿部肌肉骨 骼疼痛的問題（侯、蕭，2006）。因此有研究透過生物力學軟體模擬分析護理業務各項 動作，以生物力學(biomechanical)觀點研究軀幹扭轉角度，認為在協助病人移位、做負 重抬舉動作、或是頻繁出現彎腰扭身等不良姿勢造成脊柱和軀幹壓力都有可能造成背部 傷害、骨骼肌肉不適問題(Jang et al., 2007)。 另外工作環境中的值班形態，例如輪班常被用來探討與骨骼肌肉不適相關探討，最 近一篇綜論文章發現各研究結果並不一致，而研究結果尚無定論的原因在於未控制潛在. 9.

干擾因子，例如:每班工作負荷內容不同、個人可否接受輪班、年資長的人傾向分配到白 班、年輕者健康狀況佳等等因素，而比較確定的因素是長時間工作超過生理所能負荷是 造成骨骼肌肉不適危險因子(Caruso & Waters, 2008)；然而不良排班方式確實會影響肌肉 骨骼不適情形，從美國共2617註冊護士的縱貫性研究調查（longitudinal survey）發現一 天大於13小時工作，班與班間休息時間小於10小時、強制加班、或臨時召回(On-Call)班 別都會造成生理負荷，形成骨骼肌肉危險因子(Trinkoff, Le, Geiger-Brown, & Lipscomb, 2006)。還有一份橫斷式研究從護理人員的工作進度表發現超時工作，及周末假日人力 縮減情況下值班可能與骨骼肌肉不適有關，並進一步調整年齡勝算比(age-adjusted odds ratio)發現超時工作與非工作時段相比有50-170%機會發生肩、頸、背部等骨骼肌肉不適 情形（Lipscomb, Trinkoff, Geiger-Brown, & Bardy, 2002）。. （二）心理社會因素 在談論職場有關心理社會因素(psychosocial factors），其主要概念心理是針對工作 環境所產生的主觀感受，當知覺到威脅、造成傷害或是感到麻煩、工作環境對員工要求 等情境刺激則會形成心理社會因子壓力源並造成生理性適應（physiologic adaptation）的 反應(Davis & Heanery, 2000)。此外，在解釋大多數職業族群工作壓力現象裡；負荷-控 制-支持模式（Demand-Control- Support Model）是最常探討理論模型；其理論是由美國 學者 Robert Karasek 所提出，論點主要是說明當個人心裡對工作環境產生高度工作需求 負荷感 (psychological workload demand)；例如時間壓力、步調很快的工作、工作量大 等等，以及工作決策(decision latitude)上缺乏工作控制感(job control)包括專業技能發揮和 做決定權力等因素，造成了工作負荷高、工作控制低的結果，進而產生工作壓力和為健 康帶來負面影響 (Karasek & Theorell, 1990)。在後續流行病學研究調查亦支持此模型理 論對健康影響；一份長期追蹤美國護理人員在經歷高負荷與低控制的工作情境下的研究 為例，以 SF-36 測量健康狀態則明顯變差(Cheng, Kawachi, Coakley, Schwartz & Colditz, 2000)。往後其他文獻也証明在心理社會因子與肌肉骨骼不適兩者相關性近一步分析發 現工作壓力或工作環境對於員工有過高的要求所造成工作負荷、輪班、組織氣氛不佳、 低社會支持、低工作滿意度、低工作控制感、時間壓力等等社會心理因子也會造成骨骼 10.

肌肉不適疼痛等情形(Ando et al., 2000；Bongers, Kremer & Lack, 2002；Elfering, Grebner, Semmer, & Greber, 2002)。反觀臨床護理工作也是一個高要求、高度責任感的工作，而 且必須在時間緊湊情況下完成所有班內業務，所以認為社會心理因子影響護理人員肌肉 骨骼不適的研究結果發現高度精神壓力(Smith, Ohmura, Yamagata, & Minaial, 2003； Smith et al., 2006)造成頸部不適；低工作控制感、太多非預期性工作造成下背痛問題 (Ando et al., 2000)。另一篇研究基於壓力會啟動交感腎上腺髓質系統(sympathetic-adrenal medullar system , SAM)反應的理論，認為持續壓力反應未經適當休息會造成肌肉緊張與 不適，並從問卷分析認為社會心理因子中工作時間控制程度低，無法如期完成工作所造 成壓力引發 SAM 活化是造成護士下背痛主要影響因素，甚至進一步研究從監測腎上腺素 指標來看尿中兒茶酚胺(catecholamines)物質，發現下背痛護士尿中含有較高兒茶酚胺 (Elfering,Grebner,Semmer, & Gerber, 2002)。而國內長期一年追蹤研究發現，時間壓力大 者有發生較高機會發生肩部傷害，身體負荷大及時間壓力大有較高發生頸部發生傷害機 會，時間壓力是骨骼肌肉傷害最有關心理社會因子(馮兆康、毛義方，2006)。另外以精 神神經免疫學(psychoneuroimmuoogy)觀點，整合生理、心理、社會健康層面推論社會心 理 因 子 與 WMSDs 關 係 ， 認 為 個 體 在 面 對 壓 力 時 ， 在 透 過 心 理 感 覺 運 動 (psycho-sensori-motor)的內在認知過程裡，亦會影響中樞神經系統，自主神經系統，內 分泌系統和免疫系統等的運作，造成荷爾蒙腎上腺醣皮質激素(glucocorticoid)分泌過多. 而失衡，影響身體組織修復肌肉收縮、血流、氧氣物質失調造成骨骼肌肉不適問題。(Aptel & Cnockaert, 2002；Finestone, Alfeeli, & Fisher, 2008)。在其他流行病學文獻分析裡也認 為心理與社會壓力因素是可能造成肌肉骨骼不適危險因子，其不適部位通常表現在肩、 頸、背、上肢等部位(Linton, 2000；Windt et al., 2000；Bongers, Kremer, & Laak, 2002)。 也由此可見心理社會因子與與肌肉骨骼不適雖然兩者直接機轉推論有限，但是其相關性 卻不斷由各種研究得到證實。. 11.

四.肌肉骨骼不適對身心健康影響 從前述文獻發現護理工作中生理負荷和心理社會因子帶來的壓力會造成護理人員 體能負荷與肌肉骨骼不適情形增加，也說明身心有關工作因素與肌肉骨骼不適情形有 關，所以此段內容將進一步探討與身心壓力有關的生理指標和肌肉骨骼不適影響身心健 康以及造成生活品質下降結果。 (一)身心壓力相關的生理指標 壓力不論好壞當個體必須調整或改變生活愈多，則感到壓力愈大。最早進行壓力研 究生理學家Walter B.Cannon認為人體具有維持體內恆定(homeostasis）的功能，在個體面 臨危險或是緊急事件會啟動自主神經系統交感神經系統分泌腎上腺素，產生戰鬥或逃跑 （fight or flight）反應的相關生理變化應付外界造成的變動。另一位內分泌學家也是壓 力(stress)研究的先驅Hans Selye，他則是延續Cannon對壓力對生理影響的研究，從大鼠 實驗發現經過不同壓力情境刺激後，這些大鼠都共同出現腎上腺肥大，胸腺、脾臟、淋 巴組織萎縮還有胃潰瘍的問題，因此Selye把這些反應稱為全身性適應症候群(general adaptation syndrome, GAS）說明身體在面臨威脅事件所經歷三階段生理反應；其三個階 段發展分別為第一階段警覺反應(alarm phase)：為延續戰鬥或逃跑（fight or flight）的反 應，此時腎上腺皮質系統開始被活化分泌皮質醇(cortisol)應付外界刺激，接者進入第二 階段是抵抗期(resistance stage)：身體為抵抗壓力重新調整，但是若無法有效因應，在長 期適應結果之下消耗所有能量則進入第三階段衰竭期(exhaustion stage)造成適應能力下 降，造成個體疾病或死亡；Selye說明了在長期壓力情境下，GAS生理表現歸因於下視丘 -腦下垂體-腎上腺軸線生理機轉(hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis)，導致腎上腺 分泌過多皮質類固醇(corticosteroid）影響細胞修復和免疫功能 (Neylan,1998)。 所以整合上述所提壓力對生理反應，可了解當人體處於長期壓力之下，生理上的自 主神經系統、免疫系統、內分泌系統都會受到影響。為測量職場壓力影響身心變化的生. 12.

理 指 標 ； 過 去 不 少 文 獻 的 研 究 方 向 是 透 過 交 感 腎 上 腺 髓 質 系 統 (sympathoadrenal medullary system)分泌兒茶酚胺 (catecholamine) 和腦下垂體腎上腺皮質系統(HPA axis) 分泌的皮質醇(cortisol)等兩大神經內分泌系統所分泌的生物標記 (biomarkers)，來探討 與工作壓力相關性。不過一篇回顧關於與工作壓力有關生物標記的系統性文獻分析發 現，發現兩大神經內分泌系統所分泌的生物標記catecholamine和cortisol易受到眾多因子 干擾，導致研究與工作壓力相關性時的結果並不明確；反而另外一種生理指標心律變異 度(heart rate variability, HRV)用於探討壓力與自主神經關係時，分析結果多一致發現工 作壓力會影響交感副交感神經平衡和心律變異降低及心臟調節能力變差的情形，進一步 為健康帶來不良結果(Chandola, Heraclides, & Kumari, 2009)。 就一般健康族群而言，HRV參數可提供了解目前健康狀態或生理現象的變化，但是 在測量過程中兩項常見的人口指標性別和年齡也會影響HRV的變化；相關的研究則是國 外以時域分析結果認為HRV調節能力隨者年齡增長而下降；30歲以下女性的HRV普遍低 於男性，而30歲以上兩性間HRV差異情形減少至50歲左右逐漸消失(Umetani, Singer, Mccraty & Atkinumetani, 1998)；而台灣族群方面以頻譜分析結果則是發現40-49歲婦女的 HF數值較男性高，40-59歲男性則是LF/HF和LF%的數值上升，交感、副交感平衡趨向 於交感神經的活動(Kuo et al,1999)，這兩份大規模樣本雖然種族不一樣，但是共同分析 結果是HRV會受到年齡和性別影響，自主神經功能會隨年齡有降低趨勢。 所以從上述文獻整理當中，分析一般健康族群壓力影響身心變化和自主神經關係 時，HRV測量方法不僅簡便且具非侵入性，而所測量的生理參數亦可提供作為了解身心 變化的生理指標。. (二).健康相關生活的心理指標 骨骼肌肉不適問題不僅為身心健康帶來負面影響還有造成生活品質下降。近年來許 多疾病治療開始注重個體主觀感受，因此與健康有關生活品質(health related quality of life, HRQOL)的測量常被使用做為治療方式或疾病照護的依據。健康相關生活品質概念 由數個向度所構成(multidimensional)包括疾病狀態、身體、心理功能、社會角色功能、 13.

自覺受到身體健康因素影響滿意程度、安寧狀態(well-being)(Testa & Simonson,1996)。 因應健康有關生活品質概念，許多針對身體、心理、社會功能健康評估工具被發展出來， SF-36健康生活品質量表即為其中一種，因為內容簡短易於施測，常應用在不同臨床病 況及一般人口族群做為健康自覺評估工具和生活品質調查。 從SF-36內容發現從測量受訪者一般健康自覺狀態、日常活動對身體生理活動功能 影響、疼痛程度對日常生活影響、社會功能、情緒困擾等身心健康狀態評估，不管是應 用於了解一般性或特定性肌肉骨骼疾病或不適症狀都適合作為健康生活品質調查；文獻 回顧中發現在希臘基層醫療中心骨骼肌肉不適是常見的求診問題， Antonopoulou, Alegakis, Hadjipavlou和Lionis（2009）等人，以肌肉骨骼問卷(NMQ)調查骨骼肌肉不適 部位及填寫SF-36生活品質量表了解骨骼肌肉症狀對生活品質影響，資料結果發現有肌 肉骨骼不適情形與沒有這樣症狀困擾的人相比有較差的生活品質，進一步分析合併其他 部位肌肉骨骼不適症狀，其健康活品質情形比只有單一部位不適結果還差，特別是肌肉 骨骼不適部位超過四個以上，SF-36中除了活力(Vitality, VT)、社會功能(social functioning, SF)、心理健康(mental health, MH)影響較不明顯，但是整體分數明顯降低。類似的研究 結果在荷蘭以SF-36調查十二種肌肉骨骼疾病，有肌肉骨骼不適疾病的人，其健康生活 品質比沒有這樣健康問題的人差，但是同時合併兩類、三類至四類以上的肌肉骨骼疾病 者，SF-36分數隨者合併其他肌肉骨骼疾病增加而降低(Picavet & Hoeymans, 2003)。因此 綜合上述研究結果，SF-36測量結果會隨者肌肉骨骼不適症狀嚴重度增加而降低，也代 表了健康有關生活品質下降；所以SF-36多面向健康評估工具可用於了解肌肉骨骼不適 對身心變化和健康相關生活品質影響。. 14.

第二節 氣功運動及八段錦 一.氣功與陰陽學說、臟腑和經絡關係 在輔助療法之中，氣功是個利用吐納、招式、冥想來聚氣的運動，它透過肌肉等張 等長緩慢收縮交替運動，並結合冥想、放鬆、呼吸來達到身心平衡，其健身的主要目的 在於調節身心、改善健康和預防疾病。在中醫典籍及傳統醫學觀念裡，經絡系統控制血 和氣的運行流動，以維持全身各組織系統正常功能，而氣功運動目的是進行氣和經絡調 整，來預防或治療疾病。中醫臟腑學說提到氣、血、津液為滋養生理機能重要物質，氣 對人體而言其涵義是體內流動精微物質，依據臟腑功能不同可分為元氣、宗氣、營氣、 衛氣等，元氣是生命泉源，為人體根本之氣(湯，2005；林，2005)。李青珊(2009)提到 「氣」包括物質、能量、信息，三者串聯運作，生命活動得以維持，氣的運動統稱氣機， 主要運作模式為升降出入，造成物質轉化、能量與信息的傳遞，完成生理運作，其過程 稱為氣化，而氣化發生機理為陰陽二氣相因，上下升降運動結果，在人類進化過程中， 呼應自然界陰陽變化，產生隨環境變異能力，在機體內同樣有陰陽升降發生，藉以調控 生理活動。另外，自然界現象與生命過程是陰陽互相依存、消長變化，在陰陽學說，氣 屬性為陽，血的屬性為陰，氣能推動血，血可以載運氣，健康機體必須是體內陰陽保持 在平衡狀態，若病因侵犯人體，破壞陰陽平衡，造成氣血與臟腑協調出現紊亂，陰陽失 調現象導致疾病產生(林，2005)。陳方佩(2008)在氣功與陰陽關係提到陰陽在「氣」的 動力下，兩者的運動方式就是對立和相互消長、轉化，陰陽兩氣不斷運動變化，氣的聚 散是是陰陽相互推盪，雖說練功行氣者首重陰陽平衡，宜掌握陰陽在人體平衡狀態，但 就練功時調息、調心、調身而言是無分陰陽必要，其進一步在氣功與臟腑方面提到，透 過調息吐納，不但保養肺氣，透過氣貫丹田，制約肝陽、滋養腎陰，使陰陽氣血升降正 常，氣機運轉調暢，而調身導引、按摩等動作，運動肌肉筋骨，有助於肝氣疏泄、脾升 胃降、氣血流暢、皮毛潤澤、筋骨強壯。而在各種氣功鍛練中，本研究探討的八鍛錦屬 於全身性伸展運動，而其中每節動作都有明確健身目的，並且針對臟腑和經絡設計而成 15.

(王剴鏘，2010)，因此八段錦運動不但可以活動四肢筋骨和關節，亦符合中醫理論中疏 通經絡、氣血運行和調理臟腑的概念。. 二.八段錦各段成效論述 八段錦是在宋朝(西元960-1279)創立，透過八個動作練習促進中國士兵健康，練習 時動作要緩慢而持續，身體放鬆，心靈保持專注(劉力幗等譯，2008)。其命名原因為古 人認為錦代表五顏六色，美而華貴，套用八個動作裡其編排精煉、動作完美，因此將之 命名。八段錦每節動作都有明確的健身目的，本段將整理王剴鏘所探討八端錦養身功法 和北京國家體育總局健身氣功管理所編制八段錦氣功中心的內容，各段效用分述如下: 第一段 兩手托天理三焦：透過兩手交叉上托、向上、向外伸展，緩慢用力，墊腳 跟、抬頭等保持伸拉動作，促使三焦通暢，調理上焦呼吸系統、中焦消化系統、下焦排 泄及生殖系統等三焦臟腑，同時透過拉長身體上肢各關節肌肉韌帶和關節軟組織提高關 節靈活性，對預防肩部和頸椎疾病有良好作用。因此這節掌心翻轉「雙手托天」動作， 經由雙手手掌扭轉加上重力回流的關係，改善手部末梢循環，延展脊柱，讓彎腰駝背以 及脊柱附近的內臟神經壓迫或得改善。 第二段 左右開弓似射鵰：藉由左右手拉伸擴胸，疏通手臂肺經之氣，在中醫理論 認為肺主氣且司呼吸，此動作有助於吐出濁氣，吸入清氣，可活絡肩部與膏肓的氣血， 紓解壓抑胸腔藉此活化呼吸系統，而擴胸伸臂的動作亦可強化胸肋部和肩臂部肌肉，改 善頸肩胸背痠痛不適，另外以可增強下肢肌肉力量，提高平衡和協調的能力。 第三段 調理脾胃臂單舉：一手上舉，一手下按，舒展兩側肩關節和手臂，牽拉肝 膽脾胃器官，調理脾胃功能及疏導肝脾的效果。而該動作使脊柱內各脊椎骨間的小關節 與小肌肉獲得運動，增加脊柱的靈活性與穩定性，利於預防和治療肩頸疾病。 第四段 五勞七傷向後瞧：五勞依據中醫理論解釋指心肝脾肺腎五臟陷於疲勞或指 勞逸不當、活動失調造成身體機能損傷；而七傷是指過度情緒反應影響生理運作、內分. 16.

泌或自律神經失調造成身心疾病，因此此段動作經由頭部左右轉動及眼睛往後看動作， 增加頸部及眼球肌肉活動，促進頭部血液循環，消除疲勞，同時透過左右轉體，扭動脊 柱，通調周邊神經，使脊柱兩側得以平衡，同時刺激脊柱內側內臟神經，促使臟腑功能 更加協調，讓勞傷所造成不適得以恢復。 第五段 搖頭擺臀去心火：心火即火氣大、思慮過度內火旺盛所致與現代人精神壓 力與緊張相似。此招動作透過頭頸部的活動，可鍛鍊到頸部肌肉和關節，加上蹲馬步動 作和腰椎活動則能訓練骨盆腔與腰部肌肉、關節和韌帶，而本動作主要核心為扭轉腰部 與臀部的「轉跨」動作，能刺激腹腔內副交感神經，回饋平衡過度興奮的交感神經達到 放鬆效果。 第六段 兩手攀足固腎腰：雙手撫腎並藉由脊椎前曲後彎，伸展鍛鍊腰背肌肉，疏 通膀胱經、腎經，而在中醫理論裡認為腰為腎之府，此段兩手攀足動作目的在於運動腰 部，而腰部運動除了治療腰痛外另一主要目的在於固腎，經常訓練腰部有強腎作用，亦 能加強腰部肌肉腰椎關節、韌帶的連結活動的功能有助於防治常見腰肌勞損等疾病。. 第七段 攢拳怒目增氣力：透過蹲馬步，眼神怒視，右拳用力擊出，臂隨伸直；同 時左拳用力緊握，左肘向後挺，左右交替進行，擊拳呼氣，收拳吸氣，可強壯胸、肩臂、 腰、腿部肌肉，中醫理論認為肝主筋，開竅於目，與怒氣相關，而怒目瞪眼動作可刺激 和調節人體肝經系統，使肝血充盈肝氣疏泄，緩解心理壓力。 第八段 背後七顛百病消：透過顛足而立可發展小腿後部肌群力量，拉長足底肌肉、 韌帶，提高人體平衡能力；而腳趾為足三陽、足三陰經交會之處，透過此段動作可刺激 足部有關經脈，調節相應臟腑的功能，同時亦能刺激脊柱與督脈，促使臟腑經絡氣血通 暢，陰陽平衡。另外此段動作使全身器官各系統受到輕微震動，使脊柱間各肌肉群因受 力而放鬆，解除肌肉緊張，因此所「謂諸病消是指經由長期鍛鍊可促進身體健康，預防 多種疾病產生。此為整理運動，透過顛抖動作達到全身放鬆，使練功者逐漸恢復練功前 安靜狀態。. 17.

第三節 氣功對肌肉骨骼不適身心影響及相關研究 一.氣功對肌肉骨骼不適研究 根據中醫說法透過肢體運動與鍛練來預防或治療某些損傷性疾病，促進損傷部位恢 復正常功能活動的過程稱為練功療法，古稱導引。目前練功療法在傷科中已被普遍應 用，在損傷後後治療方法佔重要地位，也列為骨折及軟組織損傷治療基本方法之一(張， 2007)。而根據練功的動作可分為氣功呼吸(吐納)和運動肢體練功法，內傷練功以氣功 呼吸為主，運動肢體的練功為輔；外傷練功以運動肢體練功為主，氣功呼吸為輔，此外， 透過練功能達到局部與全身鍛鍊並推動氣血流通，促進血液循環的作用，達到活血化 瘀、消腫定痛、舒筋活絡，濡養患肢關節筋絡的功效(岑，2005)。. 理論上氣功鍛鍊有助於氣血運行、疏通經絡、促進肢體關節活動利於損傷部位恢 復，但是實際運用氣功在肌肉骨骼不適或疼痛的研究其結果卻不如預期正面而一致；文 獻回顧結果在了解長期慢性頸部疼痛比較氣功和運動治療何者成效較佳，共有122名參 與者隨機分配兩組,研究結果發現運動治療和氣功都能減輕長期慢性頸部的疼痛和失能 (Lansinger, Larsson, Persson, & Carlsson, 2007）。還有Mannerkorpi及Henriksson (2007) 系 統 性 回 顧 1985 到 2006 年 間 慢 性 廣 泛 性 骨 骼 肌 肉 疼 痛 （ chronic widespread musculoskeletal pain）非藥物治療方法的隨機對照研究(randomized controlled trails, RCTs) 後，結論為輕度到中度有氧運動可改善慢性廣泛性疼痛及肌纖維疼痛造成憂鬱情形，中 度到高度有氧運動可改善有氧能力(aerobic capacity)，減輕肌痛和壓痛點(tender-point status)；而氣功介入措施因多屬小型研究無法直接證明對肌纖維疼痛有效，未來仍需更 多隨機對照研究來證明這方面療效。另外一篇針對氣功中的外功(external qigong)對疼痛 控制的影響，作者針對任何原因引起的疼痛，從相關141篇文獻篩選出5篇隨機對照研究 (RCTs)進行統合分析（meta analysis）認為氣功中的外功對於疼痛緩解有正面幫助(Lee, Pittler & Ernst, 2007)。另外實際運用八段錦對肌肉骨骼影響的研究也不多，其中實驗較 嚴謹設計則是發現一篇有研究者針對膝部退化性關節炎以八段錦介入以減輕其不適症. 18.

狀，共有28名參與者平均年齡65歲以上的老人隨機分配至實驗組及控制組，實驗組進行 一周五次、每次30分鐘，總共常達8週訓練，同時透過The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)專門針對髖關節炎與膝關節炎的評分系統、6 分鐘步行測試結果(6-minute walk test, 6-MWT)、SF-36生活品質量表、膝關節之等速肌 力研究（isokinetic strength of the knee extensors）評估工具評量改善情形，其實驗結果除 了SF-36無顯著差異的改變之外，其他的量表評估結果皆有明顯改善並達顯著差異，最 後結論研究者認為八段錦對於退化性關節炎的患者提供了一個簡單易學及安全的運 動，可作為一種健康促進的輔助治療(AN et al., 2008)。 就廣義概念來看，氣功屬於運動一種，相對於氣功，運動對於肌肉骨骼不適實證研 究反而比較多。兩篇系統性文獻綜論發現運動對於肌肉骨骼不適的問題有幫助(Mior, 2001；Roine et al., 2009)；另外一篇系統性文獻回顧探討伸展運動對骨骼肌肉不適的影 響，藉由伸展運動減低肌肉肌腱黏滯性，增加關節活動度等的生理效應，並且認為伸展 運動對工作引起骨骼肌肉不適及預防是有幫助的，特別是體力活動付出較多性質的工作 (Costa & Viera, 2008)。應用在職場作為健康促進活動計畫時，在隨機雙盲研究追蹤一年 左右時間裡發現，不管是針對肩頸部位阻力運動訓練還是全身性有氧運動都能降低肌肉 骨骼疼痛症狀( Pedersen et al., 2009)。關於護理人員方面的研究，Yuan、Chou 等人(2009) 採類實驗研究(quasi-experimental study)的研究設計透過三個月有氧運動訓練發現有助 於護士體適能提升及腰背肌肉功能改善。 不過有別於運動不同，氣功練習過程著重於呼吸調整，動作緩慢放鬆進而達到筋骨 伸展，助於紓解生活的壓力，促進身心平衡；而八段錦練習無太多場地和時間限制，易 學易懂又無副作用和運動傷害，非常適合成為現代忙碌生活的運動。. 19.

二.氣功對自律神經和生活品質研究 在所有能量醫學，氣功是最有發展理論基礎及受到廣泛研究的科學。一篇評論氣功 的文獻裡提到氣功自我練習為健康帶來多項益處；例如減輕身心壓力引起的緊張、調節 神經內分泌系統、改善免疫系統、降低血壓、減輕氣喘發作等等，不過其中最首要的好 處是減輕壓力，雖然無法直接測量氣的存在，但是在練習氣功過程透過功能性核磁共振 造影(functional magnetic resonance imaging, fMRI)、腦電波(electroencephalogram, EEG) 觀察腦部放電和血流變化，了解氣功對大腦皮質和情緒的影響，結果從這些對氣功練的 很好的喇嘛發現可以直接訓練大腦活動遠離負責處理情緒的杏仁核(amygdala)及處理負 面情緒右側前額葉皮質(right prefrontal cortex)的引起的壓力、緊張與不安，而增加左側 前額葉負責正面健康的情緒大腦皮質活動，因此氣功的練習可使身心靈走向一個平衡狀 態，放鬆交感神經系統，提升副交感神經系統效能(Sancier & Holman, 2004)。 透過HRV應用分析方面，研究者以HRV評估在氣功訓練後交感神經與副交感神經變 化，頻譜分析結果發現代表副交感神經功能的高頻(HF)提升，交感副交感平衡指標 (LF/HF)下降趨向副交感神經的活動，緩解身心壓力對人體不良影響，並證明氣功的訓 練可透過調節副交感神經系統使自主神經系統趨向穩定(Lee et al., 2002)。之後2005年 Lee等人利用HRV中非線性模式(Nonlinear Analysis)分析接受氣功大師治療的個案與安 慰組相比，副交感神經調節能力增加、自主神經更趨平衡狀態；同年Lee、Kim和Lee進 行隨機安慰組對照實驗結果，認為氣功介入，交感神經功能穩定度和心率變異調節程度 比安慰組好。 另外氣功介入對個體生活品質改善情形，關於肌肉骨骼的研究部分；2008年Hakk 和Scott針對57名有肌纖維痛症候群(fibromyalgia syndrome)女性，以氣功介入進行隨機對 照研究，結論為實驗組在進行氣功訓練達七周以上，不論是在焦慮或憂鬱程度、睡眠品 質、生活品質、疼痛程度都有顯著改善。另一篇針對太極對於慢性肌肉骨骼疼痛影響以. 20.

系統性回顧(systematic review)和統合分析(meta-analysis)結果，認為對於關節炎引起慢性 肌肉骨骼疼痛的族群，太極運動能降低身體緊張度和健康相關生活品質中一般健康狀態 改善，但是在疼痛和失能方面雖有正面幫助但影響不大(Hall, Maher, Catimer, & Ferreira, 2009)。而整體評論氣功和太極對健康益處，再針對生活品質改善情形部份，結論為氣 功與運動相比較能改善生活品質，雖然統計上並不顯著，但是大部份研究結果認為太極 和氣功不管是應用在疾病或健康族群，都能改善生活品質(Jahnke, Larkey, Rogers & Etnier, 2010). 21.

第參章 研究架構及研究假設 第一節 研究架構 人口學變項: 性別 年齡 年資 (工作時間形態) 身體質量指數(BMI) 婚姻狀況 有無生育 運動習慣. 1. 生活品質 有或沒有接受八段錦鍛 練. 2. 心律變異度 3. 肌肉骨骼不適情形. 圖 3-1、研究架構. 22.

第二節 研究問題 一、八段錦介入六週後、十二週後對護理人員生活品質之影響為何？ 二、八段錦介入六週後、十二週後對護理人員心律變異中心律間期標準差(SDNN)和低 頻功率(LF)、高頻功率(HF)及低頻與高頻比值(LF/HF)之影響為何？ 三、八段錦介入六週後、十二週後對護理人員肌肉骨骼之影響為何？. 第三節 研究假設 一、八段錦介入六週後、十二週後，實驗組與對照組的生活品質無顯著差異。 二、八段錦介入六週後、十二週後，實驗組與對照組的心律變異度無顯著差異。 三.八段錦介入六週後、十二週後，實驗組與對照組的骨骼肌肉情形無顯著差異。. 第四節 名詞界定 一. 肌肉骨骼不適: 概念性定義:肌肉骨骼不適(musculoskeletal disorders)是一個傘式述語(umbrella term)，常 見於肌肉骨骼不適情形的名詞，例如:有累積性傷害病變(cumulative trauma disorders; CTD)、重複性執行某些任務(如:工作、樂器演奏、運動等)重複性使力造成的傷害 (repetitive strain injury;RSI)或是局部肌肉組織過度使用造成肌肉疼痛、局部組織水腫產 生過度使用症候群(overuse syndrome)的傷害，而這些不適的病變相關的名詞共同特點是 逐漸發生，因此不包括急性或直接的肌肉骨骼傷害(Dillon, 2004)。. 23.

操作性定義：本研究定義肌肉骨骼不適是與工作有關肌肉骨骼不適症狀是使用北歐肌肉 骨骼疼痛問卷評估了解肌肉骨骼疼痛或痠痛部位。 二.生活品質： 概念性定義: 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將生活品質定義為個人 對一般廣泛性的生活滿意程度，其範圍與健康自覺、心理狀態、個人信念、社會關係及 環境等有關 (WHO, 2002)。 操作性定義：使用與健康相關生活品質測量的 SF-36 問卷，測量身心健康八個面向，包 括身體生理功能（physical functioning, PF） 、因身體生理問題角色受限（role limitation due to physical problems, RP）、身體疼痛（bodily pain, BP）、一般健康狀況（general health, 、活力狀況（vitality, VT） 、社會功能（social functioning） 、因情緒問題角色受限（role GH） limitation due to emotional problems）、心理健康（mental health, MH）等，另外還有一項 自評健康變化(reported health transition)。 三.心率變異度分析： 概念性定義:心跳除了本身節律性放電產生跳動外，也受到交感神經系統和副交感神經系 統調控，而將這連續心跳變化進行測量和分析的方法稱為心率變異度分析，因此從心率 變異反應的結果可了解自主神經系統調整心率平衡的狀態。目前心律變度分析(HRV)因 為容易測量、非侵入性特質，已廣泛運用在自主神經系統對於身體許多生理功能或疾病 探討，但是過去許多研究測量出來結果不一致且複雜，所以歐洲心臟學會及北美心律調 節及電生理學會(Task Force of the European Society of Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology)在 1996 年針對 HRV 討論與解釋 發表一份具代表性和公信力的文章，同時也針對心率變異中時域(time domain)中的統計 參數、頻域(frequency domain)參數等訂定統一規範及解釋。目前大多研究常用的兩種分 析方法有時域分析(time domain)和頻譜分析(frequency domain)；時域分析是早期分析心. 24.

律變異度的方法，原理是運用統計方法計算出平均心跳次數、標準差(standard deviation of all normal to normal intervals, SDNN)用於評估整體心律變異度、心跳間期均方根值( the root. mean square of successive differences between the normal heart beats, RMSSD) 代表. 副交感神經對心臟調控情形等常見時域分析指標；接者隨時間發展較晚開發的頻譜分 析，利用快速傅立葉轉換(fast Fourier transform, FFT）取得頻域信號，稱為功率頻譜密 度分析法（power spectral density, PSD），單位為毫秒(ms)，而頻譜圖上會有三個頻峰， 根據這些頻率高低可分為極低頻(very low frequency, VLF)、低頻(low frequency, LF)、高 頻(high frequency, HF)，其中高頻成分(high frequency, HF)測量值的頻率介於 0.15~0.41Hz 之 間 ， 代 表 心 律 迷 走神 經 或 副 交 感神 經 調控 活 性 ； 低 頻 (low frequency, LF) 介 於 0.04~0.15Hz 之間代表交感神經及副交感神經活性總和；低頻高頻功率比(LF/HF)則反映 出交感神經和副交感神經功能之間平衡(sympathovagal balance)或是交感神經調節能 力。頻譜分析的好處能分析時域所看不到的參數，將自主神經調控情形作為定量(quantify) 指標。 操作性定義：使用通過衛生署醫器認證的HRV，機型為BFM-5000 PLUS。分析心律變異 中心律間期標準差(SDNN) 和低頻功率(LF)、高頻功率(HF)及低頻與高頻比值(LF/HF) 之影響。. 25.

第肆章 研究方法 第一節 研究對象與場所 本研究過程採類實驗研究方法(quasi-experimental study)，以立意取樣(purposive sampling)在某醫學中心進行收案，對象為臨床工作的護士，只要主訴肌肉骨骼未經醫師 診斷出有相關病變，經研究者評估無肌肉骨骼外觀同時以遠紅外線檢驗有無急性炎症反 應，或其他原因無法執行運動訓練者即可符合成為收案條件。在經過同意後簽屬同意 書，依照收案對象意願來分實驗組與控制組，兩組在前中後測進行北歐骨骼肌肉問卷、 SF-36 生活品質量表問卷填寫、心率變異度分析儀檢測，實驗組以十二週八段錦介入， 每週練習三次，每次三十五分鐘，包括十分鐘暖身運動、二十分鐘八段錦運動、五分鐘 緩和運動，控制組則不予任何介入，以比較兩組以及實驗前中後之差異。研究設計如下：. 組別. 時間. 前測. 六週後. 十二週後. 實驗組 E. O1. X O2. X O3. 對照組 C. O4. O5. 圖4-1、研究設計模式 X：八段錦介入 O1：實驗組在八段錦之前測 O2：實驗組在八段錦介入六週後之後測 O3：實驗組在八段錦介入十二週後之後測 O4：對照組之前測 O5：對照組之六週後之後測 O6: 對照組之十二週後之後測. 26. O6.

第二節 研究工具 研究工具包括肌肉骨骼不適、生活壓力和生活品質的評估，在肌肉骨骼不適評估方 面則是使用常應用流行病學中調查肌肉骨骼不適的北歐肌肉骨骼問卷，儀器使用則是考 量方便性和非侵入性，本研究採用心率變異分析進行壓力檢測。生活品質評估採用國內 外廣為使用的 SF-36 量表。 一. 北歐肌肉骨骼問卷: 1. 測驗目的:北歐肌肉骨骼問卷(Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ)，由北歐部 長 會 議 (Nordic Council of Ministries) 所 發 展 出 來 (Kuorinka, Jonsson, & Kilbom, 1987)。此種標準問卷發展的目的主要是調查肌肉骨骼不適情形及流行病學中盛行率 分析，常應用於工作場所中骨骼肌肉不適症狀及傷害的調查(Crawford, 2007)。 2. 信效度:問卷內容則是以人體圖標示將身體不適症狀分成頸部、肩、肘、上背、下背 或腰、手/腕、臀部/大腿、膝蓋、腳踝/腳等九大部位，應用信度( reliability )77~100% 之間，效度(validity) 80~100%之間（Kuorinka, Jonsson, & Kilbom, 1987；Crawford ., 2007)。 3. 測驗方法:因為NMQ原始表格僅標示肌肉骨骼部位疼痛「有」 、 「無」疼痛，為後續統 計分析增加了11分疼痛量表(11-Point Numeric Rating Scale , NRS-11)，量化疼痛程度 和了解介入措施前、中、後變化；NRS-11在應用臨床上疼痛評估具良好敏感性質並 且適合使用於連續資料的統計分析(Williamson & Hoggart, 2005)。問卷內容同時亦收 集包含護理人員年齡、性別、年資、工作單位、抽菸、飲酒、婚姻、生育史、有無 規律運動等基本資料，做為研究結果變數分析或控制，在完成問卷內容設計後進行 專家效度鑑定，見根據修正意見進行修改完成定稿。. 二. 心率變異度分析檢測: 1.測驗目的: 從心率變異反應的結果了解自主神經系統調整心率平衡的狀態。 2.信效度：本研究使用HRV機型為BFM-5000 PLUS，通過台灣衛署醫器輸字第014066認. 27.

證字號。 3.測量方法: 依據Einthoven’s Triangle理論，設定標準肢導；利用導程I：量測左手與右 手間的電位差，導程II：量測左腳與右手間的電位差，導程III：量測左腳與左手間的 電位差取得心電圖訊號，進行心律變異度分析。環境控制方面測則是安排受試者至研究 室檢查，室內溫度控制在24-26℃，告知檢查前不服用茶、酒、咖啡等刺激性食物。 三. SF36生活品質量表 1. 測驗目的：了解受訪者與健康有關生活品質 2. 信效度:美國原版SF-36當初由Dr. John Ware. Jr.等人發展修訂，從40個醫療研究結果 (Medical Outcome Study,MOS)發展出8個健康概念測量受訪者身心健康狀態，由於信 效度佳，Dr. John Ware. 等團隊更進一步成立國際生活品質評估(International Quallty of Life Assessment, IQOLA)研究計畫進行跨文化比較，希望能適用於不同種族、文化 背景族群上 (Gandek et al.,1998)，目前SF-36量表使用已超過15餘年，並廣泛運用於 各項用途；包括有調查人口健康、比較不同醫療疾病間的負擔、健康照護政策研究、 經濟評估、或臨床醫療照護結果探討等等(Ware, 2008)。而台灣版SF-36在2001年國民 健康調查進行結果，發現SF-36台灣版具良好心理計量特質及問卷量表結構方面各子 題與所屬量表相關係數在0.40到0.83範圍內，除心理健康量表外，各量表皆通過區 分效度的檢測，信度方面則發現內部一致性，除社會功能量表外均達到可接受信度 水準(α>0.70)(盧、曾、蔡，2003)。SF-36台灣版常模分布趨勢與美國原版一致， 效標效度方面也符合美國原版的原始設計概念(曾、盧、蔡，2003)。同年另一份在 台灣全國國民調查中分析中也出現同樣結果，問卷內容一致性Cronbach’s α>0.70，但 是社會功能量表部分僅達0.65(Huang,WU, & Frangakis, 2006)。最近在英國威爾市地 區人民健康狀況調查，分析結果問卷內容一致性Cronbach’s α達0.84-0.96 (Burholt & Nash,2011)，至於應用在各種疾病探討，肌肉骨骼疾病方面使用SF-36分析結果問卷 內 容 一 致 性 Cronbach’s α 值 除 社 會 功 能 0.64 較 低 外 ， 其 他 範 圍 則 是 介 於 0.77-0.92(Picavet & Hoeymans, 2003)。. 3.分析方式: 量表包括八個面向：身體生理功能（physical functioning, PF; 10子題）、因. 28.

身體生理問題功能角色受限（role limitation due to physical problems, RP; 4子題） 、身體疼 痛（bodily pain, BP ; 2子題） 、一般健康（general health, GH; 5子題） 、活力（vitality, VT; 4子題） 、社會功能（social functioning, SF; 2子題） 、因情緒問題角色受限（role limitation due to emotional problems, RE; 3子題） 、心理健康（mental health, MH; 5子題） 。另含一項 自評健康變化（reported health transition），共36題。其八個面向各有分數，並結合成整 體生理(Physical Component Summary,PCS)和心理(Mental Component Summary, MCS)兩 大面向分數，分數介於0-100分，分數愈高表示健康狀況及生活品質愈佳。計算方法是 先將資料輸入，題目數值高於或低於原先設定的範圍，可將資料做更正或列為遺漏值， 有十個題目需將資料做轉向或校正，以平均值代替遺漏值，然後計算原始構面分數，待 題目編譯完成之復，即可以開始計算原始構面的分數，此分數是依據構面作區分，將構 面內涵蓋之題目分數作加總，如果受訪者在某一構面內回答之題數少於二分之一，則此 構面便不計算分數。原始構面分數加總後再將其依照公式轉換為0-100分。. 29.

第三節 資料收集過程與研究步驟 一.研究進行前： 經過論文提案通過、口試委員同意後，本研究先經由醫院人體試驗委員會 (Institutional Review Board, IRB)審核通過，並取得SF-36量表使用授權書和進行骨骼問卷 專家效度檢定。研究過程中的受試者均是自願參與，研究進行前先向研究對象說明研究 目的、方法、流程，並徵得同意填妥基本資料和同意書，同時告知研究對象於研究進行 過程中可隨時中斷參與。基於不傷害和保密原則；以考量個案身體狀況和安全為優先， 而個案相關資料絕對保密皆以代碼取代身分辨識，研究結果僅用於學術論文發表。 以台北某醫學中心護士作為研究群體，以院內電子佈告欄系統( Bulletin Board System, BBS)招募，以立意取樣(purposive sampling)進行收案同時透過個案轉介招募更多 研究對象。研究進行前先向研究對象說明研究目的、方法、流程及相關權益，並徵得同 意填妥基本資料和同意書。 二.第一階段前驅(pilot test)研究階段 本研究階段在預選取的醫院先進行符合選樣條件5-10人，作為研究過程預估施測所 需時間，實際演練可能遭遇的問題或困難，以提供正式研究的參考及方向。 三.第二階段正式研究 經由前驅研究，修改施測流程和問卷內容後，開始進行收案，研究步驟如下: (一)選樣： 以台北某醫學中心護士作為研究群體， 通過醫院人體試驗委員會(Institutional Review Board, IRB)審核，取得公文許可，以院內電子佈告欄系統( Bulletin Board System,. 30.