نموذج ) 3

(1)

جذومن ( ) 3

جذومن جذومن ةريسلا ةريسلا ةيتاذلا ةيتاذلا وضعلل وضعلل حشرلما حشرلما / / نيعلما نيعلما / / لثملما لثملما نع نع ةيصخش ةيصخش ةيرابتعا ةيرابتعا ةيوضعل ةيوضعل سلجم سلجم ةرادإ ةرادإ ةكرش ةكرش ةمهاسم ةمهاسم ةجردم ةجردم يف يف قوسلا قوسلا ةيلالما ةيلالما ةيدوعسلا ةيدوعسلا

( ( ت ت لواد لواد ) )

تاميلعت ءلم جذومنلا

.1

لأم ُي

اذه جذومنلا نم لبق وضعلا حشرلما نيعلما/ لثملما/ نع ةيصخش ةيرابتعا وضعلا( ةيوضعل ) ةرادإسلجم

ةكرش ةمهاسم ةجردم يف قوسلا ةيلالما ةيدوعسلا

"

لوادت ( "

ةكرشلا ).

.2

لسري وضعلا جذومنلا ىلإ ةكرشلا .

.3

ت لسر ةكرشلا اذه جذومنلا اقفرم ب جذومنلا للإا ينورتك ( مقر )3 ىلإ ةئيه قوسلا ةيلالما نم للاخ ماظن طبرلا ينورتكللإا روف لوصح اه ىلع ةقفاوم تاهجلا ةصتخلما أو (لبق )3 مايأ لمع ىلع لقلأا

نم داقعنا ةيعمجلا ةماعلا

، ىلع نأ دوزت ةكرشلا ةئيهلا ةقفاومب تاهجلا ةصتخلما ىتم ام تلصح اهيلع .

. 1

تانايب لا ةكرش

سا ـــم كرشلا ـ ة

عاطق ةكرشلا

. 2

ةفص ةيوضعلا اهتعيبطو

فص ــة ةيوضعلا ( عض ) وضع

☐

يذيفنت وضع

☐

ريغ يذيفنت وضع

☐

لقتسم

ةعيبط ةيوضعلا عض( )

☐

هتفصب ةيصخشلا لثمم ☐

نع ةيصخش ةيرابتعا

مسا ةيصخشلا ةيرابتعلاا

يتلا اهلثمي وضعلا :

خيرات ا نييعتل

خيرات

:

نييعتلا :

/ خيرات /

ةياهن ةرود سلجلما :

/ /

3 3 . .

تانايبلا ةيصخشلا وضعلل

مسلاا يعابرلا

جلا ـ سن ـيـــــــ ة خيرات

دلايلما ناونعلا

يديربلا

ناكم لمعلا مسلاا :

يفيظولا تاه :

ـــ ف بتكلما

لا ـــــــــ ج ـــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ او

ل لا ـــــف ـــا كــ س

مـــقر ةـــــيوهــلا

ددع مهسلأا يتلا اهكلتمي وضعلا يف ةكرشلا

ددع مهسلأا يتلا اهكلتمت ةيصخشلا ةيرابتعلاا يتلا اهلثمي وضعلا يف ةكرشلا

. 4

تلاهؤلما ةيملعلا وضعلل

م لهؤلما

صصختلا خيرات

لوصحلا لع ى لهؤلما مسا

ةهجلا ةحنالما

1 2 3 4 5

5 5 . .

تاربخلا ةيلمعلا وضعلل

ةرتفلا تلااجم

ةربخلا

(2)

جذومن ( ) 3

جذومن جذومن ةريسلا ةريسلا ةيتاذلا ةيتاذلا وضعلل وضعلل حشرلما حشرلما / / نيعلما نيعلما / / لثملما لثملما نع نع ةيصخش ةيصخش ةيرابتعا ةيرابتعا ةيوضعل ةيوضعل سلجم سلجم ةرادإ ةرادإ ةكرش ةكرش ةمهاسم ةمهاسم ةجردم ةجردم يف يف قوسلا قوسلا ةيلالما ةيلالما ةيدوعسلا ةيدوعسلا

( ( ت ت لواد لواد ) )

6 6 . .

ةيوضعلا ةيلاحلا يف سلاجم تارادإ تاكرش ةمهاسم ىرخأ ةجردم ( وأ ريغ ةجردم وأ ) يأ ةكرش ىرخأ ايأ ناك اهلكش ينوناقلا وأ ناجللا ةقثبنلما اهنم :

م مسا

ةكرشلا طاشنلا

سيئرلا ةفص

ةيوضعلا ،يذيفنت( ريغ ت

،يذيفن لقتسم ) ةعيبط

ةيوضعلا هتفصب(

،ةيصخشلا لثمم

نع ةيصخش

ةيرابتعا ) ةيوضع

ناجللا لكشلا

ينوناقلا ةكرشلل

1 2 3 4

7 7 . .

ءاجرلا ةباجلإا نع ةلئسلأا ةيلاتلا

: :

-أ له وضعلا كلام الم هتبسن ةسمخ يف ةئلما وأ رثكأ نم مهسأ ةكرشلا وأ يأ ةكرش نم جم م اهتعو

؟ : ةلماكلاليصافتلاركذا ف،معن ةباجلإاتناك اذإ

م مسا

ةكرشلا ةبسن

ةيكللما

معن

ل

-ب له وضعلا لثمم نع ةيصخش ةيرابتعا ت كلم ام هتبسن ةسمخ يف ةئلما وأ رثكأ نم مهسأ ةكرشلا وأ يأ ةكرش نم اهتعومجم ؟

اذإ تناك ةباجلإا

،معن ف ركذا لا ليصافت ةلماكلا ةيكللم ةيصخشلا ةيرابتعلاا

:

م مسا

ةكرشلا ةبسن

ةيكللما

معن ل

ل قبطني

-ج له وضعلا نم رابك نييذيفنتلا للاخ نيماعلا نييضالما يف كرشلا ة وأ يف يأ ةكرش نم جم م اهتعو ؟

،معن ف ركذا ليصافتلا ةلماكلا

:

م مسا

ةكرشلا بصنلما

يذيفنتلا

معن

ل

-د له دجوت ةلص ةبارق نم ةجردلا ىلولأا وضعلل ب يأ نم ءاضعأ سلجم ةرادلإا يف ةكرشلا وأ يف أ ي ةكرش نم اهتعومجم ؟

:

م مسا

وضعلا بيرقلا يعابرلا مسا

لا ةكرش

معن

ل

-ـه له دجوت ةلص ةبارق نم ةجردلا ىلولأا وضعلل ب يأ نم رابك نييذيفنتلا يف ةكرشلا وأ يف يأ ةكرش نم اهتعومجم ؟

،معن ف ركذا ليصافتلا ةلماكلا :

م مسا

يذيفنتلا بيرقلا يعابرلا مسا

ةكرشلا

معن

ل

-و له وضعلا وضع يف سلجم ةرادإ وأ سلجم يريدم يأ ةكرش نم نمض ةعومجم ةكرشلا

؟

اذإ تناك ا ةباجلإ

مسا

م

ةكرشلا

معن

ل

-ز له وضعلا فظوم للاخ نيماعلا نييضالما ىدل يأ نم فارطلأا ةطبترلما ةكرشلاب وأ يأب ةكرش نم اهتعومجم نيبساحلماك نيينوناقلا

رابكو

،نيدرولما وأ كلام ل صصح ةرطيس ىدل يأ نم كلت فارطلأا للاخ نيماعلا نييضالما

؟ : ةلماكلاليصافتلاركذا ف،معن ةباجلإاتناك اذإ معن

ل

(3)

جذومن ( ) 3

جذومن جذومن ةريسلا ةريسلا ةيتاذلا ةيتاذلا وضعلل وضعلل حشرلما حشرلما / / نيعلما نيعلما / / لثملما لثملما نع نع ةيصخش ةيصخش ةيرابتعا ةيرابتعا ةيوضعل ةيوضعل سلجم سلجم ةرادإ ةرادإ ةكرش ةكرش ةمهاسم ةمهاسم ةجردم ةجردم يف يف قوسلا قوسلا ةيلالما ةيلالما ةيدوعسلا ةيدوعسلا

( ( ت ت لواد لواد ) )

مسا

م

ةكرشلا مسا

فرطلا طبترلما ةكرشلاب عون

ةفيظولا ةبسن

ةيكللما

ح - ـ له وضعلا غرفتم ةرادلإ ةكرشلا ؟ معن

ل

- ط له ى ضاقتي وضعلا ابتار ايرهش وأ ايونس نم ةكرشلا ؟

معن ل

- ي له وضعلل يأ ةحلصم رشابم ة وأ ريغ رشابم ة يف امعلأا ل دوقعلاو يتلا متت باسحل شلا ةكر

ةعيبط

م

لامعلأا دوقعلاو ةدم

لامعلأا دوقعلاو ةميق

لامعلأا دوقعلاو

معن ل

- ك له ةيصخشلل ةيرابتعلاا يتلا اهلثمي وضعلا يأ ةحلصم رشابم ة وأ ريغ ابم رش ة يف لامعلأا دوقعلاو يتلا متت باسحل ةكرشلا ؟.

ةعيبط

م

لامعلأا دوقعلاو ةدم

لامعلأا دوقعلاو ةميق

لامعلأا دوقعلاو

معن ل

ل بطني ق

- ل له وضعلا وضع يف سلجم ةرادإ وأ سلجم يريدم ةكرش اهيدل لامعأ وأ دوقع عم ةكرشلا

؟ :ةلماكلاليصافتلاركذا ف،معن ةباجلإاتناك اذإ

مسا

م

ةكرشلا ةعيبط

لامعلأا دوقعلاو ةدم

لامعلأا دوقعلاو ةميق

ل قبطني

- ع له وضعلا نم رابك نييذيفنتلا يف ةأشنم اهيدل امعأ ل وأ دوقع عم ةكرشلا ؟

مسا

م

ةأشنلما ةعيبط

لامعلأا دوقعلاو ةدم

لامعلأا دوقعلاو ةميق

لامعلأا دوقعلاو

معن ل

(4)

جذومن ( ) 3

جذومن جذومن ةريسلا ةريسلا ةيتاذلا ةيتاذلا وضعلل وضعلل حشرلما حشرلما / / نيعلما نيعلما / / لثملما لثملما نع نع ةيصخش ةيصخش ةيرابتعا ةيرابتعا ةيوضعل ةيوضعل سلجم سلجم ةرادإ ةرادإ ةكرش ةكرش ةمهاسم ةمهاسم ةجردم ةجردم يف يف قوسلا قوسلا ةيلالما ةيلالما ةيدوعسلا ةيدوعسلا

( ( ت ت لواد لواد ) )

- ف له كراشي وضعلا يف يأ لمع نم هنأش انم ةسف ةكرشلا وأ يأ ةكرش نم اهتعومجم

، وأ رجتي يف دحأ عورف طاشنلا يذلا هلوازت ةكرشلا وأ يأ

ةكرش نم اهتعومجم ؟ ةباجلإاتناك اذإ

مسا

م

ةكرشلا ةعيبط

لمعلا وأ طاشنلا سفانلما

معن

- ص له كراشت ةيصخشلا ةيرابتعلاا

يتلا اهلثمي وضعلا يف يأ لمع نم هنأش ةسفانم ةكرشلا وأ يأ ةكرش نم اهتعومجم

، وأ ت رجت يف دحأ عورف

طاشنلا يذلا هلوازت ةكرشلا وأ يأ ةكرش نم اهتعومجم

مسا

م

ةكرشلا ةعيبط

ةأشنلما ةعيبط

لمعلا وأ طاشنلا سفانلما

معن

(5)

جذومن ( ) 3

جذومن جذومن ةريسلا ةريسلا ةيتاذلا ةيتاذلا وضعلل وضعلل حشرلما حشرلما / / نيعلما نيعلما / / لثملما لثملما نع نع ةيصخش ةيصخش ةيرابتعا ةيرابتعا ةيوضعل ةيوضعل سلجم سلجم ةرادإ ةرادإ ةكرش ةكرش ةمهاسم ةمهاسم ةجردم ةجردم يف يف قوسلا قوسلا ةيلالما ةيلالما ةيدوعسلا ةيدوعسلا

( ( ت ت لواد لواد ) )

وضعلا

ةيصخشلا ةيرابتعلا يتلا اهلثمي وضعلا

مــــــسلا :

مسا صخشلا ةي ةيرابتعلا يتلا اهلثمي وضعلا :

عــيقوتلا :

مسا ضوفلما هيلإ عيقوتلا :

خـــيراتلا : / /

بصنلما

: عـيقوتلا

:

خــيراتلا / / :