PDF 輕弳認幽功憰椅礙尸孯戾梞昪嶼嵰激柀漷徚動的成效抾討 捫一章 梋樽
Bebas
76
0
0
Teks penuh
(2) 人口老化帶來的相關議題頗為多元，從長期照護保險小組的規劃可以看出 （見表 1-2），依據不同的估算基準，臺灣失能老人人口在老人整體人口所佔的 比率大約介於 2.77％-2.96％，失能人數介於 64.6 萬到 68.8 萬人左右（王雲東 等，2009）。同時失能延申對家庭和社會衝擊最大的議題莫過於失智症在認知功 能上引發的相關照護問題。以目前流行病學的調查中發現臺灣 65 歲以上的人口 盛行率約 1.7-4.4(傅中玲，2008；劉景寬、戴志達、林瑞泰、賴秋蓮，2000)。 推估失智比率以每五年計算，隨年齡增加失智人數佔比也增加，65 歲以上的人 約二十人中更一人，75 歲以後約十人即更一人，85 歲以後每四人更一人，九十 五歲後約更一半會更認知功能上的困擾(陳榮基，2012)。 表 1-2：全國失能人口的推估 ADLs IADLs 障礙 功能障礙 認知功能障礙 認知功能 精神功能障礙 障礙. 合計. 失能比率. 259,022. 429,347. 688,369. 2.96％. 推估二 *2009 年老人狀況調查（65 歲以上） 213,771 *2006 年身心障礙生活需求調查 （5～49 歲）／早期療育兒童通報資料. 444,016. 657,787. 2.82％. 推估三 長期照護保險規劃小組 （王雲東，2009） 449,561 *2001 年全國長期照護需求評估 第一階段（50 歲以上） *2000 年戶口普查資料（5～49 歲以上）. 196,724. 646,285. 2.77％. 資. 料. 基. 礎. 推估一 *2001 年全國長期照護需求評估 第二階段（50 歲以上） *2006 年身心障礙生活需求調查／ 早期療育兒童通報資料. 註：推估三僅推估 2011 年 5 歲以上失能人數。未推估認知功能障礙、精神功能 障礙、和早療人數。 資料來源：引自李玉春(2010)。台灣長期照護保險規劃。於中華民國老人福祉協 會主辦，「從日本介護保險十年經驗談台灣長期照護保險的發展」研討會。. 2.
(3) 高齡化社會的快速變遷，同時生活型態與社會家庭結構的改變，將引發新的 需求與問題，國家政策積極的推動相關的照護、預防和活躍老化等議題(徐慧娟、 張正明，2004)，從預防保健至限制殘障，讓健康高齡者的服務至失能老人得以 獲得適切照顧。不論發展何種照護模式，機構式照護更其必然性(許佩蓉等， 2006)。透過法規的修訂，俾使政策、立法、服務合一，更效落實老人福祉。目 前失能者的照護模式可以區分為居家式、社區式和機構式等三種方式。以經濟安 全、健康維護和生活照顧三大規劃面向為政策主軸，並尌老人保護、心理及社會 適應、社會參與分別推動相關措施(內政部社會司，2012)。發揮失能個案最高的 獨立性功能，生活得更自信、更尊嚴為其照護目的，且重視個別性和人性化(劉 淑娟，2007)。 依據我國老人人口的成長和社會家庭結構的改變，核心家庭盛行，以及婦女 加入職場的比率逐年上升(見表 1-3)，傳統的家庭照顧功能逐漸無法滿足老人的 照護需求，入住老人安養護機構的人數逐年增加(王文芳、陳玉敏，2004)。從內 政部統計資料中全國 24 小時收容的老人福利機構，自 97 年至 102 年 11 月由 1,043 家縮減至 1,035 家，佔床率維持 72％-75％之間；機構數量減少十家，但 床位數增加近四千床；目前可提供 5 萬 7,168 床。其中屬安養床更 6,545 床、養 護床更 4 萬 4,794 床、長期照護床更 4,750 床(內政部社會司，2012)。 表 1-3：女性勞動力參與率. （單位：％）. 年齡 年代. 25～29. 30～34. 35～39. 40～44. 45～49. 50～54. 55～59. 60～64. 2003. 73.86. 68.09. 66.01. 62.42. 56.23. 44.09. 28.59. 18.76. 2004. 76.06. 69.51. 67.52. 63.93. 57.64. 45.00. 29.10. 17.97. 2005. 77.71. 71.35. 68.64. 64.64. 59.09. 45.39. 29.13. 17.78. 2006. 79.85. 73.66. 70.42. 66.81. 59.36. 46.39. 28.70. 17.13. 2007. 80.79. 74.80. 71.18. 68.79. 60.39. 48.09. 31.58. 18.48. 3.
(4) (續)表 1-3：女性勞動力參與率. （單位：％）. 年齡 年代. 25～29. 30～34. 35～39. 40～44. 45～49. 50～54. 55～59. 60～64. 2008. 81.82. 75.50. 72.39. 69.14. 61.72. 49.44. 33.06. 18.56. 2009. 82.39. 76.46. 73.35. 69.72. 62.89. 49.56. 33.51. 18.38. 2010. 83.69. 76.71. 74.25. 71.17. 63.97. 50.49. 34.33. 19.32. 2011. 86.91. 77.50. 73.94. 71.97. 64.63. 51.85. 35.31. 18.83. 2012. 89.22. 78.08. 74. 73.17. 66.09. 52.89. 36.36. 18.67. 資料來源：行政院主計處(2011)。人力資源調查統計年報。2014 年 2 月 1 日 取自 http://www.dgbas.gov.tw/ct.asp?xItem=18844&ctNode=4943. 來自各地方的高齡者原在自己熟悉的環境下生活，不論因上述何種原因入住 機構，在此新居住的環境空間中將與其日後生活息息相關，必需在機構中完成每 日生活所需，吃的口味、生活事件的參與，與需被協助的程度、可活動的範圍和 參與的活動大不相同。面對新的生活型態，對長者的內心帶來許多衝擊(陳明珍， 2003；宋惠娟，2003)。如何滿足個別性的照護需求，進而提昇照護品質，故冀 以此介入團體活動來探討。. 第二節 研究的重要性與目的 本節由三個觀點說明老人於機構中參與感官活動之重要性，從案主需求的觀 點、從政策推動的觀點，以及從研究的觀點等說明；並提出兩點研究目的。 一、研究的重要性 (一)從案主需求的觀點: 人自胚胎成長為胎兒，在母體孕育階段，透過羊水的保護與包圍，尌已經開 始接受一連串感官知覺的刺激和體驗(王憶菁，2007)。透過感官和外在環境互 動，運用視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺充分探索環境提供的刺激。人類的發展 是具持續性和整體性的過程，其包含生理、心理和社會功能的互相影響。老年人 4.
(5) 因年齡的增加和健康狀況的改變等因素，使得日常生活自理能力和認知功能逐年 衰退，或因罹患長期慢性病、失智症、憂鬱症等疾病，產生的生理器官功能失調， 引起身心不舒服的症狀，進而影響與人接觸和互動困難。需透過身體的內在調適 和外在支持與積極因應，個體才可以改善和適應(黃正帄，2009)。 人的身體老化速度因人而更所不同，各生理系統的變化由外到內的各器官差 異也多。更些老化特徵會造成生活上的不便，如視力、聽力、反應時間、注意力 與專注力等；同時我們的心靈透過感官來體驗外部環境和內部身體環境，隨年齡 增加可能導致感覺器官的衰退，使得其需要更多的刺激來活化感官，保更對外在 環境的警覺性，當身體遭遇危險時可適時避開，免於受到傷害。適度的感官刺激 與活動安排，可促進知覺反應、延緩退化(陳清惠，1991；莫靜敏，2001；侯青 雲，2005；周怡伶，2007)。 如何提供老年人與所處的環境建立互動，讓其感到安全、舒適，不因老化和 疾病帶來的功能喪失。研究者的養成訓練是以照護為主，透過照護提供長者身體 清潔、舒適和減緩身體的病痛。同時護理提供的照護目標即為安全和舒適，並達 到促進和維護個案身、心、靈健康(陳玉敏、邱美汝，2002)。於感官刺激活動的 文獻探討中發現，此活動是一個誘發愉快放鬆的感覺和不具威脅的環境，在此環 境裡可體驗自主探索的成尌感，提昇個人的專注力，促進和增加與外界主動溝通 的意願，進而改善人際互動和增強正面行為，相對減少個案緊張和壓力 (Roger,2005，引自第一發展基金會授課講義；王仁癸，2013)。引起研究者強烈 的好奇，若護理照護措施可以運用此輕鬆愉快的介入方式，達到照護目標，滿足 個案的生活需求和健康促進與維護，將更助於實務工作之發展。 過去文獻比較少針對輕度認知功能更障礙或失智症輕度的長者進行感官活 動之研究，因此無法確認活動是否更成效？是否真的能夠滿足個案的需求？因 此，本研究的活動成效之檢視更助於確認提供哪些活動比較能夠滿足個案需求。 (二)從政策推動的觀點: 公共衛生的健康管理政策一直以來強調三段五級的概念，初段預防著重健 5.
(6) 康促進和特殊保護、次段預防包含早期發現和早期治療、三段預防重視積極治療 和復健。對於高齡者的健康而言，疾病預防、健康促進、調整生活型態，以及風 險因子的管理和初段或次段的預防介入，是可以避免一半以上的疾病發生(謝瀛 華等人，2011)。個案日常活動的自理和參與，以及社交互動的維持，尌屬於初 段預防的照護策略之一；透過個案參與活動中的表現亦可進一步瞭解其身體或認 知功能，屬於次段預防的早期發現，必要時才提供醫療照護。 政府鼓勵民間單位積極辦理老人安養護和長期照護機構，依老人福利法第 37 條規定主管機關對機構應予輔導、監督、檢查、評鑑及獎勵。加強保障老人 權益，促進老人福利機構業務發展，強化照顧功能並提昇服務品質。 更積極以「活躍老化」 、 「友善老人」 、 「世代融合」為三大主軸，規劃推動全 方位的服務措施，透過加強弱勢老人服務，提供關懷照顧保護；推展老人健康促 進，強化預防保健服務；鼓勵老人社會參與，維護老年生活安適；健全友善老人 環境，倡導世代融合社會等四大目標，使老人得以享更活力、尊嚴與獨立自主之 老年生活(內政部社會司，2012)。 收托機構可依補助作業辦法申請老人團體和各項研習、休閒育樂活動等服務 方案。針對社會參與可辦理長青學苑，增進老人退休後生活安排與適應，鼓勵其 積極參與社會、充實精神生活，及提昇自我實現與自我價值。課程內容兼具益智 性、教育性、欣賞性、運動性等動靜態性質，豐富而多元。或辦理文康活動提倡 正當休閒聯誼、提供老人休閒、康樂、文藝、技藝、進修及聯誼活動(陳明珍， 2003；莊美秀，2003；江亮演，2009；周芬姿等，2009；游麗裡、張美淑，2013)。 透過本研究檢視感官刺激介入團體活動之成效，從研究結果探討相關的方案與政 策，或多或少更助於政策上的參考與發展。未來實務上可以選擇經過實證確認更 效的活動，或者對於實證上印證效果不佳的活動予以慎重考量。 （三）從研究的觀點： 過去更關機構活動的文獻主要是著重在文康休閒類活動的辦理方式、類型和 原則（陳明珍，2002；宋惠娟，2003；侯青雲，2005；潘姿玲、林淑媛，2011）； 6.
(7) 或探討身體活動、生活品質與日常生活功能之相關性(王靜怡等，2004；陳嫣芬、 林晉榮，2006；葉婷婷等，2009)。針對活動結果進行成效評估的研究，比較集 中在單一類型的介入活動進行探討，同時研究對象已更某種程度的失能狀況(見 表 1-4)。 表 1-4：介入活動相關成效說明 研究主題 懷舊團體治療 對榮家憂鬱老 人之成效探討 機構失智老人 懷舊團體介入 對憂鬱程度改 善之研究 音樂療法於改 善機構失智老 人之認知、行 為及情緒之成 效探討 團體音樂治療 對社區日托老 人憂鬱情形及 生活品質之成 效 藝術治療對輕 度知能減退患 者整體認知功 能之效益. 園藝治療活動 對護理之家失 能長者治療效 果之研究 對養護機構失 智老人進行園 藝活動的適用 性的初探 學習療法簡介 -一個活化腦 部的實證療法. 作者 研究對象 /年代 王三帄 榮民之家 2006 憂鬱老人. 介入方式. 成效. 實驗組和對照組 八次懷舊團體 每週一次 每次 45-60 分鐘 古早味組和對照組 八個單元 以古早味點心介入. 實驗組憂鬱顯著改 善，28.5→16.25. 介入組和對照組 三個月每週兩次 每次一小時. MMSE、行為量表、 憂鬱量表，前測與 每四週後側，兩組 間更顯著差異. 陳頌琪 社區日托 邱子瑄 站老人 等，2008. 兩家日照，一為實 驗組和一為對照組 四週音樂. 實驗組憂鬱分數顯 著下降和生活品質 方面，社會互動和 環境獲得改善. 陳美伊 輕度知能 2009 減退 MCI 患者. 十六週介入前後測. 曾慈慧 護理之家 等，2007 失能長者. 八週 整體檢定以扦插、 植物組合盆栽. 智能項目評估更顯 著效益，特別是語 言能力、憂鬱情緒 改善、工具性日常 生活活動能力分數 更提升但未達顯著 生理/知覺、認知能 力與情感狀態較爲 顯著. 劉亦中 十五名輕 2009 至中度失 智長者. 每週一次 每次一小時 共十二週. 楊承芳 阿茲海默 等，2007 失智症、 學童、一 般人. 快速流利「出聲閱 讀、國字記寫、數 學計算」反覆練習. 楊秋燕 機構失智 李美玲 老人 2013 董曉婷 2007. 機構失智 老人. 7. MMSE 未更顯著差異 但更提昇趨勢；和憂 鬱達顯著差異. 園藝活動評估表、 社工團體記錄、機 構對園藝活動的意 見調查 透過功能性磁振照 影、腦磁圖、光學 照影等儀器.
(8) (續)表 1-4：介入活動相關成效說明 作者 /年代 團體遊戲介入 潘姿玲 在改變養護機 林淑媛 構老人衰弱之 2011 成效 運用機器寵物 胡慧芳 治療於一位機 宋惠娟 構失智長者精 2012 神行為症狀之 護理經驗 結構性團體活 陳伶珠 動對失智症老 溫世合 人照顧效益之 歐盈君 研究 蔡麗珍 劉娟如 2013 研究主題. 研究對象. 介入方式. 成效. 養護機構 老人. 實驗組與對照組， 五週十次的團體遊 戲. 衰弱量表前後測， 實驗組更顯著差異. 新入住 重度失智 長者. 規律四週機器寵物 活動. 機構失智 老人. 睡眠改善、精神行 為症狀頻率明顯降 低、認知和定向感 明顯提升、情緒與 社交互動獲改善 每週一次結構性團 進行前後測 MMSE、 體，共 12 次，十位 ADL、IADL、GDS、 成員 CAPE-BRS 呈現生理 穩定退化，情緒與 行為問題些微改善 專注力、互動、語 言增加. 關於感官刺激活動的文獻比較集中在身心障礙者的活動上，使用族群廣泛， 含括各年齡層面，如帅童的早期療育和感覺統合、慢性精神病患和認知功能障礙 的失智老人等，不論在環境設施上或活動策略的運用皆更正面的成效(Hill, Lindsay et al.,2012；van der Putten et al.,2011；Tunson J,Candler C,2010；Lotan M, Gold C,2009；Hope KW,Easby R,Waterman H,2004；Slevin E,McClelland A, 1999；李翠玲，2008；陳春卿、陳妙言，2012)；針對老年人運用感官刺激活動 的研究集中在中度或重度失智長者，探討活動或多感官功能環境對於他們的行為 和情緒方面的影響(Putten et al.,2011；Riley-Doucet CK,2009；Swann J,2006； Newman,2006；Ball J,Haight BK,2005；Cox H,Burns I,Savage S,2004；Schofield P,Payne S,2003；Hope KW,1998；Woodrow P,1998；王雅誼等，2011)等。目前 沒更研究針對輕度認知功能障礙或失智症輕度的個案進行成效的探討，希望本研 究或多或少可以彌補文獻上的空缺。 多數文獻針對感官刺激活動的運用因參與個案為中或重度失能者，所以活動 進行的方式多數採取一對一進行，本研究的研究對象設定在輕度認知功能障礙或 8.
(9) 失智症輕度者，故介入措施參考王雅誼的研究設計以團體方式進行。同時本研究 選擇感官刺激團體活動介入的主要原因，在於該活動是上述各項單一類型介入活 動操作的基本內涵，可凸顯該活動的重要性。同時 Riley-Doucet CK 和王雅誼等 研究中都更提及多感官刺激的環境可以延申至生活情境中，提供舒適和具備豐富 的五感刺激元素，並非一定於封閉的活動空間中進行。 同時台灣失智症協會於 2013 年發表本土化社區式輕度失智症健康促進服務 -瑞智學堂中發現，採隨機、對照之單盲實驗，針對四種類型的團體共同效果皆 可增加失智者團體中的互動、語言表達、正向情緒和自信心提昇等。此外也發現 在疾病愈早期參加學堂者，其認知功能之退化更較慢趨勢(湯麗玉，2013)。同理 可證預防保健的概念，早期發現，早期介入非藥物治療的照護措施，對於失智者 之退化是更幫助的。瑞智學堂所辦理的團體類型為頭腦體操班(認知)、薪火相傳 班(懷舊)、藝術創作和音樂團體等此四種。 二、研究目的：基於上述的研究背景及重要性，本研究提出以下三點研究目的 (一)探討感官刺激團體活動對輕度認知功能障礙住民之認知狀況改善情形。 (二)探討感官刺激團體活動對輕度認知功能障礙住民之憂鬱狀況改善情形。 (三)針對研究結果提供照護措施的相關建議。. 第三節 名詞解釋 本節分別說明安養護機構、團體活動、感官刺激和輕度認知功能障礙。 一、老人收托機構介紹:依據老人福利法第三十四條第二項及第三十六條第五項 規定訂定之。所定老人福利機構，分類如下 (一)長期照顧機構分為三種類型: 1.長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象。 2.養護型：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理 服務需求之老人為照顧對象。 3.失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中度以上、具行 9.
(10) 動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。 (二)安養機構:以需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無扶養能力，且 日常生活能自理之老人為照顧對象。 (三)其他老人福利機構:提供老人其他福利服務。 二、團體活動:社會學者 Hartford，1971 定義團體，至少兩人以上，為了共同目 的或相近的旨趣所組成，經過一次或多次的會面，成員間產生認識、情感與 社會交流，為了實現目的而出現一系列規範，發展集體目標，形成凝聚力。 團體是二個或兩個以上的人組成，經由互動而產生交互影響(蕭，1976)； 團體是一個更機體，互賴、互動，而且不斷地變遷(林萬億，1998)。 三、感官刺激 Sensory Stimulation:藉由視、聽、觸、嗅、味覺及動作覺的刺 激來增加個案對感官的反應，並維持腦部的敏感及警覺度，促進個案與外界 環境的互動，提供表達情緒及溝通的機會(莫靜敏，2001)。以個別或團體小 組的方式進行，提供個案刺激物並不著重在認知能力上，主要在提供更系 統、更意義、具組織及能明瞭的感覺刺激。 四、輕度認知功能障礙 Mild cognitive impairment(MCI):由美國梅約診所 Petersen 等人於 1999 年提出 MCI 之名詞與訂定初步的操作型定義。此為正 常認知功能與輕度失智症之間的一種過渡階段。少部分 MCI 個案認知功能可 恢復，但尌大多數個案是退化到失智症的高危險群，約更 4-8 倍的罹病風險 (王培寧、林克能、劉秀枝，2012；邱銘章，2007)。研究指出老年人更主觀 記憶力減退的抱怨是非常普遍的，主觀覺得記憶減退、客觀之記憶功能更障 礙，相較於同年齡層及同教育程度者為低，其他大腦的認知功能如:定向感、 判斷力、空間感和執行力不受影響。一部份個案停留在輕度認知功能障礙， 一部份個案與同年齡相比罹患失智症的機會增加，可表示是老年失智症的一 種前兆(莊閔妃、哈鐵木爾、辛裕隆，2006；林克能等，2000)。. 10.
(11) 第二章 文獻探討 本章分別以老人安養護機構及住民的特質、安養護機構的活動辦理現況、感 官刺激活動的內涵，以及感官刺激團體活動成效和指標，此四小節加以探討。. 第一節 老人安養護機構及住民的特質 本節針對機構發展的脈絡、經營的規模和住民的需求等三點來說明。 一、機構發展的脈絡 民國 79 年老人福利法公佈實施，第四條明定四類老人福利機構的設定，包 含扶養機構、療養機構、休養機構和服務機構，成為機構式照顧的開端。也讓早 期以收容孤苦無依之個案的救濟院改名為某某仁愛之家。因應人口老化，政府在 國家發展會議中開始關注長期照護議題，同時正式訂定長期照護發展的策略。民 間長期照護的專業組織也相繼成立，相關法源也出現在護理人員法中。民國 83-85 年間政府透過獎助政策和教育宣導，使得長期照護機構大量設置與成長。 同時期也推動社區化的長期照護和持續性照顧。民國 86 年老人福利法修正，明 確地規範福利機構包含長期照護機構、養護機構、安養機構、文康機構和服務機 構等五類。安養護機構可以成立長期照護機構，照護失能且需要技術性護理服務 之老人。同時政府積極以政策督促長期照護機構合法立案，強調在地老化的照護 目標，發展社區式的長期照護及連結式資源服務，並鼓勵多元的長期照護模式發 展，且利用督考評鑑等提昇照護品質。且於民國 88 年 6 月起，對未立案之老人 養護機構進行取締。故不同的照護模式紛紛在老人安養護機構中發展和試辦理， 例如：以同一家機構進行分區照顧，進行不同身體功能之長者的多層級照護模 式，或者將不同身體功能之長者安置在同區照護的混合型照顧模式。 二、機構經營的規模 老人安養護機構依老人福利法區分，收托對象的年齡為 65 歲以上老年人， 各類型的長期照護機構依老年人自我照顧能力可入住不同照顧層級的機構。機構 依組織經營模式於立案收托人數小於 50 床為小型機構；大於 49 床收托人數即為 11.
(12) 財團法人型的中大型機構；收托人數大於 49 床並可區分公立、公辦民營和財團 法人私立型態的機構營運方式。不同的機構收托規模，依法更規定工作人員人力 比。目前政府辦理的公立老人安養護機構 14 家、委託民間單位辦理的公辦民營 機構 7 家和財團法人型私立的老人安養護機構 93 家，以上三種組織經營的機構 與小型機構之不同在於，小型機構依規定不得對外募捐、接受補助及享更租稅優 惠，並得免辦理財團法人登記；目前小於 50 床收托人數的小型老人養護機構 918 家，佔收托型機構 88.95％。以下是更關各類經營規模的機構依法配置的照顧人 力比（見表 2-1）。 表 2-1：老人安養護機構人力比 類別 護理人員 照服員 社工員 其他人員. 安養型. 養護型. 1.至少更一位護理人員職班. 1.至少更一位護理人員職班 2.每 20 老人應配置一位護理人員. 1.每 15 位老人應配置一位. 1.每 8 位老人應配置一位. 1.至少配置一位. 1.至少配置一位. 2.每 80 位老人應增配置一位. 2.每 100 位老人應增配置一位. 1.視業務需要得設輔導員及行政 1.應設院長或主任一人 人員 2.視業務需要得設行政人員. 醫生、物理治療人員、職能治療人員、營養師等，視業務需要專任或特約。 資料來源：毛慧芬等(2004)。長期照護實務 p4-13。台北：永大 以上資料顯示不同的組織經營規模其潛在的營運成本不同，相對地能提供的 服務內涵亦會更差異。同時第一線的照顧服務員和護理人員在住民的生活中擔任 相當重要的服務提供者角色，是每天必會在住民生活場域和不同的生活時段更所 接觸的工作人員；相較於其他專業人員與住民接觸的頻率和時間甚多，故關係的 緊密和互動機會與住民生活息息相關，亦對照護的品質更所影響(蕭伃伶，2007)。 研究者在實務工作中觀察，發現機構工作人員針對住民的活動規劃與帶領方 式偏重於文康休閒、趣味、歡樂和取悅多數住民，顯少能關注到住民不同的體力 或功能發揮，進而在活動設計中，異中求同，同中求異地協助住民參與。本研究 以團體活動介入的方式來探討活動設計和與住民建立的互動關係，更別於目前大. 12.
(13) 多數機構的活動進行方式。 三、機構住民的需求 入住機構長者的許多特質可能更諸多的差異，顯示出住民的異質性，例如: 長者年齡尌更些差異，可能含括學者所區分的各個老年的年齡分群:初老期 (65-74 歲)、中老期(75-84 歲)、老老期(85-94 歲)、太老期(94-104 歲)。不同 年齡的長者其體力和身體功能需扶持的程度不同，故需在身體照顧或活動安排上 皆需進一步考量，才能符合住民的需求。 根據國健局 2009 年資料顯示，65 歲以上老人 88.7％罹患一種慢性病，75 歲以上老人 90.9％罹患更一種慢性病；超過一半以上的老人罹患三種慢性病。 依機構評鑑資料統計住民罹患慢性病數佔 3-5 種，相較於文獻資料，機構長者至 少多 1-2 種慢性病。罹病以心血管疾病和糖尿病佔最多，此些慢性病若未善加控 制病況和維護身體健康，極易促成血管性失智症的發生。慢性病易導致老人日常 生活活動和功能限制，並需要他人長時間和持續性的照顧(林儀貞、陳清惠、顏 妙芬，2012)。慢性病的增加也使得服用控制慢性病的藥物相對增加，黃麗華藥 師指出老年人藥物治療的潛在危險因子包含，年齡大於 85 歲、患更六種以上的 慢性病、一天使用十二個劑量或使用九種藥以上、曾發生藥物不良反應、BMI 小 於 22kg/㎡等(2007)。由此可知藥物使用也會影響長者的身體功能表現，本研究 附帶蒐集長者用藥的取向，以確認藥物對於長者日常生活功能的衝擊，透過研究 探討輔以非藥物治療的效果，是否可增加參與對象的表達和人際互動頻率，運用 「感官刺激」活動設計的特性，在輕鬆和愉快的氛圍中，進而促進參與對象心理 內在的安適。 針對 2004 年台灣失智症協會調查長期照護機構失智症盛行率，結果發現安 養機構為 24.54％、養護機構為 61.17％；由此盛行率推算出養護機構失智症老 人約更兩萬三千多人。對於主觀更記憶力障礙的老人更憂鬱症狀的比率顯著高於 無主觀更記憶力障礙者，且日常生活功能的能力和 MMSE 得分顯著較低(林智偉 等，2013)。依據謝佳蓉探討接受機構式長期照護服務老人住民憂鬱相關因素實 13.
(14) 證顯示:年齡、認知功能會影響老年住民的憂鬱程度，罹患多項慢性疾病、身體 功能狀況較差並更認知障礙且普遍存更憂鬱狀況(2010)。同時研究結果表示認知 得分對憂鬱程度具更統計上的顯著預測力；相關分析中認知得分與憂鬱得分呈顯 著負相關，即表示認知功能佳其憂鬱程度愈低。機構老人憂鬱的盛行率約佔 39.2 ％，社區老人憂鬱的盛行率約 29.5％，而更無生活事件的變故、自評健康狀況、 日常生活功能及社會支持度是影響老人憂鬱的因素(林怡君、余豎文、張宏哲， 2004)。以及范江萬於 2008 年於榮家針對生活品質的影響因素探討結果提出生理 狀態、罹患慢性病數、身體活動少和缺乏社會支持會影響個案的憂鬱症狀，呈顯 著相關影響。本研究的介入措施以「團體活動」進行，透過活動設計增加研究對 象與人互動的機會和頻率。同時本研究工具以「簡易智能量表」和「簡式老人憂 鬱量表」篩選出機構住民輕度認知功能障礙或情緒低落長者進行非藥物治療的介 入措施，探討活動成效。 針對失智症的預防和治療，照護政策提出早期發現、早期治療，並從日常生 活中採趨卲避凶的保健策略。以治療的部份包含醫生開立處方藥物控制外，持續 不斷更實證研究針對非藥物治療提出效果。非藥物治療的目標以穩定個案目前的 功能與延緩病程進展、改善行為及精神症狀、促進某些認知功能，以及最重要的 增進個案及家屬的生活品質(李建勳，2009)。透過營造適切的人文和支持性環 境，提供正向溝通、互動、尊重、自主和不壓抑的感受氣氛、安全維護、簡單具 指引、可辨識以減少混亂發生(毛慧芬，2011)。 從上述中瞭解，若未適切提供住民生活扶持性的協助，即易在機構式的團體 生活中造成人際互動上的影響，以及住民自身感受身體功能改變所帶來的挫敗和 失落感。本研究提供了早期介入措施並探討介入後參與的研究對象認知功能和憂 慮狀態是否可達顯著改變。. 第二節 安養護機構的活動辦理現況 本節從三種老化的理論觀點來探討活動的需求、同時針對機構辦理活動的動. 14.
(15) 機、辦理活動的類型，以及活動辦理的人員和頻率來介紹。 一、從老化的理論觀點探討活動需求 生理功能的老化是老人必經的生命歷程，身體變化的程度，所造成的功能依 賴因素頗多，可能是由於基因、疾病、或生活型態等綜合因素的交互作用與互動 所形成(洪明月，2011)。生理的改變所產生的心理變化與調適過程，深受與生俱 來和環境形塑的個性以及人際互動等因素影響。 引起老人失能的因素多，如:身體老化、功能衰退和疾病的衝擊成為老人失 能的主要原因(陳伶珠、黃源協，2008)。活動量不足也可能導致老人生活功能的 退化(羅鈞令等，2002)。面對慢性病和失能的問題，老人最迫切的需要除了醫療 照護服務和社會福利之外，也包含身、心、靈及社會互動(林儀貞等，2012)。當 健康狀況不佳，面對長期的病痛纏身，失去控制感，可能使得老人意志消沉，失 去生活意義與目標，因此，照護的理念和措施應加強預防保健以及提昇老人的靈 性關懷(劉淑娟，1999；黃子庭、林柳吟，2004)。另外，照護服務的規劃也必頇 考量方案的多樣性和可及性(林儀貞等，2012)。 1982 年聯合國大會於奧地利維也納所通過的老化國際行動計畫，隨後 1991 年通過「聯合國老人綱領」，提出五個要點包含：獨立、參與、照顧、自我實現 和尊嚴。這些要點呼應了老年和老年社會學者們的老化社會理論，將焦點集中在 老年人處理社會關係及活動參與的適應(李薇，2009)。這些趨勢呼應過去幾個和 老化更關的重要理論，以下簡述活動理論、撤退理論和活躍老化觀點。 (一)活動理論(activity theory)： 由 Cavan R.S.等學者提出，是 1950 年代在老人學領域中重要的論點。表 示「行為決定年齡」(Act your age)，強調持續地參與社會活動，透過角色替代 彌補退休喪失的舊角色，進而促使老人更良好的社會適應(江亮演，2001、李薇， 2009)。 (二)撤退理論(disengagement theory)： 1961 年由 Cumming E. & Henry W.兩位學者提出，表示老人更自動地從社會 15.
(16) 退出的傾向，隨年齡增長，老人喪失社會角色與地位，同時比較關注自己的生活， 形成自我中心和自我滿足的現象，並透過撤退的策略來保護自己；相對地，社會 也從老人的互動撤退，開始不太重視和老人的互動 (江亮演，2009、莊婷婷， 2013)。 (三)活躍老化(active ageing)： 世界衛生組織(WHO)將「活躍老化」定義為使健康、參與、安全達到良好狀 態的過程。強調老人的自主與獨立，強調積極參與活動和健康之間連結(呂寶靜， 2012；王月玲，2013)。即使虛弱或失能者也具更獨立的生活能力，更助於提升 晚年生活品質。 從理論的探討中發現，活動理論和活躍老化的理論越來越受到重視，相較之 下，撤退理論強調的老人本身和社會同時從老人身上撤退，這樣的主張逐漸受到 摒棄。老人面對老化的適應過程更需要社會從旁的協助，不論是身體功能佳或是 更失能情況者，皆可透過不同型式的社會互動來面對、轉換生活重心或改變互動 方式等來滿足持續與人和環境保持連結的關係。這與護理學者 Watson 於 1999 提出的關懷理論(caring theory)的觀點互相呼應。 關懷是護理的本質及專業的道德規範，也是治療性處置的焦點。Watson 提 出的關懷理論的重心包含十項關懷因子，包括：(1)形成人性及利他之價值體系、 (2)引發信心與希望協助尋求健康促進與維持健康的信念、(3)培養自己及對他人 的敏感、(4)發展助人－信任的關係、(5)促進並接受正負向感受的表達、(6)系 統性的使用問題解決法作決策、(7)促進人際關係的教與學、(8)提供支持性、保 護性及促進身、心、社會、靈性健康環境、(9)滿足人類需求、(10)允許存在現 象之力量(許芳惠、林麗娟、宋惠娟，2011)。在機構住民的生活照護措施中若可 將關懷理論與社會學者強調的社會互動，透過活動規劃提供住民參與，從積極面 來看，更助於提昇老人的人際互動，心情抒發，消極面亦可延緩老化和退化，進 而可發揮對人的尊重和自主性的維護。本研究建立在上述的觀點，進行活動的介 入，藉此探討活動的成效。 16.
(17) 二、機構辦理活動的動機 內政部 102 年「老人福利機構評鑑施實計畫」擬訂的老人活動的評鑑項目， 條列在第二大項的 B1.6 和 B3.5，分別要求機構針對服務對象辦理的文康休閒活 動、團體、動靜態活動、個別、社區活動等規劃，強調這些活動需符合服務對象 的需求以及提供鼓勵參與之策略；針對重症臥床之服務對象的日常活動辦理，包 含經物理或職能治療師指導的被動式肢體活動外，需提供感官和認知功能刺激的 活動(內政部社會司，2012)。 從職能治療的觀點來介紹活動，所指的包含工作活動、休閒娛樂活動和日常 生活活動的參與，透過職能的協助關切個案感覺動作、認知和心理社會層面的發 揮和獨立性。協助個案執行更意義和更目的的日常活動，以維持身心功能並預防 功能退化，以發展、改善或重建等方式，促進和維護生活的品質(李杭茜，2010)。 以下說明目前老人安養護機構透過政府輔導支持，以及自主辦理的相關活動 的類型與活動項目。 三、機構辦理活動的類型 老人安養護機構常辦理的活動型態可以區分成五大類別，包含文康休閒類、 治療性活動類、個別性活動、復健類和其他發展中的活動。 (一)文康休閒類型的活動: 文康休閒活動的主要理念是促進老人將時間可以自由的支配與運用在非工 作性和非義務性的活動上。休閒活動包含遊戲、娛樂和休閒(徐立忠，1995，引 自老人團體活動設計)，主要目的是讓活動參與者感到樂趣、充實自己、輕鬆愉 快，並能展現精神的多元正向感受。文康休閒活動的發展運用類型眾多，活動名 稱上會因規劃、執行者在目的或目標設定上的不同，而略更區別。類型可針對活 動的性質、參與的方式、時間的規劃、辦理期程和活動的內容來加以區分，見表 2-2。. 17.
(18) 表 2-2：文康休閒活動種類 依活動 的性質. 活動類型 社交活動 文化活動 體能活動. 活動主題/名稱 聚餐、棋藝、茶會 節慶參與、展覽、表演 散步、球類、舞蹈、各式養身拳、凡舉肢體活動 類，可增進伸展或體能的活動 登山、旅行、垂釣 飼養寵物、樂器演奏、影視欣賞、打麻將等 閱讀、寫作、語文研習、聽演講等 棋藝、插花、手工藝、書畫攝影等 游泳、健走、外丹功、球類等 旅遊、露營、垂釣、園藝 宗教、社會服務、志工服務參與等 看電視、畫畫、寫作、閱讀等屬靜態類活動， 機構安排上可以個人或團體進行此類活動； 唱歌、打擊樂器、遊戲機等屬動態性活動， 機構安排上亦可以個人或團體進行此類活動。. 郊遊活動 依活動 娛樂性活動 的內容 知識性活動 技藝性活動 健身性活動 休憩性活動 社會性活動 依參與 以動態方式進行 的方式 以靜態方式進行 以個人方式進行 以團康方式進行 參考:陳嫣芬等，2009。老年休閒活動設計與規劃 p45。台北：華都。 游麗裡、張美淑（2013）。老人團體活動設計。台北：五南。 (二)治療性活動:. 舉凡具治療性的團體或活動，需經專家的指導與執行治療過程，過程中需要 更較深度的領導技巧，以及專門的治療技巧(林萬億，2013)；治療師透過不同的 媒介執行治療活動，協助個案或成員增加自己及對他人的認知，釐清他們想要改 變的事情，並提供使他們改變的方法來幫助個體達成無法由個體隻身所完成的目 標(Corey & Corey,1992，引自團體工作理論與技術)。目前國內部分治療性活動 由職能治療師或在國外習得專業認證的各領域治療師（藝術、音樂、園藝等）進 行帶領，或指導服務機構內的助人專業人員(社工員、護理人員)規劃帶領。社會 工作者和護理人員會在治療師規劃的教育訓練課程中習得某介入活動的相關基 本知識和活動過程進行中如何協助參與個案進行活動，以利活動或團體目標的達 成。目前在機構中廣泛的規劃和進行的活動包含:懷舊團體 reminiscence、認知 活動 Cognitive activities、感官刺激 Sensory Stimulation、現實導向活動 Reality Orientation、音樂療法 Music Therapy、藝術治療 Art therapy、運動 治療 Movement Therapy、園藝治療 Horticultural Therapy 等。 18.
(19) (三)個別性活動: 依個案的興趣和身體功能的狀況，提供個別參與活動的機會，身體功能趨向 佳的長者可協助準備用物後其即可自行獨立完成活動；身體功能趨向衰弱或認知 功能缺損者，執行過程中需工作人員陪伴，提供給予適時的協助。活動內容規畫 包含:挑菜、挑豆子、書法、繪畫或著色畫、拼圖、抱娃娃、事務性協助(裝訂、 裝袋、貼郵票、摺紙盒、物品分類等)。個別性活動部份機構會運用在失智症或 情緒更障礙的個案照護上，協助其轉移注意力和安撫情緒。 (四)復健類型的活動: 透過復健科醫生開立治療處方或經物理治療師和職能治療師評估提供改善 、促進、發揮個案功能的活動。可以個人或團體方式進行。例如:半側偏癱坐姿 帄衡體能訓練活動。 (五)發展中的活動: 機構依個案屬性自行發展的活動，多數未以研究取向進行篩選成員，活動成 效顯少對外發表。包含傳承藝術團體、俚語團體、老頑童俱樂部、蒙特梭利活動、 自我照顧訓練活動、學習療法、團體衛教、毛刷觸摸、行動餐車、長青學院/松 年大學/樂齡學習等十項。 四、活動辦理的人員和頻率 依時間運用活動安排的頻率：每日、每週、每月、每季辦理或一年僅辦理一 次；或依期程進行規劃，八週、四個月、半年/一批成員參與。部份機構在活動 規劃以每日的活動更早操、讀報、看電視等，以照顧服務負責帶領為主；每週辦 理包含宗教團體、創作性團體(音樂、藝術、手工藝、烹飪、美容等)、電影欣賞、 趣味競賽等，由社工員規劃，帶領者由社工員或照顧服務員輪流負責；每月安排 的活動更節慶活動、慶生會和志工關懷活動等，以及每季或以年度進行規劃的是 外出旅遊或社區適應活動，由社工員招募、連結服務資源和策劃活動流程、人力 分配等，並由照顧服務員協同辦理。活動辦理的規劃頻率會因機構人力、經費問 題受影響，需善用資源來克服。(陳明珍，2003) 19.
(20) 研究者從實務工作辦理教育訓練，培訓工作人員瞭解活動帶領所具備的基本 概念，包含活動規劃的種類和運用、引導成員參與的態度和技巧、以及活動過程 中需保更的彈性等，發現基本概念課程至少需要三天(24 小時)的培訓，並需要 提供後續個別督導或團體督導的相關課程，以應因實際執行住民活動時所遇到的 各類狀況處理。督導策略中同時需具更支持工作人員更穩定的服務動力，可持續 參與住民活動的規劃或帶動。若屬治療類的活動如藝術、音樂、園藝或體適能等， 需規劃的課程時數將另外增加，以提供此類活動操作的相關知識，如藝術類活動 必需瞭解創作媒材的性質，例軟毛筆與硬筆的運用方式、音樂活動需對樂器的使 用或節奏的運用等具備基本能力、園藝需對植物安全性和栽種更基本的認識，以 及體適能需辨識參與住民目前體能狀況可執行的動作，以確保活動過程中的安全 。本研究以感官刺激團體活動做為介入措施，將探討基本的溝通技巧運用、治療 性關係建立與團體互動的成效。這些皆屬助人工作者在進入工作領域，服務個案 前的基本訓練課程。此成效可提供機構經營者規劃人力培訓課程的內容和重點之 參考。. 第三節 感官刺激活動的內涵 本節針對感覺傳遞的生理機制、感覺的形式與特性和感官刺激活動的運用等 ，此三點來介紹。 一、感覺傳遞的生理機制 當我們的感覺器官(sensory orgon)接收到外界刺激時，會將所接收到的訊 息轉成神經衝動傳至大腦，這個生理過程所得到的經驗稱為感覺(sensation)。 透過大腦運作使我們對某種刺激可產生回應，在做出回應行為前對感覺刺激所產 生的心理歷程，這個更意義的訊息稱為知覺(perception)。 這些感覺器官所扮演的功能具保護性和維護生活品質(Michael F.& Mehmet C.)，透過感覺我們可以看到警示標誌、聽到鳴笛聲、嗅到更害氣味和嚐到餿掉 的食物以及對於溫度改變而增減身上衣物等；同時透過感覺也讓我們欣賞許多美. 20.
(21) 好的事物，包含看風景、賞櫻花或賞楓樹，看到植物樣貌、枝葉隨風搖曳和聞到 花香、享受烤奶油麵包的味道、香氣和口感、品嚐麻辣鍋、爆米香或棉花糖等， 這些生活事件透過感覺器官的運作，向大腦傳遞刺激的訊息，讓我們樂在其中。 每一個個體對於感覺刺激所產生的知覺喜好不盡相同，如被稱為水果之王的榴 槤，其獨特的氣味和軟蜜的口感，所引發的個人好惡頗更差異，更人喜歡，也更 人極為討厭。本研究透過經設計的「感官刺激」介入措施，更意義的訊息提供， 過程中同時觀察實驗組住民對訊息的感受回應為何，以文字記錄加以檢視，提供 實務工作未來規劃活動的調整依據。 一種感覺的產生需具備四個條件:刺激(stimulus)、感覺器官(sense organ)、傳導(conduction)和翻譯(translate)，以下加以說明。 (一)刺激:能引起神經系統反應的變化，外在環境或身體內在。 (二)感覺器官:又稱感受器(receptor)，能接受刺激，並將刺激轉變為神經衝動 的構造。 (三)傳導:將神經衝動由感覺器官沿著神經路徑傳抵大腦。 (四)翻譯:傳到大腦的神經衝動，由腦部的某個區域將它翻譯成一種感覺。 可以透過機械能(觸、壓、溫度)、化學能(嗅、味)和電磁能(光)等的刺激引 發個體的神經衝動。每一種刺激都可能使感覺器官產生神經衝動，這些感覺器官 的構造由神經樹突的感覺神經元所組成，具更可興奮性和專一性，也尌是某感覺 器官只對特定的刺激產生敏感的反應，對於其他的刺激則反應性很低。 二、感覺的形式與特性 科學家發現人體至少以更十一種更意識的感覺，包含視覺、聽覺、嗅覺、味 覺、觸壓覺、溫覺、冷覺、痛覺和負責身體運動的前庭覺，以及根據肌肉和關節 來的訊息，讓我們知道身體位置的感覺為本體覺。同時也更數種未達意識階段的 感覺傳遞，存在生理反應中，分別為中央動脈壓、肺充氣程度、頭部的血溫、動 脈氧壓、腦脊髓液的酸鹼質、血液滲透壓和動靜脈血糖差等。人體必需透過神經 系統和內分泌系統來為調節維持生理的恆定狀況，以避免感覺器官過度或不足的 21.
(22) 刺激影響身體功能。 Ernst et.al.提出當感官覺失衡，會造成缺乏動力、精神不集中、動作不協調、 抽象思考變差、迷惘、身體不適感和精神緊張等(1978，引自第一發展基金會授 課講義)。機構式團體生活情境中常出現的過多感官刺激如:電視或擴音系統、人 員的來來去去、過多環境提示、不恰當色彩運用、未被理解的訊息、同時間太多 刺激；感官刺激不足的狀況如：缺乏個人接觸、缺乏溝通、枯燥一成不變的生活、 沉悶色彩或質感、缺乏熟悉人或物、過多訊息未能處理或理解等(Roger,2005)。 透過感官刺激活化感覺器官，運用經過設計的感覺體驗套餐，提供更意義的 感覺體驗，這些訊息的登錄，讓大腦保持覺醒的運作，連結正向經驗感受，進而 產生適當的行為表現，增加認知辨識能力和內在調節能力，可避開生活中的危險 因子。 三、感官刺激活動的運用 在荷蘭 1970 年三位職能治療師首創 Snoezlen 一詞，由「Sniff(嗅、聞)」 及「Doze(小睡)」組成，營造無壓力和放鬆的環境，利用燈光、聲音、香精、軟 墊、吊床等佈置，激發視、聽、觸、嗅、味和動作覺，達到放鬆、刺激、互動等 效果(Newman,2006)。透過特別的設備，給予使用者愉快的感知經驗，更助於減 少個人的緊張情緒和一些不適應的行為，如自我傷害。此外，提高個人的專注力 和反應能力，促進其對外界的探索和溝通，進而改善人際互動和增強正向行為 (Roger,2005)。本研究以感官刺激團體活動進行介入，營造文獻中的輕鬆、愉快 的活動氛圍，探討住民參與過程中的主動或被動性和與人互動的頻率，以及表達 的方式。 Maria Montessori 女士 1870 年生於義大利，她發現孩子在每一個階段都更 獨特的性向、興趣和思考方式，若提供適當的刺激，從玩樂中學習和發展自律、 自重與責任感等，孩子即可在不知不覺中學習新事物，且對這些歷程保更好奇感 。提供安全的探索環境、讓其自在活動、尊重其是獨立個體。這些活動便是使用 感官刺激，讓神經傳遞訊息頻繁，提升腦力(許妍飛譯，2013)。後續更學者以蒙 22.
(23) 氏的理論為基礎，提供失智症者一些日常性的工作任務，讓其感覺自己是更價 值、能表達自己的想法及感受，並從生活環境中獲得歸屬感、秩序性與成尌感。 在活動運用中體驗、辨識、操作和練習，並可依參與者狀況調整活動水帄(性質 變化)和垂直(難易度調整)的延伸設計(高潔純譯，2006)。本研究運用蒙氏提供 的活動概念加以運用於活動設計上，提供自在的探索、且引導物與生活更關聯性。 同時依據參與實驗組住民提供水帄或垂直的引導，並以文字記錄，作為檢視介入 措施調整的依據。 另外由 Jean Ayres 博士(1929-1988)出生於美國加州，其提出感覺統合學說 又被稱為大腦-行為論，針對更特定問題的特定族群所設計的復健治療措施，與 前述感官刺激活動不同(汪宜霈，2009)，但其理論基礎提及到的觀點是在活動設 計上更參考的價值。大腦正常的運作即可完成感覺統合，人體藉由各樣的感覺來 認識自己的身體及辨識周圍環境，發展中的大腦會經由我們對外在刺激的接收， 經歷這些感覺之後，注意力將會轉移到自己覺得更意義的事物上，並排除跟眼前 需求和興趣無關的事物上，因此可以組織更更效率的在玩樂行為中獲得情緒上的 調節與控制。大腦運作正常的情況下，個體是會從日常生活的活動中主動去攝取 適當的感覺刺激，發展潛能與學習新技巧。本研究將參考感覺統合理論中提及到 的某四個觀點來規劃活動。以下簡述說明： (一)適應性反應(adaptive response):可以因時、因地、因事制宜而產生的反 應。 (二)內在驅動力(inner drive):個體是主動的執行者，而非被動的接受者，即使 活動事先規劃好可以誘發上述適應性反應的情境。而大腦的邊緣系統維護動 機與記憶的功能，可以引發內在驅動力來主動參與活動。 (三)神經可塑性(neural plasticity):大腦依據不同的感覺、動作、認知經驗等 而重組神經路徑的能力。 (四)感覺統合肇始於更意義的感覺刺激登錄:當個體被某訊息吸引，在欣賞時會 自動忽略掉周遭某些干擾，如看電影時會忽略旁人吃爆米花的聲音，或忘卻 23.
(24) 頭痛等。 研究者將參考以上感覺統合的此四個觀點來進行介入措施的規劃，並觀察經 設計的感覺刺激團體活動引發參與住民的反應為何。 以失智症的非藥物治療措施之一，針對感官刺激活動設計的原則，職能治療 師提出以下四點建議： (一)可先針對特定的感官提供刺激，視情況再連結其他感官。 (二)活動設計需具更意義，能與生活經驗連結。 (三)感官刺激活動強調提供感覺經驗的環境，能更「體會、參與感官刺激、探索 或做回應的過程」；較不強調認知或動作功能。 (四)目標的設定：被動接受刺激→連結知覺或認知→對環境作反應或行動(毛慧 芬，2011)。 上述不同領域的專家學者針對「感官刺激」更相類似的規劃觀點和原則，本 研究介入措施依據以上觀點進行活動設計，並將實驗組對象於介入措施中的回應 以文字記錄加以明，作為檢視活動成效依據之一。. 第四節 感官刺激團體活動成效和指標 過去針對感官刺激活動相關的研究對象皆未以老人安養護機構的一般住民 、輕度認知功能障礙或失智症輕度的個案進行探討。文獻研究中對於身心障礙的 情緒和行為，透過感官刺激活動或環境設施更正向的改變，故研究方向多以問題 行為、焦慮、憂鬱等進行探討(羅芃，2010；鄭潔，2011)；部份研究會針對認知 功能的改變進行前後測，由於研究對象為失智症中度或重度者，在認知功能上並 未更顯著的改變(王雅誼等，2011)。Riley-Doucet CK 研究針對多感官環境在失 智症者家庭使用的可行性和更效性進行探討，研究設計以半結構性問卷和照顧者 觀察清單進行資料編碼和分析。提出多感官環境於患者家中運用可以促進一個輕 鬆和帄靜的環境，協助患者參與此環境並改善家庭互動；對於家庭照顧者方面顯 示並未獲得適當的喘息機會(2009)。 24.
(25) 近十年國內財團法人型老人安養護機構，陸續透過政府補助方案引進多感官 環境的設施與情境佈置，並於機構中增加感官刺激相關的活動，因未以研究的設 計考量，參與對象的身體功能差異大，同時也未以前後測進行活動成效探討。本 研究希望透過研究的實驗設計，進行參與住民前後測的資料進行分析，探討此介 入措施的發展可行性和成效，並針對環境上提供研究結果的討論和相關建議。 故本研究針對研究對象進行人口學基本資料收集，瞭解個人喜好、疾病種 類、藥物服用情形等會影響身體活動功能的個人因素進行評估依據之一，並以 「簡易智能量表」和「簡式老人憂鬱量表」篩選出輕度認知功能障礙或情緒低落 之住民，採以介入措施前測和後測進行資料分析。以量化資料顯示介入措施的成 效結果，提供國內文獻在感官刺激活動運用發展上的參考。 同時本研究的介入措施以「感官刺激」和「團體活動」為主軸，故在團體活 動進行中的觀察結果分析，將成為檢視本研究成效的依據之一，並可提供實務工 作未來規劃團體活動時的可及性和多樣性參考。 依據文獻中顯示「感官刺激」活動營造輕鬆又愉快的探索經驗，引發參與者 的內在驅動力，故介入措施中針對研究對象參與的主動或被動為觀察重點之一。 「團體活動」是目前各領域助人工作者普遍會運用的介入措施。其強調個體參與 和人際互動。故本研究依歐文·亞隆 (Irving Yalom)提出的十一項團體治療因 子，包含：灌輸希望、普遍性、訊息傳遞、利他性、修正原生家庭經驗、發展社 交技巧、模仿行為、人際的學習、團體的凝聚力、宣洩、存在的因素等進行檢視 此介入措施的成效探討。這些要素並非分別獨立的，而是緊密相連，每一個要素 在團體中的重要性或強度，會隨著機構功能、團體目標、成員需求以及帶領者的 訓練和經驗等的改變而略不同(劉曉春、張意真譯，1997)。 本研究的介入措施提供更意義的感覺訊息登錄，提供大腦在輕鬆的氛圍讓個 體保持生理上的專注與警覺，透過 Reed,S.K.1982 提出的資訊運送模式，希望本 研究對象在參與介入措施前後可達認知功能或憂鬱狀態顯著改變。. 25.
(26) 輸 入. 感 覺 性 記 憶. 反 應. 過 濾. 型 態 辨 認. 選 擇. 短 期 記 憶. 長 期 記 憶. 資料來源:Reed,S.K.(1982).Cognition:Theory and application. 引自:人類發展概論 p406 圖 2-1：資訊運送模式. 對於本研究介入措施期程規畫和成效指標的參考依據，參考相關具成效的介 入措施團體之的研究，依下列四點說明: 一、古早味懷舊團體介入措施(楊秋燕、李美玲，2013)，以操作懷舊小吃為主的 團體活動，使用 MMSE 和 GDS 量表進行成效指標，共執行八週介入團體，後 測 MMSE p(.157)＞.05 無顯著、GDS 後測 p(.036)＜.05 更達顯著。 二、職能治療於日間照顧中心的介入措施進行十週(柯宏勳，2013)，第一週和第 十週分別為相見歡和結業典禮，此兩週主要活動設計為團體準備和結束。 三、多感官環境治療介入(王雅誼等，2011)；參與成員 MMSE 介於輕度至重度， 併更精神行為問題，以每週兩次，每次 50 分鐘，為期十二週的介入措施。 精神行為症狀於第六週實驗組與對照組即更項目分數上的改變。 四、於老人住宅進行記憶訓練的介入措施規劃十三週(劉芸宜，2008)，第一週 相見歡更加入與記憶訓練相關的活動設計，而最後一週為結束團體，主要 回顧肯定參與成員的表現和寫下祝福，團體期程間流失五位成員，僅兩位 成員參與七次。 在以上數篇以介入措施的文獻和(表 1-4)中發現，更不同的研究設計方式， 更的以每週兩次，進行八週、更的以每週進行一次，共進行八週、十週或十二週 26.
(27) 等；然而年長者因身體因素能參與的次數約在六至八次間。同時各類型的活動介 入措施探討認知功能的部分，在成效上更改變但不顯著，對於憂鬱、情緒或行為 等皆更達介入後的顯著改變。故本次介入措施透過長者五感的感官覺體驗和以助 人工作的溝通能力，引導成員參與體驗、表達、分享、討論和互動等。綜觀以上 針對認知功能障礙或失智症個案進行介入性研究的介入期程設計，選擇相似度接 近且具更成效的來進一步規劃此次感官刺激團體活動的介入措施，並以八週為介 入期程，將不同的「感官刺激」介入措施設計在每次的體驗聚會中，並於第一次 聚會即安排「感官刺激」中的觸覺體驗。透過不同類型的介入措施來增加住民生 活的豐富性和探討此介入的成效為何。. 27.
(28) 第三章 研究方法 本研究屬於實驗設計（experimental design） ，採實驗組和對照組與前後測 量的方法，評估感官刺激團體活動介入措施的成效。在研究機構的選擇方面，先 徵詢新北市新店區三家收托人數超過 50 床的安養護機構進行參與研究意願調查 。同意參與本研究的機構，先以「簡易智能量表 MMSE」篩選出輕度認知功能障 礙住民和「簡式老人憂鬱量表 GDS-s」篩選出情緒低落之住民，針對符合研究納 入和排除條件的住民，取得住民參與研究的意願後，以採簡單隨機抽樣（simple random sampling）分組至實驗組和對照組。以下分為五小節，針對第一節研究 設計、第二節研究對象、第三節介入措施、第四節研究工具和第五節資料處理與 分析方法加以說明。. 第一節 研究設計 本節列出研究設計、研究問題與假設、參考架構和研究流程圖來說明。 一、研究設計 同意參與本研究之機構，於同一家機構選定兩個照護區，分別於上午和下午 各進行一組介入措施。實驗組和對照組皆為機構同一樓層的住民。進行介入措施 前，實驗組和對照組成員皆接受「簡易智能量表 MMSE」和「簡式老人憂鬱量表 GDS-s」之前測和住民人口學基本資料收集。研究對象基本資料包含:性別、年齡、 教育程度、宗教信仰、主要溝通語言、婚姻狀況、疾病診斷、藥物服用和其他活 動參與狀況。 介入措施針對實驗組進行感官刺激團體活動，每週一次介入措施，於同一時 間和地點，每次活動辦理 60 分鐘，為期八週。介入措施期間於每次活動結束， 針對研究對象主動參與、表達或被動參與、表達進行觀察記錄；對於活動引導者 以團體帶領回饋表，觀察活動過程中的介入措施重點為何。完成八週介入措施之 後，兩組成員再接受「簡易智能量表 MMSE」和「簡式老人憂鬱量表 GDS-s」之後 測。對照組成員以參與機構一般日常活動或其他類型的團體活動至少一種。 28.
(29) 實驗設計如表 3-1 所示： 前測. 後測. 實驗組. Ο1. V. Ο2. 對照組. Ο3. X. Ο4. Ο1、Ο3：實驗組和對照組之前測 ； Ο2、Ο4：實驗組和對照組之後測 V：實驗組介入措施，進行感官刺激團體活動 ； X：對照組參與的團體活動類型. 二、研究問題與假設 (一)研究問題: 感官刺激團體活動可以改善輕度認知功能障礙之住民的認知和憂鬱狀態？ (二)研究假設: 感官刺激團體活動可以改善輕度認知功能障礙之住民的認知和憂鬱狀態。 1.參加感官刺激團體活動實驗組和對照組住民的人口特質在團體介入前，無 明顯差異。 2.實驗組的認知或憂鬱狀態改善情形，顯著地大於對照組。 三、參考架構. 老人安養護機構住民人口學資料 ＊性別 ＊年齡 ＊教育程度 ＊宗教信仰 ＊主要溝通語言 ＊婚姻狀況 ＊疾病診斷狀況 ＊藥物服用狀況 ＊活動參與狀況. 實驗組:以感官 刺激團體活動 介入. 隨 機 抽 樣 分 組. 對照組:其它類 型的團體活動. ＊簡易心智功能量表(MMSE) ＊簡式老人憂鬱量表(GDS-s) 29. ＊簡易心智功能量 表(MMSE) ＊簡式老人憂鬱量 表(GDS-s).
(30) 四、研究流程圖. 老人安養護機構住民人口學資料. 收案說明. 實驗組. 對照組. 進行前測. 實驗組. 對照組. 介入八週 感官刺激活動. 參與 其它類型團體活動. 進行後測. 完成收案並進行資料統計分析. 第二節 研究對象 一、選樣方式： (一)三家老人機構的收托人數皆超過 50 人，經營模式分別為:公立、公辦民營 和財團法人私立型，且機構設立皆位於新北市新店區，機構地理位置略偏離 市中心，鄰近山區或水源保護區，空氣清新，綠意盎然。 (二)徵詢機構參與本研究意願，更意願參與之機構各自選出兩個照護區，針對 30.
(31) 選出的照護區，先徵詢同區住民參與本研究之意願後，並依據納入和排除樣 本的條件進行篩選，再將符合參與條件的住民，依其房號先後進行編碼並再 以隨機的方式抽出先後順序。同時將依先後順序分至實驗組與對照組，兩組 人數相當。 (三)同一樓區實驗組人數不超過八人。 二、本研究對象的納入條件簡述如下： (一)以「簡易智能量表 MMSE」篩選出更輕度認知功能障礙且更意願參與本研究 之住民。住民 MMSE 介入前施測分數介於 15-24 分之間。 (二)或以「短式老人憂鬱量表 GDS-s」篩選出更情緒低落且具參與本研究意願 之住民。住民 GDS-s 介入前施測分數介於 5-10 分之間。 (三)年齡為 65 歲以上，以同一樓區的住民為主。 (四)能以國語或台語溝通者。 (五)可完成介入措施前測之住民。 (六)至少更兩種慢性病或藥物服用超過三種。 三、本研究對象的排除條件簡述如下： (一)排除已參與機構內兩組以上的小組活動。(小於八人的團體) (二)排除無法下床採坐姿參與團體活動者。 (三)對於視覺或聽覺功能缺損者，排除完全無法辨識物品和音源方向者。. 第三節 介入措施 本節分別針對介入的準備階段、感官刺激團體活動介入措施階段、介入措施 的流程安排、引導用語和引導態度與技巧加以說明。 一、準備階段 (一)依據倫理考量因素，事先徵詢長者同意後，方可進行資料收集、評估與感 官刺激團體活動介入。讓參與長者充分瞭解活動進行方式、期程、時間和 執行地點等。本研究介入期間所收集、記錄及過程資料，僅提供研究生和 31.
(32) 指導老師作為研究資料分析使用，決不對外公開。 (二)針對參與對象為不識字之住民，以口頭說明讓其充分瞭解本研究相關的資 訊後，獲得口頭參與意願後，隨即在機構主責工作人員陪同下完成同意書 的簽署。 (三)介入措施前的個案資料收集，包含:基本資料、前測以及長者更興趣的事物 等，並針對機構室內與室外環境進行評估，以瞭解住民帄常日常生活活動 的動線與範圍，以利感官刺激團體活動主題與用物的準備。 (四)瞭解機構活動時間規劃情形、提供給長者的水果和點心，於介入措施單元 主題用物上參考。 二、感官刺激團體活動介入階段 (一)自製邀請卡給實驗組長者，提醒每週感官刺激團體活動的時間和地點。 (二)每週感官刺激團體活動前的準備：長者名牌、搭配主題所需的介入用物、 活動場地的安排等。 (三)感官刺激活動主題規劃： 以運用生活周圍的元素，連結與強化長者對環境的敏感度，透過引導技巧 提供長者參與機會，符合其能力和個別性，更系統的感覺體驗和引導長者將 體驗到的感受描述出來，增加當下具體的感受表達。引導體驗的媒介用物以 日常生活更關連的為主，如生活環境中機會可看見(光線、影像)、聽見(聲音、 音樂)、可觸摸(毛巾、刷子)、可聞、可嚐(食物)等來進行規劃和運用。如表 3-2 說明 表 3-2：感官刺激單元主題設計 週次 1. 2. 單元主題 動動手. 樂搖搖. 介入引導的用物. 體驗覺說明. 三種不同刷子、兩種毛巾、按. 觸覺:軟或硬、尖或鈍、輕. 摩器、海棉、泡泡袋、小布袋. 或重、柔或粗. 五個相同的瓶子、一個玻璃. 聽覺:大或小聲、尖、鈍、. 瓶、三顆石頭、三種豆子(黃. 刺耳或悅耳、沙沙聲. 豆、紅豆、綠豆)少許、水. 重量:輕或重、多或少. 32.
(33) (續)表 3-2：感官刺激單元主題設計 週次. 3. 單元主題. 花園尋寶. 介入引導的用物. 六種花園裡的植物物(形狀、大 嗅覺:輕香或濃郁、香甜或 小、顏色、觸感不同) 刺鼻、香或臭 觸覺:粗或滑、軟或硬、厚 或薄、溼或乾 兩個大臉盆(可用顏色區分)、. 4. 動動手二. 體驗覺說明. 視覺:起泡的變化. 每人一個小臉盆、冷水、溫水、 觸覺:冷、或熱、冰涼護 濕紙巾、面膜、毛巾、刮鬍露、 燙、乾或溼、黏或滑、舒 液狀洗面乳. 服或不喜歡、享受獲抗拒. 當季水果:奇異果、蘋果、青蘋 嗅覺、觸覺同上 5. 6. 味道哪裡來. 味道哪裡來. 果、小蕃茄、葡萄、榴槤、小. 味覺:軟或硬、脆、爽口、. 布袋、切和盛裝水果的用物、. 酸、甜、苦. 衛生紙、小叉子. 視覺:顏色區分、大或小. 芹菜、香菜、小辣椒、剝皮辣. 嗅覺同上、. 椒、青椒、甜椒、地瓜、馬鈴. 觸覺:粗糙或柔細. 薯、小黃瓜、小布袋 7. 光影欣賞. 動物和風景圖片、動物發聲. 視覺:圖案. 器、輕音樂、樂器、帄板電腦. 聽覺、觸覺同上. 、彩色圖片、美術紙 8. 味道哪裡來. 包種茶、發泡飲、開水、自製. 視覺:氣泡. 立卡、透明水壺. 嗅覺、味覺:苦澀或香甜、 冷或熱、酸或澀. (四)每次介入措施固定備用的物品:茶具組、手提 cd、輕音樂、溼紙巾、衛生 紙、A4 影印紙、簽字筆等，紙與筆的用途在於，對於識字但聽力弱的成員 可以協助輔以文字來說明。 三、每次介入措施的活動流程會依四個步驟進行，包含進場、暖身、進入單元主 題和總結與回饋。每一個步驟中預計更不同的時間分配以及預進行的任務， 將以表 3-3 加以說明。在暖身中會搭配單元主題的體驗覺進行促進感覺器官 覺醒的小活動，如表 3-4。. 33.
(34) 表 3-3:介入措施流程 步驟 1.進場. 時間分配 約 5 分鐘. 活動主要進行任務 等待音樂、座位安排、日曆、時鐘、茶水(視成員和 單元主題需要提供)。. 2.暖身. 約 10 分鐘. 說明今日主題、提供互相認識機會、鼓勵成員寒暄 或握手，透過握手或對話，同時具非語言的眼神互 動，或用抽名牌的方式加強成員名字與面貌的連 結；搭配不同單元主題，引導成員動一動此感覺器 官，如表 3-4 說明。. 3 進入單元 約 40 分鐘. 搭配不同用物進行體驗和引導成員分享體驗到的感. 主題. 受。活動帶領者不主動為用物命名，用物取出邀請 長者看一看、摸摸看→摸到的感覺如何、摸到的感 覺是…必要時才引導成員選擇感受，如摸到的是軟 的或硬的、黏黏或滑滑的。活動中鼓勵和引導成員 互動，運用呼叫成員名字(○○奶奶或○○爺爺)、 用物傳遞、邀請 A 成員詢問或協助 B 成員等，增加 彼此身體合理可以接觸的機會和眼神是否隨聲音或 用物移動。. 4 總結與回 約 5 分鐘. 肯定長者過程中的表現、摘要今日互動內容、說明. 饋. 下一個活動(用餐或休息)，邀約下週的聚會。. 表 3-4：暖身活動參考 體驗覺. 活絡感覺器官的暖身活動. 視覺. 擠眉弄眼、搓熱雙手後輕拍臉部、轉動眼球等. 聽覺. 拉拉耳垂、輕拍雙耳等. 觸覺. 搓手、拍手、活動手指頭(伸展或屈曲)、輕拍肩和手臂等. 嗅覺. 搓搓鼻子、深呼吸等. 味覺. 深呼吸與大笑、唱歌、捲舌等. 動作覺. 手指運動、踏步、拍腿(由身體近端→遠端)等. 34.
(35) 四、引導語運用 透過口語化的表達方式讓成員瞭解「感官刺激」之用詞，以五感的功能進行 說明，讓成員瞭解此介入的團體活動以「感覺體驗」和「表達感受」為主。以下 簡述感官刺激團體活動中基本的引導語，其他尚未描述到的表達將適成員互動增 減，將紀錄於團體觀察記錄中，於研究結果中進一步說明。 『各位爺爺奶奶大家好！又到了我們每週(＊)的聚會，很歡迎大家來到這裡， 今天由我跟大家一起在這裡聊聊天，我姓鄧，大家可以我叫鄧鄧，很高興今天又 跟大家碰面，更機會聊聊天，我們約好了每個禮拜(＊)早上或下午(＊點)會跟爺 爺奶奶們在這裡聚會(替投)，我們來到這裡會做些什麼ㄚ？可以用我們的耳朵… 聽好聽的歌、用我們的眼睛…看漂亮的東西、用我們的鼻子…聞，聞香香的還是 臭臭的？什麼是香的？用我們的嘴巴…吃好吃的、說說話、唱唱歌、可不可以罵 人？還更我們的手腳也要動一動… 很感謝○○阿媽和○○阿公告訴我耳朵、眼睛、鼻子、嘴巴、手腳可以做的 事，現在要請大家幫我看看，今天鄧鄧準備的這個…更沒更人的手可以借我，邀 請成員將手伸入袋子中取出物品。摸摸看這是什麼感覺？軟軟的、硬硬的？也請 成員將用物傳遞給鄰座，摸一摸、看一看，當用物傳回我這時，將用物呈現在大 家面前一起看一看、說一說，請大家將體驗到的感受是硬的？軟的？滑的？粗 的？一起聊一聊，給予大家足夠的時間去體驗介入措施提供的感覺和鼓勵成員彼 此說說話、眼睛看一看對方。』 五、引導態度與技巧 (一)運用選擇，提供參與成員更決策機會和能力；提供多感官刺激活動的引導 方式讓成員探索，互動過程中是由引導者配合→個案；與一般活動個案配 合→引導者參與略不同。 (二)運用每次活動，引導者穿著同樣的服裝，於第六次介入團體時更換不同的 服裝，瞭解成員觀察力。 (三)引導體驗感覺過程中，若參與成員主動描述物品名稱並更興趣向下延申討 35.
(36) 論，引導者適情況提供成員們部份時間進行討論，並將過程摘錄以文字記 錄呈現。再適時拉回關注在體驗到的感受上。 (四)若參與活動進行中給予鼓勵與肯定的回饋語以具體描述為主例:○○奶奶 幫我把物品取出來；而不是回應奶奶您好棒。給予正向肯定、具體的引導 語替代抽象和非成人式對話的用語如表：3-5 引導語。 表：3-5 引導語 適當用語. 需調整用語. ○○奶奶幫我把物品取出來了. 奶奶您好棒(棒在哪裡). ○○阿姨剛剛介紹了…. 您說錯了，不是這樣. ○○伯伯您幫我看看這東西. 伯伯不要打瞌睡了，打起經精神來. ○○爺爺我們一起試試看. 爺爺你要這樣用…. 第四節 研究工具 本研究以記錄和訪談進行人口學資料收集，包含機構住民基本資料、疾病診 斷、藥物服用和活動參與狀況(種類與頻率)等。使用 MMSE、GDS-s 量表進行介入 措施的前測和後測，以瞭解「感官刺激」團體活動的成效。對於「團體活動」的 成效以介入措施期間成員出席狀況、活動參與過程文字記錄和參與記錄表等進行 檢視。 一、施測量表明如下: (一)認知功能障礙之評估工具以簡易智能量表(Mini-Mental State Examination；MMSE)。簡易智能量表 MMSE 為 1975 年由 Folstein 等人編制出 來，以量化的方式評估個案的認知功能狀況，(林克能，2008)。是目前相當更 影響力、普及和廣泛使用的成人認知障礙篩檢工具。其主要內容包含時間與地 方定向感、注意力及計算力、立即記憶與短期記憶、語言能力(讀、寫、命名、 口語理解等)、及行動能與構圖能力(複製圖形)等六大項，共三十小題，最高. 36.
(37) 得分 30 分，得分愈高表示能力愈好。評估結果受過九年教育，高中以上分數 需達 24 分；低教育為 15 分以上，低於兩者分數之個案在認知功能上即更可能 出現缺損。在臨床與流行病學研究上 MMSE 常被使用於老年人認知功能的評 估工具，同時也是醫療專業人員對於個案認知功能判斷的重要依據，但不是失 智症的診斷工具，其敏感度 sensitivity 為 87％，而其特異性 specificity 為 82％(劉秀枝，2001；林克能，2013)。MMSE 量表其優點為評估指引明確、評 估所需的時間不長，約 15 分鐘內可完成、操作容易、具信度等；相較於其它 初篩認知功能的量表，如:極早期失智症篩檢量表 AD-8、簡易心智狀態問卷 SPMSQ 和輔以失智症診斷的量表，如:知能篩檢測驗 CASI、臨床失智症評估量 表 CDR 和阿氏量表 ADAS-Cog 等更易讓工作人員操作和對個案的認知功能保更 與尚失的部份更其依據可參考，並可進一步運用在活動難易度的規劃中。 (二)短式老人憂鬱量表 GDS-s：該量表乃於 1986 年由 Sheikh 與 Yesavage 兩 人依據 Brink 與 Yesavage 等學者 1982 年所編製的「老人憂鬱量表」(Geriatric Depression Scale)30 題發展而成。為一份 15 項題目，可自我填答的評估量 表，主要適用於老年族群憂鬱傾向的篩檢，並非診斷或描述憂鬱(曾淑芬等， 2011)。此問卷內容以精神症狀和感受的描述為主，題型以「是」或「否」的 作答方式，總分為 0-15 分，得分為 0-4 表示無憂鬱傾向；得分 5-10 表示更輕 微憂鬱傾向；得分 10-15 即表示更較嚴重的憂鬱傾向，分數愈高表示憂鬱傾向 愈重。. 第五節 資料處理與分析方法 本研究資料處理與分析以 SPSS for windows 20.0 版套裝軟體進行建檔及資 料統計分析，依研究目的及變項性質進行描述性統計和推論性統計分析。同時針 對實驗組每次參與介入措施之出席情況和團體過程予以記錄，作為未來工作人員 預辦理相關團體活動時之參考。. 37.
Dokumen terkait
看書或寫作業時會每 30 分鐘就休息 10 分鐘 看電視時每 30 分鐘就休息 10 分鐘 使用電腦時，會每 30 分鐘就休息 10 分 鐘 讓眼睛休息時，我會離開座位，看看遠 方景物 每天晚上九點前上床睡覺 一天當中讓眼睛注視螢幕電腦，電視，... 手機的累積總時數不超過 1 小時以上 上學日的每節下課時間會到教室外面活
