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勞工安全衛生研究所
勞工安全衛生研究所 編印
職業災害
案例輯
前 言
我國職業災害傷亡率雖逐年下降，但同類型的職業災害仍不斷的發生，如何營造一 個安全的工作環境是勞工主管機關一個重要的課題，我們希望藉由整理近幾年來較 具代表性的職業災害案例，編纂成冊，提升勞工的危害認知，以利職業災害事件發生 率降低。
本冊內容分為六大類，分別為感電、火災爆炸、化學實驗室災害、局限空間中毒事 件、機具斷裂災害、與有害物接觸等項目。其中每一案例又區分為災害發生經過、災害 發生原因、災害防止對策等項目加以說明，以作為勞動檢查機構及事業單位之參考。
從事塑膠押出吹膜機巡查作業感電 致死災害案
一、職業災害資料摘要
災害類型 感電
行業種類 塑膠膜袋製造業 媒介物 塑膠押出吹膜機 罹災情形 1人死亡
二、災害發生經過
依據○公司蕭○表示93年7月16日下午3 時3 0分許，蕭員伙同二名外勞及罹災者 正於廠內作業，當時罹災者正於廠房內 部從事塑膠押出吹膜機操作及巡查作 業，頃刻，蕭員與外籍勞工即發現罹災者 已昏迷俯臥於塑膠押出吹膜機上，旋即 呼叫其他同仁協助將其抬出急救，同時 通知救護車到廠，緊急將患者送往醫院 救治，惟延至當日晚間11時許，仍不治死 亡。
三、災害發生原因
依據現場調查檢測結果，研判可能之
感電災害原因為吹模機機台下方之電源 線（供給加熱器之電源），其黑色塑膠保 護軟管並未完全延伸至機台內部，且該 線路進入機台出入孔之內緣處有些許銳 利，以致於該電源線因經常年拉扯或推 壓等之外力下，於該機台出入孔之內緣 處，造成破皮裸露銅線。而於罹災當時，
可能因外力之拉扯或推壓等（如腳不小 心踢到等），致使該裸露銅線碰觸機台，
以致機台帶電，而罹災者身體接觸該帶 電之機台等部位，造成感電災害。
四、災害防止對策
1. 安裝電源線路時，應加強線路之防 護，如延長該線路保護軟管進入機 台出入孔。另機台之金屬鑽孔後，應 將該孔緣之尖銳毛邊去除乾淨，且 在 孔緣配線時，建議加裝絕緣防護 套管等進行線路之防護。
2. 建議於電源分路上裝設漏電斷路
圖 發生感電事故之塑膠押出吹膜機
從事塑膠押出吹膜機巡查作業感電致死災害案
器，當線路或機具發生漏電時，可立 即啟斷電源，以保護工作人員及機具 之安全。
圖 控制箱與機台間之電源線配置
圖5 電源線破皮處及可能接觸機台之位置
圖 塑膠押出吹膜機之控制箱內部
圖4 塑膠押出吹膜機之加熱器
圖6 自由絕緣保護套
電源端未加裝漏電斷路器 發生感電之電源線電源端
機台金屬底座
線路保護軟管
加熱器主要裸露帶電部份
其他電源線 疑似曾發生 過斷線 電線絕緣
破皮 破皮處接
觸機台之 可能位置
4
一、職業災害資料摘要
災害類型 感電
行業種類 機械設備製造修配業 媒介物 包裝機
罹災情形 1人死亡
二、災害發生經過
據○有限公司包裝員莊○稱：罹災者94 年9月14日約9時左右到廠維修包裝機，因 當時包裝機正在作業中，大約9時15分我 才將包裝機交由罹災者維修，包裝機交 給罹災者時並未將電源或開關關閉，直
到慨11時，我到包裝機旁觀看，才發現罹
災者倒在包裝機機台內。
三、災害發生原因
依據現場調查檢測結果，發現該包裝 機之機台確實有帶電（195.4V），並且包 裝機後緣之加熱模組本身之電源線路部 份絕緣不良（0.38Ω）；另將包裝機後緣
從事包裝機維修作業感電致死災害案
之加熱模組電源線卸下後，包裝機之機 台僅存小電壓之靜電感應電壓（6.8V），
而將包裝機後緣之加熱模組的白色電源 線再接回電源接線端子台後，以驗電筆 檢驗機台發現帶電，且該白色電源線電 壓為195.9V。因此研判此災害之原因係包 裝機後緣之加熱模組本身之電源線路部 份絕緣不良，而與機台間構成電之導通 性，當電源送電時造成包裝機之機台出 現約195V電壓，而罹災者維修包裝機時 觸及此機台而感電。
四、災害防止對策
1. 加熱器（加熱模組或加熱組件等）
除依加熱器廠商之規定定期更換 外，應定期檢查並記錄加熱器之絕 緣情形，若有絕緣突然下降或絕緣 不佳之情形，尤其是發生加熱器線 圈無法加熱或因加熱器線圈造成短 路、漏電之跳電事故時，也務必檢修 或更換該加熱器。
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從事包裝機維修作業感電致死災害案
從事包裝機維修作業感電致死災害案
圖 發生事故之包裝機
電源控制箱
罹災者位置 2. 包裝機之機台應確實接地，並於該
包裝機之總電源開關處安裝漏電斷 路器，以防止萬一發生絕緣不良等 漏電事故時，可立即切斷電源。
3. 建議每月至少應按漏電斷路器測試
鈕1次，以確定該斷路器功能是否正
常？若不正常，應立刻更換功能正常 之漏電斷路器。
圖 測量包裝機台對電源控制箱接地端子之電壓為95.4V
電壓195.4V
6
圖 在包裝機台與電源控制箱接地端子間連接上燈泡 並測量電流
圖5 包裝機後緣之加熱模組
圖4 當日進行維修之加熱組件 圖6 將加熱模組的電源線自接線端子卸下
圖7 測量加熱模組電源端子與機台間絕緣電阻，其值 太低無法顯示
圖8 測量加熱模組電源端子與機台間之導通性，其值 為0.38Ω
加熱模組
罹災者位置 燈泡亮
電流566mA
白色綠色 電源線
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從事包裝機維修作業感電致死災害案
燈泡不亮
電流0mA
驗電筆亮
燈泡亮 電流573mA
圖9 拆下加熱模組的電源線後，測量機台之電壓為 6.8V
圖0 拆下加熱模組的電源線後，在機台與電源控制 箱接地端子間連接上燈泡並測量電流
圖 測量加熱模組白色電源線之電壓為95.9V 圖 將加熱模組白色電源線重新接回電源端子後，
以驗電筆檢驗機台發現帶電
圖 將加熱模組白色電源線重新接回電源端子後，在機台與電源控制 箱接地端子間連接上燈泡並測量電流
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從事洗車作業感電致死災害案
一、職業災害資料摘要
災害類型 感電 行業種類 政府機關 媒介物 洗車機 罹災情形 1人死亡
二、災害發生經過
據某環保局清潔隊員林○稱：罹災者陳
○與我為同事，兩人一組，我為司機，他為 隨車人員。 96年2月16日約21時30分回到 掩埋場洗車間排隊洗車，當時有兩輛垃 圾車正在清洗，約21時40分開始清洗，陳 員使用3號洗車機，我於車上填寫報表，
陳員穿安全鞋、戴安全帽洗車，約洗3分 鐘，我自車上後照鏡看到他突然臉朝上，
身子往後倒，另一名等待洗車之隊員楊 萬○趕快跑來扶起，發現明顯與罹災者 黏在一起，於洗車間之隊員葉○立即斷電 後，我立即通知同為清潔隊員罹災者父 親陳○與救護車沒多久即送醫；陳員安 全鞋有些微潮濕狀況，在陳員操作洗車
機前，清潔隊員彭○亦使用同台洗車機，
洗完後未關斷洗車機即直接交予陳員使 用，並提醒水壓很強，要小心使用。
三、災害發生原因
依據現場調查檢測結果，發現該事故 馬達之一組線圈繞組（該組線圈繞組之 線端標示為3及6）與該馬達外殼間有絕 緣不良之情形，而與馬達幫浦機台間構 成電之導通性；另洗車噴水槍與馬達外 殼間，因噴水槍管路內部含有可撓性金 屬管，也構成電之導通性。因此研判此災 害之原因可能為馬達繞組線圈燒毀，致 馬達絕緣不良而漏電，該漏電再經由噴 水槍水管傳至噴水槍，而罹災者手握噴 水槍洗車時感電。
四、災害防止對策
1. 對於潮濕場所之電氣機器，為防止 因漏電而生感電危害，應於各該電 氣機器之連接電路上設置適合其規
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從事洗車作業感電致死災害案
圖 發生事故之洗車噴水槍
圖 事故馬達幫浦組
格，具有高敏感度、高速型，能確實 動作之防止感電用漏電斷路器。
2. 電氣機器之外殼應依規定實施設備 接地。
3. 雇主對於電氣設備裝置、線路，應依
事故馬達幫浦組
噴水槍
水管
電業法規及勞工安全衛生相關法規 之規定施工，所使用電氣器材及電 線等，並應符合國家標準規格。
4. 加強人員之用電安全知識。
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從事配電箱拉線作業感電致死災害案
一、職業災害資料摘要
災害類型 感電
行業種類 機電、電信及電路工程業 媒介物 輸配電線路
罹災情形 1人死亡
二、災害發生經過
進行宿舍B1F配電箱拉線工作時，忽 然勞工盧○大叫一聲，當時盧員站立於靠 近配電箱鋁梯上，雙手攀在位於配電箱 上方EM T管上，另一位於配電箱上之施 作人員徐○轉頭見盧員雙手攀於EM T管 上，以為盧員從鋁梯滑落，隨即前往拉盧 員，經碰觸發現感電，立即高喊「有電！
關電！」，即有人立即跑出將臨時配電總 電源關閉，總電源關閉後，盧員即從鋁梯 上滑落，其他工作人員就前查看，盧員已 呈昏迷狀態。二位工作人員立即進行CPR 急救，另一位工作人員回報工務所及呼 叫救護車，救護車到達後，隨即送至醫院 進行急救，但仍不治。
三、災害發生原因
依據現場調查檢測結果，研判可能之 感電災害原因為臨時配電盤電熱器電源 線之連接端子當時並未以絕緣膠帶纏 繞，且該電源（110伏特）係由一非接地 系統供電，所以該組電源線之任一裸露 端子碰觸變電箱或人體時，並不發生漏 電現象，漏電斷路器不會跳脫，人體亦不 會感電。但當罹災者站於A梯上時，可能 該組電源線之一裸露端子碰觸變電箱箱 體，而另一裸露端子碰觸人體或其所站
之A梯；或該組電源線之一裸露端子碰觸
A梯，而另一裸露端子碰觸人體或變電 箱箱體；或人體同時碰觸該兩個裸露端 子，因漏電斷路器在非接地電源系統不 會跳脫，而造成感電。
四、災害防止對策
1. 電源線之連接端子應以絕緣膠帶纏 繞，不可有裸露之虞。
2. 建議電源系統應採用接地電源系
從事配電箱拉線作業感電致死災害案
從事配電箱拉線作業感電致死災害案
統，如此方可使所裝設之漏電斷路 器，於線路或機具發生漏電時，可立即啟斷電源，以保護工作人員及機具 之安全。
圖 現場一組0伏特黑色臨時電源線目前大概位置 (已遭更動)
圖4 0伏特黑色臨時電源線係由此0伏特分電盤供 電
圖5 0伏特分電盤係由此0 K VA 80/0V變壓器供電（非接地電源 系統）
圖7 罹災者雙手臂跨於金屬管路附近 之變電箱上方發現疑似短路電灼痕 一組110伏特黑
色臨時電源線
電源線末端目 前纏繞紅色絕 緣膠帶
110伏特臨 時電源線 接在此漏 電斷路器 之負載側
疑似短路電灼痕 變壓器中性
點未接地
圖6 0伏特黑色臨時電源線有一 個電源連接端子上有短路電灼痕
短路電灼痕
圖 配電盤電熱器之電源線 圖 電熱器電源線之O型端子有熔痕
實驗室電線走火
一、職業災害資料摘要
災害類型 電線走火 行業種類 醫療院所 媒介物 電源插座 罹災情形 無人受傷
二、災害發生經過
某醫學院大樓三樓實驗室，於94年1月 11日晚間約十點左右傳出火警，所幸並 無人傷亡。119勤務中心接獲報案，調派 新莊附近福營、中原、海山、泰山等消防 分局支援，現場約有11台消防車、1台雲梯
車、1台工程車、1台照明車、2台救護車、2
台警車到達救援。實驗室裡面有些許有 毒化學液體及氮、氧氣體多桶，現場並無 爆炸現象產生，地面散落的玻璃是消防 隊員因滅火需要而打破。火災地點位在 實驗室裡擺放化學物品鐵櫃旁。
三、災害發生原因
實驗室內配置大致如圖1所示，實驗
桌A之桌面無擺放任何物品，桌旁有一鐵 櫃，另一邊為抽風櫃，並有一條電線自抽 風櫃之電源插座內向外拉出。觀察此災 害現場所發現的火焰灼燒痕跡，可判斷 起火點應位於實驗桌A與抽風櫃間之地 面處（圖2），而起火源懷疑是電線走火 所致。
四、災害防止對策
1. 提昇人員之用電安全知識，避免電 線之電流負載過大。
2. 對於電源及相關線路之配置應請專 業之電氣技師或合格之電匠負責規 劃及施工。
災害現場之鐵櫃
實驗室電線走火
辦公及生產製程區
調和池 氨氣及SF6鋼瓶
起炸矽甲烷鋼瓶櫃－舊櫃
氧氣鋼瓶室 罹災勞工位置 矽甲烷鋼瓶櫃｜新櫃
氨氣及矽 甲烷鋼瓶 備瓶或空 瓶-共18支 事故矽甲烷鋼
瓶倒臥位置
通往製程區管線 左 右
起炸點
圖 抽風櫃外觀
圖 精密分析儀器實驗室平面圖
電源插座
火焰燒痕 實驗桌A
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一、職業災害資料摘要
災害類型 氣爆
行業種類 氣體灌裝公司 媒介物 液態氮氣
罹災情形 2名員工受傷
二、災害發生經過
台中港加工區內某氣體公司氣體分離 廠發生一輛灌裝氮氣槽車氣爆，爆炸威 力猛烈，其聲響更傳至數公里外，停放在 旁的3輛槽車也受到衝擊致翻覆，事故槽 車被震飛彈到廠區圍牆外道路。該公司 主要生產氮氣及氧氣，一輛灌裝氮氣的 槽車發生氣爆事故，氣體從圓形儲存槽 後方炸出，滑行至圍牆外約50 m外，橫躺 在路中央（圖1），一旁的樹木也被波及 連根拔起，爆炸威力震碎辦公室的門窗 玻璃，造成當時坐在辦公室內的兩名女 員工受傷。
三、災害發生原因
引火物質分析：
事故槽車內裝載物為低溫液氮，其物 化性質如表1所示。
起火源分析：
根據事故現場設備的外觀及爆炸痕 跡，推斷此為物理性爆炸，其原因為槽車 的真空度絕熱保溫失效，導致槽內7 ton 的-19 6℃液氮瞬間揮發成氣體，體積膨 脹約700倍，進而產生巨大壓力的相轉變 壓力而引起爆炸，而導致槽車真空度失 效可能原因為：槽車後端槽體內、外殼不 明破洞，見圖2。
灌裝槽車爆炸
物化性質 量化數據
分子量 28.01
熔點 -209.7℃
沸點 -195.6℃
在沸點的液體密度 0.81 g/cm3
0℃的氣體密度 1.24 g/cm3
21.1℃ & 1 atm氣體密度 1.153 kg/m3
蒸發潛熱 199.39 kJ/kg
0℃的氣體比熱 1.07 kJ/kgK
0℃的氣體熱容 1.33 .07 kJ/m3K
0℃的水中溶解度 0.023 (Vol/Vol)
膨脹率（液體氣體） 1696.5 表1 液氮物化性質
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灌裝槽車爆炸
圖 發生事故的氮氣槽車傾倒於道路中心
圖 槽體後方外殼上的破洞
四、災害防止對策
1. 將回廠槽車內的剩餘物料排放淨 空。
2. 進行廠內意外事故量化風險評估，
推斷最危險的事故發生時，其緊急 應變及防護措施的建立。
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某火炸藥廠除酸機爆炸職災案
一、職業災害資料摘要
災害類型 爆炸意外 行業種類 國軍兵工廠 媒介物 除酸機 罹災情形 3人死亡
二、災害發生經過
位在高雄縣大樹鄉的火炸藥廠（圖 1），於民國9 4年0 9月0 9日上午發生爆炸 意外，事故發生於製造硝化棉工廠內的 除酸機（圖2），硝化棉是製造火炸藥的 第一道手續，棉花經過處理成硝化棉，除 酸後，加壓推送到各生產線，突然發生 除酸機械爆炸意外，造成2名操作勞工當 場死亡，另1名操作勞工緊急送醫救治後 不治。
三、災害發生原因
起火源分析：
本次事故肇因於硝化棉製程除酸機馬 達皮帶斷裂（圖3），連動停止離心螺旋 導槽，導致進入螺旋導槽內的硝化棉無 法出料，堵塞累積於導槽內，因除酸過程 的硝化棉極不穩定，若受到外力（溫度提 昇或壓力堆擠）作用，則極易產生自分解 爆炸，經過事故現場鑑定，確立起炸位置 於離心螺旋導槽上，如圖4所示。
引火物質分析：
本次事故發生於除酸過程的硝化棉，
其爆燃與反應特性如表1所示。
災害防止對策
1. 變更除酸機進、出料動力與除酸機 馬達動力連動裝置，使傳動馬達意 外停止後，仍有動力可將離心導槽 內物料排除，避免累積物料。
2. 裝設硝化棉除酸設備緊急卸料或排
分解溫度(℃) 摩擦敏感度(N) 閃火點(℃) 自燃溫度(℃)
0 40 -45 65
表1 硝化棉爆燃與反應特性
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某火炸藥廠除酸機爆炸職災案
圖 火災事故製程設備示意圖
圖 硝化棉製程除酸機外殼爆炸後嚴重變形
圖 除酸機馬達傳動皮帶事故斷裂後外觀 圖4 離心螺旋導槽堆置除酸過程硝化棉的起炸位置
放裝置。
3. 進行製程設備及生產區域完整的危
害風險評估及緊急應變對策制定。
螺旋導槽 除酸機機殼 前蓋視窗口 馬達 爆炸點 油壓馬達及過濾器 機座避震墊翻轉移位 不銹鋼基座後移
機體軸心與差速器
暴炸方向
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台南科學園區某公司火災爆炸職災案
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸
行業種類 太陽能矽晶電池公司 媒介物 矽甲烷
罹災情形 一人死亡
二、災害發生經過
民國94年11月23日中午11時30分，台南 科學園區內以生產晶體矽太陽能電池為 主力產品的某公司廠區發生爆炸(圖1)， 起火位置為存放矽甲烷及氨氣等氣體之 鋼瓶室(圖2)，總計造成1名廠內員工死 亡，多人因嗆傷或吸入有害物質導致不適 送醫。
三、災害發生原因
起火物質概述:
起火物質為矽甲烷 (Si la ne)，屬於易 燃、易爆性氣體，尤其存在於空氣中時，
其可燃上、下限分別為96 vol%及1 vol%， 另其與空氣接觸後形成的爆炸性質接近
炸藥，以下為矽甲烷在空氣中之爆炸特 性：
1. 富O2狀態 (> 70% O2)，爆炸產物會 形成H2O及SiO2。
2. 當矽甲烷較多些時，爆炸產物會形 成H2及SiO2。
3. 富矽甲烷狀態 (>70% SiH4)，爆炸產 物會形成H2、SiOx及Si。
4. 富矽甲烷狀態 (70~90% SiH4)，爆炸 會使得矽甲烷完全消耗，非常快速 的形成固體顆粒SiO2、SiO及Si，並且 伴隨熱量釋放，驅使反應進行完成，
因此Silane-O2混合物的爆炸初期為 矽甲烷的熱爆炸。
5. 矽甲烷分解後的粉末為可燃性，其最 小點火能量低於5 m J，爆炸指數高 於400 bar m/s。
6. 當矽甲烷緩慢洩漏至空氣中時，會 引起自燃現象，產生火焰，但是當矽 甲烷快速洩漏至空氣中且富矽甲烷 的情況下，氧化矽及水為初始燃燒
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台南科學園區某公司火災爆炸職災案
台南科學園區某公司火災爆炸職災案
產物，水蒸氣會抑制矽甲烷+氧氣的 反應，氧化反應會被放熱分解取代，並且會產生氫氣，此時矽甲烷與空 氣的混合物會引發爆轟現象或是少 數情況成為爆燃現象，此稱為延遲 爆炸。
起火源分析:
鋼瓶閥頭並未緊密固定使矽甲烷在高 速高壓洩漏情況下，產生自燃爆炸(圖3，
圖 事故當時濃煙、火舌竄燒（資料來源：ET today 東森新聞報）
圖 火災廠區示意圖
圖 事故鋼瓶室內視圖－室內左側（事故端）
圖4 起爆點-矽甲烷開關閥頭脫落且有高溫熔融產物
（矽＋氧化矽）
4)經過矽甲烷空鋼瓶填裝5kg/cm2空氣進
行開關閥頭緊密性測試，結果顯示開關 閥頭旋開兩圈半後始小量洩漏，旋至最 後半圈時，發生大量洩漏，此時在手的作 用力下開關閥頭隨時可能脫落。
四、災害防止對策
1.落實設備自動檢查。
2.加強緊急應變計畫訓練。
起炸鋼瓶櫃
辦公及生產製程區
調和池 氨氣及SF6鋼瓶
起炸矽甲烷鋼瓶櫃－舊櫃
氨氣及矽 甲烷鋼瓶 備瓶或空 瓶-共18支 事故矽甲烷鋼
瓶倒臥位置
通往製程區管線 左 右
起炸點 罹
災 勞 工 位 氧 置 氣 鋼 瓶 室
矽 甲 烷 鋼 瓶 櫃
｜ 新 櫃
0
台南縣新市鄉某紡織公司大營廠 氣爆職災案
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸 行業種類 紡織工業 媒介物 熱煤油
罹災情形 總計造成6人死亡及5人受傷
二、災害發生經過
民國95年1月18日下午14點15分，台南 縣新市鄉以生產聚酯纖維為主的某股份 有限公司化纖事業工廠發生火警及爆 炸，起火位置為該工廠固聚廠房T C P-3 的2樓處。事故發生時1座過濾器(編號 F-33 4)處於正常運作狀態，另1座(編號
F-335)(圖1)正進行濾網拆換作業。由於該
生產製程需維持於約280℃的高溫，該作 業以高溫熱媒油來維持製程溫度，雖然 F-335的熱媒油系統已於前日關閉，但一 旁F-334及三向閥的熱媒油系統仍是正常 運轉，於拆卸作業時，捲揚機的吊勾懸掛
三向閥的熱媒油管上，不慎撕裂熱媒油 管並造成高溫熱媒油外洩。
三、災害發生原因
起火物質概述:
此事故的起始引火物質為熱媒油蒸 氣，原因如下：
(1) 三向閥法蘭處的熱媒油管具明顯 的撕裂破口，觀察此破口斷面及管 線的變形情形，此現象應為管線遭 受外力向上拉扯所致，又捲揚機的 吊勾正勾於三向閥法蘭處的熱媒 油管上，因此研判管線應是受捲揚 機向上拉扯而導致撕裂(圖2、3)。 (2) 依該公司員工表示，熱媒油的源頭
壓力約達8~9kg/cm2，因此一旦管線 破裂，熱媒油將會自此處洩漏出。
(3) 依該公司提供的M S D S指出，熱 媒 油 成 分為7 3 . 3 %的 氧化 聯 苯
台南縣新市鄉某紡織公司大營廠氣爆職災案
(d iphe nyl ox ide)及26.5%的聯苯 (biphenyl)，其沸點為257℃、閃火點 為124℃、自燃溫度為615℃，而事故 時此管線的熱媒油溫度為276℃，
因此當276℃的高溫熱媒由自管線 中洩漏出，將會迅速汽化形成大量 蒸氣。
(4) 根據現場作業人員表示，有聽到大 喊“閃”，並看見熱媒油噴出，隨後 發生氣爆。
起火源分析:
承攬人負責捲揚機操作，發現熱媒油 大量外洩，但因熱媒油溫度低於其自燃 溫度，故即使洩漏並未立即造成火災爆 炸，承攬人有時間警告其他人員迅速離 開，同一時間放開手中鏈條時，鏈條撞擊 過濾器上緣鐵壁，引起爆炸(圖4)。
四、災害防止對策
1.落實承攬作業危險告知。
2.加強緊急應變計畫訓練。
圖(a) F-4過濾器(事故日正常運作) 圖(b) F-5過濾器(進行拆換作業) 圖 熱媒管撕裂破口情形 螺帽已拆除
螺帽位於正常位置
過濾器頂蓋
過濾器本體
螺栓已向下位移
(a) (b)
捲揚機吊勾吊勾 滑輪
撕裂破口 熱媒管
F-335的法蘭 三向閥的法蘭
捲揚機
F335頂蓋法蘭
螺栓孔
側向鍊條 過濾器頂蓋
側向鍊條
圖 捲揚機吊勾撕裂熱媒管 圖4 起爆點-F-5過濾器頂蓋上緣
台南某製藥公司氣爆
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸 行業種類 製藥工業 媒介物 正己烷 罹災情形 2人重傷
二、災害發生經過
民國95年3月28日約中午時，台南縣永 康市以生產酸痛藥布為主的得生製藥股 份有限公司發生火警，起火位置為該工 廠的藥膠布生產製程區，造成2名員工重 傷。事故前一刻，該製程課長剛走入製 程區並聞到異味，便直接呼喊請位於製 程區後方的員工確認抽氣機有無正常抽 氣，隨後便立即發生氣爆，並看到1員身 體著火自製程區後方衝出來，之後另1員 亦身體著火自製程區後方衝出。氣爆後 立即引發火焰蔓延燃燒，生產製程區內 的攪拌機、塗佈與裁切機組及絞捏機等 皆受大火燒灼。
三、災害發生原因
1. 起火物質概述: 該攪拌製程(圖1、2、 3)為將溶劑型接著劑(含有55%的正 己烷)、中藥材、綿羊油及薄荷等原 料添加入攪拌槽內進行攪拌，在攪 拌過程中約有19公斤的原料(主要為 正己烷)會揮發出，雖然已裝有抽氣 系統將揮發出的原料排出至製程區 外，但其抽氣罩並非完全將攪拌槽 開口密封，而僅是在攪拌槽開口處 以側向抽氣方式抽氣，因此仍可能 有部份原料蒸氣殘留於製程區內，
並使製程區內成為一個易燃易爆的 環境。
2. 起火源分析: 此事故推測肇因於正 己烷蒸氣與不明點火源接觸(圖4)而 引爆所致；因該製程內所有電氣設 備皆非屬防爆型，故不排除可能為 電氣火花造成。
四、災害防止對策
1.落實抽氣設備自動檢查。
2.加強緊急應變計畫訓練。
台南某製藥公司氣爆
圖 塗佈與裁切機組
塗 佈 與 裁 切 機 組 攪拌機A
停機 狀態 正常
生產
門 攪拌機B 絞捏機
圖2. 圖3.
前方 後方
桌子
走道
塗 佈 與 裁 切 機 組
圖 該製程區內配置圖
圖 塗佈與裁切機組(停機狀態) 圖4 起爆點-ㄇ型鐵片上黏有熔融塊狀物
燻黑
顏色較白
走道
牆壁
ㄇ型鐵片
熔融狀
彈簧
4
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸 行業種類 食品業
媒介物 冷凍櫃保溫夾層內PU泡綿 罹災情形 2人受傷
二、災害發生經過
民國95年05月05日，嘉義縣某山產行 內，儲存山葵原料的冷凍櫃冒出黑煙，現
場1名員工開啟冷凍櫃門欲進入查看，瞬
間產生爆炸以及高溫火焰，如圖1所示，
造成2名員工分別60%及30%的燒傷，巨 大的爆炸威力，不僅佔地約五十坪的鐵 皮屋廠房面目全非，連數十公尺遠的民 宅窗戶也被震得破碎，而且消防隊滅火 過程中，還發生兩次爆炸，火勢於半小時 內撲滅，總計本次事故造成2人受傷，儲 存冷凍櫃廠房全毀，並賠償延遲交貨損
失50萬元。
三、災害發生原因
嘉義川記山產冷凍櫃爆炸案
依據事故現場目擊者證詞，爆炸事故 發生前，事故冷卻櫃內因冒出陣陣黑煙
（因為PU泡綿於高溫情況下能分解出可 燃性有機蒸氣），故廠內一員工開啟櫃門 查看，導致空氣瞬間灌入櫃內，引發爆燃 現象。
而 起 火 物 質 為 冷 凍 櫃 保 溫 夾 層內 P U泡 綿，係 用異氰 酸 鹽、多元 醇、二 氯甲烷、催化劑、水、添加劑等發泡而 成，而泡綿成品於超過2 4 0℃溫度即產 生裂 解，形成有機溶 劑 蒸 氣（黑煙 狀 態），其成份具有Pentadecane (C15H32)、 C yclo p e nt a si lox a ne (C10H3 0O5Si5)、 Cyclohexasiloxane (C12H36O6Si6)、Benzene, 1,4-dichlo (C6H4C12)、2-Propanone, I- ace (C5H8O3)、1,3,4-Oxadiazole (C7H12N2O3)、 C yclohe pt a si lox a ne (C14H42O7Si7)及 Heneicosane (C21H44)，當有機蒸氣及黑煙 瀰漫整個局限空間，此時如果新鮮空氣 引入時，即可能使原僅為裂解反應之暗 火型態，轉變成明火，引爆該空間化學物 質。
5
嘉義川記山產冷凍櫃爆炸案
四、災害防止對策
1. 加強作業勞工安全衛生教育訓練，
強化勞工於局限空間內作業危機意 識。
2. 如發生黑煙，應立即用水淋濕泡綿
圖 事故廠房火災搶救情況（資料來源：ET to d ay東 森新聞報）
圖 炸燬後的山葵冷凍儲存櫃殘骸
圖 事故冷凍櫃背面遭受爆炸破壞 圖4 事故冷凍櫃夾層內的PU泡綿遭受高溫燃燒損毀
（不能用二氧化碳、改良海龍型滅 火器），如黑煙量瀰漫整個空間，應 立即撤退。
3. 加強PU泡綿悶燒爆燃特性教育以及 緊急應變訓練。
6
一、職業災害資料摘要
災害類型 氣爆
行業種類 汽車隔熱紙製造業 媒介物 可燃性蒸氣
罹災情形 1人死亡
二、災害發生經過
民國95年08月18日晚上8時左右，中壢 工業區內的某工業股份有限公司工廠發 生氣爆職災，根據現場作業員描述，事故 當時正進行塑膠模（耐磨用塑膠模）上 膠作業，作業員工發現捲出成品有白霧 狀，接著進行捲軸張力調整，由20昇高至
中壢某工業股份有限公司氣爆職災案
22，成品瑕疵狀況有改善，廠長並懷疑空 氣烘箱金屬濾網阻塞，指示俟該製程完 成後停機進行濾網清洗，稍後不久即發 生氣爆意外，事故發生當時，該廠廠長正 站立於烘箱下方，因此被烘箱維修門擊 中頭部，倒地送醫不治，而現場上膠機台 則產生火災，現場員工緊急使用滅火器 滅火，意外事故現場如圖1所示，此次事 故造成一人死亡，該廠主要製程完全停 工。
三、災害發生原因
1. 引火物質分析
起火物質為製程膠劑，主要成份為異
物質名稱 濃度 (wt%)
Acrylic Resin 20~35
2,2-dimethoxy-1,2-diphenylethan-1-one 5~10
Trimethylol Propane Triacrylate 10~20
2-hydroxy-2-methylpropiophenone 5~10
物質 爆炸上限vol%) 爆炸下限vol%) 自燃溫度(℃) 最小點火能量(mJ)
異丙醇 12 2 399 0.65
光起始劑 7.1 1.2 >300 －
表1 光起始劑成分
表 異丙醇及光起始劑燃爆特性
7
中壢某工業股份有限公司氣爆職災案
丙醇及光起始劑（詳細成分如表1），混合 比例為1.4：1，兩者皆屬於易燃性液體，尤 其揮發於空氣中時，會產生可燃性蒸氣，
其個別詳細燃爆特性如表2所示。
2. 起火源分析
依據事故現場鑑識結果，判斷起火源 為靜電火花引炸烘箱內之可燃性蒸氣，
茲分析如下：
(1) 事故烘箱主要使用抽風機空氣循 環進行烘乾並冷卻膠模，而空氣的 來源為工業區內之大氣，因此抽入 的空氣有機會伴隨金屬微粒送入 烘箱內，衝擊並附著於金屬濾網
上，根據事故發生前，廠長依據產 品的不良狀況判斷金屬濾網可能 堵塞，即進一步驗證並增加金屬微 粒藉由空氣流速衝擊烘箱內金屬 濾網的可能性，此衝擊碰撞情形，
可造成金屬撞擊火花的產生，進一 步引燃烘箱內的可燃性蒸氣，因此 判斷此為可能引火源之一，惟金屬 微粒撞擊金屬表面會引起瞬間高 溫，造成金屬熔融物的產生，而事 故現場並無發現可能的金屬熔融 物殘渣，因此降低金屬撞擊火花成 為此次事故起火源的可能性。
圖 氣爆事故烘箱下方
烘箱維修門受 氣爆破壞開啟
圖 上膠作業氣爆意外現場
8
(2) 根據事故現場機台實驗結果，當膠 模捲軸啟動後，轉速為13.6 m/min， 瞬間即有約1. 5 k v的靜電值，而轉 動約兩分鐘後，靜電值更高達9. 2 k v，顯現事故製程設備及環境確實 會產生靜電，且隨著上膠捲軸滾動 的時間增加，靜電累積量也會增 加，因此判斷本次事故為靜電引燃 膠劑所產生的可燃性蒸氣，導致之 氣爆事故。
四、災害防止對策
1. 建議增加製程通風排氣設備，避免 製程累積可燃性蒸氣濃度。
2. 建議製程環境採取靜電消除措施，
如操作員工除靜電塑膠門簾、防靜 電塑膠地板以及環境控制溼度於 60%以上等措施。
3. 建議製程設備安裝靜電消除裝置，
如加裝導電銅線、捲軸機台接地或
圖 氣爆事故烘箱上方頂板遭受破壞變形移位
圖4 氣爆事故烘箱內金屬濾網支撐鐵架遭爆炸衝擊 斷裂
圖5 氣爆事故烘箱維修門支撐夾鎖遭爆炸衝擊斷裂
圖6 氣爆事故烘箱內金屬濾網斷裂破壞
9 圖8 氣爆事故烘箱維修門遭受爆炸破壞變形
圖9 發生事故之膠模製造流程圖（北檢所提供）
中壢某工業股份有限公司氣爆職災案
是主動式靜電荷消除機等設備。
4. 建議劃分製程危險區域，如烘箱維 修門板下為潛在危險區域。
5. 員工需佩戴適當個人防護設備，如 安全帽等。
圖7 氣爆事故烘箱頂端抽風機遭受爆炸威力變形移位
A B
起炸點
0
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸
行業種類 塑膠膜、袋製造業 媒介物 甲苯、丁酮、二甲基甲醯胺
之有機混合蒸氣 罹災情形 5人輕重傷
二、災害發生經過
民國96年3月17日中午1時左右，苗栗縣 後龍鎮的聯泰豐股份有限公司發生火災 爆炸意外，事故發生當時，聽到爆炸聲 響後，火勢便蔓延開來，猛烈爆炸威力，
使滾燙溶劑及碎裂物四散，造成5人輕重
苗栗聯泰豐股份有限公司火災爆炸 職災案
傷，其中2名作業工人上半身遭嚴重灼 傷。
三、災害發生原因
1. 燃燒物概述
起火物質為P U膠內含溶劑甲苯、丁 酮、二甲基甲醯胺之有機混合蒸氣，由於 甲苯為其中含量最大的有機溶劑，其物 質燃爆特性如表1所示。
2. 起火源分析
根據該廠負責人敘述，事故當時廠區 內僅此台塗佈機在從事布料加工的作 業，其製程為將120公斤的PU樹酯混合60
物質 爆炸界線 (vol%)
爆燃指數
(bar m/s) 蒸氣密度 蒸氣壓(mmHg) 自燃溫度(℃) 最小點火能
量(mJ)
甲苯蒸氣 1.2~7.1 46.0 3.1 22@20℃28.5@25℃ 480.0 0.24
丁酮蒸氣 1.8~10 ---- 2.41 77.5@20℃ 404.0 0.29
二甲基甲醯胺蒸氣 2.2~15.2 ---- 2.51 2.7@20℃ 354.0 ----
苗栗聯泰豐股份有限公司火災爆炸職災案
公斤甲苯有機溶劑，將樹酯與有機溶劑 混和均勻後，再倒入料斗中塗佈在布料 上，經過滾筒進入乾燥箱進行烘乾作業，
由於發生事故之塗佈機已運作7~8年，在 其排氣管中已累積了許多樹酯雜質，且 只在頭端及末端設有排風馬達，再加上 排風馬達的運轉效率已隨著歲月逐漸變 差，當塗佈上樹酯與有機溶劑的布料進
入乾燥箱，可燃性蒸氣大量的經由布料 的表面揮發，形成可燃性蒸氣雲，且特多 龍布塗佈PU膠後以每分鐘10公尺左右的 速度進入乾燥箱，很有可能布料在瞬間 離開滾筒時產生剝離帶電，且可燃性蒸 氣中又以甲苯為大宗，甲苯的最小點火 能量僅0.24 mJ極容易引燃，因此造成此 次工安意外。
排風馬達
乾燥箱之活 動門 排氣管
塗佈機本體 (乾燥箱)
待烘乾之布料
滾筒 入口
連接走道
牆壁有剝落 變形情況
爆炸起點
圖 事故現場設備及位置示意圖
四、災害防止對策
1. 對塗佈大量溶劑之零件或設備進行 乾燥作業時，應盡量避免採用高溫 烘乾作業，可考量採用自然風乾或 低壓低溫之操作方式，不過需注意 風乾場所是否有充足通風條件，避 免揮發之可燃性蒸氣累積於風乾場 所而達爆炸界限內。
2. 應評估揮發之蒸氣對作業環境或 空氣污染之情形，避免作業環境之 危害性氣體濃度超過法定容許濃度 值。
3. 進行乾燥作業前雇主應該告知作業 勞工此作業所存在之危害性，包括 火災危害及健康危害，並告知作業 注意事項。
圖 發生事故之塗佈機被破壞之情形
圖 推測為起炸點的塗佈機進料端
圖4 塗佈機本體與排氣管受損情形
推測為此事故的起炸點 熱風管遭爆燃波衝擊
受到衝擊的排氣管
苗栗聯泰豐股份有限公司火災爆炸職災案
經高溫而變形的天花板
圖6 發生事故之塗佈機上方天花板因高溫而產生變形
圖8 排氣管末段排放至大氣端遭炸燬之情形
(b)
圖5 塗佈機乾燥區活動門 (a)事故後 (b)事故前
活動門遭受由內而外 的爆燃波衝擊
(a)
遭受爆燃波衝擊的牆面
圖7 塗佈機旁之牆壁受衝擊的情形
遭炸燬的排氣管末端
4
一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸
行業種類 電子製程化學品製造業 媒介物 丙二醇甲醚
罹災情形 7人輕重傷
二、災害發生經過
民國96年6月25日上午9時40分，位於 桃園蘆竹海湖東路上的某科技公司發生 火災爆炸，火勢波及6個丙二醇單甲基
某科技股份有限公司桃園廠火災 爆炸職災案
醚醋酸酯(Propylene Glycol Monomethyl Ether Acetate,PGMEA)儲槽、6個單甲基 醚丙二醇(Propylene Glycol Monomethyl E t h e r,P G M E )儲槽、1個二乙二醇丁醚 (Diethylene glycol monobutyl ether， D B G )儲槽、10個小型冰醋酸(G l a c i a l Acetic Acid)槽體與槽車灌裝區的槽車，
以及成品倉庫中之數百桶之醋酸成品，
猛烈火勢引發數波覃狀雲連鎖爆炸，正 在廠區操作的七名員工分受二、三級不等 灼傷，六人重傷、一人輕傷。
物質名稱 閃火點 爆炸上限 爆炸下限
冰醋酸
Glacial Acetic Acid 39℃ 19.9 % 4.0 %
丙二醇甲醚
Propylene Glycol Monomethyl Ether，PGME 31~32℃ 13.8 % 1.6 % 二乙二醇丁醚
Diethylene glycol monobutyl ether，DBG 78℃ 24.6 % 0.4 % 乙醇胺Monoethanolamine，MEA 85℃ 17.0 % 5.5 % 表1 事故點火源旁所存放的化學品火災爆炸特性
5
某科技股份有限公司桃園廠火災爆炸職災案
三、災害發生原因
1. 引火物質分析
本次發生事故的化學原料儲槽分別 裝有冰醋酸、丙二醇甲醚（P G M E）、二 乙二醇丁醚（DBG）與槽車灌裝區的槽 車分別有乙醇胺（M EA）、GD -20 0等物 質，其個別的閃火點及爆炸上下限如表1 所示。由表1得知都屬於高易燃性的化學 藥品，閃火點為三、四十度，燃燒受熱後 造成儲槽內的液體急速膨脹，而引發發 數波覃狀雲連鎖爆炸。另外丙二醇甲醚
（P G M E）在高溫時會發生脫水作用而
產生低沸點易爆性之丙烯（popene），而 引發連鎖爆炸。
2. 起火源分析
廠區內囤積大量化學品原物料儲槽，
以及儲存桶，災害發生後，因B L E V E
（B oi l i n g Liq u id E x p a n d i n g Va p o r
Explosion）爆炸的現象，化學品原物料
儲槽及儲存桶有頂蓋炸開及被火勢嚴重 灼燒的現象。在事故發生前，發生事故的 化學品儲槽區有實施申請動火作業，而 根據災害現場調查結果，在鐵塔下方的 金屬管與化學儲槽區自儲槽連接出來的
表1 事故點火源旁所存放的化學品火災爆炸特性
6
管線兩處皆有切割的痕跡。而根據現場 目擊者闡述，聽到爆炸聲音是從化學儲 槽區傳來的，然後發現空中有丙二醇甲 醚槽體（PGME）飛出，且有爆炸火焰，並 發展出後續的延燒災害事故。
四、災害防止對策
1. 在申請動火許可作業前，必須要審 慎評估。
2. 空的槽桶、容器和管件可能仍有具 危害性的殘留物，未清理前不允許
任何焊接、切割、鑽孔或其它熱的施 工進行。
3. 建議儲槽在工程設計時事先考量設 備的安全距離及隔離設施，可在災 害發生時將危害程度局限於某區 域，不致影響其他的相關設備。
4. 針對儲槽區應建置適當的消防系 統、防護撒水、泡沫滅火系統等設 備，以應付事故發生時的初期自救。
5. 加強員工緊急應變計畫訓練、儲存 物質之危害性等資訊須的宣導。
圖 廠區內化學槽車與車輛被大火嚴重灼燒現象
7
某科技股份有限公司桃園廠火災爆炸職災案
圖 經BLEVE爆炸所炸飛的丙二醇甲醚槽體
圖4 起火點-位於鐵塔下方切割過的管路
切割位置 儲槽底座
儲槽原本位置
8
一、職業災害資料摘要
災害類型 墜落
行業種類 船舶裝卸業 媒介物 橋式起重機 罹病人數 1人
二、災害發生經過
民國9 4年9月3日21點25分，屬高雄 連海船舶裝卸承攬股份有限公司所有之 橋式起重機於吊運櫃過程中，突然台車 連同操作室脫離橋式起重機一併從約32 米高處落入船上右艙，造成操作人員嚴 重受傷，經緊急送達醫院，但仍因傷重不 治。
三、災害發生原因
1. 當天無任何異常之天然外力影響，
經災害現場初步勘察，發現案發貨 櫃所在位置的四個角落有導軌的設 置，導軌是由L型角鐵條焊接連結成 的，其中船艏端的二支角鐵呈現挫 開分離的狀況，當吊架吊起4 0尺重
起重機墜落事故
櫃時，吊架疑似與分離的角鐵碰觸，
使鋼索捲揚受阻，台車因鋼索受到 額外拉力，且超過台車強度極限，而 發生墜毀之意外事故。
2. 當橋式起重機吊架垂直抓起貨櫃 時，正常情況會穩定抓住貨櫃的四 個角落，再垂直吊起貨櫃，經水平 移動後將貨櫃置於岸邊的平板貨車 上，再由貨車載走。據事故現場相關 設備變形情況研判，案發當時吊架 可能因撞擊導軌上挫開的分離點，
造成吊架連同貨櫃卡住傾斜，貨櫃 單邊（船艏端）向下扣緊，而另一端 翹起，翹起端將導軌強力擠彎，導 軌變形說明及分析如附件一，翹起 端連接吊架的兩條鋼索受力較小，
受導軌卡住端的兩條鋼索受力較 大，形成鋼索受力偏向左側（即船艏 端），這股拉力終至使台車左側的兩 個輪子，先脫離軌道，而發生事故。
9
起重機墜落事故
四、災害防止對策
1. 建議裝御貨櫃前，應先對船體導軌 結構進行目視及敲擊檢測等安全檢 查。
2. L型導軌的聯結處的焊接點，應避免 與導軌支撐板位置重疊，造成焊接 處受力過大而脆裂，應改以增加一 段重疊平板及支撐板的方式，以緩 和焊接處之受力。
3. 吊架在抓舉貨櫃的四個端點，建議 增加部分元件或構造以避免因導軌 變形或挫開產生之阻力，以提升安 全性。
4. 本案例中橋式起重機之台車是以C 型方式外掛架於吊臂上，此種方式 較易因吊架受力不均，造成台車的 脫軌，結構上應改善。
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一、職業災害資料摘要
災害類型 火災爆炸 行業種類 石化工業 媒介物 去漬油
罹災情形 總計造成1人死亡及5傷
二、災害發生經過
民國95年03月0 6日，某煉油廠的加氫 脫硫製程，正進行年度歲修，清洗觸媒 塔內部(圖1、2)，監工人員見槽內冒出一 陣陣白煙，緊急通報工安人員下槽處理，
發現原本於槽內工作的5名勞工或躺或 臥，但是都遭受嚴重的燒燙傷，最嚴重 者達到10 0 %一級燒燙傷，其餘勞工為 45%~75%燒燙傷，因槽內空間侷限、照度 不足，且槽內間隔夾板有多處暗孔，因此 本事故除造成原內部作業員工全部燒燙 傷外，另有1名救災人員不慎掉落十多公 尺的觸媒塔底，造成骨折受傷，總計本次
某石化股份有限公司外勞1死5傷 職災案
事故造成1人死亡，5人重傷。
三、災害發生原因
依據事故現場鑑識結果，疑似起火源 可能為刮刀、剪刀、電動電鑽、煙蒂多支 以、打火機一具及內殘留之觸媒等(圖3、 4)，現場地面具有燃燒的火線痕跡，判斷 點火源可能為未熄之菸蒂或打火機引燃 地面滴漏及傾倒之去漬油，造成地面去 漬油火災。
四、災害防止對策
1.落實承攬作業危險告知。
2.加強吸煙管理。
3.加強緊急應變計畫訓練。
4
某石化股份有限公司外勞1死5傷職災案
圖 事故填 料塔 外
圖 觸媒塔內火場示意
圖4 事故現場殘存之打火 圖 事故現場殘存物品
燃燒過或傾倒之去漬油 剪刀
刮刀
破布
4
○○科技股份有限公司二死四傷職 業災害
一、職業災害資料摘要
災害類型 與有害物接觸 行業種類 電子零組件製造業 媒介物 硫化氫
罹災情形 2死4傷
二、災害發生經過
96年5月21日下午2時左右，台北縣某印 刷電路版公司例行請環保公司回收製程 使用過之化學酸性廢液（硝酸鎳及硫酸 鎳），由於當日該環保公司負責回收作業 之司機未先將儲放廢液之回收桶清洗乾 淨（內殘留一定量之硫化鈉溶液），即利 用輸送管將廢液裝填入回收桶內，以致 化學酸性廢液與硫化鈉混合發生劇烈化 學反應產生大量硫化氫氣體，並自回收 桶內飛散於作業區，再加上該廢液回收 作業區通風不良，致作業之司機吸入大 量硫化氫中毒死亡，其助理亦中毒受傷，
另印刷電路版公司參與搶救人員亦因吸 入高濃度硫化氫導致2死4傷等重大災 害。
三、災害發生原因
（一）直接原因：吸入高濃度硫化氫中毒 致死或受傷。
（二）間接原因：誤混合硫化鈉與酸性廢 液致產生高濃度之硫化氫，且作業過程 未佩戴適帶呼吸防護具。
（三）基本原因：
1. 勞工危害認知與辨識能力不足。
2. 未正確實施勞工教育訓練。
3. 事業單位交付承攬時，未具體告知 工作環境、危害因素及防範措施。
4. 未落實自動檢查管理。
四、災害防止對策
1. 原事業單位應於事前告知承攬人有
4
○○科技股份有限公司二死四傷職業災害
關工作環境、危害因素暨勞工安全 衛生法及有關安全衛生規定應採取 之措施。
2. 對排水系統、坑或槽桶等，有因含有 鹽酸、硝酸或硫酸等之酸性廢液與 含有氰化物、硫化物或多硫化物等 之廢液接觸或混合，致生成氰化氫 或硫化氫之虞時，不得使此等廢液
圖 置於卡車上之化學廢液儲存桶廢液採樣
接觸或混合。
3. 應對勞工施以從事工作及預防災變 所必要之安全衛生教育訓練。
4. 應依工作場所之危害性，設置必要 之職業災害搶救器材。
5. 對於化學廢液儲放或回收作業應 落實「依類別使用專用桶槽管理機 制」。
圖 化學電鍍廢液儲槽
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勞工遭氫氧化四甲基銨溶液噴濺中 毒致死災害
一、職業災害資料摘要
災害類型 與有害物接觸
行業種類 電子化學材料製造業 媒介物 氫氧化四甲銨溶液（25%） 罹災情形 死亡 2人
二、災害發生經過
96年02月16日凌晨2時0分許，勞工陳○
在工廠C倉區準備將裝於1公秉PE容器之 氫氧化四甲基銨溶液（簡稱：TM A H，其 濃度為25％）經T M A H大分裝置過濾系 統進行過濾，並由管路泵送至化學槽車。
於操作過程中發現無法將TMAH泵送至 槽車之情形，遂即呼叫領班康○協助處 理，康○會同陳○進行輸送管線檢視，從槽 車入口閥巡線檢查至過濾系統泵浦，約 於當日凌晨2時10分時，察覺係過濾系統 異常，於是打開防護門查看，此時泵浦出 口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之 由令突然破裂，導致管線內T M A H溢出
噴濺至康員及陳員身上，二人立即跑至 最近之緊急用沖身洗眼器沖水，並呼叫 附近操作員協助，經緊急大量沖水及心 肺復甦術搶救，並打119求救，分別將康○ 送往高雄市小港醫院急救；陳○送往高雄 國軍8 0 2醫院急救。因傷勢嚴重，二員再 送高雄醫學院燒燙傷緊急救護中心，經 搶救治療無效不治死亡。
三、災害發生原因
勞工陳○與康○檢視輸送管路時，察覺 疑似某閥件並未在開啟狀況，陳員即啟 動此T M A H溶液輸送系統，造成氣動式 泵出口端蓄壓，再加上管線破裂位於氣 動式泵出口端管線之90度彎管接頭近過 濾器端之由令，係因長期反覆震動致使 由令抗拉強度降低，導致康○及陳○於打 開防護門檢查氣動式泵附近管線時，該 由令因而突然爆裂，造成康員與陳員身 體多處被T M A H溶液噴濺，雖然即時大
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勞工遭氫氧化四甲基銨溶液噴濺中毒致死災害
量沖洗淋浴，仍因接觸極毒化學品死亡，
導致發生本災害。1.直接原因：遭氫氧化 四甲銨溶液（25％TMA H）噴濺身體，導 致呼吸 衰竭死亡。2.間接原因：不安全狀
況（1）9 0度彎管接頭近過濾器端之由令
有破裂痕跡時未加檢視更換。（2）對氫 氧化四甲銨溶液（25％TMAH）危害辨識 資料不足，未使勞工著用適當防護具即 進入洩漏區處理作業。3.基本原因：（1） 對於2 5％T M A H作業區管件損壞，未 訂定自動檢查計畫實施自動檢查。（2）
圖 TMAH溶液輸送系統現場圖
對作業勞工之氫氧化四甲銨溶液（25％
TM A H）危害辨識及洩漏處理所實施之
安全衛生教育訓練不足。
四、災害防止對策
為避免此類工安事件一再發生，除了 重新檢視T M A H危害性外，相關系統硬 體設備之本質安全設計、自動檢查、標準 作業程序重新制定、物質安全資料更新 及強化勞工安全衛生教育訓練等，均為 預防此類職業災再發生之不二法門。
圖 TMAH溶液輸送系統肇災爆裂由令圖
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產品醃製作業職災案例訪視調查職 業災害資料摘要
一、職業災害資料摘要
災害類型 與有害物接觸 行業種類 蔬菜醃漬作業 媒介物 有害物
罹災情形 死亡 2人
二、災害發生經過
依該作業區之負責人胞弟(王先生)描 述：『兩位醃製醬菜工人為臨時雇用人 員，目前正值醃製榨菜旺季，當天工作是 將完成第一次殺菁之大頭菜移槽，進行 第二次殺菁作業並清洗槽體』。經詢問 王先生，據稱：『當天天氣較冷，工人要求 不要打開電風扇吹風』。災害發生在上 午處理醃菜午休後，下槽開始作業約數 分鐘後即發生異樣。依據王姓老闆的弟 弟描述『兩位工人進入發酵槽不到幾分 鐘，突然被發現兩人倒臥槽底，他趕緊下 槽準備救援，也覺得幾乎無法呼吸、全 身無力，趕緊通報119，卻還是來不及。』
『第一次殺菁』是將大頭菜一層一層 投入發酵槽並灑鹽脫水，上置大石板，靜
置10～14天，進行自然發酵，待發酵完成
後，以機械手臂夾出第一次殺菁之大頭 菜。『第二次殺菁』是將一次殺菁之大頭 菜再投入發酵槽並灑入更大量的鹽，上 置大石板，靜置進行脫水。『去鹽』是用 發酵水洗除大頭菜上的多餘鹽份。『切 絲』是將發酵後的大頭菜進行機械切 絲、加壓。『調味』是將切絲後的大頭菜 進行加水、調味（味精）及加入防腐劑。
『包裝』是加入調味辣椒醬並進行真空 包裝及裝箱。『發酵槽』長、寬各約5公 尺，深約6公尺，無加蓋。作業區共計12座 發酵槽，輪流進行『第一次殺菁』及『第 二次殺菁』作業，兩種作業間需有清槽作 業。作業區通風不良。
三、災害發生原因
1. 蔬菜醃漬作業產生有害氣體：微生 物發酵產生有害氣體， 6公尺槽深
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產品醃製作業職災案例訪視調查職業災害資料摘要
處 通風 效率 較 差，有害氣體濃 度 較高；攪動作業使有害氣體加速產 出。
2. 現場直讀式儀器所獲得有害氣體 濃度：C O2最高可達3. 51% (3510 0 p p m)，O2最低可達2 0 %，N H3最高 可達128.2 ppm，H2S最高可達29.18 ppm。
3. 作業前並無進行強制通風，6公尺槽 深處通風效率差，事發當時應累積 相當高有害氣體濃度，氨及硫化氫 可直接傷害肺部(產生肺出血、肺水 腫，呼吸道阻塞)，二氧化碳間接影 響氧氣相換，導致缺氧。
四、災害防止對策
1. 入槽作業前要進行有害氣體及氧氣 含量測定。
2. 入槽作業前及作業中強制通風：先 吹送新鮮空氣置換槽內空氣，並持 續供應新鮮空氣，確保工作安全。但 請注意電扇產生之風壓不一定能達 到較深之槽底，應使用有八吋以上 大口徑送風管之工業用送風機，風 管也應有足夠長度以達到勞工工作 深度。
3. 備有緊急救難設備：a.防護具：於發 生事故為搶救罹難人員，一定要佩 戴空氣呼吸器、氧氣呼吸器或輸氣 管面罩等防護具。B .安全帶及安全 索：防止工作人員可能因缺氧而致 腳步不穩發生墜落危險，附設扶手，
必要時使用安全索。另準備繩索、安 全索、滑車，以便使勞工避難或搶救 時使用。
圖 第一次殺菁發酵槽 圖 第二次殺菁發酵槽(事故發生地點)
