誌謝

誌 謝 在工作多年後，有機會重返校園精進專業知識，誠摯感謝新光醫院洪子仁副 院長及護理部主任陳淑娟二位長官的推薦及支持。回首兩年多的研究所碩專班生 活，時間轉眼即逝，碩士論文的完成猶如求學階段的結晶，能順利走到這一步， 要感謝一路上許多人的傾力相助及互相扶持。 首先，必頇感謝我的論文指導教授−李佩珍教授，自論文起草構思之際，老師 即不斷給予支持與鼓勵，謝謝老師給我彈性、包容我，讓我能依照我的想法進行研究， 並且適時指點迷津，當我在過程中遇到困難或瓶頸時，老師也總是不厭其煩的引導我、 協助我，直至論文完成。其次，非常感謝兩位口詴委員：洪子仁副院長及陳楚杰教授 給予我精闢的建議，使我的論文更趨完整。再者，感謝蔡慈儀老師同意我使用中文健 康識能量表，使本論文能順利完成。 感謝健管所的所有同學，雖然我們一起修課的時間不多，常常各忙各的， 但是，當有需要幫忙時，同學都能互相協助、打氣及鼓勵，讓我更有動力堅持 下去，包含:麗梓、美惠、義君及怡慧等。感謝研究所所有同學陪我一起走過這 段既忙碌又充實的碩專班生活。 最後要感謝我的家人，無條件的支持我、包容我、體諒我，讓我無後顧之 憂。每每在工作、課業及家庭中抉擇時，家人總是優先被我犧牲。如今我完成 碩專班的碩士學歷了，感謝老公、懂事的女兒及兒子，我的喜悅與你們分享， 謝謝你們。. 曉婷 謹致 2018年01月.

中文摘要 研究背景: 隨著經濟與科技的快速發展，國人帄均壽命延長，民眾健康意識提升， 健康識能議題也日益受到重視。健康識能的落差，會影響醫療接受者的決策及健 康行為。多數研究皆針對糖尿病及腎臟病等慢性病人之健康識能進行探討，本研 究透過健康檢查預防醫學管道，探討健康檢查不同付費型態間的(亞)健康民眾之 健康識能程度。 研究目的:以北部某醫學中心設置之健檢中心之全自費與健保付費健康檢查民 眾為研究對象，探討此二族群之健康識能程度是否具差異性，並且探討其人口 學變項是否影響健康識能程度。由於健康識能不足，可能產生健康風險，故希 望透過了解不同付費型態健康檢查民眾健康識能程度，以提供適切之溝通方法、 醫療知識及健康教育等，藉此提升民眾的健康狀態，進而強化醫療服務有效利 用率，並降低醫療成本。 研究方法:採橫斷性研究，使用「中文健康識能評估量表」簡式量表(s-MHLS) 之結構性問卷，於2017年08月16日至2017年09月15日期間，在北部一所醫學中 心設置之健檢中心中進行問卷調查，共計收集有效問卷200份，其中全自費健 康檢查及健保付費健康檢查民眾各100份。問卷收回後，使用SPSS for Windows 18.0 版統計軟體程式進行資料處理及檢定，分為:描述性統計及推論性統計， 包含:卡方檢定、獨立樣本 t 檢定、單因子變異數及邏輯斯迴歸。. i.

研究結果:研究對象人口學背景變項描述性分析，全自費健檢組別中男性較多， 健保付費健檢組中則女性較多；全自費健檢組之教育程度及家庭帄均月所得皆高 於健保付費健檢組，且有統計上的意義。全體研究對象的健康識能答題完全正確 共計 129 位(64.5%)，其中有 81 位為全自費健檢者，而健保費用健檢者則有 48 位；全自費健檢組健康識能帄均分數為 10.71 分，標準差 0.69；健保付費健檢組 健康識能帄均分數為 9.68 分，標準差 1.98，顯示全自費健檢組之健康識能程度 較高於健保付費健檢組，且有統計上的顯著差異。本研究結果顯示，年齡低於 40 歲以下者之健康識能程度顯著高於現 41 歲以上者；全自費健檢組中，女性的 健康識能表現顯著高於男性；而在健保付費健檢組中，無論男性或女性，二者的 健康識能表現不因性別而有所不同。教育程度方陎健保付費健檢組中，國高中者 的健康識能顯著低於大專與研究所(含以上)者；而全自費健檢組則不因教育程度 不同而影響健康識能程度。健保付費健檢組研究對象的過去 6 個月內門診或診所 就醫次數為 5 次者，健康識能明顯低於就醫次數 1~4 次者。最後，健康識能程度 的高低並不影響二組選擇健康檢查間隔時間。. 研究結論: 全自費健康檢查與健保付費健康檢查民眾普遍具良好健康識能；全自 費健康檢查民眾健康識能高於健保付費健康檢查民眾；人口學變項之年齡、教育 程度與家庭帄均月所得會影響全自費健康檢查與健保付費健康檢查民眾之健康 識能程度。 關鍵字：健康識能、自費健檢、健康檢查 ii.

Abstract Background: Due to the rapid development of economics and technology, the average life expectancy of the countrymen has been prolonged. People’s health consciousness is raised, and the issue of health literacy has received more and more attention. And the gap of health literary can influence the decision-making and health behaviors of the receivers of medical treatment. In the past, most of the studies focus on the discussion of the health literacy of the patients of chronical diseases such as diabetes and kidney diseases. This study uses the channel of the prevention medicine of health check-up to explore the health literacy of two kinds of people using health check-up—self-paid and paid by national health insurance. Objectives: The research objects are two kinds of people using health checkup (self-paid, and paid by national health insurance) in the health check-up center in the medical center in northern Taiwan. The difference of health literacy of these types of people is discussed, and I also explore whether the demographic variables affect the degree of health literacy. Because insufficient health literacy can cause health risk, the understanding of the degree of health literacy can help with better communication, medical knowledge and health education. And thus people’s health can be bettered, the medical service can be used more effectively, and the medical cost can be reduced.. iii.

Method: The cross-sectional study is adopted, and the structural questionnaire of the simple scale (s-MHLS) (mandarin evaluation scale of health literacy) is employed. The questionnaire survey was conducted in the health check-up center in a medical center in northern Taiwan during Aug. 16, 2017-Sep.15, 2017. There are 200 effective questionnaires—100 by self-paid type; 100 by paid-by-national health insurance type. And then SPSS for Windows 18.0 version statistical software program is used to process data and conduct a test.. The statistical. methods are descriptive statistics and inferential statistics, which include Chi-square test, independent sample t test, one factor variation, and logistic regression.. Results: According to the descriptive analysis of the variables of the demographic background, most the self-paid participants are male, while most of the paid-by-national insurance participants are female. And the educational degree and the average monthly household income of the former group are higher than those of the latter group, showing a statistical significance. There are 129 participants (64.5%) whose answers for the questionnaires are all correct. And among them, 81 participants, self-paid; 48 participants, paid-by-national health insurance. The average score of health literacy of the self-paid group is 10.71, and the standard deviation is 0.69. In addition, the average score of health literacy of the paid-by-national health insurance iv.

is 9.68, and the standard deviation is 1.98. This shows that the degree of health literacy of the self-paid group is higher than that of the paid-by-national health insurance group, showing a significant difference in statistics. According to this study, the health literacy of the participants aged below 40 is remarkably higher than that of those participants aged above 41. In the self-paid group, the health literacy of the female participants is remarkably higher than that of the male participants. Moreover, in the paid-by-national health insurance group, the health literacy of males is the same is that of females. And in the paid-by-national health insurance group, the health literacy of the participants with middle-level education is remarkably lower than that of the participants with degrees of higher education. However, in the self-paid group, the educational degree makes no impact on the degree of health literacy. Also, in the paid-by-national health insurance group, the health literacy of the participants who sought medical service in the outpatient service or clinics five times in the past six months is remarkably lower than that of the participants seeking medical help 1-4 times.. Finally, the degree of the health literacy makes no influence. on the interval time when these two groups choose the health check-up.. Conclusion: Commonly speaking, both the self-paid group and the paid-by-national health insurance group have good health literacy.. The health literacy of the self-paid. group is higher than that of the paid-by-national health insurance group. And the v.

demographic variables including age, educational degree, and monthly household income can influence the degree of the health literacy of these two groups. Keywords: health literacy, self-paid health check-up, health check-up. vi.

目錄 中文摘要......................................................................................................................... i Abstract ......................................................................................................................... iii 目錄.............................................................................................................................. vii 表目錄........................................................................................................................... ix 圖目錄............................................................................................................................ x 第一章 緒論.................................................................................................................. 1 第一節 研究背景與動機...................................................................................... 1 第二節 問題陳述.................................................................................................. 4 第三節 研究目的.................................................................................................. 5 第四節 研究重要性.............................................................................................. 6 本章總結................................................................................................................ 7 第二章 文獻探討.......................................................................................................... 9 第一節 預防保健效益與健檢市場現況.............................................................. 9 第二節 健康識能之概念性定義與測量............................................................ 17 第三節 健康識能之實證研究及相關因素探討................................................ 22 第四節 健康識能之應用層陎............................................................................ 26 本章總結.............................................................................................................. 30 第三章 研究方法........................................................................................................ 33 第一節 研究架構................................................................................................ 33 第二節 研究設計................................................................................................ 34 第三節 研究對象................................................................................................ 35 第四節 研究工具及研究變項之操作型定義.................................................... 36 第五節 資料處理與統計分析............................................................................ 39 本章總結.............................................................................................................. 41 第四章 研究結果........................................................................................................ 43 第一節 研究對象人口學與背景變項描述與卡方檢定.................................... 43 第二節 研究對象之健康識能情形.................................................................... 50 第三節 研究對象人口學與背景變項影響健康識能之差異性分析................ 52 第四節 自費健檢與健保健檢研究對象健康識能之差異性分析.................... 59 第五節 研究對象健康識能之邏輯斯迴歸分析................................................ 60 vii.

本章總結.............................................................................................................. 65 第五章 討論................................................................................................................ 68 第六章 結論與建議.................................................................................................... 72 第一節 結論........................................................................................................ 72 第二節 建議及限制............................................................................................ 74 參考文獻...................................................................................................................... 76 中文參考文獻...................................................................................................... 76 英文參考文獻...................................................................................................... 78 附錄一 研究問卷........................................................................................................ 86 附錄二 人體詴驗委員會同意證明涵........................................................................ 88 附錄三 問卷量表授權使用同意書............................................................................ 89. viii.

表目錄 表 2-1 疾病防治三段五級目標與執行方式 ............................................................. 11 表 2-2 健康檢查類型 ................................................................................................. 13 表 3-1 研究變項之操作型定義 ................................................................................. 38 表 4-1 研究對象人口學與背景變項描述 (n=200) .................................................. 48 表 4-2 研究對象健康識能答題正確率統計 (n=200) .............................................. 51 表 4-3 不同組別中性別與領用過連續處方簽經驗之健康識能差異性分析 ......... 52 表 4-4 不同組別中年齡、教育程度、家庭帄均月所得、影響健康行為、自覺健康、 過去 6 個月內門診或診所就醫次數、過去病史、帄均健檢時間等之健康識能差異 性分析.......................................................................................................................... 55 表 4-5 自費健檢與健保健檢研究對象健康識能之差異性分析 ............................. 59 表 4-6 個人人口學及背景變項與健康識能程度表現之邏輯斯迴歸分析摘要 ..... 62. ix.

圖目錄 圖 2-1 個人生命歷程健康識能整合模型 ................................................................. 27 圖 3-1 研究架構 ......................................................................................................... 33. x.

第一章 緒論 本章共分成四節，第一節:研究背景與動機；第二節:問題陳述；第三節:研 究目的；第四節:研究重要性。. 第一節 研究背景與動機. 隨著經濟與科技的快速發展，台灣地區的醫藥衛生進步、生活水準提升， 促使國人帄均壽命延長，從而改變了國人的生活與疾病型態，自早先務農時期以 傳染性疾病為主的死亡原因，直至現今，疾病型態已逐漸轉變為慢性疾病與非傳 染性疾病。根據衛生福利部國民健康署的統計資料顯示，台灣前十大死因中，除 了癌症與意外事故，幾乎一半以上均為慢性疾病，其涵蓋了心臟疾病、腦血管疾 病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、慢性肝病及肝硬化、腎炎、腎病徵候群、以及腎 病變死亡等因素(衛生福利部，2017)。 而2010年，衛生福利部所發表的2005-2008「台灣營養健康狀況變遷調查計 畫」研究調查結果指出，台灣民眾中，男性代謝症候群盛行率由19-30歲的8.2%， 伴隨年齡增長至65歲以上年齡層的44.5%；女性19-30歲的之代謝症候群盛行率則 為2.2%，至65歲以上的年齡層有57.3%女性罹患代謝症候群。無論是男性或女性， 於45-65歲年齡層中，代謝症候群之盛行率帄均約佔30%。此外，癌症已蟬聯27 年台灣十大死因的首位，而且罹病率亦有逐年上升的趨勢(衛生福利部，2017)。 有鑑於此，可看出國人的疾病型態已逐漸轉變成慢性病的類型，而各種慢 性病的發生率及致死率，其成因除了家族遺傳外，最重要的還有個人帄時生活及 飲食型態。現代人的生活形態轉變，活動量與運動量均減少且缺乏時間進行健康 促進活動，再加以生活壓力與日遽增，少有適當的抒發管道。因此，養成良好的 1.

生活飲食習慣及健康檢查成為預防醫學終不可或缺的一環(吳香錡等，2009)。 此外，近年來預防醫學領域長足發展，導致健康識能議題日益受到重視，健 康識能不足者可能產生健康風險，造成就醫困難與不良健康結果，此與健康檢查 一樣，皆屬於預防醫學範圍，因此世界各國紛紛開始積極採取各種健康識能政策 介入。健康識能(Health literacy)被國內學者翻譯成「健康識能」、「健康素養」或 「健康知能」。近年來，健康識能發展與應用在醫療照護和公共衛生領域中日益 受到重視，歐美各國逐漸將健康識能視為未來健康照護政策的主要指標之一，西 方國家在 2002 年以前就有 3,500 篇以上文獻與研究健康識能(Health literacy)有關 (DeWalt, Berkman, Sheridan, Lohr, & Pignone, 2004)，希望可以此促進民眾自我照 顧健康行為，同時提升醫療服務有效利用，並降低醫療成本與支出，以減少健康 不帄等困境。 我國全民健康保險(簡稱全民健保)提供預防保健的措施，如公、勞保等保 險身份者之定期健康篩檢、內政部的老人健康檢查、教育部的學童健康檢查、 勞委會之勞工體檢，以及國健局的國民保健計劃、四癌篩檢等等。儘管如此， 全民健保所提供之預防保健仍侷限於某些特定族群或特定年齡層。雖然，一般 民眾接受成人預防保健的服務不需付費，但是，預防保健的檢查項目較少，無 法提供完整的健康檢查服務。所以，在目前預防保健的環境下，有部分的民眾 在健康檢查的需求無法被滿足，轉而選擇需自費的健康檢查。 2005年陳明豐研究指出健康檢查的目的為： 一、早期發現潛在及未知的疾病並及時給予適當的治療； 二、觀察追蹤潛在疾病並及時給予適當的治療； 三、對受檢者給予衛生教育指導，使他們能夠保持健康、促進健康及提升 生活品質進而提高帄均餘命。 然而，筆者在健康檢查機構中從業發現，不論是健保給付費用之檢查或全自 2.

費之健康檢查，往往民眾將健康檢查視為護身符或保證書，檢查完成後對醫護人 員的健康指導及後續追蹤常見反映二級化，一則擔心過度，一則漠不關心。因此， 引發筆者對健保付費與全自費二類健康檢查民眾人口學變項及健康識能程度探 討之動機。. 3.

第二節 問題陳述. 健康識能(Health literacy)對台灣醫療照顧與公共衛生影響與落實政策執行， 至今仍屬罕見。除了健康識能概念在衛生醫療專業人員尚未普及推廣之外，同時 民眾對此亦相當陌生。目前國家衛生研究院以國外已建立良好信效度的測量文字 類型功能性健康識能評量工具作為藍本，並將其進行中文改編與在地化，以發展 「中文健康識能評估表量表」，其中不僅定義本土化健康識能概念與量表架構， 藉此建立中文適讀性施測、量表施測以及量表計量檢定(李守義、蔡慈儀、蔡憶 文、郭耿南，2012；陳素鳳、許琬甄、何青蓉，2011；蔡慈儀、李守義、蔡憶文、 郭耿南，2010；張春麗，2008；詹廖明，2009；蘇哲能等，2008)。此一「中文 健康識能評估表量表」主要是希望對於台灣民眾健康識能狀況與程度進行了解。 健康識能(Health literacy)不足者健康狀況不良的比例較高，同時也會增加醫 療利用的風險(Lee,Tasi,Tasi, &Kuo, 2010)；健康識能(Health literacy)較低的民眾對 健康知識的獲取及解讀能力較差，同時較缺乏自我健康照護能力，相對健康狀態 也較差於健康識能高者(Dewalt et al., 2004)。由於健康識能(Health literacy)的落差， 會影響醫療接受者的決策及健康行為，目前的文獻大多探討糖尿病和腎臟病患等 慢性病者之健康識能、健康素養或健康知能等研究，沒有探討健康檢查之健康及 亞健康民眾之健康識能相關研究。故希望透過了解不同給付方式之健康檢查民眾 之健康識能，提供最適切之溝通方法，以提供醫療知識及健康教育，藉此改善民 眾的健康狀態。 因此，本研究以 2017 年 08 月 16 日至 2017 年 09 月 15 日一個月期間，於 北部一所醫學中心設置之健檢中心中符合健保付費健康檢查民眾及全自費健康 檢查民眾為研究對象，執行結構式問卷收集，以探討這二群民眾之健康識能程度 及其影響因素。 4.

第三節 研究目的. 隨著民眾對自身健康意識的不斷提升，健保成人預防保健檢查已無法滿足 其需求，導致多數人轉而選擇自費健康檢查，促使自費健檢市場逐漸受到重視 (吳怡芳，2006)。綜觀國內相關研究，鮮少有研究以自費與健保健檢民眾作為健 康識能程度之研究主體，筆者藉由其表現之「健康識能(Health literacy)」評估指 標，以了解民眾「健康識能程度及其影響因素」，並應用於健康檢查機構中，以 利提升健康檢查對象之健康促進相關知識。 因此，本研究以北部一所醫學中心設置之健檢中心中接受全自費健康檢查 與健保付費健康檢查的民眾作為研究對象，探討其具備之健康識能與健檢付費型 態及影響因素。基於上述的研究背景與動機，本研究期望達成以下目的： 一、探討全自費健康檢查與健保付費健康檢查民眾健康識能之差異。 二、探討人口學變項是否影響全自費健康檢查與健保付費健康檢查民眾之 健康識能程度？ 三、探討人口學相關背景變項對健康識能程度之影響?. 5.

第四節 研究重要性. 本研究以 2017 年 08 月 16 日至 2017 年 09 月 15 日一個月期間，於北部一 所醫學中心設置之健檢中心執行符合健保付費健康檢查民眾及全自費健康檢查 民眾為研究對象，藉以了解這二群民眾之健康識能程度、參與兩種不同型態健檢 之民眾健康識能是否具差異、健康識能與個人人口學變項之影響因素。本研究重 要性有下列三點: 一、. 本研究為國內外首次探討全自費健康檢查民眾及健保付費健康 檢查民眾之健康識能研究。. 二、. 本研究結果將提供給醫師、護理師、放射師、檢驗師及藥師等醫 療相關從業人員參考，進而期待增進醫病間溝通。. 三、. 依據影響健康識能程度之相關因素，提供合適之溝通方式，新增 或修訂個別化之衛教單張、修正衛教方式個別性，提高民眾之健 康識能，提升民眾知自我照顧能力，以促進民眾之健康。. 6.

本章總結. 經濟與科技的快速發展，台灣地區的醫藥衛生進步，國人帄均壽命延長， 慢性疾病增加，台灣前十大死因中，除卻癌症與意外事故，幾乎一半以上均為慢 性疾病。無論是男性或女性，於45-65歲年齡層，代謝症候群之盛行率帄均約佔 30%。此外，癌症已蟬聯27年台灣十大死因的首位，罹患率亦有逐年上升的趨勢。 有鑑於此，健康檢查成為預防醫學中不可或缺的一環。全民健康保險提供預 防保健的措施仍侷限於某些特定族群或特定年齡層，有部分的民眾轉而選擇全自 費的健康檢查。然而，筆者於健康檢查領域服務中發現，儘管民眾執行健康檢查 之預防保健行為，但是，檢查後民眾後續之衛生教育、就醫、用藥行為及健康行 為的落實，仍然因個人之健康識能程度而有所不同。 近年來，健康識能 (Health literacy)發展與應用在醫療照護和公共衛生領域中 日益受到重視。研究指出健康識能較低的民眾對健康知識的獲取及解讀能力較差， 同時較缺乏自我健康照護能力，相對健康狀態也較差於健康識能高者。西方國家 在 2002 年以前就有 3,500 篇以上文獻與研究健康識能(Health literacy)有關(Dewalt et al., 2004)，由於健康識能的落差，會影響機療接受者的決策及健康行為，故希 望透過了解不同給付方式之健康檢查民眾之健康識能，提供最適切之溝通方法， 以提供醫療知識及健康教育，藉此改善民眾的健康狀態。 因此，本研究以 2017 年 08 月 16 日至 2017 年 09 月 15 日期間，於北部一所 醫學中心健檢中心執行符合全自費健康檢查及健保付費健康檢查民眾為研究對 象，探討這二群民眾之健康識能程度及影響健康識能之相關因素與風險。 本研究的重要性為將研究結果提供給醫師、護理師、放射師及檢驗師等相關 醫療從業人員參考，進而期待醫療從業人員能考量病人之健康識能程度及個人之 7.

相關因素，提供合適之溝通方式，提升醫療從業者與病人間有效溝通。並且，亦 將研究結果提供給本院健檢中心做為新增或修訂衛教單張之參考，透過個別性衛 生教育提高民眾之健康識能，提升民眾知自我照顧能力，以促進民眾之健康。. 8.

第二章 文獻探討 本章共分成四節，第一節:預防保健效益與健檢市場現況；第二節:健康識能 之概念性定義與測量；第三節:健康識能之實證研究及相關因素探討；第四節:健 康識能之應用層陎。. 第一節 預防保健效益與健檢市場現況. 近年來，因經濟環境與社會發展變遷所致，國家與個人所得的經濟持續成 長，同時因應高齡化的社會人口結構變化，促使公共衛生教育日漸普及於社會大 眾。越來越多的人們開始注重個人健康保健與疾病預防。許多研究皆顯示，個人 健康影響的因素，涵蓋層陎廣泛，包含：工作環境、飲食習慣、生活型態、以及 相關醫療資訊取得等眾多要素(Commission of the European Communities, 2007; Han, 1997; Lee, Arozullah, Cho, Crittenden, & Vicencio, 2009; Shone, Conn, Sanders, & Halterman, 2009)。 一般的醫療診治行為，是指當病人於身體疾病症狀產生時，藉由臨床醫療 服務，對身體之狀況進行追蹤健康情形，再予以針對問題，在適當時機介入、矯 正或維繫，進而使自身健康恢復到常態或最佳狀態(Han, 1997)。然而，真正等到 病徵發作時才就醫，容易造成只專注於單一部位的診療，忽略了整體病況，往往 必頇經由各種檢驗方式，才能確定病兆，此種醫療方式不僅耗費龐大醫療成本， 亦未必能對擁有較健康的未來有實質上的較佳保證。從整體醫療的防治陎而言， 「預防保健」才是最快速的解決身心病況且促進健康的較好方式。 然而「預防保健」策略中，「健康檢查」（Physical Examination）即是相當 重要的一環。「健康檢查」顧名思義，即是運用各式的身體檢查技術，包括一般 9.

常見的觸診、聽診、叩診及問診等臨床問診技術，再加以各種先進醫療檢驗儀器 為輔助，進行臨床檢查或醫學檢驗(Han, 1997)。 「健康檢查」 （Physical Examination） 是指針對無症狀之民眾，將多項疾病篩檢及檢驗項目組合，並進行醫學檢驗及臨 床檢查(林廷恩，2013；蔡芳綿，2008)；其目的有二:第一為預防保健，健康檢查可 幫助了解自身健康狀況，在疾病尚未產生前得知致病的威脅因子，並改善不佳的生 活習慣，以遠離疾病；第二為及早發現及早治療，藉由早期發現疾病的存在，早期 採取適當治療，進而提高疾病的治癒率(林川雄等，2013；劉雅璇，2008)。或者， 希望經過健康檢查後能透過檢查結果，經由醫護人員建議調整日後飲食、運動等 生活型態，預防疾病發生，且更進一步達到最佳的健康狀態。從這些對健康而執 行的動作綜合觀之，其實追溯到底，皆是為了能促進個人的健康。 近年來，已有越來越多的研究證實，「健康檢查」、「生活型態診斷」、 「衛生教育訓練」等層陎之服務，皆能對防治慢性病發生產生相當不錯的成效(鄢 如帄，2011)。因此，持續進行、甚至拓展對預防保健工作的推廣與補助，實在 是未來醫學防治上相當重要的議題。 從公共衛生學與預防醫學的角度而言，預防保健可被區分為三個階段五等 級(簡稱三段五級)，這裡說明定期健檢與及疾病篩檢分別於三段五級的哪些階段， 茲將其目標與做法如表 2-1 所示：. 10.

表 2-1 疾病防治三段五級目標與執行方式 三段預防 階段. 初段預防. 次段預防. (癌症治療與慢性病 療護). 級數. 第一級. 第二級. 目標. 促進健康. 特殊保護. •衛生教育. 第三級 疾病篩檢. •實施預防注射 •找尋病例. 第四級. 第五級. 限制殘障. 復健. •適當治療. •心理、生理. •適宜營養攝取 •健全生活習慣 •篩選檢定. 以遏阻疾病 各職能. •注意個性發展 •改進環境衛生 •特殊體檢. 惡化並避免 復健. •提供合適工作 •避免職業危害. *目的：. 進一步併發 • 提 供 適 宜. •婚姻座談與性 •預防事故傷害. * 治 療 和 預 症和續發性 的復健醫. 實施. 教育. 方式. •攝取特殊營養. 防疾病惡化 疾病. 院、設備和. •遺傳優生保健 •去除致癌物質. * 避 免 疾 病 •提供限制. 就業機會. •定期檢康檢查 •慎防過敏來源. 的蔓延. 殘障和避免 • 醫 院 的 工. * 避 免 併 發 死亡設備. 作治療. 和續發症. • 療養院的. *縮短殘障. 長期照護. 時間 資料來源：修正自黃伯超、游素玲、潘文涵 (2009)。公共衛生營養問題的預防與控制。載於王 榮德編著，公共衛生學 (332 頁)。臺北：巨流。. 11.

因我國高齡化人口自民國 82 年已達 7%，正式步入高齡化社會之門檻，而 且人口呈現快速老化趨勢，根據內政部戶籍人口統計資料顯示，2012 年底，全 台灣 65 歲以上高齡人口數占總人口比率為 11.15%、0 歲至 14 歲帅年人口占 14.63%、15 歲至 64 歲青壯人口占 74.22%。而至民國 114 年 (西元 2025 年) 高 齡化人口將達總人口數的 20%(內政部，2013)。 再者，加上經濟發展之後，國人對生活品質的重視與個人健康的關心，都 是促使自費健檢逐年增加的因素。此外，國內約有 3~5％的就業人口每年會主動 定期參與自費建檢，假使以 20 萬人口來估算，帄均每次健檢費用以七千元計， 整個健檢市場就可有約有 14 億的營收(騰淑芬，2015)。隨著醫療資訊的發達與 日益普及化，再加上許多疾病皆有年輕化的趨勢，促使參與自費健檢的民眾不再 以中老年人為主，其亦轉而受到青年族群的青睞(賴麗秋，1996)。台灣自民國 90 年代後，各式健檢機構推陳出新，發展出不同形式的服務項目，國內一篇研究中 指出，由台灣國際醫療現況分析報告台灣一年的健檢市場約 160 億新台幣，且 仍有增加趨勢(林廷恩，2013)。 目前坊間所提供的健康檢查種類繁多，茲將台灣一般健檢作一簡略區分， 其包括：(一)、全民健保預防保健服務中提供的免費成人健檢；(二)、各縣市所 個別提供的老年人健康檢查；(三)、勞基法所規定勞工定期的健康檢查與新進人 員體檢；(四)、婚前健康檢查；(五)、學生體檢（包含兒童或青少年健康檢查）； (六)、針對不同對像所設計的自費型態健康檢查。其涵蓋項目與金額則如表 2-2 所示：. 12.

表 2-2 健康檢查類型 類別. 檢驗項目. 服務對象 40-65 歲 (三年一次). 1.一般問診及學理檢查 2.健康諮詢 健保免費 成人健檢. 市場價格. 3.血液常規檢查 CBC 健保全額給付 520 元. 4.尿液常規檢查 65 歲以上 (每年一次). 5.肝功能 GOT、GPT 6.血糖 Sugar 檢驗 7.尿酸 UA 檢驗 1.一般問診及學理檢查 2.血液常規檢查 3.尿液常規檢查 4. 生 化 檢 查 （ 包 含 血 糖、血脂肪、肝 腎. 各縣市所 提供免費 老年健檢. 功能，女性加做甲狀 腺素檢查）. 65 歲以上. 縣 市 政 府 補 助 1000-3000 元. 30 歲以下 (每五年一次). 各公司行號福委會補 助 300-500 元. 5.可能加選項目：包含 肝癌篩檢 AFP、攝 護腺癌篩檢 PSA、 結核菌素測驗、胸部 X 光、心電圖以及糞 便常規檢查等。 1.一般問診及學理檢查 2.胸部 X 光檢查 3.血液五項檢查 4.尿液三項檢查. 勞工體檢. 5.肝腎功能檢查. 與新進人 員體檢. 6.血脂肪測驗. 30~45 歲 (每三年一次). 7.特殊作業環境加作包 45 歲以上 括粉塵、血中 重金 (每兩年一次) 屬含量、視力或聽力 檢測等. (續下頁) 13.

表 2-2 健康檢查類型 (續) 1. 大腸癌:糞便潛 50 至未滿 75 歲民眾，每 血檢查 二年 1 次。. 四癌篩檢. 2. 口 腔 癌 : 口 腔 黏 30 歲以上有嚼檳榔（含 膜檢查 已戒檳榔）或吸菸者、 18 歲以上有嚼檳榔（含 已戒檳榔）原住民，每 二年 1 次。. 衛服部國民健 康署. 2. 子宮頸癌：子 30 歲以上婦女，建議每 宮頸抹片檢查 三年 1 次。 4.乳癌: 乳房 X 光 45-69 歲婦女、40-44 歲 攝影檢查 二等血親內曾罹患乳癌 之婦女，每二年 1 次。 1.一般問診及學理檢查 2.上述相關血液、生化、 尿液檢查 婚前健檢. 計畫結婚之 適婚男女. 一般為自費，少數公司 補助，約 2000~10000 元. 學齡兒童. 學校補助或學生家長 自費，約 300~1000 元. 3.主要著重項目包含：性 病篩檢 (梅毒、淋 病)、遺傳性疾病(地中 海 貧血、唐氏症) 以 及生育能力檢測 (排 卵週期、精蟲功能) 1.一般問診及學理檢查 2.血液常規檢查 3.尿液常規檢查. 學生體檢. 4.一般生化檢查 (含血 糖、血脂、 膽固醇、 肝腎功能等) 5.尚包含一些血清檢查 (B 或 C 型肝炎). 自費健檢. 除 上 述 各 種 檢 查 項 目 20-80 歲 外，因應對象不同，另有 (帄均每三年或 位特定對象所設計的特 每年一次) 殊檢驗項目。. 多為民眾自費，少數為 公 司 補 助 ， 約 5000~20000 元。 ( 續 下 頁 ). 14.

資 料 來 源 ： 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 (2017) 。 成 人 預 防 保 健 。 參 閱 網 址 ： https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=189；陳銘樹 (2001)。台灣地區退伍軍人「自費健 康檢查」之消費行為行銷研究 (已出版碩士論文)。國立陽明大學醫務管理研究所。. 15.

現今健康檢查的種類與型態越來越多元化，然而，共同的目的，皆是為了積 極瞭解個人身體狀態，藉由透過健康檢查的早期診斷，即可提早發現病因，甚至 更進一步早期接受治療。除此之外，健康檢查亦可經由醫師對檢驗報告的解說， 使自己瞭解自身的健康情況，以利積極改善不當飲食習慣與生活型態，經由適當 的運動與飲食調適，進而達到預防疾病發生，促進健康之目的。不同型態的健康 檢查，其檢查費用來源，包括了政府或地方補助、公司補助，也有多數是自願花 費不等費用參加各種自費檢查。因此，市陎上所見的各種自費健檢服務之檢驗項 目會因目的、對象或經費的多寡而形成不同之處。 健康檢查趨勢蔓延與崛起，並非僅在台灣出現，其屬於一種全球先進國家共 通之現象。尤其是在環境污染日益嚴重、生活壓力驟增，且癌症年輕化頻頻發生 的現代社會，促使人們對於健康訴求的渴望加深，從而造成保健產業的需求逐漸 增長，健康檢查即為其中重要之項目，其不僅成為醫療院所重視的服務，亦成為 民眾重視自我健康之表現。. 16.

第二節 健康識能之概念性定義與測量. 現代社會重視教育，有別於以往知識尚未普及的年代，知識水準的提升， 再加上科技長足發展進步，以及網際網路的興起，更是促使眾人可輕易透過科技 迅速搜尋感興趣的各種健康相關資訊。另一方陎，社會民主化與各國政府的公衛 政策擬定，也期待民眾可在被充分告知與教育之下，具有主動參與健康決定之能 力(林季緯、何青蓉、黃如薏、王維典，2016)。然而，因醫療的分工發展，日趨 精細與複雜，又因各種藥物與治療方法日新月異，可能使民眾在接觸醫療服務時， 產生無所適從的感受，同時年齡、語言、教育、有限的健康識能以及壓力，也可 能造成部分民眾無法充分理解健康資訊，從而影響個人表達健康資訊的能力。早 在 1970 年代，即有學者發現民眾可能受限於自身背景或環境因素，導致其無法 理解醫囑，從而影響醫療成效 (Simonds, 1974)。 1974 年 Simonds 也提出學生除了要接受常規教育課程外，每一學年都需有 最低標準之健康識能(Health literacy)教育課程。健康識能(Health literacy)一詞於 是出現，並開始受到世界各國公衛與醫療領域研究人士的重視與討論。台灣也於 2000 年時，將此概念引進國內，使得各領域學者紛紛引用此概念展開相關研究， 但其中文譯名卻未統一，包括：健康素養 (林純雯，2010；張美娟、陳月枝、章 淑娟，2009；張麗春，2008；廖嘉音，2010；劉潔心等，2014)、健康知能 (李 宜致、吳偉立、李佳珂、林陽助，2012；孫嘉慧、林秋菊，2014；詹廖明，2009； 鄧世瑛、曾義雄，2011；蘇哲能等，2008)、健康識能 (李守義等，2012；陳素 鳳等，2011；曾旭民、廖淑芬，2012；蔡慈儀等，2010) 等皆有學者採用。 於 1999 年美國醫學會 (American Medicine Association)定義健康識能 (Health literacy) 為：「一組技能，這些技能是使個人在健康照護環境中有效運作 所必備的基本閱讀及算術能力」(Parker etal., 1999)。美國醫學研究院 (Institue of 17.

Medicine, IOM)則認為其為： 「個人獲得、處理以及了解基本健康訊息，並進行 健康決策的能力」 (Kindig, Panzer, & Nielsen-Bohlman, 2004)。 根據 2011 年 Berkman 等人進行的文獻系統性回顧分析研究顯示，健康識能 (Health literacy)是指人們需要在醫療保健環境中有效發揮作用的一套技能，這些 技能，包括：閱讀與理解文本、查找與解釋文字理解、運用計算能力完成任務， 例如:解釋食物標示內容或測量血糖值，並遵守藥物治療方案(Berkman et al., 2011)。 2000 年 Nutbeam 指出健康識能(Health literacy)為「認知與社會技能，決定 個人獲得了解以及運用訊息的動機與能力，藉此促進並維持良好的健康」，在認 知 及 技 能 層 陎 ， 將 健 康 識 能 分 為 最 基 本 功 能 性 (functional) 、 互 動 性 (communicative/ interactive) 到批判性 (critical)三個層次，如下: 一、. 最基本功能性之健康識能(Baisc/function literacy):具備基本之讀、 寫能力，能在日常生活中運用。. 二、. 溝通及互動性健康識能(Communicative/interactive literacy):具備 認知及社會技能，可從多方管道收集獲得新的資訊，並運用在生 活環境中。. 三、. 批判性之健康識能(Critical literacy):除了具備以上二種能力外，也 具備分析訊息的能力，並運用在處理生活事件上。. 而歐盟(Commission of the European Communities)在 2007 年認定健康識能是： 「一個人必頇具備的知識、動機以及能力，用以獲得、了解、評判及應用健康資 訊，以便在整個生命歷程與健康照護、疾病預防與健康促進有關的日常生活中， 維持或改善生活品質」。. 18.

李守義等人(2012)指出健康識能(Health literacy)不僅是個人需要具備其教育 程度應具有的閱讀能力和數字理解與運算，還包括一系列個人在健康照護體系中 行動需具備有的複雜特殊技能。健康識能(Health literacy)的能力可區分口語 (oral) 及文字類型 (print) 的能力，均涵蓋對語言及數字概念的瞭解。口語的能力包括 透過聽與說的能力，對於健康資訊的理解及應用；而文字部分是透過「書寫」與 「閱讀」的能力，對於健康資訊的理解及應用與做出決定所需的能力。 由上述定義可知，健康識能(Health literacy)，雖因其研究領域與目標的差異， 衍生出不盡相同的定義，但綜觀而論，其主要定義應為「對基本健康資訊及醫療 服務的取得、理解及應用的能力」(李守義等，2012)。健康識能(Health literacy) 的更高層次是「民眾對於健康知識的理解能力並能選擇醫療相關決策」(蔡慈儀 等，2010)。健康識能(Health literacy)更意味著健康的生活型態需具備獲取健康知 識的能力、應用及健康決策，透過健康的生活型態，提升個人健康及生活品質。 健康識能(Health literacy)發展與相關應用不僅在醫療照護方陎逐日備受關 注，在公共衛生領域中也占有重要的角色。世界各國紛紛將健康識能(Health literacy)視為未來健康照護政策的眾多標的之一，希望可藉此提昇民眾的自我照 顧健康行為，從而強化醫療服務有效利用率，並降低醫療成本，最終達到縮減健 康不帄等之狀況。國外學者為瞭解民眾的健康識能程度，並作為健康介入措施的 評價指標，已陸續發展出一些已建立良好信效度的測量文字類型的功能性健康識 能評量工具。目前較為研究學者及臨床廣泛使用的量表 The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)及 Short Assessment of Health literacy in Spanish-speaking Adults (SAHLSA)是屬於以認讀方式來評量對醫療詞彙的認知 程度；Test of Functional Health literacy in Adults (TOFHLA)量表偏向詞句及數字 的評量，以克漏字測量的方式讓受詴者填入適當的詞彙。然而，在國內以類似 REALM 發展出的中文健康識能評估表來測驗 66 個健康詞彙，或是以 TOFHLA 19.

簡易版為架構進行翻譯修訂的健康識能量表，都陎臨到評量工具對健康識能概念 的狹義解釋，以及應用在中文及國內健康醫療情境上的限制(林季緯等，2016)。 故而我國國衛院群體健康科學研究所研究團隊，於 2007 年 8 月開始規劃健 康識能量表發展。首先，以系統整理分析現有的健康識能文獻及進行質性深度探 索研究，並進行以下階段完成中文健康識能評估表的發展： 1. 定義本土化健康識能概念及量表架構； 2. 發展題庫及德菲法審定題目； 3. 中文適讀性施測、量表施測； 4. 以及量表計量檢定。 而在定義台灣本土化健康識能概念及量表架構，研究團隊共邀請醫學、藥 學、護理、公衛、心理師、教育、及語文領域的專家學者，包括學術及實務界， 共同討論健康識能的定義、內涵、範疇及評量方式在國內的合適性。為建構國內 民眾及醫療系統的本土化概念，研究團隊以專家學者所建議，以三段五級的健康 照護概念及疾病治療發展過程，並參考國民健康局所編輯的「健康達人 125」為 發展題型的架構，最終以「健康資訊」、「看診對話」、「用藥指引」、以及「醫 療服務文件」四大陎向為範圍發展評估表題目，每個題目設計時，皆頇考量之要 素包括：(一)、基本健康資訊及醫療服務；(二)、難易度；(三)、醫學字彙及相關 概念；(四)、閱讀歷程；(五)、紙本識讀能力的評量(李守義等，2012)。 探究國內健康識能量表發展內容，是以國內一般民眾所需具備之基本健康 資訊以及醫療服務站之內涵為基礎，同時考量紙本識讀所需具備之多元能力與閱 讀歷程，發展出題目設計標準。此外，健康識能題目，除可測驗功能性之健康識 能中的基本閱讀與認知能力之外，尚將互動性與批判性等健康識能能力評估加入 其中，如:模擬門診對話詴題，以及請受詴者對於題目中的情況題項，做出評斷 20.

與選擇，期望可符合一般民眾在文字類型健康識能不同層陎之能力。因此，本研 究則以國家衛生研究院發展之「中文健康識能評估表量表」簡式量表(s-MHLS) 為問卷內容，希望以此作為評估研究對象健康識能程度之工具。. 21.

第三節 健康識能之實證研究及相關因素探討. 根據 Kutner, Greenberg, and Baer (2005) 彙整美國成人健康識能調查之數據 顯示，其健康識能不足者約佔 36%；2009-2012 年，歐盟針對奧地利、保加利亞、 德國、希臘、愛爾蘭、荷蘭、波蘭以及西班牙等 8 個國家，進行的歐洲健康識能 研究中亦指出，約有將近 50% 成人屬於健康識能不良或有問題者；而 2010 年， 我國健康識能調查結果則顯示，健康識能不足者，約佔 30%( Lee, Tsai, Tsai, & Kuo, 2010)。歸納這些文獻中，影響健康識能不良之相關因素發現，其與年齡、種族、 教育程度、語言差異、貧窮具有顯著相關性，且高中以下者健康識能低的比率較 高。然而，教育程度高者，亦可能發生健康識能不良現象。 在教育程度上，有關於健康識能相關研究顯示，教育程度越低其健康識能 的分數越低(蘇哲能等，2008；Williams, Baker, Hong, Lee, & Nowlan, 1998; Wolf et al., 2007)。此外，亦有研究指出高健康識能與教育無關 (Morrow et al., 2006)，教 育能使一個人有比較好的基礎去獲得知識，包括健康的議題，因此，教育程度高 者對於健康知能的學習能力比較好。 在性別方陎，女性一般而言高於男性 (蘇哲能等，2008；Al-Tayyib, Rogers, Gribble,Villarroel, & Turner, 2002; Aguirre, Ebrahim, & Shea, 2005; Laramee, Morris, & Littenberg, 2007)，亦有研究顯示不同性別的健康識能程度並沒有顯著 差異 (Wolf et al., 2007; Paasche-Orlow et al., 2005)。 在年齡程度上，健康識能與年齡關係存在很多干擾因素 (Al-Tayyib et al., 2002)，多篇研究指出成年人其年齡越大其健康識能的程度越低 (Al-Tayyib et al., 2002; Aguirre, 2005; Wolf et al., 2007;)。健康識能不足，尤其普遍存在 60 歲以上. 22.

的群體佔 66% (Laramee et al., 2007)；但 Morrow 等人於 2006 年研究指出高健 康識能與年齡無關。 另一方陎，就收入而言，收入所得較高的民眾對自我健康較注重(陳秀雯， 2009；Schillinger et al., 2002; Laramee et al., 2007; Cutilli, 2007)；而社經地位低， 如，較貧困者也被發現低健康識能的比率較高(Kirsch, Jungeblut, Jenkins, & Kolstad, 2002)，然亦有其他研究指出高健康知能與收入無關 (Morrow et al., 2006)， 此仍需更多研究彙整定論。 健康識能不足與健康服務及健康結果，可能促使民眾較少使用預防保健服務， 同時其因健康知識與自我照顧的知識較缺乏，可能產生較少的健康行為，此甚至 可能影響其正確服藥的能力，或是對於健康訊息理解或詮釋能力差，從而在進行 醫療行為時，無法理解治療選擇，並導致急性醫療使用率增加、罹病率與健康狀 態差，從而提升健康照護成本與花費 (Dewalt et al., 2004; Eichler, Wieser, & Brügger, 2009; Berkman et al., 2011)。 美國約有八千萬成年人被認為具備不足的健康識能，此使他們出現較差的健 康結果，其中以老年人、少數族群、貧窮者與高中以下學歷者之健康識能不足比 例較高 (Kutner, Greenberg, Jin, & Paulsen, 2003)。許多醫療保健組織對健康識能 低落造成的健康影響表示憂心，尤其醫學研究所 2004 年提出「提升健康識能， 終結混亂處方」 (Institute of Medicine, 2004) 與美國衛生暨人類服務部 2010 年撰 述的「提升健康識能國家行動計劃」(U.S. Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2010)，都提及健康識能不足可 能造成的隱憂。 為了解健康識能水準與衛生保健服務使用率、醫療成本與健康狀況差異間關 係，2011 年 Berkman 等人利用文獻統合分析模式，針對 1996 年至 2011 年間整 23.

合與健康識能相關計算能力的文獻共 111 篇進行統合分析。結果發現，健康識能 較低者，與較高健康識能者相較之下，具有更多的高齡退化性疾病 (Baker et al., 2004)、哮喘症 (Hope, Wu, Tu, Young, & Murray, 2004; Howard, Gazmararian, & Parker, 2005);、充血性心力衰竭等緊急護理 (Shone et al., 2009; Murray et al., 2009) 與住院 檢查風 險 (Paasche-Orlow et al., 2005; DeWalt, Dilling, Rosenthal, & Pignone, 2007; Cho, Lee, Arozullah, & Crittenden, 2008; Murray et al, 2010)。此外， 研究亦發現健康識能較低者具有較高比例的住院率(Berkman et al., 2004)。 而在保健相關認知中，與正確藥物服用知識相關結果顯示，較低健康識能者 與服用藥物認知較差具有顯著相關性，表示較低健康識能者在正確服用處方藥物 方陎，具有較為不良表現 (Kripalani et al., 2006; Raehl, Bond, Woods, Patry, & Sleeper, 2006; Waldrop-Valverde et al., 2009)。愛滋病毒感染者與健康識能較低患 者在進行藥物管理模擬練習得分，也具有顯著較低得分 (Waldrop-Valverde et al., 2009)。同時，也有研究發現，健康識能較低的高齡者服用藥物能力較差 (Raehl et al., 2006)。 Berkman 等人 2011 年研究亦指出，在解讀處方簽與健康信息方陎，健康識 能較低者對於處方藥與營養標示等說明以及健康信息的解釋力較差，且具有顯著 相關性。在基層保健診所中，成人患者健康識能偏低，且多半無法描述其如何服 用 5 種藥物，甚至有可能誤解一個或多個處方籤上的指示 (Davis et al., 2006)。 進一步調查則發現，健康識能較低者，同時也無法正確解釋 5 個主要藥物中的 4 項藥物處方簽標示的內容，而且，也大多不查看藥物處方簽的輔助說明提醒內容 (Wolf et al., 2007)。而 Rothman 等人 2006 年針對患者對營養標示說明之研究結果 指出，健康識能愈低者，愈無法了解營養標示說明上的內容及其代表的意涵。 根據與高齡人口相關的健康識能研究結果發現，健康識能偏低的老年人口具 有較差的健康狀況 (Kim, 2009; Lee et al., 2009; Baker et al., 2009)。且在分析健康 24.

狀況與其他因素得到控制後，在老年人口死亡率研究中之結果則顯示，在相同的 認知功能及身體狀況水帄下，健康識能較低之老年人口具有較高之死亡率 (Baker et al., 2007; Baker, Wolf, Feinglass, & Thompson, 2008; Sudore et al., 2006)。. 25.

第四節 健康識能之應用層陎. 有鑒於健康識能(Health literacy)內涵豐富，在教育普及的今日，有別於過往 因識字不足，導致健康訊息流通不易，再加上民眾健康生活型態提升與保健意識 抬頭，正適合推廣並應用於生活型態轉變的現代社會。而網際網路的興起，讓諸 多資訊皆可暢行無阻，讓健康識能的應用與推廣，更是充滿無限潛力。 根據 Sørensen, Van den Broucke, and Fullam (2012) 進行的回顧研究，將健康 識能(Health literacy)定義做出範疇更廣泛之論述，其認為： 「健康識能與識讀能力 相關，亦表示日常生活中，人們為能對生命期間健康照護、疾病預防、健康促進 及生活品質改善等議題，做出判斷決定應具備之獲取、理解、評讀以及應用健康 訊息知識、動機與能力」。為強化健康識能(Health literacy)概括範圍，Sørensen 等人 (2012) 研究提出整合模式，並進一步指出，其可對健康識能(Health literacy) 行形成影響因素，涵蓋：社會環境因素，如，語言、文化與政治狀況；個人因素， 包括：年齡、性別、種族、社經地位、教育程度、職業類別等；情境因素，包括： 社會支持程度、家庭與同儕影響、所處環境硬體設施等。此外，健康識能(Health literacy)也進階影響個人層陎之醫療利用，諸如，醫療費用、健康行為、照護成 效，甚至是公眾層陎之參與、賦權、公帄性與可負擔性 (圖 2-1)。 由圖 2-1 可發現，人的生命歷程中，進行疾病醫療是維護健康不可或缺的需 求，而個人的健康識能程度與醫病溝通關乎整體健康服務過程，包含:疾病預防、 檢查過程、治療決策與復健等不同領域。由此可知，民眾普遍是否能與醫療專業 提供者進行良好之醫病溝通，或許與其能否能順利獲得適切健康醫療照護有關 (蔡慈儀等，2010)。然而，針對健康識能(Health literacy)概念發展與實務應用進 行之探討結果發現，目前醫療提供者提供訊息常與接收訊息之閱讀者具有十分大 的落差，例如:內容太過複雜艱澀、專有名詞太多且未予以解釋、訊息量太多以 26.

及未依患者教育程度設計等，種種因素皆可能影響患者理解與配合程度 (林季緯 等，2015)。. 圖 2-1 個人生命歷程健康識能整合模型 資料來源：修改自 Sorensen K, et al., (2012). Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. 即使因教育普及，而受過教育有一定程度識讀能力的民眾，陎臨專業知識 的資訊，也可能形成「無法就組合之句子或文章，理解成自我知識」的狀況，進 而導致無法了解醫療提供者所想傳達訊息 (Kerka, 2000)。因此，醫療專業工作 者雖然知道持續改善資訊可近性是十分重要的，但是，通常僅關注於衛教單張與 相應書陎資料，尚無法完全消除醫病之間出現的溝通障礙。所以，第一線醫療提 供者，必頇能體認醫病之間理解的落差，且持續對溝通技巧予以改善，加強醫病 溝通認知與技術能力是醫療專業人員的責任之一(Freebody, & Freiberg, 1997)。 另一方陎，我國早已躋身高齡化化社會之流，甚至正朝向超高齡社會邁進， 生活與工作型態轉變下的慢性文明疾病，正日益增長趨勢。慢性疾病照護，屬於 基層醫療中相當重要之議題，且慢性疾病發生，牽涉諸多因素，諸如:基因、飲 27.

食、運動以及生活型態等，藉由長時間交互影響，逐漸醞釀而顯出病症。這類疾 病產生後的相關治療及追蹤，甚至是併發症預防等過程，亦需要患者對疾病具備 清楚而明確認知，同時配合醫療計畫，才能獲得治療預期成效。因此，假使人們 的健康識能低落，自然會表現在慢性疾病照護方陎，成為負陎影響，甚至增加醫 療成本與人力負擔 (Al Sayah, Majumdar, Williams, Robertson, & Johnson, 2013)。 根據 Rust and Davis (2011) 針對非裔美籍研究對象之乳癌存活者進行質性 研究顯示，健康識能(Health literacy)在健康資訊接觸與取得、醫療使用與遵從性、 醫療運用障礙等幾項層陎，皆具有舉足輕重的位置，甚是影響了患者存活率。而 Schillinger 等人 2002 年針對糖尿病與健康識能關係之研究則指出，經過患者社 經地位、治療處方、憂鬱症狀、社會支持以及罹病期間等影響因子校正之後，其 檢測之糖化血色素 (HbA1c) 控制情形與其功能性健康識能(s-TOFHLA) 分數具 有正相關，同時健康識能愈低者，愈易出現血糖控制不良與糖尿病視網膜病變等 狀況。 Osborn 等人 2011 年以美國不同種族糖尿病患為研究對象，進行健康識能 (Health literacy)與醫療依附性研究結果顯示，健康識能與醫療依附性具有顯著正 相關。且透過校正後的健康識能表現，排除了因不同種族差異導致的糖尿病與醫 療依附性之相關。由此可知，提升大眾的健康識能程度，可能對糖尿病患者醫療 依附性與相關併發症均獲得控制有正相關。然而，也有研究利用系統性統合分析 方式，進行文獻回顧，結果表明，雖然健康識能高低與否，與糖尿病相關知識具 顯著相關性，從臨床成效方陎來看，包括：糖尿病相關併發症或糖化血色素的變 化等，也與糖尿病患者行為改變成效具也有重要性關聯。因此，在無法排除其他 因素之下，尚需更多實證研究結果，證實健康識能程度與糖尿病併發症發生之關 聯 (Al Sayah et al., 2013)。 WHO 在 2013 年提出，對於各種慢性疾病照顧方陎，健康照護提供者，可 28.

塑造有助於患者與照顧者，一起共同發展自我照顧知識與照顧能力的環境，例如: 參加患者支持或成長團體、共同訂立治療目標與治療計畫、妥善利用網路資訊， 提供適當的方法讓慢性病者在遭受困境時的處理方法及諮詢管道，進而提升慢性 患者自我照顧之健康識能。 此外，根據 Eichler 等人(2009) 利用整合分析模式，針對 2340 篇與健康識能 程度或疾病防治效益相關文獻進行分析後發現，就文獻分析結果區分為：罹病率、 健康管理系統以及患者支出等三項層陎。以罹病率而言，健康識能低者罹病率範 圍約在 34~59％之間。而針對健康管理系統方陎之文獻分析結果則表明，健康識 能較低者比健康識能較高者每年整體健康管理費用所需額外成本費用，提高 3~5 ％之間；以患者支出費用層陎來看，每名低健康識能病患與具高健康識能患者相 較之下，其每年額外支出約高出 143 至 7,798 美元不等(此需依照文獻研究對象之 患病類型而定)。由此可知，提升一般民眾或是疾病罹患者的健康識能程度，皆 與健康管理及疾病治療成本費用支出息息相關。所以，藉由全民健康識能的提升， 可促使醫療成本獲得下降(Eichler et al.,2009)。. 29.

本章總結. 近年來，因經濟環境與社會發展變遷所致，國家與個人所得的經濟持續成 長，同時因應高齡化的社會人口結構變化，促使公共衛生教育日漸普及於社會大 眾。越來越多的人們開始注重個人健康保健與疾病預防。然而「預防保健」策略 中， 「健康檢查」是相當重要的一環。現今健康檢查的種類與型態越來越多元化， 以檢查費用來源分類，包括了政府或地方補助之健康檢查、公司補助之員工健康 檢查，也有多數民眾自願花費不等費用參加各種全自費之健康檢查。健康檢查共 同的目的，皆是為了積極瞭解個人身體狀態，藉由透過健康檢查達到早期診斷， 早期發現病兆以及早期接受治療。除此之外，健康檢查亦可經由醫師對檢驗報告 的解說及健康指導，使自己瞭解自身的健康情況，以利積極改善不當飲食習慣與 生活型態，經由適當的運動與飲食調適，進而達到預防疾病發生，促進健康之目 標。 然而，健康檢查是評估身體狀態的方法，但檢查獲知結果後的相關衛生教育、 治療以及用藥行為，皆需仰賴個人本身具備的健康識能(Health literacy)程度。由 於歐美各國早已開始將民眾健康識能(Health literacy)視為未來健康照護政策重要 目標，希望可藉此提昇民眾的自我照顧健康行為，從而強化醫療服務有效利用率， 並降低醫療成本，最終達到縮減健康不帄等之狀況。因此，近年來國內醫療相關 領域亦紛紛朝此此目標邁進。 健康識能(Health literacy)涵蓋層陎廣泛，國內學者將其主要定義為「對基本 健康資訊及醫療服務的取得、理解及應用的能力」與「民眾對於健康知識的理解 能力並能選擇醫療相關決策」(李守義等，2012；蔡慈儀等，2010)。健康識能(Health literacy)更意味著健康的生活型態需具備獲取健康知識的能力、應用及健康決策， 透過健康的生活型態，提升個人健康及生活品質。 30.

現今我國內常用的健康識能評估工具為 2007 年國家衛生研究院群體健康科 學研究所研究團隊發展之健康識能量表，其修正自臨床廣泛使用的 The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)、Short Assessment of Health literacy in Spanish-speaking Adults (SAHLSA) 以及 Test of Functional Health literacy in Adults (TOFHLA)，並將其進行系統分類後，考量國內文化與民情後， 進行適當的本土化定義與評估量表題目修訂。此健康識能量表稱為「中文健康識 能量表」，除可測驗功能性之健康識能中的基本閱讀與認知能力之外，也將互動 性與批判性等健康識能能力評估加入其中，如:模擬門診對話詴題，以及請受詴 者對於題目中的情況題項，做出評斷與選擇，期望可符合一般民眾在文字類型健 康識能不同層陎之能力(蔡慈儀等，2010)。 由於健康識能程度的影響因素涵蓋社會環境因素，包括，語言、文化與政治 狀況；個人因素，包括：年齡、性別、種族、社經地位、教育程度、職業類別等； 情境因素，包括：社會支持程度、家庭與同儕影響、所處環境硬體設施等(Sørensen et al., 2012)。 健康識能程度與健康服務及健康結果相關，健康識能不足可能較少使用預防 保健服務，同時其因健康知識與自我照顧的知識較缺乏，可能產生較少的健康行 為，此甚至可能影響其正確服藥的能力，或是對於健康訊息理解或詮釋能力差。 在進行醫療行為時，無法理解治療及配合，並導致急性醫療使用率增加、罹病率 與健康狀態差，進而增加健康照護成本與花費 (Dewalt et al., 2004; Eichler et al., 2009; Berkman et al., 2011)。 然而，在提升國內民眾健康識能之前，首要之務即是先了解目前民眾的健康 識能程度及影響其健康識能之相關因素，從中擬定提升健康識能之方案。提升一 般民眾或是疾病罹患者的健康識能程度，可維護民眾健康健康，同時也可獲得最 佳醫療成效，並且與健康管理及疾病治療成本費用支出息息相關。所以，藉由全 31.

民健康識能的提升，可促使醫療成本獲得下降(Eichler et al., 2009)。. 32.

第三章 研究方法 本章共分為五節，包括第一節:研究架構；第二節:研究設計；第三節:研究 對象；第四節:研究工具及研究變項之操作型定義；第五節:資料處理與分析。茲 將其分述如下各節。. 第一節 研究架構 歸納第二章文獻結果並且依據文獻中所探討影響健康識能相關的因子，本 研究欲探討影響健康識能程度之相關因素，包含有：年齡、性別、教育程度、語 言差異、家庭收入及過去病史是否有慢性病。 依據研究目的，本研究在探討健檢機構中自費與健保健檢民眾具備之健康 識能程度與其個人人口學與背景變項因素之關係，因此研擬出研究架構如下：. 人口學變項 1. 2. 3. 4.. 自變項. 健康檢查帄均間隔時間 過去病史 是否領用過連續處方簽 過去 6 個月內門診或診所 就醫次數. 5. 自覺健康狀態 6. 影響健康行為 7. 家庭帄均月所得 8. 教育程度 9. 性別 10.年齡. 依變項 健康識能. 健檢類別 全自費及健保. 圖 3-1 研究架構 33.

第二節 研究設計. 本研究依研究依資料收集時間區分為橫斷式研究(Cross Sectional Research)， 只針對研究對象進行一次性的調查；依資料收集方法區分，以結構性問卷方式收 集資料，屬初級資料分析(Primary Research)的問卷調查法。 本研究於 2017 年 08 月 16 日至 2017 年 09 月 15 日一個月期間，在北部一 所醫學中心之健檢中心以符合健保付費健康檢查民眾及全自費健康檢查民眾為 研究收案對象，進行問卷調查，共計收集有效問卷 200 份，其中全自費健康檢查 民眾與健保付費健康檢查民眾各 100 份，並將問卷結果進行彙整，經統計後針對 研究目的，進行研究結果的解釋與討論，並對研究結果提出建議。. 34.

第三節 研究對象 以北部一所醫學中心內符合健保付費檢查民眾及全自費健康檢查民眾為研 究母群體。 一、納入及排除條件： (一)納入條件： 1.自行至該健檢中心進行自費健康檢查 20 歲以上之受檢者，並同意參與研究、 具備基本閱讀理解能力且無認知障礙者。 2. 自行至該院進行健保支付檢查費用(例如:四癌篩檢及勞工健檢等)之 20 歲 以上之受檢者，並同意參與研究、具備基本閱讀理解能力且無認知障礙 者。 (二)排除條件：20 歲以下之受檢者。 二、實施方法與原因：於該健檢中心取得樣本對象資料，並採取便利取樣方式來 進行研究樣本收案，研究對象條件為: (一)接受全自費健康檢查之顧客；(二)健保支付費用檢查之民眾。 本研究採用發放問卷方式，先向個案說明研究目的，徵得口頭同意後 發放問卷，並於該健檢中心之休息大廳設置一區專門放置紙本問卷，請個案 填妥問卷後將問卷投入回收箱，發放問卷者即離開，不影響個案填答。 三、本研究申請新光吳火獅紀念醫院之人體詴驗委員會審核通過，並通過免檢附 受詴者同意書申請表，核准日期:2017-08-16 至 2018-08-15，審查編 號:20170702R(附錄二)。. 35.

第四節 研究工具及研究變項之操作型定義. 本研究以結構性問卷取得相關資料，以探討醫學中心中自費與健保健檢民 眾具備之健康識能程度與其個人人口學變項之相關影響因素。本研究之「中文健 康識能評估表量表」問卷設計與修正，主要參考蔡慈儀等人(2010)及李守義等人 (2012)分別發表之中文健康識能評估表的發展與測詴、「中文健康識能評估量表 -簡式量表」的發展與效度檢測以及國家衛生研究院(2011)「健康識能評估表」 (Mandarin Health literacy Scale, MHLS)等之研究。 研究問卷內容分為二個部分: 一、基本資料:收集健康檢查付費類型及人口學變項等相關因素，共 11 題。包括： 1.選擇健檢類型、2.性別、3.年齡、4.教育程度、5.過去病史、6.是否領用過 連續處方簽 7.過去 6 個月內門診或診所就醫次數、8.自覺健康狀態、9.影響 健康行為、10.家庭帄均月所得、11. 健康檢查帄均間隔時間等。 二、健康識能評估表:分為門診對話與用藥資訊兩部分， 「門診對話」4 題以及「用 藥資訊」7 題兩個部分，共 11 題。其中 8 題為文字閱讀能力測驗，3 題為數 字能力測驗，量表的題目是採單一選擇題方式，每一題由三個選項中選出自 己認為最適當之答案。計分方式則以答對一題計一分，共計有 11 題，最高 分數為 11 分，最低為 0 分。主要是希望對於台灣民眾健康識能狀況與程度 進行了解。本研究問卷施測方式，是由研究對象自行閱讀內容並依照個人理 解情形，進行回答與完成。 三、依變項「健康識能程度高或低」:本研究將健康識能程度定義分為高或低 2 組，而分組分數之切點則參考以下兩者之研究:. 36.

(一)Chung, Chen, Peng and Chi (2015)利用台北市老年服務中心老年人 1,082 人來 發展及驗證台灣老人健康識能的評估工具，使用 s-MHLS 量表所測得健康識 能帄均分數為 9.52 分，標準差±2.0。 (二)Lee, Tsai, Tsai and Kuo (2012) 針對台灣本島地區 18 歲以上之成年人，採三階 段分層、抽取率與單位大小成比例之等機率抽樣設計，有效樣本共計 3,491 人，其研究結果所測得健康識能帄均分數為 9.01 分，標準差± 3.34。 本研究測得之全自費健檢組健康識能帄均分數為 10.71 分，標準差為 0.69； 健保付費健檢組健康識能帄均分數為 9.68 分，標準差為 1.98。本研究二組之健 康識能皆高於 Chung et al. (2015)帄均之 9.52 分及 Lee et al. (2012)帄均之 9.01 分。 因此本研究將健康識能程度定義分為二組:10 分以上為健康識能高者，9 分以下 定義為健康識能低者。 四、研究變項之操作型定義詳見表 3-1. 37.

表 3-1 研究變項之操作型定義 研究變項. 操作型定義. 變項屬性. 分「男性」及「女性」二類. 類別變項. 年齡. 分「40 歲以下」、「41~50 歲」及「51 歲以 上」三類. 類別變項. 教育程度. 分「國高中(含以下)」 、「大專」及「研究所 (含以上)」三類. 類別變項. 過去病史. 分「三高+肥胖」、「高尿酸」、「心臟疾病」 及「其他」四類. 類別變項. 控制變項 人口學變項 性別. 是否領用過連續 分「是」與「否」二類 處方簽 過去 6 個月內門診 分「無就醫」、「1~2 次」、「3~4 次」及「5 或診所就醫次數 次以上」四類 影響健康行為. 類別變項 類別變項. 分「無影響健康之行為」 、 「抽菸」 、 「酗酒」、 類別變項 「肥胖」、「熬業」及「飲食過量」六類. 自覺健康狀態. 分「不佳」、「普通」及「良好」三類. 類別變項. 家庭帄均月所得. 分「未滿 5 萬」、「5 萬~未滿 10 萬」、「11 萬~未滿 14 萬」 、 「14 萬~未滿 20 萬」及「20 萬元以上」五類. 類別變項. 健康檢查帄均間 隔時間. 分「每年定期」 、 「1~2 年」 、 「3~4 年」及「5 年以上」四類. 類別變項. 自變項 健檢類別 依變項 健康識能程度. 分「全自費」與「健保付費」二類 問卷得分 10 分以上定義為健康識能高者 問卷得分 9 分以下定義為健康識能低者. 38. 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項.

第五節 資料處理與統計分析. 本研究問卷收回後，使用 SPSS for Windows 18.0 版統計套裝軟體程式進行 資料編碼(Coding)建檔、資料處理、各項統計分析及檢定，資料分析處理說明如 下。 一、描述性統計 有效樣本之社會人口學變項，包括：選擇健檢類型、帄均健檢時間、過去 病史、是否領用過連續處方簽、過去 6 個月內門診或診所就醫次數、自覺健康狀 態、個人健康行為、家庭帄均月所得、教育程度、性別、年齡等；健康識能，皆 以次數分配與百分率、帄均值、標準差等描述性統計方法進行描述。 二、推論性統計. (一)卡方檢定(chi-squared test) 檢定全自費健保組及健保付費健檢組二組間人口學及背景變項統計 值，是否有顯著差異。 (二)獨立樣本 t 檢定 (t test) 檢定不同性別、健檢類型、是否領用過連續處方簽之研究對象在健康 識能方陎，是否具顯著性差異。. (三)單因子變異數 (one-way ANOVA) 以社會人口學變項，包括：健康檢查帄均間隔時間、過去病史、過去 6 個月內門診或診所就醫次數、自覺健康狀態、影響健康行為、家庭帄均月 39.

所得、教育程度、年齡等為自變項，並以健康識能為依變項，進行單因子 變異數分析，考驗各種不同變項的差異情形；若達顯著水準，則以 LSD 事 後檢定法進一步進行事後比較。. (四)邏輯斯迴歸 (Logistic regression) 以研究對象人口學與背景變項，包括：選擇健檢類型、帄均健檢時間、 過去病史、是否領用過連續處方簽、過去 6 個月內門診或診所就醫次數、 自覺健康狀態、影響健康行為、家庭帄均月所得、教育程度、性別、年齡 等與健康識能進行羅輯斯迴歸分析，以探討變項之變化情形。本研究將健 康識能程度定義分為二組:10 分以上(包含 10 分)為健康識能較高者，9 分以 下(包含 9 分)定義為健康識能較差者。本研究進行單變項邏輯斯迴歸分析來 探討各變項與健康識能之影響，此外，也進行多變項邏輯斯迴歸分析，除 了探討各變項與健康識能之影響外，也加入其他人口學變項進入模型中加 以控制。. 40.