نموذج الملائمة لمؤسسي شركات النشاطات المساندة لنشاط التمويل

(1)

يسسؤمل ةماءلملا جذومن تاطاشنلا تاكرش

ليومتلا طاشنل ةدناسملا

Fit and Proper Form for Founding Members of

Supporting Finance Activities Companies

رياربف 2021

م

(2)

سسؤملا مسا

Name of Founding Member

ةكرشلا مسا

Name of the Company

عمزملا ةيكلملا ةبسن ةكرشلا يف اهكلمت

Ownership percentage to be owned in the Company

(3)

Instructions تاميلعت 1. The following words and phrases, wherever they

appear in this Form, shall have the corresponding meanings, unless the context requires otherwise:

1 . يف تدرو امنيأ ،ةيتلا تارابعلاو ظافللاب دصقي

ام ،اهنم لك مامأ ةنيبملا يناعملا ،جذومنلا اذه :كلذ افلخ قايسلا ضتقي مل

Kingdom: the Kingdom of Saudi Arabia.

ةكلمملا .ةيدوعسلا ةيبرعلا ةكلمملا :

SAMA: Saudi Central Bank

. يدوعسلا يزكرملا كنبلا : يزكرملا كنبلا

Applicable Laws, Regulations, and Instructions: the laws, regulations, rules, and instructions to which the Finance Company and/or its shareholders is subject:

تاذ تاميلعتلاو حئاوللاو ةمظنلا ةاقلعلا تاميلعتلاو دعاوقلاو حئاوللاو ةمظنلا :

،اهيمهاسم وأ/و ليومتلا ةكرش اهل عضخت يتلا :لمشتو

“Law on Supervision of Finance Companies, its Implementing Regulations, and other related rules and instructions”.

هتحئلو ،ليومتلا تاكرش ةبقارم ماظن

،ةقلعلا تاذ تاميلعتلاو دعاوقلاو ،ةيذيفنتلا

Form: the Fit and Proper Form for Founding Members

of Supporting Finance Activities Companies.

تاكرش يسسؤمل ةماءلملا جذومن : جذومنلا .ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا

Founding Member: the person whose name is indicated on the first page of this Form and who intends to have shareholding in the Supporting Finance Activities Company.

سسؤملا يف همسا حضوملا صخشلا :

يوني يذلاو جذومنلا اذه نم ىلولا ةحفصلا تاطاشنلا ةكرش يف صصح / مهسأ كلمت .ليومتلا طاشنل ةدناسملا

Supporting Finance Activities Company: the company whose name is indicated on the first page of this Form, and in which the founding member will have shareholding.

طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا ةكرش ليومتلا اهصصح/اهمسا حضوملا ةكرشلا :

يتلاو جذومنلا اذه نم ىلولا ةحفصلا يف .اهيف ةيكلم ىلع سسؤملا لصحي افوس

Related Party: husband, wife, father, mother, grandfathers and grandmothers, and their ancestors upward; sons and daughters, grandsons and granddaughters, and their descendants downward; and brothers and sisters, or those with whom the Founding Member shares a business relationship that could impact his/her independence.

ةلص وذ فرط ملاو أبلاو ةجوزلاو جوزلا :

تانبلاو اءانبلاو ،اولع نإو ةدجلاو دجلاو ناوخلاو ،اولزن نإو مهتانبو مهئانبأو نم ةيراجت ةقلع هطبرت نم وأ ،تاوخلاو .سسؤملا ةيللقتسا ىلع ريثأتلا اهنأش

2. The information provided by the Founding Member in this Form must be correct, accurate, precise, and complete and does not contain any false, incorrect or misleading information, nor conceal any material information that should be disclosed and singed by the Shareholder. SAMA may reject the request of the violating Shareholder without any responsibility.

2 . لبق نم ةمدقملا تامولعملا نوكت نأ بجي

ةقيقدو ةحيحص جذومنلا اذه يف سسؤملا

ةئطاخ وأ ةفئاز تامولعم يأ نم ةيلاخو ةلماكو

ناك ةيرهوج تامولعم ىفخُت ل نأو ةللظم وأ

كنبللو ،اهيلع عقوُي نأو اهنع حاصفلا بجي

فلاخي نم بلط ىلع ةقفاوملا مدع يزكرملا

.ةيلوؤسم ىندأ نود كلذ

(4)

3. A copy of the Shareholder’s Saudi national ID (For non- Saudi: copies of passport and visa if available) shall be attached with this Form.

3 . ةينطولا ةيوهلا ةقاطبل ةروص جذومنلا عم قفري

رفسلا زاوج نم روصو ،(نييدوعسلل) .(نييدوعسلا ريغل) تدجو نإ ةريشأتلاو

4. If the Founding Member is a legal entity, the Form shall be signed by legal representative of the legal entity and submitted along with copies of its commercial

registration (if any), articles of association, and a list containing the names of the entity’s board members.

4 . يغبنيف ،ةيرابتعا ةيصخش سسؤملا ناك اذإ قفريو يماظنلا اهلثمم لبق نم جذومنلا عيقوت نإ– يراجتلا لجسلا نم ةخسن جذومنلا عم ةيرابتعلا ةيصخشلل يساسلا ماظنلاو –دجو .اهترادإ سلجم اءاضعأ اءامسأب ةمئاق عم

5. The Financial Institution shall confirm the accuracy of the Founding Member’s signature in the designated space.

5 . قداصت نأ بجي ةيلاملا ةسسؤملا

ةحص ىلع

.صصخملا ناكملا يف سسؤملا عيقوت

6. If extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text; Each attachment must be signed by the Founding Member.

6 . ةصصخملا ةحاسملا ةيافك مدع لاح يف ةباجلا قافرإ يغبني ،ةلئسلا دحأ ىلع ةباجلل صنو لاؤسلا مقر ديدحت عم ةيجراخ ةقرو يف .سسؤملا نم ةقفرملا ةقرولا عيقوتو

7. This Form shall not be modified in any way.

8. For any inquiries, you can contact us at:

(LICFCC@SAMA.GOV.SA).

7 . نم لكش يأب جذومنلا اذه ليدعت زوجي ل

.لاكشلا 8 . ىلع انعم لصاوتلا مكنكمي ،تاراسفتسلل

) :ينورتكللا ديربلا LICFCC@SAMA.GOV.SA .(

1 . ةيصخشلا تامولعملا

1. Personal Information

سسؤملل لماكلا مسلا

Full Name of the Founding Member

اهب افرعُي وأ ةقباس ىرخأ اءامسأ يأ سسؤملا

Any other different or previous name(s) of the Founding Member

سيسأتلا ةلود) تايسنجلا وأ ةيسنجلا (ةيرابتعلا تايصخشلل

Nationality(ies) (Country of incorporation for legal entities)

زاوجلا مقر) نييدوعسلل ةينطولا ةيوهلا مقر لجسلا مقر ؛نييدوعسلا ريغل رادصلا ةلودو (ةيرابتعلا تايصخشلل يراجتلا

National ID number for Saudis (Passport number and issuing country for non-Saudis; CR number for legal entities)

* دليملا خيرات

(5)

Date of birth *

* دليملا ةلودو ةنيدم

City and country of birth *

يمسرلا ناونعلا) ةيلاحلا ةماقلا ناونع (ةيرابتعلا تايصخشلل

Present Residential Address (Formal address for legal entities)

ناونع نع فلتخا اذإ) ةمئادلا ةماقلا ناونع

* (يلاحلا ةماقلا

Permanent Residential Address (if different from Present Address) *

فتاهلا مقر

Phone number

* لاوجلا فتاهلا مقر

Mobile phone number *

ينورتكللا ديربلا

Email address

يديربلا ناونعلا

Mailing Address

* ؟ةمئاد ةفصب ةكلمملا يف ميقم تنأ له

Are you a permanent resident in the Kingdom

* ?

ل

No

معن

Yes

.ةيرابتعلا تايصخشلا ىلع قبطني ل *

2 . يتلا ةيملعلا تلهؤملا عيمج ليصافت ركذا

تايصخشلا ىلع قبطني ل) اهيلع تلصح .(ةيرابتعلا

2. Provide details of all academic degrees you have completed (Not applicable to legal entities).

لوصحلا ةنس

ةجردلا ىلع ةلودلاو ةهجلا صصختلا ةيملعلا ةجردلا

Year of Completion Institution and Country Major Degree

3. Provide details of all professional qualifications you have completed (Not applicable to legal entities).

3 . يتلا ةينهملا تلهؤملا عيمج ليصافت ركذا

تايصخشلا ىلع قبطني ل) اهيلع تلصح

.(ةيرابتعلا

(6)

لوصحلا ةنس

لهؤملا ىلع ةلودلاو ةهجلا صصختلا ينهملا لهؤملا

Year of Completion Institution and Country Major Qualification

4. List all the companies in which you are currently, or have been in the past ten years, a board member or manager (Not applicable to legal entities).

4 . بصصصنم اهيف لغشت يتلا تاكرشلا عيمج ركذا اصصهيف تلغصصش وأ ًاريدصصم وأ ةرادإ سلجم وصصضع للخ ًاريدصصصم وأ ةرادإ سلجم وصصصضع بصصصصنم ىلع قصصبطني ل) ةيصصضاملا رصصشعلا تاونصصسلا .(ةيرابتعلا تايصخشلا كرت بابسأ

بصنملا

Reason(s) for leaving Position

خيرات ةياهنلا

End Date

خيرات ةيادبلا

Start Date

بصنملا

Position

ةكرشلا مسا

Name of Company

5. List all the companies in which you currently own shares.

.ًامهسأ اهيف كلمت يتلا تاكرشلا عيمج ركذا . 5 ةيكلملا ةبسن

Ownership Percentage

ةكرشلا طاشن ةعيبط

Nature of Business

ةكرشلا ناونع

Company’s Address

ةكرشلا مسا

Name of Company

(7)

6. Provide details of all shares you are holding in this Supporting Finance Activities Company that are registered in your name or in the name of a Related Party.

6 . يف اصصهكلمت يتصصلا صصصصحلا/مهصصسلا ليصصصافت رصصكذا لصصيومتلا طاصصشنل ةدناصصسملا تاطاصصشنلا ةكرصصش .كب ةلص وذ افرط مساب وأ كمساب

ةيكلملا ةبسن

مهسلا ددع

Number of Shares

ةلصلا

Relationship

هب ةلجسملا مسلا مهسلا

Name under which Shares are Registered

7. Provide details of all shares in this Supporting Finance Activities Company that concern you or concern a Related Party from a beneficial point of view but are NOT registered in your name or in the name of Related Party?

7 . ةكولمملا ريغ) صصحلا/مهسلا ليصافت ركذا ةكرصصش يف (كصصب ةلصصص وذ افرصصطل وأ كصصل يتصلاو لصيومتلا طاصشنل ةدناسملا تاطاشنلا ثيح نم كصصب ةلصصص هصصل افرصصط مهت وأ كصصمهت .عافتنلا ةيكلملا ةبسن

مهسلا ددع

Number of Shares

مهسلا هب ةلجسملا مسلا

Name under which Shares are Registered

8. Do you or any Related Party hold any shares in this Supporting Finance Activities Company as a trustee or attorney in fact?

8 . يأ كصصب ةلص وذ افرط يأ كلمي وأ كلمت له تاطاصصصشنلا ةكرصصصش يف صصصصصح/مهصصصسأ

؟ليكو وأ يصوك ليومتلا طاشنل ةدناسملا ل

No

معن

Yes

If the answer is “Yes”, provide details:

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

9. Are any of the shares mentioned in answers to questions (6), (7), and (8) related to the account of another party or legally pledged?

9 . يف ةروكذصصملا صصصصحلا/مهسلا نم يأ له

) ةلئسلا ةباجإ 6

)و ( 7 )و ( 8 أباصصسحل دوعت (

؟ًاينوناق ةنوهرم وأ ام افرط ل

No

معن

Yes

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

(8)

10. Are you a shareholder, board member, or manager in any other company that is licensed or has applied for a license to engage in an activity that is governed by Banking Control Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Financing Companies, Capital Market law, or Rules Governing of Money Exchange Activities?

10 . وأ ةرادإ سلجم وصصضع وأ مهاصصسم تنأ لصصه تبلط وأ اصصصهل صخرصصصم ةكرصصصش يف ريدصصصم ماصصظنل عصصضخي طاصصشن ةصصسراممل ًاصصصيخرت تاكرصصش ةصصبقارم ماصصظن وأ كوصصنبلا ةصصبقارم تاكرصصش ةصصبقارم ماصظن وأ ينواصصعتلا نيمأتلا دصصعاوقلا وأ ةيلاملا قوسلا ماظن وأ ليومتلا

؟ ةفارصلا لامعأ ةلوازمل ةمظنملا ل

No

معن

Yes

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

11.

Answer the following questions by entering a tick mark ( ) in the appropriate column.

11

) ةممملع عممضوب ةيتلا ةلئسلا ىلع بجأ

.

(

.اهرايتخا متي يتلا ةباجلا ةناخ يف ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

Ref.

ل

No

معن

Yes

ةنسحلا ةعمسلاو ةهازنلاو ةناملا

Honesty, Integrity and Good Reputation 1

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةميرج يأ أباكتراب كيلع مكح نأ قبس له

Have you ever been convicted of any offence, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.1

وأ ،بينأصصتلا وأ موللا كل هجو وأ ترذُح نأ ،يرس لكشب وأ ًانلع ،كل قبس له

ًانلع تدقتنُا

،ةصصلثامم ىرصصخأ ةهج وأ ةينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةطلس يأ لبق نم

ًاءاصصنب يئاصصضق مكحل ًاعضاخ تنك وأ ،نيعم لمعب مايقلا مدعب دهعت كيلع ذخُأ وأ لصصخاد ًاءاوس ،ةلثامم ىرخأ ةهج وأ ةينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةهج نم اءاعدا ىلع

؟اهجراخ وأ ةكلمملا

Have you ever been, publicly or secretly, warned, censured, reprimanded, or publicly criticized by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, or have signed an undertaking not to conduct certain work, or have been the subject of a court order at the instigation of such body, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.2

وأ يلاصم طاصشن وأ يراجت لمع وأ ةراجت ةسرامم قح نم تعنم نأ قبس له

،قصصحلا كلذصصل كتصصسرامم تدصصيُق وأ ًاصصضيوفت وأ ًليجست وأ ًاصيخرت بلطتت ةنهم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس

Have you ever been denied the right or restricted in your right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.3

تعنم ةأصصشنم يف ريدصصم وأ ةرادإ سلجم وصصضع وأ مهاصصسم تنك نأ قبصصس له

ًاصيخرت بلطتت ةنهم وأ يلام طاشن وأ يراجت لمع وأ ةراجت ةسرامم قح نم

^1.4

(9)

ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

Ref.

ل

No

معن

Yes

وأ ضفر ةأصصشنم يف وأ ،قصصحلا كلذصصل اهتسرامم تديُق وأ ًاضيوفت وأ ًليجست وأ لصصبق نم اهصصضيوفت وأ اهليجصصست وأ اهصصصيخرت يغلُأ وأ بح ُصصس وأ يهنُأ وأ فصصقوأ ،ةصلثامم ىرصصخأ ةصهج وأ ةصينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةهج وأ ةصصكلمملا لصخاد ًاءاوصس

؟اهجراخ

Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has been denied the right or restricted in its right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, or of a business whose license, registration or other authorization has been suspended, stopped, terminated, withdrawn, or revoked by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, whether in the Kingdom or elsewhere?

وأ يدوعصصسلا يزصصكرملا كصصنبلل ةللضم وأ ةئطاخ تامولعم تمدق نأ قبس له تيدصصبأ نأ وأ ،اصصهجراخ وأ ةصصكلمملا لصصخاد ىرصصخأ ةصصيموكح وأ ةيفارشإ ةهج يأ وأ ةيفارشإ ةهج يأ وأ يدوعسلا يزكرملا كنبلا عم لماعت يأ يف نواعت مدع

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ةيموكح

Have you ever provided false or misleading information to SAMA or any other supervisory authority or government body, or been uncooperative in any dealings with SAMA or any other supervisory authority or government body, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.5

تندأ وأ ،ةصصيئانج ةصصميرج نأصصش يف ماصصهتلا وأ موصصللا كصصل هصصجو نأ قبصصس لصصه تااءارصصجإ وأ يئاصصنج قصصيقحت يل تعصصضخ نأ قبصصس وأ ،ةصصيئانج ةميرج أباكتراب

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةيبيدأت

Have you ever been censured, prosecuted, or convicted of a criminal offence, or been the subject of any criminal investigation or disciplinary proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.6

ةصصهج يأ لصصبق نم يبيدأصصت اءارجإ وأ قيقحت وأ أباوجتسل تضرعت نأ قبس له

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةيموكح ريغ وأ ةيموكح ،ةيرادإ

Have you ever been the subject of any interrogation, investigations, or disciplinary proceedings by any government or non-government entity, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.7

ماصصظن وأ ،كونبلا ةبقارم ماظن وأ ،يئازج ماظن يأ ةفلاخمب تندأ نأ قبس له ةصصبقارم ماصصظن وأ ،ينواصصعتلا نيمأصصتلا تاكرصصش ةبقارم ماظن وأ ،ةيلاملا قوسلا وأ ةفارصصصلا لامعأ ةلوازمل ةمظنملا دعاوقلا وأ ،اهحئاول وأ ،ليومتلا تاكرش

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ حئاول وأ ةمظنأ يأ

Have you ever been convicted of a violation of any criminal law, Banking Control Law, Capital Market Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Finance Companies, the regulations of those laws, Rules Governing of Money Exchange Activities or any other laws or regulations, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.8

،تاصصميلعت وأ حئاوصصل وأ ةصصمظنأ يل لاثتملل دادعتسلا مدع تيدبأ نأ قبس له وأ ةصصمظنأ يأ ماصصكحأ ةصصفلاخم يف رصصخآ صخصصش يل نوصصعلا ميدقت كل قبس وأ

ًاءاوصصس ،اصصهتفلاخم ىلع هصصضيرحت وأ لاكصصشلا نم لكصصش يأصصب تاميلعت وأ حئاول

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever demonstrated unwillingness to comply with any laws, regulations, or

1.9

(10)

ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

Ref.

ل

No

معن

Yes

instructions, or in any way helped or abetted another person in breach of any laws, regulations, or instructions, whether in the Kingdom or elsewhere?

ةصصفلاخم وأ ةصصناملا وأ افرصصشلاب ةصصلخم ةصصميرج أباصصكتراب تندأ نأ قبصصس لصصه

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،تاميلعتلاو حئاوللاو ةمظنلل

Have you ever been convicted of an offence involving moral dishonesty or breach of trust or contravention of laws, regulations and instructions, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.10

صخرصصم ريصصغ وأ حرصصصم ريصصغ تاطاصصشن يأ ةصصسراممب تندأ نأ قبصصس لصصه ريصصغ تاطاصصشن يأ كتصصسرامم يف هابتصصشلل قصصيقحتلل تصصضرعت وأ ،اهتصصسراممب

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،اهب صخرم ريغ وأ حرصم

Have you ever been convicted of practicing any unauthorized or unlicensed activities or been investigated for the possible carrying out of unauthorized or unlicensed activities, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.11

ةصصيندم تااءارصصجإ يف ةيوصصست رارصصق وأ يئاصصضق مكح كصصقحب ردصصص نأ قبس له اءوصصس وأ ىرصصخلا ةصصيلاملا لاصصمعلا وأ رامثتصصسلا وأ ةيراجتلا لامعلاب ةطبترم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،لاومأ اسلتخا وأ كولس

Have you ever been subject to a judicial order or settlement order under civil proceedings in relation to commercial, investment, or other financial business, misconduct or misappropriation of funds, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.12

،ةيفرصصصملا لاصصمعلاب قلعتم ينوناق ريغ طاشن يأب ًاطبترم تنك نأ قبس له وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ ةيراجت وأ ةيلام تلماعت يأ وأ ،عئادولا يقلت وأ

؟اهجراخ

Have you ever been associated with any illegal activity concerning banking business, deposit taking, or other financial or business dealing, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.13

ًاءاوصصس ،قصصيقحتلل كعوصصضخ اءاصصنثأ بصصصنم وأ ةصصفيظو نم تلقتسا نأ قبس له

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever resigned from any role or position whilst under investigation, whether in the Kingdom or elsewhere ?

1.14

ناوصصيد وأ ةصصماعلا مكاصصحملا نم يئاصصضق مكح كصصقح يف ردصصص نأ قبصصس لصصه كوصصنبلا ةصصبقارم ماصصظن ماكحأ تافلاخم يف لصفلا ةنجل نم رارق وأ ،ملاظملا تاصصصعزانملا يف لصصصصفلا ناصصصجل دصصصحأ وأ ،ةيفرصصصصملا تاصصصعزانملا ةصصصنجل وأ وأ ،ةيليومتلا تاعزانملاو تافلاخملا يف لصفلا ةنجل وأ ،ةينيمأتلا تافلاخملاو ةيئاضق هبش وأ ةيئاضق ناجل يأ وأ ،ةيلاملا قارولا تاعزانم يف لصفلا ةنجل

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ

Are there any judgments or decision(s) issued against you by general courts, Board of Grievances, the Committee for Resolutions of Banking Control Law Violations, the Committee of Banking Disputes, Committees for Resolutions of Insurance Disputes and Violations, or Committee for Resolutions of Finance Violations and Disputes, or Committee for Resolutions of Securities Disputes, or other judicial or semi-judicial committees, whether in the Kingdom or elsewhere ?

1.15

نم عئاصصقو وأ افورصصظ ىلإ يدؤصصت دصصق ةصصمئاق تااءارصصجإ يأصصب ملع ىلع تنأ له يأ ىدصصل نأ وأ ةقباصصسلا ةلئصصسلا نم يأ ىلع كصصتاباجإ نم يأ ريصصيغت اهنأصصش

1.16

(11)

ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

Ref.

ل

No

معن

Yes

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةلثامم تااءارجإب اءدبلل ةين صخش

Are you aware of any circumstances or pending proceedings that may lead to situations that could alter any of your answers to the previous questions, or of anybody's intention to begin such proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere ?

ةيلاملا ةاءلمل

ا Financial Soundness

2

ضورصصقلا كصصلذ يف اصصمب ،ةصصيلاملا كصصتامازتلاب اءاصصفولا نع تزصصجع نأ قبصصس له

ًاءاوس ،اهقاقحتسا لاح ،ليومتلا تاكرش وأ كونبلا هاجت ،ةينامتئلا تليهستلاو

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever been unable to fulfill your financial obligations, including loans or credit facilities, toward banks or financing companies, as and when they fell due, whether in the Kingdom or elsewhere

?

2.1

يف تلخد وأ ،كصصينئاد نم ةيليصصضفت ةصصلماعم وأ تااءاصصفعإ تيقلت نأ قبصصس لصصه لصصخاد ًاءاوصصس ،ةصصيلاملا كصصتامازتلا ةيوصصستل كينئاد عم ةنيعم تابيترت وأ ةحلاصم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا

Have you ever availed any financial relief or preferential terms from your creditors or entered into a compromise or scheme of arrangement with your creditors to settle your debt obligations, whether in the Kingdom or elsewhere ?

2.2

مكح بجوصصمب عفدصصلا بجاوو قحتصصسم نيدصصب اءاصصفولا نع تزصصجع نأ قبس له ةكلمملا لخاد اءاوس ةصتخم ةيئاضق ةنجل نم رداص رارق وأ ةمكحم نم رداص

؟كينئاد عم ةيوست وأ ةحلاصم بيترت يأ تمربأ نأ قبس وأ اهجراخ وأ

Have you ever failed to settle a debt due and payable under a judgment issued by a court or a competent judicial committee in the Kingdom or elsewhere, or have you ever made any compromise arrangement or settlement with your creditors

?

2.3

كصصقح يف اسلفإ ةضيرع تمدُق وأ كسلفإ نلعإ بلطب تمدقت نأ قبس له يل تعصصضخ وأ نينئادصصلا عصصم ةيوصصست يأ يف تلخد وأ اسلفلاصصب كيلع مكُح وأ

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةهباشم تااءارجإ

Have you ever been the subject of a bankruptcy petition, or adjudicated a bankrupt, or entered into a general settlement with any creditor, or been subject to any other similar process, whether in the Kingdom or elsewhere ?

2.4

تصصضرعت ةأصصشنم يف ريدم وأ ةرادإ سلجم وضع وأ مهاسم تنك نأ قبس له يف ةياصصصولا تحت عصصضولا وأ ةيفصصصتلا تحت عصصضولا وأ ةيفصصصتلا وأ اسلفلل كصصلت اءاصصهتنا نم دصصحاو ماع للخ وأ ةأشنملا هذهب ةقلع كل تناك يذلا تقولا

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةقلعلا

Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has gone into bankruptcy, liquidation, or placed under trusteeship or administration during the period when you were a shareholder, board member, or manager of the business or within one year thereafter, whether in the Kingdom or elsewhere ?

2.5

ةيللقتسلا

Independence 3

ةكرصصش يصصسسؤم نم يأ دصصعُي لصصه لصصيومتلا طاصصشنل ةدناصصسملا تاطاصصشنلا

وأ

؟كب ةلص وذ افرط اهاءاردم وأ اهترادإ سلجم اءاضعأ

Are any of the Supporting Finance Activities Company’s Founding members, board members, or managers considered a Related Party to you

?

3.1

(12)

ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

Ref.

ل

No

معن

Yes

ةكرش عم ةقلع يأب طبترت نأ عقوتملا نم له طاصصشنل ةدناصصسملا تاطاصصشنلا

لصصيومتلا وأ ةرادلا سلجم ةيوصصضع يف ةكراصصشملا لصصثم) اصصهيف كصصتيكلم افلخ

؟(ىرخأ ةيلام وأ ةيراجت ةقلع يأ وأ ايلعلا اهترادإ

Do you expect to have any other relationship (e.g. board membership, management membership, or commercial or financial relationship) with the Supporting Finance Activities Company beyond the shareholding

?

3.2

كراصصشت وأ اصصهتيكلم يف مهاست يتلا تاسسؤملا وأ تاكرشلا نم يأ ىدل له وأ يراصصجت طاصصشن يأ اصصهيف ريدصصم بصصصنم ىلوصصتت وأ اهترادإ سلجم ةيوضع يف ةكرش عم يلام ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا

؟

Do any of the companies or establishments in which you are currently a shareholder, board member, or manager conduct any type of business or financial activities with the Supporting Finance Activities Company

?

3.3

/لصصيومت ةكرصصش يف ريدصصم وأ ةرادإ سلجم وضع وأ مهاسم تنأ له تاطاصصشن

ليومتلا طاشنل ةدناسم

؟ةكلمملا يف ىرخأ

Are you a shareholder, board member, or manager of any other Finance/ Supporting Finance Activities Company (

3.4

If any of the answers to the questions above is “Yes”, then provide detailed answers for all questions to which you responded “Yes” in the following space by making a reference to the question concerned.

ةلئممسلا نم يأ ىلع كممتباجإ تناممك اذإ ةممباجإ جاردإ بجيف ،"معن" مممب ةقباممسلا عمميمجل لاؤممسلا ماقر نامميب عممم ةيليصفت يف "معن" مممب اممهيلع تبجأ يتمملا ةلئسلا :يتلا نايبلا

ةيليصفتلا تاباجلا

Detailed Answers

اقرلا م

Ref.

(13)

ةيليصفتلا تاباجلا

Detailed Answers

اقرلا م

Ref.

Note: if extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text. Each attachment must be signed by the Founding Member

.

ةصصصصخملا ةحاصصسملا ةيافك مدع لاح يف :ةظحلم يف ةصصباجلا قافرإ يغبنيف ،ةلئسلا دحأ ىلع ةباجلل عصصيقوتو هصصصنو لاؤسلا مقر ديدحت عم ةيجراخ ةقرو .سسؤملا نم ةقفارملا ةقرولا

12. Are there any other material facts that were not provided in this Form that may affect SAMA’s decision regarding your acquisition of shareholding in the Supporting Finance Activities Company?

12 . لمتصصشي مل ةصصيرهوج تاصصمولعم يأ كاصصنه لصصه رارصصق ىلع رثؤصصت نأ نكميو جذوصصمنلا اذه اهيلع ىلع ةصصعنامملا مدصصع نأصصش يف يزكرملا كنبلا ةدناصصصسملا تاطاصصصشنلا ةكرصصصش يف كصصصكلمت ليومتلا طاشنل ل

No

معن

Yes

ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ:

(14)

Acknowledgement

دهعتو رارقإ

I hereby acknowledge that I have read all of the Applicable Laws, Regulations, and Instructions. I am aware that it is a sanctionable offence under the provisions of Applicable Laws, Regulations, and Instructions to knowingly or recklessly provide SAMA or any other natural or legal person any information that is false or misleading in connection with the conduct of business or financial activities in Saudi Arabia.

ةصصمظنلا عيمج تأرق يننأ اذه بجومب ّرقُأ نأ ملعأو ،ةقلعلا تاذ تاميلعتلاو حئاوللاو ةللصصضم وأ ةحيحص ريغ تامولعم يأ ميدقت صخصصش يل وأ ةصصهج يل وأ يزكرملا كنبلل لاصصمعلا ةصصسرامم لوح يرابتعا وأ يعيبط

ًاءاوصصس ،ةصصكلمملا يف ةصصيراجتلا وأ ةصصيلاملا وأ ةلاصصبملا مدصصعل وأ ملع نع كصصلذ ناصصكأ ةصصبوقعلا بجوتصصست ةصصفلاخم ربتعي ،ريصقتلا تاذ حئاوصصصللاو ةصصصمظنلا ماصصصكحأ بجوصصصمب ةقلعلا

. I certify that the information given in the answers to

this Form are complete, accurate, and precise, and that there is no other relevant material information which is not disclosed in this Form or attachments to this Form. I undertake that I will provide SAMA with any information or documents SAMA may request to verify any of the information provided in this Form within (10) business days from the date on which SAMA requests such information or documents.

جذوصصمنلا اذصصه ىلع يتاصصباجإ نأ ًاصصضيأ ّرصصقُأو هصصنأو ،ةصصقيقدو ةحيحصصصو ةلماك تاباجإ يه ةصصيرهوج ىرصصخأ تاصصمولعم يأ كاصصنه سيل اذصصه يف اصصهنع حاصفلا متي مل ةقلع تاذو افوصصس ينصصنأ ّرصصقأ اصصمك .هصصتاقفرمو جذومنلا تاصمولعم يأصصب يزكرملا كنبلا ديوزتب موقأ نم قصصقحتلل ةيرورصصض اصصهاري تادنتصصسم وأ جذومنلا اذه يف ةمدقملا تامولعملا ةحص ) للخ 10 كنبلا بلط خيرات نم لمع مايأ (

تادنتسملا وأ تامولعملا كلت يزكرملا

.

I undertake that SAMA may seek additional information from any third party as it deems appropriate to verify the information provided in this Form and assess fitness and propriety for the Founding Member .

يأ بلط يزصصصصصكرملا كصصصصصنبلل نأ ّرصصصصصقُأو قصصفو ىرصصخأ افارطأ نم ةيفاضإ تامولعم تاصصمولعملا ةحصصص مييصصقتل ًابصصسانم هارصصي ام ةصصماءلم مييصصقتو جذوصصمنلا اذصصه يف ةمدقملا .سسؤملا

I undertake that, as long as I am a Founding Member in the Supporting Finance Activities Company, I will notify SAMA of any material information or changes affecting the completeness or accuracy of the answers to this Form within a maximum period of )3( business days from the day of obtaining the information and the occurrence of the change; In case of failing to do so, I shall be responsible for any stipulated sanctions.

يف سصصسؤمك يرارمتسا ةليط ،يننأ ّرقُأو ةكرصصصش طاصصصشنل ةدناصصصسملا تاطاصصصشنلا

ليومتلا كصصصنبلا راصصصطخإب موصصصقأ افوصصصس ،

ةصصيرهوج تارُيغت وأ تامولعم يأب يزكرملا لاصصصمتكاو ةصصصقد ىلع رثؤصصصت نأ اهنأصصصش نم ةدصصم للخ كلذو جذومنلا اذه ىلع يتاباجإ ) اهاصصصقأ 3

ىلع يلوصصصح نم لصصمع ماصصيأ (

يفو ،رصصّيغتلا ثودح نم وأ تامولعملا كلت ةصصضرع نوصصكأ افوصصس كلذصصل يتفلاخم ةلاح ةررقملا تابوقعلل

.

مسلا

Name

عيقوتلا

Signature

خيراتلا

Date

(15)

Attestation by the Supporting Finance Activities

Company

طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا ةكرش ةقداصم

ليومتلا

By signing this Form on behalf of the Supporting Finance Activities Company, I confirm that I have carefully read this Form after it was completed and signed by the Founding member, and that the information in this Form is accurate to the best of my knowledge.

ةكرصصش نع ًةصصباين جذوصصمنلا اذصصه ىلع عيقوتلاصصب ليومتلا طاصصشنل ةدناصصسملا تاطاصصشنلا دصصكؤأ

هصصلامكإ دصصعب ةصصيانعب جذوصصمنلا اذصصه تأرصصق ينصصنأ تاصصمولعملا عيمج نأو ،سسؤملا نم هعيقوتو دصصح ىلع ةحيحصصص جذوصصمنلا اذصصه يف ةدراوصصلا .يملع

ةكرشلا مسا

Name of Company

لوئسملا مس

ا

Name of officer

بصنمل

ا

Position

عيقوتل

ا Signature

خيراتلا

Date

ةكرشلا متخ

Stamp by the Company